Лечение хлл

ПОКАЗАНИЯ К ТЕРАПИИ: лихорадка. потяря веса, проливные поты. Озноб, анемия. Тромбоцитопения, прогрессирующая гепатоспленомегалия и лимфоаденопатия, возвратная инфекция. УДВОЕНИЕ ЧИСЛА ДИМФОЦИТОВ МЕНЕЕ,ЧЕМ ЗА 6 МЕСЯЦЕВ, ИНФИЛЬТРАЦИЯ КМ (СВЫШЕ 80% лф-тов), КОМПЛЕКСНЫЕ ХРОМОСОМНЫЕ НАРУШЕНИЯ,

1. Химиотерапия:алкилирующие( хлорбутин, лейкеран, циклофосфан), нуклеозидные аналоги( флударабин-лучше)

2. Биологическая терапия:-интнрфероны

3.Моноклональные а\тела.-РИТУКСИМАБ (МАБТЕРА)

4.Трансплантация КМ.

5. Спленэктомия. Лучевая терапия.

КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ ТЕРАПИЮ,

Полная ремиссия, частичная ремиссия,стабилизация,прогрессирование.

ХРОНИЧЕСКИЙ МИЕЛОЛЕЙКОЗ

Клональное заболевание при котором клеточный уровень поражения ассоциируется с плюрипотентной стволовой клеткой.

Возможные причинные факторы ХМЛ: ионизирующая радиация, действие цитотоксических лекарственных препаратов, химических в-в.(циклофосфан, азатиоприн, левомицетин, бутадион, мелфалан).Загрязнение воды. Канцерогены. Вирусные инфекции.

Возраст: детский-редко, пик-40-50 лет, пол-мужчины чаще, чем женщины.

В развитии ХМЛ установлена роль хромосомных аномалий, сопровождающихся активацией протоонкогенов. Для ХМЛ характерно наличие PH-хромосомы-Фидадельфийкой. Это хр. из 22 пары с укороченным длинным плечом и наличием химерного гена BCR|/ABL/. Этот ген кодирует химерный белок с выраженной тирозинкиназной активностью. В результате происходит ускорение сигнала пролиферации и нарушение дифференцировки клеток-предшественников, т.е. увеличивается митогенная активность, нарушается апоптоз. В процессе прогрессирования заболевания появляются субклоны с дополнительными изменениями кариотипа.

Классификация

Три фазы:

1. хроническая фаза ХМЛ-продолжается 2-5 лет. увеличение селезенки и/или печени; Периферическая кровь: лейкоцитоз в Пк > 80х10.9, сдвиг в лейкоформуле влево с общим количеством миелобластов и промиелоцитов более 4%; Костный мозг: общая клеточность >350 х10.9; общее количество бластов и промиелоцитов >8%; общее количество клеток нейтрофильного ряда, включая бласты> 85%; общее количество базофильного и эозинофильногорядов>6,5%; содержание клеток эритроидного ряда <5%; Биохимия: активность ЩФ нейтрофилов периферической крови снижена-<20%; Трепанобиопсия: гиперплазия гранулоцитарного ростка, часто в сочетании с мегакариоцитарным

2. прогрессирующая фаза (акселерации)-6-18 месяцев. нарастающая спленомегалия; Периферическая кровь: рост числа лейкоцитов, не отвечающий на лечение; бластов > 10%; базофилов –не менее 20%; (эозинофильно-базофильная ассоциация) тромбоцитопения (менее 100х10.9/л) или гипертромбоцитоз (-более 1000х10.9/л); Нарастающая анемия Обнаружение дополнительных хромосомных аномалий. Костный мозг: бластов более 10% Трепанобиопсия:пролиферация мегакариоцитов, ретикулиновый или коллагеновый фиброз, дисплазия ганулоцитов.

3. бластный криз-продолжается 3-8 месяцев. Увеличение бластов в периферической крови и КМ более 20%; Наличие экстрамедуллярных бластных пролифератов; Трепанобиопсия-крупные скопления бластов в

Гистологические варианты ХМЛ

Гранулоцитарный

Гранулоцитарно-мегакариоцитарный.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ХМЛ

В хроническую фазу6

Спленомегалия в сочетании с нейтрофильным лейкоцитозом!

Обязательно (при отсутствии явной спленомегалии)-УЗИ!.

Причины спленомегалии: лейкозная инфильтрация, развитие миелофиброза. Вторичное поражение при циррозе п., порт. гипертензии, ифаркты( при значительном увеличении).

Поражение печени: лейкозная инфильтрация, токсический гепатит, вирусный гепатит.

Сердце: цитотоксическая кардиомиопатия,ХСН

Легкие:лейкозные инфильтраты, неспецифические воспалительные изменения при бактериальной инфекции. Геморрагический синдром.

ЦНС:пролиферация бластов в мозговых оболочках, веществе мозга, вегетативных ганглиях, проявляется мучительными головными болями, парезами, В спинномозговой жидкости:гиперцитоз, бласты, повышенное сод-е белка.

Периферическая кровь: гиперлейкоцитоз с гранулоцитозом до 90%, появление незрелых форм:миело, мета. Нередко-промиелоцитов и единичных бластов, эозинофильно-базофильная ассоциация.

Цитохимия:снижение ЩФ нейтрофилов, норма или повышение пероксидазы, липидов, полисахаридов..

В прогрессирующую фазу

Лейкоциты-от сублейкемических до высокой лейкемии.

Бластов-более 10%, нарастает число промежуточных форм(миело-, метамиелоцитов),увеличивается базофильно-эозинофильная ассоциация,повышается кол-во щелочной фосфотазы нейтрофилов. Анемия нормохромная. Тромбоцитов: возможна пения до 20х109/л, при этом возможны множественные тромбозы с геморрагическим синдромом (развивается ДВС).

Костный мозг: увеличивается бластоз, уменьшается число зрелых форм, редуцируется эритроидный росток, нарастает число эозинофилов и базофилов.

Бластный криз-характеризуется выходом бластов за пределы КМ-не только в печень., селезенку , но и в нервную систему, молочные железы, кости, легкие, жкт\, л/узлы., лейкемиды на коже в виде приподнимающихся пятен коричневого или розового цвета.-внекостномозговой криз.

бластов в ПК и КМ-более 20%. Бластный криз может протекать по типу миелобластного, лимфобластного, миеломонобластного, монобластного, эритроидный, мегакариобластный, смешанный. Часто-анемия. Увеличение СОЭ (за счет анемии, нарушения белкового баланса. Реологии крови). Часто-ДВС с кровотечениями.

Окончательный диагноз ХМЛ устан. после гистологии трепанобиоптата: гиперплазия кроветв. ткани, уменьшение жировых клеток, (при БК-увеличение), При БК-часто м \иелофиброз.

Дифф диагноз ХМЛ с идиопатическим миелофиброзо( сублейкемический миелоз), ИП.

Лечение ХМЛ

Для оценки используют критерии (хьюстонские) 1. гематологическая ремиссия» цитогенетическая ремиссия –полная элиминация клеток с Ф.Хр.

В хроническую фазу-

Препараты: гидроксимочевина (гидреа).-алкилирующий цитостатик, подпаляет миелоидную пролиферацию. Миелосан, альфа-интерферон (антипролиферативное действие,индукция клеточной дифференцировки, иммуномодуляция, восстановление костномозгового микроокружения.

Гливек-блокирует тирозинкиназу. Топотекан- блокирует фермент топоизомеразу-I, и тем самым репликацию ДНК. трансретиноевая кислота-АТРА

Трансплантация КМ или периферических стволовых клеток.,

МНОЖЕСТВЕННАЯ МИЕЛОМА (болезнь Рустицкого-Калера) –опухоль из плазматических клеток.

Относится к В-клеточным лимфоидным опухолям низкой степени злокачественности.

ЗНАТЬ:

Предназначение В_л-распознавание антигенов и превращение в плазматические клетки, образующие антитела и иммуногдобулины соответствующего класса.

Плазматические клетки -завершенная стадия созревания В-л.

Специфическими рецепторами В-л являются молекулы Ig-нов .

Дифференцировка В-л осуществляется в несколько этапов:

Антиген-независимое созревание и дифференцировка происходит в костном мозге : формируется антигенраспознающий ммуноглобулиновый рецептор В-л- BCR. Первоначально происходит экспрессия иммуноглобулино IgD, IgM в цитоплазме.

Антиген-зависимая пролиферация происходит в В-зависимых зонах лимфоидных органов –фолликулах: по мере созревания В-л утрачивает цитоплазматические Ig-ны, но они появляются на поверхностной мембране (IgG, IgA, IgE ). В процессе созревания В-л происходит формирование рецепторного комплекса, благодаря которому В-л приобретает способность взаимодействовать с антигеном. Активированный антигеном В-л превращантся в В-иммунобласт, затем в плазмобласт и плазмацит. Плазматические клетки продуцируют антитела одной специфичности и одного класса иммуноглобулинов