13

Мегалобластные анемии (Витамин в12 и фолиеводефицитные анемии)

Мегалобластные анемии - это макроцитарные анемии, при которых в костном мозге, предшественники эритроцитов "мегалобласты" характеризуются определенными особенностями: крупные, незрелые по внешнему виду, ядра окружены относительно более зрелой цитоплазмой. С биохимической точки зрения, первичным при этом состоянии является нарушение синтеза ДНК: клетки прекращают развиваться в S-фазе клеточного цикла и не могут завершить процесс деления. В результате этого происходит накопление крупных, "ожидающих" митоза клеток и их преждевременная гибель. Чаще всего мегалобластоз обусловлен недостаточностью витамина В₁₂ (кобаламина) и фолиевой кислоты, а также приемом лекарственных препаратов, ингибирующих синтез ДНК. Комбинированный дефицит витамина В₁₂ и фолиевой кислоты наблюдается редко, лишь при нарушениях кишечного всасывания. Чаще встречается изолированный дефицит витамина B₁₂ и реже изолированный дефицит фолиевой кислоты.

Витамин В₁₂ (кобаламин) продуцируется микроорганизмами- обитателями корнеплодов и бобовых, и присутствует в мышцах и паренхиматозных тканях животных, питающихся этими растениями. Человек получает кобаламин с животной пищей. Общее содержание кобаламина в организме человека составляет 2-5 мг, а поскольку ежедневная потеря его очень невелика (2-5 мкг/сутки), то в случае полного прекращения поступления в организм, его запасов (в основном в печени) достаточно на 2-3 года. Для усвоения витамина В₁₂ необходим внутренний фактор (ВФ), который секретируется париетальными клетками желудка. Комплекс кобаламин + ВФ продвигается в дистальные отделы подвздошной кишки, где кобаламин абсорбируется. В крови кобаламин связывается с транскобаламином II - транспортным белком, который осуществляет доставку кобаламина к тканям-мишеням. 1% кобаламина всасывается без образования комплекса с внутренним фактором. Фолаты (витамины группы В) содержатся в листовых овощах (бобовые, салат, шпинат), фруктах, грибах, животных белках. Запасы фолатов в организме человека равны 5-10 мг, а их суточная потеря 100-200 мкг, поэтому полное прекращение поступления фолатов приводит к их дефициту через 1-2 месяца. Всасываются фолаты также в дистальных отделах тонкого кишечника.

Основные клинические проявления и их патогенез

В мегалобластный процесс вовлекаются все делящиеся клетки, однако, наиболее страдают активно пролиферирующие клеточные системы, такие как костный мозг и эпителий. Это определяет преобладание в клинике анемии симптомов, связанных с нарушением кроветворения и поражением слизистой желудочно-кишечного тракта. Кроме того, при дефиците витамина В₁₂ происходит ряд нарушений со стороны центральной и периферической нервной системы, которые никогда не наблюдаются при дефиците фолатов.

В костном мозге при дефиците витамина В₁₂ и фолатов происходит замена нормобластического кроветворения мегалобластическим, которое характеризуется нарушением пролиферации и дифференцировки кроветворных элементов и внутрикостномозговой гибелью большинства ядросодержащих клеток красного ряда (неэффективный эритропоэз), а также нарушением вызревания гранулоцитов и мегакариоцитов. Все это неизбежно приводит к развитию макроцитарной анемии (так как часть мегалобластов все-таки вызревает до зрелых форм - макроцитов), которая сопровождается гранулоцитопенией и тромбоцитопенией.

Поскольку анемия при дефиците витамина В₁₂ и фолиевой кислоты развивается постепенно, в течение длительного времени, больные обычно неплохо адаптированы к низкому уровню гемоглобина.

Помимо общих симптомов анемии возможен лимонный оттенок кожи - сочетание бледности и желтухи, которая является следствием неэффективного эритропоэза (внутрикостномозгового распада гемоглобинсодержащих мегалобластов). При мегалобластной анемии часто имеется усиление пигментации ногтевого ложа и кожных складок. Может развиваться умеренная спленомегалия как результат экстрамедуллярного гемопоэза, а иногда и небольшое увеличение печени. Иногда при дефиците витамина В₁₂ бывает субфебрильная температура.

Нарушение деления эпителиальных клеток при мегалобластных анемиях приводит к появлению атипичных митозов и гигантских клеток на слизистых оболочках языка, полости рта, пищевода, желудка и кишечника. При этом слущивающиеся эпителиальные клетки не восстанавливаются, что приводит к воспалительно-атрофическим изменениям слизистой, которые клинически проявляются в виде глоссита, стоматита, эзофагита, гастрита и энтерита. Для типичной картины глоссита Хантера (Гюнтера) свойственно появление ярко-красных участков воспаления на кончике и по краю языка, иногда захватывающих всю его поверхность ("ошпаренный" язык). Нередко на языке наблюдаются афтозные высыпания и трещины. Подобные изменения могут распространяться на десны, слизистую щек, мягкое небо, глотку и пищевод. Прием пищи и лекарственных средств сопровождается ощущением жжения и болью. Иногда больные жалуются на чувство тяжести в эпигастральной области, потерю аппетита и расстройство стула. Следует отметить, что вопреки существу­ющему представлению лишь у 1/4 больных с дефицитом витамина В₁₂ имеются субъектив­ные или объективные признаки глоссита. Так называемый лакированный язык встречается лишь у 1/10 больных. С другой стороны, на­личие глоссита при анемии - это не патогномоничный признак дефицита витамина В₁₂. Иногда глоссит выявляется при железодефицитной анемии.

Кроме нарушения функции костного мозга и целостности слизистой, дефицит витамина В₁₂ (но не фолиевой кислоты) вызывает неврологическую патологию, для которой характерна пятнистая демиелинизация серого вещества в головном и спинном мозге, периферических нервах. Предполагается, что недостаток витамина В₁₂ приводит к угнетению метаболизма жирных кислот, в результате чего происходит внедрение аномальных жирных кислот в миелин, а затем его разрушение.

Неврологические симптомы дефицита витамина В₁₂ различны в зависимости от тяжести патологии. К ранним признакам относится дисфункция задних рогов спинного мозга с потерей проприоцепции и ощущением вибрации. Пациенты двигаются с трудом, широко расставляя ноги при ходьбе. Позже у них развивается поражение пирамидного, спино-мозжечкового и спиноталамического трактов, сопровождающееся мышечной слабостью, прогрессирующей спастичностью, гиперрефлексией, ножницеобразной походкой. Возможно также повреждение периферических нервов с утратой глубоких сухожильных рефлексов, параличом черепно-мозговых нервов, потерей контроля над сфинктерами. При длительном дефиците витамина В₁₂ возникают деменция и нейропсихическое заболевание. Неврологическая симптоматика при дефиците витамина В₁₂ может иметь место и без анемии.

Лабораторные данные

Мегалобластные анемии являются макроцитарными и чаще всего гиперхромными, реже нормохромными. При просмотре мазков крови определяется выраженный макроовалоцитоз и пойкилоцитоз. Нередко встречаются шизоциты и эритроциты с остатками ядер в виде колец Кебота и телец Хавелл-Жолли. Количество ретикулоцитов уменьшено. Число лейкоцитов обычно снижено, за счет нейтрофилов. Характерен левый сдвиг в лейкограмме до миелоцитов и присутствие гигантских нейтрофилов с гиперсегментированным ядром (до 6-8 сегментов вместо обычных трех). Число тромбоцитов, обычно, не превышает 100·10 9/л, иногда наблюдается глубокая тромбоцитопения, но нарушение функции тромбоцитов, как правило, не наступает.

В костном мозге, который обычно гиперклеточный, обнаруживается раздражение красного ростка. По внешнему виду красные ядерные клетки, мегалобласты, отличаются от нормальных прежде всего своеобразной морфологией ядра, своеобразным расположением хроматина. Для мегалобластов характерны большие размеры клетки, нежная хроматиновая сеть ядра не только на ранних, но и на поздних стадиях созревания, тогда как ядро нормоцита характеризуется значительно более грубым, глыбчатым хроматином. Промежутки между глыбами хроматина в нормоците представляют собой вытянутые дорожки или многоугольники, промежутки между сетями хроматина в мeгaлoблaстах окрашены, хотя и менее интенсивно, чем хроматиновая сеть. Ядро нормоцита напоминает рас­трескавшуюся землю, тогда как ядро мегалобласта напоминает ту же землю, испещрен­ную каплями только что начавшегося неболь­шого дождя.

Кроме своеобразной структуры ядра, харак­терной для мегалобластов, как нормоцитов характерен асинхронизм между созреванием ядра и цитоплазмы. В мегалобластах обнару­живается ранняя гемоглобинизация цитоплазмы при отставании развития ядра. Изменения в клетках миелоидного ряда в костном мозге также значительные. Клетки увеличены в размерах, встречаются очень большие метамиелоциты, палочкоядерные, сегментоядерные нейтрофилы. Отмечается полисегментированность нейтрофилов. Количество мегакариоцитов в большинстве случаев нормальное, однако в тяжелых случаях наблюдается уменьшение количества мегакариоцитов, изменения в их ядрах, напоминающие изменения в мегалобластах, нарушение отшнуровки тромбоцитов. Степень гемоглобинизации бывает разной. У некоторых больных в костном мозге почти отсутствуют оксифильные формы ме­галобластов, у других больных почти все мегалобласты гемоглобинизированы. Отмечаются значительные дегенеративные изменения в ядре клеток, появляются клетки с ядрами, напоминающими тутовую ягоду или трефового туза.

Продолжительность жизни эритроцитов при мегалобластной анемии укорочена до 27-75 дней. Повышенная деструкция циркулирующих мегалоцитов и мегалобластов в костном мозге приводит к увеличению содержания в плазме неконьюгированного билирубина.

Уровень железа сыворотки и содержание гемосидерина в костном мозге обычно повышены. В период лечения в связи с быстрой утилизацией железа его содержание в сыворотке снижается, однако это снижение не свидетельствует о низком содер­жании железа в запасах.

Характерным для мегалобластной анемии является увеличение в сыворотке активности лактатдегидрогеназы (ЛДГ) в основном за счет изоэнзимов ЛДГ-1 и ЛДГ-2, которая отражает повышенную деструкцию мегалобластов в костном мозге.

Диагностика

Дефицит витамина В₁₂ наиболее достоверно устанавливается по низкому уровню витамина В₁₂ в сыворотке (менее 600 нг/л). В клинической практике надежным диагностическим тестом дефицита витамина В₁₂ служит положительный ответ в виде ретикулоцитарного криза на введение минимальных доз витамина В₁₂ (2 мкг/день в/м). Критерием фолиевой недостаточности является низкий уровень фолатов сыворотки (менее 15 мкг/л) при нормальном содержании в сыворотке витамина В₁₂ и нормальной его абсорбции. Диагностическим тестом фолиеводефицитной природы мегалобластной анемии может рассматриваться развитие гематологической ремиссии после лечения фолиевой кислотой (по 2 мг/день), которая невозможна при недостаточности витамина В₁₂.

Обнаружение анемии в сочетании с лейкопенией и тромбоцитопенией у больного пожилого возраста дает основание в первую очередь предполагать дефицит витамина В₁₂. В пользу этого могут свидетельствовать имеющиеся у больного небольшая желтушность склер, боли в языке, парестезии. Однако перечисленные признаки не обязательны и иногда появляются лишь при выраженном дефиците витамина.

Для дефицита витамина В₁₂ характерен макроцитоз и анизоцитоз эритроцитов, гиперхромия, некоторая овоидность клеток, наличие в эритроцитах телец Жолли, полисегментированность нейтрофилов. При выявлении больного с цитопенией, высоким или нормаль­ным цветным показателем должна быть произведена пункция костного мозга. В миелограмме выявляются характерные признаки мегалобластной анемии.

В клинической практике более часто (в 90% случаев) приходиться иметь дело с мегалобластной анемией, обусловленной дефицитом витамина В₁₂ и значительно реже - недостаточностью фолатов, однако существуют и смешанные формы (при синдроме нарушенного всасывания). В зависимости от патогенетических механизмов, вызывающих развитие дефицита витамина В₁₂ или фолатов, все мегалобластные анемии разделяются на 4 группы:

1. вследствие сниженного поступления с пищей;

2. вследствие нарушения абсорбции;

3. вследствие нарушенного транспорта и метаболизма;

4. вследствие повышенного потребления.

Дифференциальный диагноз

Мегалобластический эритропоэз наблюдается при миелодисплазиях: рефрактерной анемии и сидеробластной анемии. В первом случае помимо мегалобластных изменений наблюдаются и другие признаки дизэритропоэза: двуядерные эритробласты, нарушения гемоглобинизации и наличие "мостиков" между эритробластами, а во втором - преобладания среди эритробластов железосодержащих форм - сидеробластов. В обоих случаях отсутствует эффект от терапии витамином В₁₂ и фолиевой кислотой. Мегалобластоз и созревание эритроцитов причудливой формы характерны для картины костномозгового кроветворения при остром эритромиелозе (синдроме Ди Гульельмо), однако при этом заболевании обычно имеется увеличенное содержание в миелограмме бластных клеток. Терапия витамином В₁₂ при эритромиелозе также неэффективна.

Мегалобластные анемии приходиться дифференцировать с другими макроцитарными анемиями, при которых обнаруживается нормобластическое кроветворение. Немегалобластический макроцитоз обычно связан с патологией липидов эритроцитарной мембраны и наблюдается в основном при заболеваниях печени и гипотиреозе. Причиной его развития может быть также злоупотребление алкоголем, причем макроцитоз сохраняется в течение всего жизненного цикла эритроцитов, в течение длительного времени после полного прекращения приема алкоголя.

Сочетание повышенного гемолиза с признаками панцитопении характерно для аутоиммунной панцитопении, болезни Маркиафавы—Микели. При аутоиммунной панцитопении тромбоцитопения чаще дает геморрагический синдром, чем при дефиците витамина В₁₂, чаще повышено содержание ретикулоцитов, тогда как при дефиците витамина В₁₂ и фолиевой кислоты содержание ретикулоцитов обычно снижено. В костном мозге при дефиците витамина В₁₂ и фолиевой кислоты обнаруживаются мегалобласты, тогда как при аутоиммунной панцитопении - нормальные эритрокариоциты, но иногда могут встречаться единичные мегалобласты, что зависит от наблюдающегося в некоторых случаях гемолитических анемий относительного дефицита фолиевой кислоты, связанного с резким увеличением плацдарма эритропоэза.

При болезни Маркиафавы—Микели обычно обнаруживаются признаки внутрисосудистого гемолиза (появление гемосидерина в моче, черной мочи, повышение содержания свобод­ного гемоглобина в плазме). Внутрисосудистый гемолиз не характерен для мегалобластных анемий. В связи с постоянным выделением с мочой гемосидерина при болезни Маркиафавы—Микели чаще всего наблюдается снижение содержания железа и анемия при этом бывает гипохромной, а не гиперхромной, как при мегалобластных анемиях.

При аутоиммунных панцитопениях в трепанате кости выявляется преобладание жира над кроветворным костным мозгом, тогда как при мегалобластных анемиях чаще определяется гиперплазия костного мозга. Наибольшие трудности в дифференциальной диагностике возникают в случаях, когда больные лечились небольшим количеством витамина В₁₂ (1 или 2 инъекции). У этих больных еще не успевает повыситься уровень гемоглобина, но у них уже исчезают из костного мозгa типичные мегалобласты, а в периферической крови выявляется ретикулоцитоз. Это дает основание для неправильного диа­гноза аутоиммунной гемолитической анемии, тем более что у больных с В₁₂-дефицитной анемией иногда при постановке пробы Кумбса или агрегат-гемагглютинационной пробы на поверхности эритроцитов выявляются ан­титела. В таких случаях окажет помощь ис­следование уровня содержания сывороточного вита­мина В₁₂. Можно, конечно, оценивать резуль­тат лечения ex juvantibus по подъему со­держания гемоглобина при введении витами­на В₁₂ без глюкокортикоидных гормонов и других лекарств.

Увеличение среднего объема эритроцитов, выявляемое с помощью гематологического анализатора, наблюдается у больных с ретикулоцитозом, поскольку ретикулоциты крупнее зрелых эритроцитов. В отличии от мегалобластного истинного макроцитоза, при котором содержание ретикулоцитов снижено, макроцитоз за ретикулоцитозом сопровождается либо симптомами гемолиза, либо признаками острой кровопотери.