Железодефицитные анемии.

Функциональные особенности железа как облигатного металла лежат в осно­ве развития железодефицитной анемии. Железо - биометалл, очень важный для нормального функционирования биологических систем организма на всех ступенях эволюционной лестницы. Оно участвует в митозе клеток, а также в реакциях синтеза ДНК, окислительно-восстановительных реакциях и т.п.

Источником железа в организме являются пищевое железо, всосавшееся в кишечнике, и железо разрушенных эритроцитов. Различают гемовое (содержа­щее протопорфирин) и негемовое железо. Обе формы усваиваются на уровне эпителиоцитов двенадцатиперстной кишки и проксимального отдела тощей. В желудке возможна абсорбция только негемового железа, на долю которо­го приходится не более 20%. В эпителиоцитах гемовое железо распадается на ионизированное железо, окись углерода и билирубин, причем усвоение его не связано с кислотно-пептической активностью желудочного сока. Негемовое железо, получаемое из пищи, первоначально образует легко растворимые со­единения с компонентами пищи и желудочного сока, что благоприятствует его усвоению. Ускоренное усвоение железа происходит под влиянием янтарной, аскорбиновой, пировиноградной, лимонной кислот, а также фруктозы, сор­бита, метионина и цистеина. Напротив, фосфаты, фитаты, а также сок под­желудочной железы, содержащий ингибиторы всасывания железа, ухудшают его абсорбцию.

Хлористоводородная (соляная) кислота желудочного сока играет ограни­ченную роль в утилизации железа. Более того, при дефиците соляной кислоты всасывание железа даже усиливается. В тонкой кишке железо захватывается oеточной каймой эпителиоцитов (энтероцитов); часть его поступает в депо слизистой оболочки тонкой кишки, а другая - всасывается в кровь, где соеди­няется с трансферрином, представляющим собой ß-глобулин, синтезируемый печенью. На уровне костного мозга трансферрин как бы «отгружает» железо на мембрану эритрокариоцитов, а проникновение железа внутрь клетки проис­ходит при участии трансферриновых рецепторов, расположенных на мембране клеток. В клетке железо освобождается от трансферрина, поступает в митохонlрии и используется в синтезе гема, цитохромов и других железосодержащих соединений. Хранение и запас железа после вхождения его в клетку регулируют железорегуляторные белки. Они связываются с трансферриновыми рецепторами и ферритином; на этот процесс влияют содержание эритропоэтина, уровень запасов тканевого железа, оксид азота, окислительный стресс, гипоксия и реоксигенация. Железорегуляторные белки служат модуляторами метаболизма железа в клетке. В клетках - предшественницах эритропоэза эритропоэтин по­вышает способность регуляторных белков связываться с трансферриновыми ре­цепторами, благодаря чему повышается захват железа клетками. При железодефицитной анемии этот процесс активируется в связи с уменьшением запасов железа в депо, гипоксией и повышенным синтезом эритропоэтина.

Железо, не использованное для синтеза гема, откладывается в лизосомах эритрокариоцитов и макрофагов в виде соединения с апоферритином, образуя запас железа, который расходуется по мере необходимости. Свободное желе­зо - это токсический субстрат; трансферрин в этом случае играет не только транспортную роль, но и выполняет защитную, детоксицирующую функцию.

Диагностическое значение имеет определение уровня трансферриновых рецепторов в крови: при анемии, осложняющей течение хронических заболе­ваний, несмотря на низкое содержание сывороточного железа, уровень транс­ферриновых рецепторов понижен, а при железодефицитной анемии, напротив, повышен. При гемолитической анемии уро­вень трансферриновых рецепторов зависит от стадии процесса (ремиссия или гемолитический криз). Концентрация трансферриновых рецепторов в крови отражает уровень железа в эритрокариоцитах. Поэтому при железодефицитной анемии, сопровожда­ющейся истощением содержания железа, уровень трансферриновых рецепторов повышен, а когда истощения железа на уровне костного мозга нет (например, при анемии хронических заболеваний) уровень трансферриновых рецепторов понижен. Следовательно, трансферриновые рецепторы - это самый чувстви­тельный показатель ограниченного снабжения костного мозга железом.

В течение суток в плазму крови поступает до 35 мг железа, в т.ч. 21 мг - из разрушенных эритроцитов, 11 мг - из лабильного пула костного мозга, 1 мг - из депо и 1 мг - из пищи. В сутки от 17 до 40 мг железа расходуется на синтез гемоглобина. Потери железа у мужчин и неменструирующих женщин составля­ют не более 0,8-1,0 мг/сут, а у женщин в период менструаций, особенно обиль­ных, - до 50 мг/сут; у матерей за период беременности и грудного кормления расходуется около 1 г железа (при общем запасе железа в организме 4-7 г).

Общий пул железа в организме можно условно разделить на клеточное и внеклеточное. Клеточное железо ассоциировано с металлопротеидами в макро­фагах, а также с порфиринами в эритроцитах и миоцитах, в митохондриальных ферментах (сукцинатдегидрогеназа, ксантиноксидаза), в ферментах, исполь­зующих железо в качестве кофермента (аконитаза, рибонуклеотидредуктаза). Внеклеточное железо содержится в основном в сыворотке крови и связано с белками - трансферрином, лактоферрином, гемопексином, ферритином - или находится в виде свободных ионов. Небольшое количество внеклеточного железа можно обнаружить в лимфе и других биологических жидкостях. Клеточ­ное железо находится главным образом в гепатоцитах, в макрофагах селезенки, легких, мышц и костного мозга в форме ферритина, представляющего собой водорастворимый комплекс апоферритина и гидроокиси трехвалентного желе­за, и гемосидерина - частично денатурированного и депротеинизированного ферритина. Несмотря на то что больше железа содержится в гемосидерине, оно усваивается хуже, чем из ферритина.

Этиология.

При выяснении причин железодефицитной анемии следует помнить, что эссенциальной железодефицитной анемии не существует.

Основные причины дефицита железа в организме:

• кровопотери различного генеза;

• повышенная потребность в железе;

• нарушение усвоения железа;

• врожденный дефицит железа.

Нарушение транспорта железа вследствие дефицита трансферрина.

К факторам риска, обусловливающим повышенное расходование железа и ведущим к железодефицитной анемии, относятся: повторная беременность и роды, период лакта­ции, обильные менструации (у женщин), быстрый рост в пубертатном периоде. В старческом возрасте нарушается утилизация железа; кроме того, в пожилом и старческом возрасте увеличивается количество заболеваний, сопровождаю­щихся анемией (хроническая почечная недостаточность на фоне артериальной гипертензии различного генеза, дивертикулез кишечника, онкопатология и т.п.), которые объединяют термином «анемия хронических заболеваний».

Дефицит железа развивается также при нарушении усвоения железа на уров­не эритрокариоцитов, при недостаточном поступлении железа с пищей. Следует назвать и болезни, ведущие к кровопотерям: язвенные и опухолевые процессы в ЖКТ, хронический геморрой; у женщин - нарушения менструального цик­ла, эндометриоз, в т.ч. экстрагенитальный. Реже наблюдается кровопотеря из дивертикула Меккеля тонкой кишки, где в результате образования соляной кислоты и пепсина развивается пептическая язва и возможно кровотечение из нее. В легких, плевре и диафрагме, а также в брыжейке желудка и кишечника иногда образуются гломические опухоли, связанные с замыкающими артериями; эти опухоли могут изъязвляться и стать источником кровотечения. Кровопотери возможны при наследственном и приобретенном легочном сидерозе, ослож­няющемся кровоизлиянием в базальную мембрану альвеоцитов; высвобож­дающееся при этом железо откладывается в легких в виде гемосидерина и по­вторно уже не утилизируется. Приобретенный гемосидероз легких аутоиммун­ной природы может сочетаться с хроническим гломерулонефритом (синдром Гудпасчера), при котором происходит потеря железа с мочой. В редких случаях кровопотеря обусловлена гельминтами (анкилостомидоз), которые внедряются в стенку кишки, вызывая ее повреждение и микрокровопотери, приводящие со временем к железодефицитной анемии. У доноров, часто и длительное время сдающих кровь, также может развиться железодефицитная анемия. Источником кровопотери может стать и гемангиома внутренних органов.

Всасывание железа нарушается при заболеваниях тонкой кишки, протека­ющих с синдромом мальабсорбции, при резекции части тонкой кишки, а также пря дисбиозе (дисбактериозе) кишечника. Ранее считалось, что атрофический гастрит с пониженной секреторной функцией может стать причиной железодефицитной анемии. Однако ахлоргидрия и желудочная ахилия играют лишь вспомогательную роль в происхождении железодефицитной анемии, так как соляная кислота фактически не влияет на аб­сорбцию железа из гема - субстрата, который является основным поставщиком этого микроэлемента в организм.

Алиментарный дефицит железа развивается при вегетарианском питании. Хотя продукты растительного происхождения содержат железо, но оно усва­ивается хуже, чем из продуктов животного происхождения (1-7 и 22% соот­ветственно). Кроме того, при вегетарианском питании всегда имеется дефицит белка, поэтому анемия алиментарного происхождения обусловлена как дефи­цитом железа, так и недостатком белка.

Кроме перечисленных причин, дефицит железа в организме может быть обусловлен и недостаточным исходным его уровнем. Так, у матери, страдаю­щей железодефицитной анемией, родившийся ребенок получает недостаточное количество микро­элементов, и уже в течение первого года жизни, когда он питается в основном молоком матери, у ребенка возникает железодефицитная анемия, которая усугубляется в последую­щем у девочек с началом менструаций. Полагают, что железодефицитная анемия может развиваться и при нарушении транспорта железа в результате гипо- и атрансферринемии, при которой железо остается невостребованным эпителиоцитами кишечника в связи с наследственным или приобретенным дефицитом трансферрина.

Всасывание железа в кишечнике здорового человека не превышает вели­чины 2,5 мг/сут. При железодефицитной анемии расширяется и плацдарм усвоения железа, и интен­сивность его всасывания. Регулятором поступления железа из кишечника в плазму крови является степень насыщения трансферрина железом, которая в свою очередь зависит от скорости захвата железа эритрокариоцитами и клет­ками, депонирующими железо (макрофаги, гепатоциты), и от уровня эритропоэтина. Иначе говоря, чем меньше степень насыщения трансферрина железом и чем выше уровень эритропоэтина, тем активнее всасывается железо. Процесс этот контролируется также количеством трансферриновых рецепторов, которые имеются на всех клетках. Уровень трансферриновых рецепторов у больных железодефицитной анемией повышен, как и уровень эритропоэтина. Высказано предположение, что предел усвоения железа (2,5 мг/сут) сформировался в начале эволюции человека на принципе его достаточности для организма. В то далекое время беремен­ность у женщин была «перманентной», а месячные - редкими; при беременно­сти максимальное всасывание железа составляло 2,5 мг/сут, а месячные потери были минимальными. Поэтому женщины почти не теряли кровь и уровень усво­ения железа (2,5 мг/сут) был достаточным. В современном мире менструации у женщин стали ежемесячными, а беременность и, тем более, роды сравнительно редкими явлениями. Вместе с тем усвоение железа осталось прежним, а его рас­ход стал больше, поэтому у женщин так часто развиваются железодефицитные состояния. Мужчин эта эволюция не коснулась - для них усвоение железа на уровне 2,5 мг/сут является достаточным.

Патогенез железодефицитной анемии связан с нарушением функций органов и систем, обуслов­ленных дефицитом железа. Железо участвует во всех окислительно-восстано­вительных процессах, необходимых для синтеза ДНК, в реакциях иммунитета, в регенерации клеток. Дефицит железа ведет к нарушению ПОЛ, что сопро­вождается повышенным содержанием диеновых конъюгат, снижением актив­ности антиоксидантной системы крови. В эритроцитах снижается содержание холестерина, что приводит к уменьшению их резистентности. Повышение ак­тивности ПОЛ имеет важное значение в патогенезе различных осложнений со стороны внутренних органов при железодефицитных анемиях. В связи с нарушением регенерации развиваются дистрофические изменения в различных органах: в сердце, пече­ни, ЖКТ, почках, легких, ЦНС, эндокринных железах. Патогенез симптомов при железодефицитной анемии обусловлен нарушением оксигенации и гипоксией тканей, а также дефицитом железа в тканях - гипосидеремией, причем симптомы анемии сидеропенического характера появляются раньше, чем гипоксические симптомы, поскольку они обусловлены истощением пула ферментного железа, а количе­ство его значительно меньше, чем содержание железа в гемоглобине. Вместе с тем эти симптомы при ферротерапии и исчезают раньше, чем симптомы гипок-сического характера.

Симптомы, связанные с гипоксией, появляются только при снижении уровня гемоглобина до 70-80 г/л, но если анемия развивается медленно, то и при более низком содержании гемоглобина. Это обусловлено тем, что при анемии в эритроцитах накапливается 2,3-дифосфоглицерат, который уменьшает сродство гемоглобина к кисло­роду, благодаря чему повышается переход кислорода в ткани и обеспечивается достаточная их оксигенация.

При железодефицитных анемиях наблюдаются изменения в иммунном и гормональном статусе больного: понижается содержание Т-лимфоцитов (особенно Т₀ и Т_с), снижа­ется реакция бласттрансформации на фитогемагглютинины, повышается со­держание В-лимфоцитов, однако уровень иммуноглобулинов М, G и А при этом снижается за счет повышенного их катаболизма. Дисфункция иммунной системы приводит к снижению резистентности организма, что способствует развитию острых инфекционных заболеваний, хронизации патологических процессов в организме. При дис­балансе половых гормонов нередко наблюдается гиперменорея и повышенная смертность плода.

Симптомы железодефицитной анемии.

В практическом отношении целесообразно выделять стадии дефицита железа. Так, первая стадия дефицита железа не сопровождается клиническими проявлениями и ее можно обнаружить лишь при определении количества гемосидерина в макрофагах костного мозга и величины абсорбции радиоактивного железа в ЖКТ. Вторую стадию называют стадией латентного дефицита желе­за; она проявляется снижением толерантности к физической нагрузке и по­вышенной утомляемостью - признаками дефицита железа в тканях в связи с уменьшением количества железосодержащих ферментов. Уровень железа сни­жается незначительно, однако в периферической крови наблюдаются микроцитоз и гипохромия эритроцитов с уменьшением среднего объема эритроци­тов (MCV - mean corpuscular volume), среднего содержания гемоглобина в эритроците (МСН - mean corpuscular hemoglobin) и средней концентрацией гемоглобина в эритро­ците (МСНС - mean corpuscular hemoglobin concentration). Одновременно не­значительно снижаются уровень ферритина в сыворотке крови и эритроцитах, насыщение трансферрина железом.

Третья стадия - это клиническая манифестация железодефицитной анемии. Ее основные прояв­ления: сидеропенические симптомы - общая слабость, быстрая утомляемость; трофические нарушения ногтей, волос, кожи; мышечная слабость - нарастают; появляются анемические симптомы - одышка, боль в области сердца типа стенокардии, головокружение, шум в ушах, обморочные состояния, мелькание «мушек» перед глазами - признаки сердечной и церебральной недостаточ­ности. В то же время ряд сидеропенических симптомов (недержание мочи, ди­зурия; геофагия - желание есть мел, известь; пристрастие к запахам ацетона, бензина и др.) больные нередко скрывают от врача. Геофагия часто свидетель­ствует не только о дефиците железа, но и цинка и магния. Изредка появляется дисфагия, обусловленная образованием пищеводных перегородок (сидеропеническая дисфагия - синдром Пламмера-Винсона). Дистрофические измене­ния ногтей (их истончение, ломкость и др.) бывают у большинства больных (в 90 % случаев) раньше других симптомов. Обязательное и наиболее характерное проявление дефицита железа в организме - мышечная слабость. Она может рассматриваться как самостоятельный симптом, исчезновение которого в про­цессе терапии - главный критерий ее эффективности.

При объективном исследовании сердечно-сосудистой системы отмечаются одышка, тахикардия, глухость тонов сердца, систолический шум на верхушке, обусловленный чаще всего слабостью папиллярных мышц и пролапсом створок митрального клапана. За счет тахикардии увеличивается минутный объем серд­ца и умеренно повышается артериальное давление. В дальнейшем в связи с дистрофическими изменениями в миокарде сердечный выброс уменьшается и артериальное давление снижается. Иногда появляется немотивированная лихорадка субфебрильного типа, как полагают, за счет дистрофии ядер гипоталамуса вследствие нарушения окислительно-вос­становительных процессов в ЦНС; один из частых симптомов - сонливость днем.

Субъективные и объективные симптомы при железодефицитной анемии встречаются с различной частотой: бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек - в 89 % случаев, систолический шум на верхушке сердца - в 60 %, тахикардия - в 50 %, выпадение волос - в 32%, ломкость ногтей - в 25-90%, извращение вку­са - в 19%, дисфагия (синдром Пламмера-Винсона) - в 1,3%. К редким симптомам относятся: цисталгия, недержание мочи, отвращение (а не пристрастие) к некоторым запахам, например табач­ного дыма, алкоголя; кожный зуд (преимущественно у больных эритремией в анемическую стадию).

При длительном течении железодефицитной анемии вызывает системное поражение внутренних органов, в основе которого лежат гемическая и тканевая гипоксия, активация процессов ПОЛ и угнетение антиоксидантной системы, нарушение внутри­клеточного метаболизма, а также формирование мембранопатий и синдрома регенераторно-пластической функции. Морфологическим проявлением этого процесса являются дистрофия, атрофия и фиброз клеточных и субклеточных структур без воспалительной реакции. Изменения в органах и тканях при железодефицитной анемии дают основание выделить анемические висцеропатии как особую форму пора­жения внутренних органов при дефиците железа.

Развивающийся при железодефицитной анемии иммунодефицит проявляется склонностью к хронизации острых воспалительных процессов и обострению хронических заболеваний, чаще всего бронхолегочного аппарата, а также ЖКТ и сердеч­но-сосудистой системы. Так, при дефиците железа развиваются анемическая кардиомиопатия и миокардиодистрофия; в ЖКТ - атрофические процессы в слизистой оболочке при отсутствии морфологических признаков воспаления; в печени - повышение активности лизосомальных ферментов, нарушение детоксицирующей и пигментной функции; со стороны иммунной системы - де­фицит Т-лимфоцитов с их функциональной недостаточностью, а также дис­функцией В-лимфоцитов.

Помимо признаков анемии и обусловленных ею симптомов в других орга­нах, тщательный расспрос и физикальное обследование позволяют определить поражение конкретного органа или системы, послуживших причиной железодефицитной анемии, и продолжить диагностический поиск с помощью лабораторно-инструментальных методов,

Лабораторная диагностика.

Основные ориентиры в лабораторной диа­гностике железодефицитной анемии следующие:

1. Среднее содержание гемоглобина в эритроците в пикограммах (норма 27-35 пг) снижено. Для его вычисления цветовой показатель умножают на 33,3. На­пример, при цветовом показателе 0,7 х 33,3 содержание гемоглобина равно 23,3 пг.

2. Средняя концентрация гемоглобина в эритроците снижена; в норме она составляет 31-36 г/дл.

3. Гипохромия эритроцитов определяется при микроскопии мазка пери­ферической крови и характеризуется увеличением зоны центрального просветления в эритроците; в норме соотношение центрального просвет­ления к периферическому затемнению равно 1:1; при железодефицитной анемии - 2+3:1.

4. Микроцитоз эритроцитов - уменьшение их размеров.

5. Разная по ин­тенсивности окраска эритроцитов - анизохромия; наличие как гипо-, так и нормохромиых эритроцитов.

6. Разная форма эритроцитов - пойкилоцитоз.

7. Количество ретикулоцитов (при отсутствии кровопотери и периода ферротерапии) при железодефицитной анемии остается в норме.

8. Содержание лейкоцитов также в пределах нормы (за исключением слу­чаев кровопотери или онкопатологии).

9. Содержание тромбоцитов чаще остается в пределах нормы; умеренный тромбоцитоз возможен при кровопотере в момент обследования, а содер­жание тромбоцитов уменьшается, когда в основе железодефицитной анемии лежит кровопотеря вследствие тромбоцитопении (например, при ДВС-синдроме, болезни Верльгофа).

10. Уменьшение количества сидероцитов вплоть до их исчезновения (сидероцит - это эритроцит, содержащий гранулы железа). С целью стандартизации изготовления мазков периферической крови реко­мендуется использовать специальные автоматические устройства; образующий­ся при этом монослой клеток повышает качество их идентификации.

Биохимический анализ крови:

1. Снижение содержания железа в сыворотке крови (в норме у мужчин 13-30 мкмоль/л, у женщин 12-25 мкмоль/л).

2. ОЖСС повышена (отражает количество железа, которое может быть связа­но за счет свободного трансферрина; ОЖСС в норме - 30-86 мкмоль/л).

3. Исследование трансферриновых рецепторов иммуноферментным мето­дом; их уровень повышен у больных железодефицитной анемией (у больных анемией хрони­ческих заболеваний - в норме или снижен, несмотря на аналогичные показатели обмена железа.

4. Латентная железосвязывающая способность сыворотки крови повышена (определяется путем вычитания из показателей ОЖСС показателя содер­жания сывороточного железа).

5. Процент насыщения трансферрина железом (отношение показателя же­леза сыворотки крови к ОЖСС; в норме 16-50%) снижен.

6. Уровень сывороточного ферритина тоже снижен (в норме 15-150 мкг/л).

Вместе с тем у больных железодефицитной анемией увеличено количество трансферриновых рецеп­торов и повышен уровень эритропоэтина в сыворотке крови (компенсаторные реакции кроветворения). Объем секреции эритропоэтина обратно пропорцио­нален величине кислородтранспортной емкости крови и прямо пропорционален кислородному запросу крови. Следует учитывать, что уровень сывороточ­ного железа выше в утренние часы; перед началом и во время менструации он выше, чем после менструации. Содержание железа в сыворотке крови в первые недели беременности выше, чем в последнем ее триместре. Уровень сыворо­точного железа повышается на 2-4-й день после лечения железосодержащими препаратами, а затем снижается. Значительное потребление мясных продуктов накануне исследования сопровождается гиперсидеремией. Эти данные необхо­димо учитывать при оценке результатов исследования сывороточного железа. Не менее важно соблюдать технику лабораторного исследования, правила за­бора крови. Так, пробирки, в которые собирают кровь, предварительно должны быть промыты соляной кислотой и бидистиллированной водой.

Исследование миелограммы выявляет умеренную нормобластическую ре­акцию и резкое снижение содержания сидеробластов (эритрокариоцитов, со­держащих гранулы железа).

О запасах железа в организме судят по результатам десфералевой пробы. У здо­рового человека после внутривенного введения 500 мг десфераля выводится с мочой от 0,8 до 1,2 мг железа, в то время как у больного с железодефицитной анемией выведение железа снижается до 0,2 мг. Новый отечественный препарат дефериколиксам идентичен десфералю, но дольше циркулирует в крови и поэтому точнее отражает уровень запасов железа в организме.

С учетом уровня гемоглобина железодефицитная анемия, как и другие формы анемий, подразделяются на анемию тяжелой, средней и легкой степени. При железодефицитной анемии легкой степени концен­трация гемоглобина ниже нормы, но более 90 г/л; при железодефицитной анемии средней степени содержание гемоглобина менее 90 г/л, но более 70 г/л; при тяжелой степени железодефицитной анемии концентрация гемоглобина менее 70 г/л. Вместе с тем клинические признаки тяжести анемии (симптомы гипоксического характера) не всегда соответствуют степени тяжести анемии по лабораторным критериям. Поэтому предложена классификация анемий по сте­пени выраженности клинических симптомов.

По клиническим проявлениям выделяют 5 степеней тяжести анемий:

1. анемия без клинических проявлений;

2. анемический синдром умеренной выраженности;

3. выраженный анемический синдром;

4. анемическая прекома;

5. анемическая кома.

Умеренная степень тяжести анемии характеризуется общей слабостью, спе­цифическими признаками (например, сидеропеническими или признаками дефицита витамина В₁₂); при выраженной степени тяжести анемии появляются сердцебиение, одышка, головокружение и др. Прекоматозное и коматозное со­стояния могут развиться в считанные часы, что особенно характерно для мегалобластной анемии.

Современные клинические исследования показывают, что среди больных железодефицитной анемией наблюдается лабораторная и клиническая гетерогенность. Так, у части больных с признаками железодефицитной анемии и сопутствующими воспалительными и инфекци­онными заболеваниями уровень сывороточного и эритроцитарного ферритина не снижается, однако после ликвидации обострения основного заболевания их содержание падает, что свидетельствует об активации макрофагов в процессах расходования железа. У части больных уровень эритроцитарного ферритина даже повышается, особенно у больных с длительным течением железодефицитной анемии, что при­водит к неэффективному эритропоэзу. Иногда наблюдаются повышение уровня сывороточного железа и эритроцитарного ферритина, снижение трансферрина сыворотки крови. Предполагается, что в этих случаях нарушен процесс пере­дачи железа в гемсинтезирующие клетки. В некоторых случаях определяется одновременно дефицит железа, витамина В₁₂ и фолиевой кислоты.

Таким образом, даже уровень сывороточного железа не всегда отражает сте­пень дефицита железа в организме при наличии других признаков железодефицитной анемии. Только уровень ОЖСС при железодефицитной анемии всегда повышен. Поэтому, ни один биохимический показатель, в т.ч. ОЖСС, нельзя рассматривать как абсолютный диагностиче­ский критерий при железодефицитной анемии. В то же время морфологическая характеристика эри­троцитов периферической крови и компьютерный анализ основных параметров эритроцитов являются решающими в скрининговой диагностике железодефицитной анемии.

Диагностика железодефицитных состояний затруднена в случаях, когда содержание гемоглобина остается в норме. Железодефицитная анемия развивается при наличии тех же факторов риска, что и при железодефицитной анемии, а также у лиц с повышенной физиологической потребностью в железе, прежде всего у недоношенных детей в раннем возрас­те, у подростков с быстрым увеличением роста и массы тела, у доноров крови, при алиментарной дистрофии. На первой стадии дефицита железа клинические проявления отсутствуют, а дефицит железа определяют по содержанию гемосидерина в макрофагах костного мозга и по абсорбции радиоактивного железа в ЖКТ. На второй стадии (латентный дефицит железа) наблюдается увеличение концентрации протопорфирина в эритроцитах, уменьшается количество сидеробластов, появляются морфологические признаки (микроцитоз, гипохромия эритроцитов), уменьшается среднее содержание и концентрация гемоглобина в эритро­цитах, снижаются уровень сывороточного и эритроцитарного ферритина, насыщение трансферрина железом. Уровень гемоглобина в этой стадии остается достаточно высоким, а клинические признаки характеризуются снижением толерантности к физической нагрузке. Третья стадия проявляется явными клиническими и лабораторными признаками анемии.

Обследование больных с ЖДА.

Для исключения анемий, имеющих об­щие черты с железодефицитной анемией, и выявления причины дефицита железа необходимо полное клиническое обследование больного: общий анализ крови с обязательным определением количества тромбоцитов, ретикулоцитов, изучением морфоло­гии эритроцитов. Биохимический анализ крови: определение уровня железа, ОЖСС, ферритина, билирубина (связанного и свободного), гемоглобина. При подозрении на сидероахрестическую анемию определяют АЛК в моче; при по­дозрении на ПНГ - гемосидерин в моче; на гемолитическую анемию - иссле­дуют осмотическую резистентность эритроцитов, проводят сахарозную пробу, реакцию Кумбса. Во всех случаях необходимо исследовать пунктат костного мозга до назначения витамина В₁₂ (прежде всего, для дифференциальной диа­гностики с мегалобластной анемией).

Для выявления причины железодефицитной анемии у женщин обязательна предварительная кон­сультация гинеколога с целью исключения заболеваний матки и ее придатков, а у мужчин - осмотр проктолога для исключения кровоточащего геморроя и уролога для исключения патологии предстательной железы.

Известны случаи экстрагенитального эндометриоза, например в дыхатель­ных путях. В этих случаях наблюдается кровохарканье; фибробронхоскопия с гистологическим исследованием биоптата слизистой оболочки бронха позво­ляет установить диагноз.

В план обследования входят также рентгенологическое и эндоскопическое исследование желудка и кишечника с целью исключения язв, опухолей, в т.ч. гломических, а также полипов, дивертикула, болезни Крона, язвенного колита и т.д. При подозрении на легочный сидероз проводят рентгенографию и томогра­фию легких, исследование мокроты на альвеолярные макрофаги, содержащие гемосидерин; в редких случаях необходимо гистологическое исследование био­птата легких. При подозрении на патологию почек необходимы общий анализ мочи, исследование сыворотки крови на мочевину и креатинин, по показани­ям - ультразвуковое и рентгенологическое исследование почек. В ряде случаев приходится исключать эндокринную патологию: микседему, при которой де­фицит железа может развиться вторично вследствие поражения тонкой кишки; ревматическую полимиалгию - редкое заболевание соединительной ткани у пожилых женщин (реже - у мужчин), характеризуется болью в мышцах пле­чевого или тазового пояса без каких-либо объективных изменений в них, а в анализе крови - анемия и увеличение СОЭ.