Синдромы ол

• Анемический

• Геморрагический

• Синдром инфекционных осложнений

• Синдром опухолевой интоксикации

• Гиперпластический (лейкемической инфильтрации органов и тканей)

• Метаболических нарушений (гиперурекемия, уринемия-риск камнеобразования, гиперкалиемия, гипокалиемия.

Этапы диагностики ОЛ

1. Установление диагноза ОЛ на основании бластемии в КМ > 20%

2. Разделение ОЛ на ОЛЛ и ОНЛЛ (ОМЛ)

Методы диагностики:

• цитохимические (ОМЛ-наличие гранул миелопероксидазы, определение ХАЭ-хлорацетатэстеразы, НЭ-неспецифической эстеразы, липидов и гликогена);

• иммунофенотипирование-метод проточной цитометрии выявляет экспрессию дифференцировочных а\генов-СD, гена множественной лекарственной резистентности -MDR1 гена и пр.;

• молекулярногенетический-уточняется характер хромосомных аномалий, и пр.)

Установление отдельных форм ОЛ на основании цитогенетических, молекулярно-генетических, иммуногистохимических методов).

О роли ретиноевой кислоты при ОМЛ

Ген альфа-рецептора ретиноевой кислоты относится к рецепторным генам, участвующим в регуляции клеточного роста и созревания клеток. При ОЛ в результате генетических мутаций происходит транслокация гена PML, регулирующего рост и созревание клеток к месту расположения альфа-рецептора РК (ретиноевой кислоты с 15 на 17 хромосому. В результате образуется химерный ген, который контролирует белок, накапливающийся в миелоидных клетках и блокирующий дифференцировку на уровне промиелоцита. Этот блок снимается высокими концентрациями ретиноевой кислоты (АРА).

Филадельфийская хромосома-Ph

-образуется в результате транслокации между с 9 на 22 хромосомам, при этом 22 хромосома укорачивается в результате c-abl онкоген 9 хр. соединяется с bcr-геном 22 хр. и образуется новый химерный ген bcr-abl, обладающий повышенной тирозинкиназной активностью ( пролиферация) .

PH-хромосома-это укороченная 22 хр с химерным онкогеном bcr-abl/

Фазы лечения ОЛ

• Индукция ремиссии

• Консолидация ремисси

• Поддержание ремиссии

• Ранняя интенсификация ( постиндукционная терапия) и поздняя интенсификация (постремиссионная терапия.

Виды терапии:

• полихимиотерапия ( цитостатики)

• профилактика и лечение осложнений

• терапия поддержки (инфузионная, гемокомпонентная, парентеральное питание, профилактика вирусных., бактериальных, грибковых инфекций.

Биологические препараты Антитела к ФНО: Ремикейд-инфликсимаб, Хумира –адалимузат Этанерцепт-зебрел. Антитела к CD20 л-тов: Мабтера Блокатор рецепторов к IL6-актелуга (тоцилизулаб) Блокатор Т-л, модулирует иммунный каскад: Оренсия-абатоцепт.

Практическое занятие ХЛЛ.

Что нужно знать.

Вся популяция лф-тов в КМ составляет 8-9% миелокариоцитов

1. В костном мозге отдел морфологически распознаваемых клеток включает БЛАСТНЫЕ кл. –ПРЕДШЕСТВЕННИКИ зрелых клеток всех клеточных линий.

ЛИМФОБЛАСТЫ- к.-предшественники Т и В лф-тов. Т и В-л-бласты (морфологические различия между ними недостаточны для их распознавания.

ЛИМФОБЛАСТЫ----Т и В ПРОЛИМФОЦИТЫ-----------ЗРЕЛЫЕ Т и В лф-ты.

В-ЛФ-ТЫ в процессе дифференцировки проходят вначале антигеннезависимую стадию созревания. В костном мозге формируется АНТИГЕНРАСПОЗНАЮЩИЙ ИММУНОГЛОБУЛИНОВЫЙ РЕЦЕПТОР В-лф-тов-ВСR. Благодаря этому В-лф-ты экспрессируют IgM и IgD и поступают в периферическую кровь и далее в В-зависимые зоны лимфоидных органов, где они проходят АНТИГЕНЗАВИСИМУЮ пролиферацию и дифференцировку. Активированный антигеном В-лф-цит превращается в В-ИММУНОБЛАСТ------------ПЛАЗМОБЛАСТ--------------ПЛАЗМАТИЧЕСКАЮ кл-ку. Плазматические клетки продуцируют А\тела одной специфичности и одного класса иммуноглобулинов.

Т-лф-ты: Соревание их происходит в тимусе. Там же происходит АНТИГЕННЕЗАВИСИМАЯ дифференцировка , а также формируется антигенраспознающий Т-клеточный рецептор-ТСR. Окончательная дифференцировка происходит при переходе Т-лф из коркового слоя в мозговой, где образуются CD4+ ХЕЛПЕРЫ, CD8+ предшественники цитотоксических лф-тов –КИЛЛЕРОВ. CD4+ ХЕЛПЕРЫ после встречи с антигеном и активации дифференцируются в Th 1 (активируют макрофаги, участвуют в клеточном иммунном ответе), Th2(активируют В лф-ты к продукции а-тел(участвуют в гуморальном ответе). Все кл-ки вырабатывают цитокины.

МОРФОЛОГИЧЕСКИ РАСПОЗНАТЬ Т и В лф-ты-невозможно. Идентификация - МЕТОДОМ ИММУНОФЕНОТИПИРОВАНИЯ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ МОНОКЛОНАЛЬНЫХ А/ТЕЛ

3-я популяция лф-тов- естественные киллеры- NK-клетки, не имют поверхностных маркеров, обладают КЛЕТОЧНОЙ ЦИТОТОКСИЧНОСТЬЮ- способны без помощи а\тел убивать клетки-мишени: опухолевые, инфицированные микроорганизмами, разрушают клеточные мембраны с пом. белка-ПЕРФОРИНА,

ФУНКЦИИ ЛИМФОЦИТОВ

РАСПОЗНАВАНИЕ СОБСТВЕННЫХ И ЧУЖЕРОДНЫХ АНТИГЕНОВ И ОБЕСПЕЧЕНИЕ ГУМОРАЛЬНОГО И КЛЕТОЧНОГО ИММУНИТЕТА.

В лф-ты:

Осущ. Гуморальный иммунитет. Могут самостоятельно распознавать антигены и отвечать продукцией соответствующих а\тел..Но в основном в реализации иммунного ответа взаимодействуют с Тлф-ми. Каким образом? Т-лф-ты активируют антигенпрезентирующие клетки- макрофаги и дендритные клетки, они обрабатывают а\ген------Т лф-ты распознают его и представляют В лф-там и стимулируют к дифференцировке в плазматические клетки и выработке а/тел.

Существует клон долгоживущих КЛЕТОК ПАМЯТИ (Т и В лф-тов). Иммунологическая память формируется при кjнтакте с чужеродным а\геном, и при повторной встрече быстрь вырабатываются соответствующие а\тела-ВТОРИЧНЫЙ ИММУННЫЙ ответ.

ХЛЛ

Лимфома из малых лимфоцитов. Риск у наследников 1-ой линии. Наследственный фактор-в 20%.

Патогенез: цитогенетические изменеия выявляются в 80% сл.

Особенности диагностики ХЛЛ

1. Бессимптомное течение в дебюте, выявляются изменения в крови при случайном исследовании:

2. ПЕРИФЕРИЧЕСКАЯ КРОВЬ: ЛЕЙКОЦИТОЗ 20.10.9\л, СВЫШЕ 60% -МАЛЫЕ ЛИМФОЦИТЫ С НЕБОЛЬШИМ СОДЕРЖАНИЕМ ПЕРЕХОДНЫХ ФОРМ,

3.КОСТНЫЙ МОЗГ: в аспирате –не менее 30% лимфоцитов, с наличием до 10% переходных форм:л-бластов, пролимфоцитов.

4. ГИПОГАММАГЛОБУЛИНЕМИЯ_ВЕДУЩИЙ ПРИЗНАК ХЛЛ.

5. ВЫСОКАЯ ПОДВЕРЖЕННОСТЬ ИНФЕКЦИИ.

Патогенез:неспособность лейкемических лимфоцитов продуцироватьспецифические а\тела,снижение активности комплемента, снижение колоческтво нормальных лф-тов, продуцирующих иммуноглобулины.

6. На фоне применения цитостатиков расширяется спектор микробов, а также оппортонистической инфекции( кандиды. Пневмоцисты, цитомегаловирусы, герпес и пр.)

Лечение и профилактик-внутривенная инфузия иммуноглобулинов у больнгых с выявленной инфекцией.

7.Злокачественная трансформация у 3-10%:острое ухудшение с лимфоаденопатией, спленомегалией, гепатомегалией, гистология-появление больших л-тов, характерных для крупноклеточной лимфомы.

8. СИНДРОМ РИХТЕРА: -у 5%: выраженная лимфоаденопатия. Гепатоспленомегалия, лихорадка, боли в брюшной полости, прогрессирующая анемия. Тромбоцитопения, резкое возрастание числа лимфоцитов., гистологичнски-крупноклеточная лимфома

9. АУТОИММУННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ: иммунный гемолиз с тепловыми. Редко Холодовыми а/телами; иммунная тромбоцитопения,. Антитела не продуцируются опухолевыми клетками, являются следствием нарушения межклеточных взаимодействий.

Лечение: ГКС 60-100 мг преднизолона со снижением дозы, при неэффективности-в\в иммуноглобулин 0,4 г\кг ежедневно в теч 5 дней каждые 3 недели,, принеэффективности-спленэктомия,

10. Красноклеточная аплазия КМ: анемия (гематокрит менее21%) ,лечение-циклоспоринА в сочет или без ГКС.

.11. Вторичные опухоли: легких, меланома. Возможна трасформация в пролимфоцитарный лейкоз, ОЛЛ, ММ, лимфому Ходжкина, ОМЛ. Способствует-химиотерапия.