13. Височнонижнечелюстной сустав. Классификация, функция,

строение. Мышцы действующие на него. Иннервация, кровоснабжение, лимфоотток.

(articulation temporomandibularis)

Классификация.

Является единственным диартрозом на черепе, соединяющий нижнюю челюсть с основанием черепа. Оба височно-нижнечелюстных сустава функционируют одновременно, представляя собой одно комбинированное сочленение. По классификации относится мыщелковым сочленениям, но благодаря наличию внутрисуставного диска в нем возможны движения в 3-х направлениях: 1) опускание и поднимание нижней челюсти с одновременным открыванием и закрыванием рта; 2) смещение ее вперед и назад; 3) боковые движения( ротация нижней челюсти вправо и влево, как при жевании).

Функции.

Опускание и поднимание нижней челюсти с одновременным открыванием и закрыванием рта совершается в нижнем отделе сустава (между discus articularis и головкой нижней челюсти). Смещение челюсти вперед и назад происходит в верхнем отделе сустава. При боковых движениях головка нижней челюсти вместе с диском выходит из суставной ямки на бугорок только на одной стороне, тогда как головка другой стороны остается в суставной впадине и совершает вращение вокруг вертикальной оси. Также возможны небольшие круговые движения в трех плоскостях.

Строение.

Образуется caput mandibulae, fossa mandibularis, tuberculum articulare височной кости. Сочленяющиеся поверхности дополняются лежащими между ними внутрисуставными волокнистыми хрящами (discus articularis), который срастается с капсулой сустава и делит суставную полость на 2 обособленных отдела. Суставная капсула прикрепляется по карая fossa mandibularis до fissura petrotympanica, заключая tuberculum articulare, внизу охватывает головку нижней челюсти.

Связочный аппарат состоит из 3-х связок:

1. латеральная связка – lig. laterale( единственная имеет непосредственное отношение к суставу). Идет по боковой стороне сустава от скулового отростка височной кости косо назад к шейке мыщелково отростка нижней челюсти. Она тормозит движение суставной головки кзади.

2. Клиновидно-нижнечелюстная связка lig. Sphenomandibulare. Лежит в отдалении от сустава и представляет собой не связку, а искусственно выделяемые участки фасции, образуют петлю, способствующую подвешиванию нижней челюсти.

3. Шило-нижнечелюстная связка- lig. Stylomandibulare. Лежит в отдалении от сустава и представляет собой не связку, а искусственно выделяемые участки фасции, образуют петлю, способствующую подвешиванию нижней челюсти.

Мышцы, действующие на сустав.

Решающую роль в управлении деятельностью височно-нижнечелюстного сустава играют жевательные мышцы:

1. Жевательная мышца (m. masseter).

-начало: arcus zygomaticus

-прикрепление: tuberositas masseterica mandibulae

-ф-ции: поднимание нижней челюсти

2) Височная мышцы(m. temporalis)

-начало: planum temporale

- прикрепление: processus coronoideus mandibulae

- ф-ции: поднимание нижней челюсти (передние пучки), смещение нижней челюсти назад (задние челюсти)

3) латеральная крыловидная мышца(m.pterygoideus lateralis)

- начало: facies infratemporalis alae majoris et facies externa laminae lateralis processus pterygoideus ossis sphenoidalis

- прикрепление: fovea pterygoidea mandibulae

- ф-ции: смещение нижней челюсти в противоположную сторону(одностороннее сокращение), движение нижней челюсти вперед(двустороннее сокращение)

4) Медиальная крыловидная мышца(m.pterygoideus medialis)

-начало: fossa pterygoidea processus pterygoideus ossis sphenoidalis

- прикрепление:tuberositas pterygoidea mandibulae

-ф-ции: поднимание нижней челюсти

Мимические мышцы начинаются на поверхности кости или от подлежащих фасций и вплетаются в толщу в кожи. При своем сокращение смещают определенные участки кожи головы и тем самым придают, главным образом лицевому ее отделу, самые разнообразные выражения. Мимика лица зависит главным образом от скелета лица, степени развития мускулатуры, толщины кожи, подкожной клетчатки, жировых складок.

Кровоснабжение.

Сустав получает питание из a.maxillaris. венозный отток происходит в венозную сеть ( rete articulare mandibulae), которая оплетает сустав и далее в v.retromandibularis.

Лимфооток.

Отток лимфы осуществляется по глубоким лимфатическим путям в nodi lymphoidi parotidei и затем в глубокие узлы шеи.

Иннервация.

Иннервируется сустав из n.auriculotemporalis(из 3-ей ветви n.trigeminus-n.maxillaris).

14. Скелет верхней конечности.

Пояс верхней конечности (cingulum membri superioris)

Состоит из двух парных костей: ключицы и лопатки.

Ключица (Clavicula)

- единственная кость, скрепляющая верхнюю конечность со скелетом туловища.

-она отставляет плечевой сустав на должное расстояние от грудной клетки, обусловливая большую свободу движений

-покровная кость, переместившаяся на туловище=> окостеневает частью на почве соединительной ткани (средняя часть ), частью на почве хряща (концы). При этом самостоятельная точка окостенения закладывается только на одном (грудном) эпифизе (моноэпифизарная кость).

-окостеневает пери- и эндохондрально

-относится к смешанным костям

-разделяется на тело и два конца-медиальный и латеральный

-Утолщённый медиальный, или грудинный конец-extremitas sternalis несёт седловидную поверхность для сочленения с грудиной

Латеральный, или акромиальный конец-extremitas acromialis имеет плоскую суставную поверхность-место сочленения с акромионом лопатки. На нижней его поверхности есть бугорок-tuberculum conoideum(след прикрепления связок).

-Тело ключицы изогнуто так, что медиальная часть его, ближайшая к грудине, выпукла кпереди, а латеральная кзади.

Окостенение ключицы:

Получает точку окостенения раньше всех других костей-на 6ой неделе внутриутробного развития. На 16-18 году возникает костное ядро в грудинном конце (эпифиз), которое сливается на 20-25 году. Поэтому на рентгенограмме пояса верхней конечности людей в возрасте от 16 до 25 лет на грудинном конце ключицы можно обнаружить множественные островки окостенения, которые, сливаясь, превращаются в плоский диск.

У взрослого на передней рентгенограмме ясно видна вся ключица слегка изогнутой S-образно.

Лопатка (Scapula)

- плоская треугольная кость, прилегающая к задней поверхности грудной клетки на пространстве от 2го до 7го ребра.

-имеет 3 края: медиальный (margo medialis) обращён к позвоночнику, латеральный (margo lateralis) ,верхний(margo superior).

-края сходятся друг с другом под тремя углами: нижний (angulus inferior),верхний (angulus superior),латеральный (angulus lateralis)

-Латеральный угол значительно утолщён и снабжён слабо углублённой, стоящей латерально суставной впадиной-cavitas glenoidalis.Край суставной впадины отделён от остальной части лопатки шейкой-collum scapulae.

-Над верхний краем впадины находится бугорок-tuberculum supraglenoidale –место прикрепления сухожилия длинной головки двуглавой мышцы. У нижнего края суставной впадины бугорок –tuberculum infraglenoidale –место прикрепления длинной головки трёхглавой мышцы.

-От верхнего края лопатки поблизости от суставной впадины отходит клювовидный отросток (processus coracoideus)

-Передняя, обращённая к рёбрам , поверхность лопатки –facies costalis представляет собой плоское углубление, называемое подлопаточной ямкой-fossa subscapularis (здесь прикрепляется M. Subscapularis)

-На задней поверхности лопатки-facies dorsalis проходит ость лопатки-spina scapulae, которая делит всю заднюю поверхность на две неровной величины ямки: надостную (fossa supraspinalis) и подостную (fossa infraspinalis).

-Ость лопатки, продолжаясь в латеральную сторону, оканчивается акромионом (acromion), нависающим сзади и сверху над cavitas glenoidalis. На нём находится суставная поверхность для сочленения с ключицей –facies articularis acromii.

-На margo superior, у основания клювовидного отростка есть вырезка- incisura scapulae. Эта вырезка из-за обызвествления lig. transversum scapulae superior в старости может превращаться в отверстие.

Окостенение лопатки:

К моменту рождения из костной ткани состоят только тело и ость лопатки. На первом году жизни появляется точка окостенения в клювовидном отростке (синостоз в 16-17 лет), а в возрасте 11-18 лет-добавочные в corpus scapulae ,в эпифизах(cavitas glenoidalis, acromion) и апофизах (processus coracoideus, margo medialis, angulus inferior). Нижний угол до наступления синостоза кажется отделенным от тела линией просветления, которую не следует принимать за линию перелома. Акромион окостеневает из множественных точек окостенения, одна из которых может сохраниться на всю жизнь в виде самостоятельной кости- Os acromiale( её можно ошибочно принять за отломок).Полный синостоз всех ядер окостенения наступает в 18-24 года.

Скелет свободной верхней конечности (skeleton membri)

Состоит из плечевой кости, двух костей предплечья и костей кисти.

Плечевая кость (humerus)

-длинная трубчатая кость

-состоит из диафиза, метафизов, апофизов, эпифизов.

-Верхний конец снабжён шарообразной суставной головкой-caput humeri (проксимальный эпифиз), которая сочленяется с суставной впадиной лопатки. Головка отделяется от остальной кости узкой канавкой- анатомической шейкой (collum anatomicum).За анатомической шейкой находятся два бугорка (апофизы), из которых больший –tuberculum majus лежит латерально, меньший – tuberculum minus лежит немного кпереди.

-От бугорков книзу идут костные гребни (для прикрепления мышц) : от большого бугорка –Crista tuberculi majoris, от малого - Crista tuberculi minoris. Между обоими бугорками и гребнями проходят бороздка –Sulcus intertubercularis, в которой помещается сухожилие длинной головки двуглавой мышцы.

- Лежащая тотчас ниже обоих бугорков часть плечевой кости на границе с диафизом называется хирургической шейкой- collum chirurgicum.

-Почти посередине тела кости на его латеральной поверхности находится бугристость- tuberosatas deltoideus (здесь прикрепляется дельтовидная мышца)

-Позади нее по задней поверхности тела от медиальной стороны в латеральную проходит в виде пологой спирали плоская борозда лучевого нерва- sulcus nervi radialis.

-Нижний конец плечевой кости –condylus humeri заканчивается по сторонам шероховатыми выступами- медиальными и латеральными надмыщелками- epicondylus medialis et lateralis, лежащими на продолжении медиального и латерального краев кости и служащими для прикрепления мышц и связок (апофизы).

-Медиальный надмыщелок выражен сильнее, на задней стороне имеет борозду локтевого нерва- sulcus nervi ulnaris.

-Между надмыщелками помещается суставная поверхность для сочленения с костями предплечья (дистальный эпифиз). Она разделяется на 2 части: медиально лежит блок-trochlea (он служит для сочленения с локтевой костью и охватывается её вырезкой- incisura trochlearis, выше блока, как спереди, так и сзади, находится по ямке: спереди- венечная ямка(fossa coronoidea), сзади- ямка локтевого отростка(fossa olecrani). Латерально от блока находится суставная поверзность в виде сегмента шара-головка мыщелка плечевой кости(capitulum humeri), служащая для сочленения с лучевой костью. Спереди от capitulum humeri находитя маленькая лучевая ямка(fossa radialis).

Окостенение плеча:

К моменту рождения проксимальный эпифиз плеча ещё состоит из хрящевой ткани,поэтому на рентгене новорожденного головка почти не определяется. В дальнейшем наблюдается последовательное появление трех ядер: 1) в медиальной части головки плеча (0-1 год) (это костное ядро может быть и у новорожденного); 2) в большом бугре и латеральной части головки (2-3 года); 3) в tuberculum minus (3-4 года). Указанные ядра сливаются в единую головку плечевой кости (caput humeri) в возрасте 4-6 лет, а синостоз всего проксимального эпифиза с диафизом наступает только на 12-18м году жизни. Поэтому на рентгенограммах плечевого сустава, принадлежащих детям и юношам, отмечаются соответственно указанным возрастам просветления на месте хряща, отделяющего друг от друга еще не слившиеся части проксимального конца плечевой кости. Эти просветления, представляющие нормальные признаки возрастных изменений, не следует смешивать с трещинами или переломами плечевой кости.

Кости предплечья

Кости предплечья относятся к длинным трубчатым костям. Их две: локтевая кость(ulna), лежащая медиально, и лучевая(radius), расположенная на латеральной стороне.

-Тела обеих костей имеют трехгранную форму с тремя поверхностями и тремя краями. Одна поверхность задняя, другая - передняя и третья у radius - латеральная, у ulna - медиальная.

-Из трех краев один острый. Он отделяет переднюю поверхность от задней и обращен в сторону соседней кости, ограничивая межкостное пространство, отчего его называют margo interossea.

-На передней поверхности тела находится сосудистое отверстие, foramen nutricum, ведущее в соименный канал для сосудов. Кроме этих признаков, общих для обеих костей, имеется ряд особенностей для каждой кости в отдельности.

Локтевая кость(ulna)

-Верхний (проксимальный) утолщенный конец локтевой кости (эпифиз) разделяется на два отростка: задний, более толстый локтевой отросток, olecranon, и передний, небольшой, венечный, processus coronoideus.

- Между этими двумя отростками находится блоковая вырезка, incisura trochlearis, служащая для сочленения с блоком плечевой кости.

-На лучевой стороне венечного отростка помещается небольшая incisura radialis - место сочленения с головкой лучевой кости, а спереди под венечным отростком лежит бугристость, tuberositas ulnae, место прикрепления сухожилия m. brachialis.

-Нижний (дистальный) конец локтевой кости несет круглую, с плоской нижней поверхностью головку, caput ulnae (эпифиз), от которой с медиальной стороны отходит шиловидный отросток, processus styloideus (апофиз).

-Головка имеет по своей окружности суставную поверхность, circumferentia articularis, место сочленения с соседней лучевой костью.

Лучевая кость(radius)

-в противоположность локтевой имеет более утолщенный дистальный конец, чем проксимальный.

-Проксимальный конец образует округлую головку, caput radii (эпифиз), с плоским углублением для сочленения с capitulum humeri.

-Треть или половина окружности головки также занята суставной поверхностью, circumferentia articularis, применяющейся к incisura radialis локтевой кости.

-Головка луча отделяется от остальной кости шейкой, collum radii, тотчас ниже которой с переднелоктевой стороны выделяется бугристость, tuberositas radii (апофиз), место прикрепления двуглавой мышцы плеча.

-Латеральный край дистального конца (эпифиза) продолжается в шиловидный отросток, processus styloideus (апофиз). Находящаяся на дистальном эпифизе суставная поверхность, facies articularis carpea, вогнута, для сочленения с ладьевидной и полулунной костями запястья.

- На медиальном крае дистального конца луча имеется небольшая вырезка, incisura ulnaris, место сочленения с circumferentia articularis головки локтевой кости.

Окостенение лучевой кости.

Дистальный отдел плечевой кости и проксимальные отделы костей предплечья развиваются за счет отдельных точек окостенения, возникающих в шести пунктах; в эпифизах (capitulum humeri - на 2-м году, caput radii - на 5-6-м году, olecranon - на 8-11-м году trochlea -на 9-10 году) и апофизах (epicondylus medialis - на 6-8-м году и lateralis - на 12-13-м году). В trochlea и olecranon точки окостенения бывают множественными. Поэтому на рентгенограмме области локтевого сустава в детском и юношеском возрасте наблюдается большое число костных фрагментов, наличие которых усложняет дифференциальную диагностику между нормой и патологией. В силу этого знание особенностей окостенения области локтевого сустава является обязательным. К 20 годам наступают синостозы. В случае неслияния костного ядра olecrani с локтевой костью может остаться у взрослого непостоянная кость, os sesamofdeum cubiti, или patella cubiti.

Кости кисти.

Разделяются на кости запястья, пясти и кости, входящие в состав пальцев,- так называемые фаланги.

Запястье (carpus)

-представляет совокупность 8 коротких губчатых костей - ossa carpi, расположенных в два ряда, из которых каждый состоит из 4 косточек.

-Проксимальный, или первый, ряд запястья, ближайший к предплечью, образован, если считать от большого пальца, следующими костями: ладьевидной(os scaphoideum )

полулунной (os lunatum) 

трехгранной (os triquetrum)

и гороховидной (os pisiforme).

-Первые три косточки, соединяясь, образуют эллиптическую, выпуклую в сторону предплечья суставную поверхность, служащую для сочленения с дистальным концом лучевой кости. Гороховидная кость в этом сочленении не участвует, причленяясь отдельно к трехгранной. Гороховидная кость является сесамовидной косточкой, развившейся в сухожилии m. flexor carpi ulnaris.

Дистальный, или второй, ряд запястья состоит из костей:

 трапеции (os trapezium)

 трапециевидной, или  (os trapezoideum)

головчатой (os capitatum)

и крючковидной (os hamatum).

-Названия костей отражают их форму. На поверхностях каждой кости имеются суставные фасетки для сочленения с соседними костями.

-Кроме того, на ладонной поверхности некоторых костей запястья выступают бугорки для прикрепления мышц и связок, а именно: на ладьевидной кости - tuberculum ossis scaphoidei, на os trapezium - tuberculum ossis trapezii и на крючковидной кости - крючок, hamulus ossis hamati, отчего она и получила свое название.

Кости запястья в своей совокупности представляют род свода, выпуклого на тыльной стороне и желобообразно вогнутого на ладонной.

-С лучевой стороны желоб запястья, sulcus carpi, ограничен возвышением, eminentia carpi radialis, образованным бугорками ладьевидной кости и os trapezium, а с локтевой стороны - другим возвышением, eminentia carpi ulnaris, состоящим из hamulus ossis hamati и os pisiforme.

-В процессе эволюции человека в связи с его трудовой деятельностью кости запястья прогрессируют в своем развитии. Так, у неандертальцев длина головчатой кости равнялась 20-25 мм, а у современного человека она увеличилась до 28 мм. Происходит также укрепление области запястья, которая относительно слаба у человекообразных обезьян и неандертальцев. У современного человека кости запястья так прочно скреплены связками, что уменьшается их подвижность, но зато возрастает прочность. Поэтому удар по одной из запястных костей равномерно распределяется между остальными и ослабляется, вследствие чего переломы в запястье сравнительно редки.

Пясть(metacarpus)

-образуется пятью пястными костями, ossa mеtacarpalia, которые по типу относятся к коротким трубчатым костям с одним истинным эпифизом (моноэпифизарные кости) и называются по порядку I, II, III и т. д., начиная со стороны большого пальца.

- Каждая пястная кость состоит из основания, basis, диафиза, или тела, corpus, и закругленной головки, caput.

-Основания II-V пястных костей несут на проксимальных своих концах плоские суставные фасетки для соединения с костями второго ряда запястья, а по бокам для сочленения друг с другом.

- Основание I пястной кости имеет седловидную суставную поверхность, причленяющуюся к os trapezium, боковые же фасетки отсутствуют.

-Основание II пястной кости образует вырезку в форме угла, охватывающую os trapezoideum

-на локтевой стороне основания V пястной кости имеется бугорок.

Головки пястных костей несут выпуклые суставные поверхности для сочленения с проксимальными фалангами пальцев. По бокам головок находятся шероховатые ямки - места прикрепления связок. Самая короткая и вместе с тем самая толстая из пястных костей - I, относящаяся к большому пальцу. Самой длинной является II пястная кость ,за ней следует III, IV и V.

Кости пальцев кисти (Ossa digitorum manus)

-представляют собой небольшие, лежащие друг за другом короткие трубчатые кости с одним истинным эпифизом (моноэпифизарные кости), носящие название фаланг.

-Каждый палец состоит из трех фаланг: проксимальной, phalanx proximalis, средней, phalanx media, и дистальной, phalanx distalis.

-Исключение составляет большой палец, имеющий только две фаланги - проксимальную и дистальную. У всех животных он развит слабее других и достигает наибольшего развития лишь у человека.

-Основание проксимальной фаланги несет одиночную суставную ямку для сочленения с круглой головкой соответствующей пястной кости, а основания средней и дистальной фаланг имеют по две плоские ямки, отделенные гребешком. Они сочленяются с головками соответственно проксимальной и средней фаланг, имеющими форму блока с выемкой посередине. Дистальный конец ногтевой фаланги сплюснут и несет шероховатость, tuberositas phalangis distalis.

В пястно-фаланговых и межфаланговых суставах кисти имеются сесамовидные кости. Они постоянны на большом пальце и непостоянны на остальных.

Окостенение костей пальев кисти.

Кисть является наиболее удобным объектом для рентгенологического исследования развития костной системы живого человека. На рентгенограмме кисти новорожденного можно видеть, что окостенению подверглись только диафизы трубчатых костей, развившиеся из основных точек окостенения еще в утробной жизни (начиная со 2-го месяца). Эпифизы трубчатых костей и кости запястья находятся еще на хрящевой стадии развития и потому на рентгенограмме они не видны.

В дальнейшем обнаруживаются следующие возрастные изменения скелета кисти:

1. Последовательное появление точек окостенения в костях запястья и в эпифизах трубчатых костей.

Для более легкого запоминания сроков и порядка окостенения костей запястья можно пользоваться следующим приемом: если держать перед собой рентгенограмму пальцами вниз и лучевым краем направо, то порядок появления точек окостенения в костях запястья будет соответствовать ходу часовой стрелки, начиная от головчатой кости. При этом следует учесть, что срок появления костного ядра трехгранной кости соответствует числу ее граней (3 года); в дальнейшем достаточно к каждой соседней (по ходу часовой стрелки) прибавлять по одному году, чтобы получить срок окостенения. В результате порядок окостенения костей запястья будет следующим: capitatum (2 месяца), hamatum (3 месяца), triquetrum (3 года), lunatum (4 года), scaphoideum (5 лет), trapezium et trapezoideum (5 и 6 лет)

Если на рентгенограмме новорожденного обнаруживаются костные ядра головчатой и крючковидной костей, то это наряду с другими симптомами может служить признаком доношенности плода.

Ядра окостенения в истинных эпифизах коротких трубчатых костей появляются на 2-3-м году. На противоположных концах этих костей иногда прослеживается самостоятельное окостенение ложных эпифизов (псевдоэпифизов).

В дистальных эпифизах длинных трубчатых костей ядра окостенения появляются в лучевой кости на 1-2-м году и в локтевой - на 7-8-м году.

В сесамовидных костях точки окостенения появляются в предпубертатном периоде: в гороховидной - у девочек в 7-12 лет, у мальчиков в 10-15 лет; в пястно-фаланговых I пальца - у девочек в 10-15 лет, у мальчиков в 13-17 лет. Иногда сесамовидные кости развиваются из двух точек окостенения, сохраняющихся отдельно. Это так называемые ossa sesamoidea bipartita.

II. Наступление синостозов в трубчатых костях у мужчин в 14-21 год, у женщин- в 12-15 лет. Знание сроков и порядка окостенения дает возможность определить различные заболевания желез внутренней секреции и других систем организма, когда наблюдается извращение окостенения.

III. Старение скелета кисти характеризуется общими признаками старения костной системы.

Из изложенного видно, что скелет кисти, состоящий из большого числа костей, претерпевает значительные возрастные изменения. Поэтому при рентгенологическом исследовании отмечается много морфологических деталей, служащих опорными пунктами для определения "костного" возраста.