5.2 Теоретичне опитування кожного студента з оцінкою за визначені питання.

Контрольні питання для теоретичного опитування.

1. Основні анатомо-фізіологічні особливості травної системи у дітей.

2. Класифікація функціональних захворювань у дітей згідно Римським критеріямIII

3. Основні функціональні захворювання травної системи у дітей старшого віку(функціональна диспепсія, абдомінальний біль). Причини розвитку, варіанти перебігу. Клінічні критерії встановлення діагнозу.

4. Найбільш поширені органічні захворювання гастродуоденальної зони у дітей. Причини розвитку, варіанти перебігу. Клінічні критерії встановлення діагнозу.

5. Методика об'єктивного обстеження хворого з функціональними та органічними захворюваннями органів травлення .

6. Основні лабораторні методи обстеження при функціональних та органічних захворюваннях органів травлення у дітей старшого віку. Лабораторно-інструментальні критерії встановлення діагнозу.

7. Основні інструментальні методи обстеження при функціональних та органічних захворюваннях органів травлення у дітей старшого віку. Лабораторно-інструментальні критерії встановлення діагнозу.

8. Принципи дієтотерапії та медикаментозного лікування дітей з функціональними та органічними захворюваннями органів травлення.

5.3. Оцінка виконання кожним студентом вивчених практичних навичок.

Студент повинен вміти:

- визначати етіологічні та патогенетичні фактори функціональних (функціональної диспепсії, абдомінального болю) та органічних захворювань травного каналу у дітей старшого віку.

(відповідно ОКХ, списку 2, додатка А, за програмою педіатрії IVкурсу);

- збирати скарги, анамнез хвороби та життя у дітей з функціональною диспепсією, абдомінальним болем та з органічними захворюваннями травного каналу;

- збирати сімейний анамнез у родичів хворої дитини;

- вміти провести загальний огляд, пальпацію, перкусію та аускультацію органів і систем дитини з функціональними та органічними захворюваннями органів травлення з урахуванням вікових особливостей дитячого організму;

- вміти обґрунтувати та поставити найбільш вірогідний або синдромний діагноз при функціональних та органічних захворюваннях органів травлення у дітей старшоговіку;

- вміти за уніфікованими протоколами призначити лабораторне та/або інструментальне обстеження хворої дитини та інтерпретувати отримані дані;

- вміти трактувати та обґрунтовувати загальні принципи лікування, реабілітації та профілактики функціональних та органічних захворювань травного каналу у дітей;

6. Інформаційна частина методичної розробки

6.1.Мінімальний базовий рівень знань,необхідний для засвоєння теми.

.(Класифікація функціональних гастроінтестінальних розладів у дітей представлена в розділі Т.№1).

РУМІНАЦІЯ– це постійна регургітація недавно з’їденої їжі, яку дитина знову пережовує й повторно ковтає, але при цьому відсутні ознаки якого-небудь явного органічного захворювання. Розрізняють синдром румінації у немовлят і підлітків.

Синдром румінації у дітей і підлітків зустрічається частіше у дівчат (68 %) й у половини хворих потребує госпіталізації. У дітей старшого віку румінація, звичайно, виникає через 15–20 хв. після їжі й триває протягом 40–60 хв., зазвичай, доти, поки вміст шлунка не стає

кислим у результаті впливу соляної кислоти.

В анамнезі у хворих вдається виявити стресорні фактори, що сприяють виникненню

румінації, різні хірургічні операції, психічні розлади, а також анорексію чи булімію.

Досить часто у дітей і підлітків із синдромом румінації відмічається зниження маси тіла (у середньому на 7 кг), біль у животі, запори, нудота і діарея. При цьому нічні епізоди румінації зустрічаються дуже рідко. Нерідко у дітей із румінацією виявляються психічні розлади у вигляді депресії, занепокоєння, нав’язливої поведінки, які характерні для третини хворих.

АЕРОФАГІЯ – відчуття розпирання в епігастрії, що виникає внаслідок надмірного

заковтування повітря й зменшується після відрижки повітрям. Як відомо, заковтування

повітря є несвідомим фізіологічним актом, але при аерофагії відбувається надмірне

заковтування повітря, причому не обов’язково пов’язане із прийомом їжі.

ФУНКЦІОНАЛЬНА ДИСПЕПСІЯ-Функціональна диспепсія (ФД) – це симптомокомплекс, що зустрічається у дітей, старших 1 року, що характеризується дискомфортом й/або болем у верхніх відділах живота, почуттям швидкого насичення, нудотою, блюванням, здуттям живота, якщо при обстеженні не вдається виявити будь-які органічні захворювання.

Відповідно до Римського III Консенсусу, що рекомендує визначення ФД: симптоми, що відносяться до гастродуоденальної області, при відсутності будь-яких органічних, системних або метаболічних захворювань, які могли б пояснити ці прояви.

Функціональна диспепсія переважає у дітей в критичні вікові періоди (4-7 й 12-15 років). У значної кількості дітей ФД є проявом порушень регуляторних механізмів (вегетативних дисфункцій, психоемоційних і стресових факторів) або незрілості морфологічних структур у ранньому віці. Клінічні ознаки пов'язані насамперед із порушеннями моторики гастродуоденальної зони і підвищеною чутливістю рецепторного апарату шлунка до розтягнення. Більше третини її трансформується в хронічну запально-деструктивну патологію гастродуоденальної зони.

ФД має місце у 10-15 % дитячого населення старше 3-х років.Епідеміологічні дослідження серед школярів дозволили встановити, що поширеність диспепсії перебуває з межах 3,5-27%. Дані літератури про поширеність синдрому диспепсії серед дорослого населення коливаються від 5 до 70%. Наявність диспепсичних симптомів істотно знижує якість життя хворих, однак до лікаря звертаються приблизно лише 25% хворих.

У рекомендаціях Американської колегії гастроентерологів особливо підкреслюється, що функціональна диспепсія є клінічним синдромом, за якого відсутні докази наявності пептичної виразки, злоякісних новоутворень або гастро-езофагеальної рефлюксної хвороби У МКХ-10 функціональна диспепсія зазначається під шифром КЗО та є самостійною нозологічною формою хвороби.

Увідповідності до положень Римського консенсусувиділяють два варіанти:

1) постпрандіальный дістресс-синдром (ПДС)- диспепсичні симптоми, що викликаються їжею (meal-induced dyspeptic symptoms – PDS), або індуковані їжею диспепсичні симптоми

2) epigastric pain syndrome (EPS) – синдром епігастрального болю, або епігастральний больовий синдром (ЕБС).

У клінічній практиці допускається формулювання "функціональна диспепсія" без підрозділу на варіанти.

У клінічній картині в дітей часто спостерігається швидке (раннє) насичення, відчуття тяжкості після їди, нудота, блювота, непереносимість жирної їжі, дискомфорт в епігастрії, що підсилюється після прийому їжі.

Важливими особливостями функціональних диспепсій є їхня надзвичайна яскравість, вигадливі описання; посилення скарг спостерігається при стресових ситуаціях або після них, нерідко відмічається серія скарг - дискомфорт у верхній половині живота, відрижка повітрям, метеоризм тощо.

Можлива звична блювота - ранком або під час їжі, нерідко після перших ковтків, не . пов'язана з характером їжі. її необхідно диференціювати від блювоти, зумовленої механіч­ною обструкцією різних відділів ШКТ, а також від захворювань центральної нервової системи.

У хворих з функціональною диспепсією часто виявляються високий рівень тривожності, депресії, невротичні й іпохондричні реакції. Для таких хворих характерні загальні вегетативні симптоми: посилення пітливості, приступи жару, порушення сну, швидка стомлюваність, зниження працездатності, можливі гіперестезії сечового міхура, ортостатичні порушення кро­вообігу, функціональні серцеві скарги.

КЛІНІЧНІ ДІАГНОСТИЧНІ КРИТЕРІЇ:

• Біль періодичний або печія, локалізовані в епігастрії, як мінімум помірної інтенсивності, із частотою не менш одного разу на тиждень.

• Почуття повноти після їжі, що виникає після прийому звичайного об'єму їжі, принаймні, кілька разів на тиждень.

• Швидка насичуваність (ситість), у зв'язку із чим неможливо з'їсти звичайну їжу до кінця, щонайменше, кілька разів на тиждень.

• Здуття у верхній частині живота або нудота після їжі, або надмірна відрижка.

• Відсутність генералізованого болю або, що локалізується в інших відділах живота або грудної клітини.

• Відсутність поліпшення після дефекації або відходження газів.

• Біль може бути пекучим, але без ретростернального компонента.

• Постійний або рецидивуючий біль в епігастрії, почуття переповнення, раннього насичення, здуття живота й нудота, які тривають не менше 12 тижнів за останні 12 місяців.

Лабораторно - інструментальнІ КРИТЕРІЇ:

• ФЕГДС- відсутність даних про органічну патологію.

• УЗД– відсутність відповідності критеріям розладів жовчного міхура й сфінктера Одді.

• При гістологічному дослідженні біоптатів СОШ- відсутність ознак запалення, атрофії, активності процесу.

• УЗД - можливі моторні порушення.

• Інтрагастральна рН-метрія- зниження або підвищення кислотоутворюючої функції шлунка, секреції.

тактика лікування:

1. Регуляція режимудіяльності, відпочинку, харчування.

2. Психотерапія, седативні засоби, транквілізатори (анксіолітики), адаптогени (залежно від вегетативного статусу), фізіотерапевтичні процедури (парафінові й озокеритові аплікації, електрофорез лікарських засобів), лікувальна фізкультура.

3. Дієтаз урахуванням індивідуальної непереносимості продуктів. Виключають всі продукти, які викликають біль в епігастрії, печію, відрижку (жирні блюда; копчені ковбаси; наваристі м'ясні, рибні, грибні бульйони; газовані напої; каву, цибулю, часник, редиску, гострі приправи й т.п.). Дозволяється вживання білого хліба (учорашнього), сухарів з нього, сухого печива, ненаваристих супів, пюре, відвареного м'яса, парових котлет, фрикадельок (яловичина, курка, кроль, індичка), відвареної риби, каш (манна, рисова, гречана, вівсяна) з додаванням молока, макаронних виробів, відварених яєць, парових омлетів, молока, сирів, кефіру, йогуртів, киселю, желе, компотів із солодких сортів ягід і фруктів, відварених і тушкованих овочів, солодких груш, бананів, печених яблук. Приймати їжу рекомендується 4-5 рази на день.

4. Незалежно від кислотності й секреції – комплексні вітамінно-мінеральні препарати, стимулятори метаболізму, регуляторних та репаративних процесів (спіруліна з цинком, селеном, альтан та ін.) у вікових дозах протягом 2-4 тижнів.

5. Антациди(алюмінію фосфат, сполуки алюмінію, магнію, кальцію та ін.) протягом 2-3 тижнів. Препарати дають дітям за 30 хв. до або через 90 хв. після їжі. Лужні мінеральні води (по 50-100 мл 2-3 рази на день, злегка підігріті, за 30-40 хвилин до їжі) курсами по 2 тижні, репаранти, ліквіритон (або інші препарати з кореня солодцю) по 0,05-0,1 г 3 рази на день до їжі 2 тижні, альтан по ½-1 таб. тричі на добу перед їжею 2-4 тижні та ін.).

6. При зниженій кислотності: сік капусти, подорожника, ацидин-пепсин по 0,5-1 таблетці 2-3 рази до або під час їжі, протягом 2-3 тижнів, плантаглюцид – по 0,5-1 чайній ложці на ¼ склянки води 3 рази на день за 30 хвилин до їжі - протягом 2-3 тижнів.

7. Інгібітори протонної помпи- препарати резерву при лікуванні синдрому епігастрального болю при ФД у дітей з обтяженою спадковістю по виразковій хворобі при неефективності вищевказаної терапії. Омепразол та ін. призначають у дозі 0,5-0,8 мг/кг на добу, пантопразол 20-40 мг на добу в 1-2 прийоми протягом 2-2,5 тижнів. ІПП не ефективні у дітей з постпрандіальним дистрес-синдромом. Блокатор Н₂-рецепторів гістамінаIIпокоління ранітидин призначають дітям по 2-4 мг/кг 2 рази на добу,IIIпокоління фамотидин призначають у дозі 1-2 мг/кг на добу в 1-2 прийоми протягом 2-3 тижнів. Для попередження синдрому рикошету необхідно поступово скасовувати блокатор Н₂-рецепторів гістамина.

8. Прокінетики- домперідон призначають у дозі 0,25 мг/кг/добу у 3 прийоми протягом 3-4 тижнів.

9. Препарати альгінової кислотипротягом 1-2-х місяців.

10. Спазмолітичні препарати(при гіпермоторній дискінезії ДПК, уповільненому спорожнюванні шлунка, пілороспазмі та інших проявах спастичного болю): міотропні спазмолітики – мебеверин призначають дітям від 6 років у дозі 2,5 мг/кг на добу 2 рази на день за 20 хв. до їжі, папаверин по 0,005-0,06 г 2 рази на добу, дротаверин 40-200 мг/добу в 2-5 прийоми; прифінія бромід 1 мг/кг/добу (ріабал – по 1-20 мл кожні 6-8 годин або в/м по 0,5-1 мл 2 рази на день) протягом 7-15 днів.

11. При гіпотонічній дискінезії шлунка й ДПК – ЛФК, спрямована на зміцнення м'язів черевного преса, фізіотерапевтичні процедури, бальнеолікування.

12. При необхідності за показаннями психоневролога - антидепресанти (амітриптилін по 0,2-0,4 мг/кг/добу або іміпрамін по 10-50 мг/добу) на ніч.

ГАСТРОЕЗОФАГАЛЬНА РЕФЛЮКСНА ХВОРОБА (ГЕРХ) - комплекс характерних симптомів з наявністю запальних змін дистальної частини стравоходу, що виникають унаслідок закиду, що повторюється, в стравохід шлункового і дуоденального вмісту; шлунково-стравохідний рефлюкс без супутнього запалення стравоходу також є складовою частиною ГЕРБ. ГЕРХ зустрічається у 8,7 – 17 % дітей із гастроентерологічними захворюваннями. За даними науковців, ураження стравохіду виявляються у 15 % хворих із гастритами, у 38,1 % - хворих із гастродуоденитами, у 100 % - із виразковою хворобою 12-палої кишки.

КЛІНІЧНІ ДІАГНОСТИЧНІ КРИТЕРІЇ:

Симптоми, що виникають при ГЕРХ можна розділити на дві групи: езофагеальні і позаезофагеальні симптоми.

Стравохiдні (езофагеальні) симптоми ГЕРХ:

• Печiя (відчуття печіння, що виникає поблизу мечоподібного відростка та поширюється вверх, виникає чи посилюється при нахилах або вночі в лежачому положенні, прийомі продуктiв харчування, якiзменшують тонус нижнього стравохiдного сфiнктеру (жири, шоколад, кава, цитрусовi, томати), застосуванні лiкiв (антихолiнергiчних препаратiв, антагонiстiв кальцiю, бета-блокаторiв, снодiйних препаратiв, нiтратiв, прогестерону таiн.).

• Вiдчуття гiркоти через закид вмiсту дванадцятипалоï кишки, який мiстить жовч (при наявностiДГР).

• Регургітація (стравохiдна блювота) вiдчувається без попередньоï нудоти пiд час ïжi,iнодiвночi, та призводить до подразнення ефекторних клiтин бронхiвiлегень.

• “Симптом мокрої подушки” - відрижка рідиною (регургітація внаслідок гіперсалівації).

Позастравохiднi (позаезофагеальні) симптоми ГЕРХ:

• Отоларингологічні - ларингіт, фарингіт, сухість й першіння в горлі, охриплість, отит та ін.

• Бронхолегеневі: стійкий надсадний кашель, покашлювання, можливий розвиток аспіраційної пневмонії і бронхіальної астми з упорним рецидивуючим перебігом.

• Кардіальні – біль у ділянці серця, аритмії, тахікардія, рефлекторне центральне апное та інші кардіальні симптоми.

• Стоматологічні – витончення зубної емалі, переважно внутрішньої поверхні (може бути єдиним проявом ГЕР), рецидивуючий карієс, у важких випадках – афтозний стоматит.

3. Астено - вегетативні порушення(швидка втомлюваність, емоційна лабільність, метеочутливість, головний біль).

У 40-80% випадків ГЕРБ реєструється у пацієнтів з бронхіальною астмою (БА). Особливістю перебігу ГЕРБ при БА є переважання легеневих симптомів над проявами патології стравоходу. У ряді випадків пацієнти вказують, що посилення проявів патології ЖКТ передує загостренню БА. Часто пізня вечеря, рясна їда можуть спровокувати диспепсичні розлади (печію, відрижку і так далі), а потім і розвиток нападу задухи. Особливу увагу слід приділяти наявності захворювань, що є фоновими для ГЕРБ, до яких відносять хронічний гастрит, хронічний дуоденіт, виразкову хворобу шлунку і дванадцятипалої кишки, хронічний холецистит, панкреатит і ін.

Ускладнення.

Найбільш ускладнення ГЕРБ, що часто зустрічаються:

• стриктури стравоходу – 7-23%;

• виразкові поразки стравоходу – 5%;

• кровотечі з ерозій і виразок стравоходу – 2%;

• формування стравоходу Баррета – 8-20%.

Найбільш небезпечним є формування синдрому Баррета – повне заміщення (метаплазія) багатошарового плоскоклітинного епітелію стравоходу циліндровим шлунковим епітелієм. В цілому стравохід Баррета формується в 0,4-2% населення. За даними різних авторів, синдром Баррета зустрічається в 8-20% хворих рефлюкс-езофагітом, при цьому в 30-40 разів підвищується ризик розвитку раки стравоходу.

Лабораторно - інструментальнІ КРИТЕРІЇ:

1.«Золотий стандарт» - добове рН-моніторування стравоходу (можливо не тільки зафіксувати ацидіфікацію стравоходу, але й оцінити його тривалість). Моніторинг рН в нижній частині стравоходу проводиться в положенні сидячи з нахилом тулуба наперед на 45º (з метою провокації гастро-езофагеального рефлюксу) або незалежно від положення тіла при збереженому добовому режимі. Рекомендовано здійснювати моніторинг не менше, ніж 16 годин. Оцінюється показник кислотної експозиції – час контакту стравоходу з кислим (рН<4) шлунковим вмістом. В нормі сума значень рН стравохідного вмісту <4, отриманих протягом моніторування, складає не більше 4,2% від загального часу дослідження (до 6,3% в вертикальному положенні та до 1,2% в положенні лежачи).

Стравохідний рефлюкс розцінюється як патологічний, якщо в положеннях стоячи та лежачи кислотна експозиція перевищує нормативні показники більш, ніж на 95%. Рефлюкс тривалістю менше 5 хвилин не вважається патологічним.

2.ФЕГДС - ендоскопічне дослідженнястравоходу дозволяє підтвердити наявність рефлюкс-езофагіту і оцінити ступень його важкості. В залежності від розповсюдженості і важкості процесу розрізняють 4 ступені езофагіту (поG.Tytgatв модифікації В.Ф. Привороцького):

Iступінь - Помірна осередкова ерітема, запальний набряк слизової оболонки абдомінального відділу стравоходу. ПідйомZ-лінії до 1см, короткочасне спровоковане субтотальне (по одній із стінок) пролабування на висоту 1-2см, зниження тонусу нижнього стравохідного отвору .

IIступінь - Так само + тотальна гіперемія абдомінального відділу стравоходу з осередковим фібринозним нальотом, поверхневі дефекти слизової оболонки, не проникаючі у м'язовий шар, поодинокі, лінійної форми. Тотальне або субтотальне спровоковане пролабування на висоту понад 3 см з частковою фіксацією в стравоході.

IIIступінь - Так само + розповсюдження запалення на грудний відділ стравоходу. Численні ерозії, з ознаками кровотечі і без них. Моторні порушення: так само + спонтанне або провоковане пролабування понад ніжки діафрагми з частковою фіксацією.

IV ступінь - Виразка стравоходу. Синдром Барретта. Стеноз стравоходу.

Синдром або стравохід Барретта (ускладнення), який являє собою клінічну картину тяжкого перебігу ГЕРХ, циліндричну метаплазію слизової оболонки дистального відділу стравоходу (заміна багатошарового плоского епітелію). Вважається передраковою хворобою стравоходу. Серед методів дослідження синдрому Барретта найважливим є ендоскопічний з прицільною біопсією.

3. Рентгенівське дослідження- визначає анатомічний стан стравоходу і шлунка, виявляє кили стравохідного отвору діафрагми, стриктури стравоходу. Головним критерієм є ретроградне попадання випитого барію із шлунка в стравохід у горизонтальному положенні. При рефлюкс-езофагіті помітні нерівність контурів і рельєфів слизової оболонки, розширення просвіту стравоходу, послаблення перистальтики.

4. Стравохідна манометрія дозволяє оцінити стан нижнього стравохідного сфінктера, здатність його до релаксації під час ковтання, скоротливу функцію стравоходу. Діагностично важливим є зниження тиску в зоні нижнього стравохідного сфінктеру менше 10 мм рт.ст.

5.Сцинтиграфія стравоходупроводиться з радіоактивним технецієм для оцінки езофагеального кліренсу (очищення). Затримка ізотопу в стравоході більше ніж на 10 хвилин, свідчить про сповільнення езофагеального кліренсу.

6.Біліметрія дозволяє виявити жовчні кислоти із зіскрібка з язика, що підтверджує патологічний дуоденогастроезофагеальний рефлюкс.

Первиннi дослiдження: клiнiчний аналiз кровi, аналiз калу на сховану кров, добове монiторування рН стравоходу (рівень доказовості А), ФЕГД-скопія.

Iншi дослiдженняза показаннями: рентгенiвське дослiдження стравоходу і шлунка, стравохiдна манометрiя, сцинтиграфiя стравоходу, бiлiметрiя.

тактика лікування:

1. Рекомендації хворому змінити стиль життя.

2. Корекція харчування пацієнта.

3. Лікування прокінетиками, які нормалізують моторику стравоходу і шлунка (Рівень доказовості В).

4. Призначення антисекреторних препаратів і антацидів (Рівень доказовості В).

5. Використання цитопротекторів для підвищення захисних властивостей слизової оболонки стравоходу і шлунка.

Загальні рекомендації із режиму:

• уникнення горизонтального положення під час сну (підняття головного кінця ліжка на 15 см);

• обмеження прийому ліків, які знижують тонус НСО: інгібітори кальцієвих каналів, бета-блокатори, теофілін, простагландіни, транквілізатори та ін.;

• зниження маси тіла;

• виключення підняття більше 5 кг;

• обмеження робіт, пов’язаних із нахилом тулуба, з перенатуженням черевних м’язів.

Дієтичні рекомендації:

• рекомендується 4-5-разове регулярне харчування невеликими порціями;

• виключення переїдання;

• прийом їжі не менш ніж за 3 години до сну, після їжі бажано не лежати протягом щонайменше 1,5 години;

• відмова від «під’їдання» вночі, горизонтального положення одразу після їжі;

• уникнення поспішного вживання їжі;

• обмеження продуктів, що знижують тонус стравохідного сфінктера (кава, міцний чай, шоколад, м’ята, молоко, жирне м’ясо та риба);

• уникання продуктів, що подразнюють СО стравоходу (цитрусові, цибуля, часник, томати, смажені страви);

• обмеження продуктів, що підвищують внутрішньошлунковий тиск, стимулюють кислотоутворюючу функцію шлунка (газовані напої, бобові, пиво);

• бажано підвищене вживання білка, який, на відміну від жиру, підвищує тонус сфінктера.

Патогенетична медикаментозна терапія проводиться з урахуванням стадії розвитку ГЕРХ:

1. ГЕРХ без езофагіту (мають місце симптоми хвороби, але немає бачених ендоскопічних змін слизової оболонки стравоходу) таГЕРХ з рефлюкс-езофагітом І ступеня тяжкості:

- антациди (алюмінію фосфат, сполуки алюмінію, магнію, кальцію та ін.) та препарати альгінової кислоти призначають 4-5 разів на добу за одну годину після їжі та перед сном, протягом 2-3 тижнів;

- прокінетики (домперидон та ін.) по 0,25 мг на 1 кг маси тіла за 15-20 хвилин до їжі тричі на день, останній раз на ніч, 2 тижня.

Нерідко доцільно повторити цей курс лікування через 1 місяць.