Диагностика

Основные симптомы ОРЛ — полиартрит, кардит, хорея и, более редкие, но не менее характерные — подкожные узелки и кольцевидная эритема. В 50-х годах Т.Д.Джонс объединил эти ведущие симптомы с малыми признаками системного воспаления (лихорадка, ускоренная скорость оседания эритроцитов (СОЭ), повышение концентрации С-реактивного белка) в группу специфических критериев диагностики ОРЛ.

В таблице 1 представлена схема диагностических критериев Джонса.

Таблица 1. Диагностические критерии Джонса (АКА, 2002; АРР, 2003).

Критерии Джонса в модификации АРР, 2003
Большие критерии	Малые критерии		Данные, подтверждающие предшествовавшую А-стрептококковую инфекцию
Кардит Полиартрит Хорея Кольцевидная эритема Подкожные ревматические узелки	Клинические	Артралгия Лихорадка	Позитивная А-стрептококковая культура, выделенная из зева, или положительный тест быстрого определения А- стрептококкового антигена. Повышение или повышающие титры противострептококковых антител АСЛ-О, анти-ДНК-аза В
	Лабораторные	Повышенные острофазовые реактанты: СОЭ С-реактивный белок
	Инструментальные	Удлинение интервала PRна ЭКГ Признаки митральной и/или аортальной регургитации при Доплер –ЭхоКГ

Примечания: Наличие двух больших критериев или одного большого и двух малых в сочетании с данными, документировано подтверждающими предшествующую инфекцию стрептококками группы А, свидетельствует о высокой вероятности ОРЛ.

Особые случаи:

1. Изолированная (чистая) хорея- при исключении других причин.

2. Поздний кардит- растянутое во времени (>2 мес.) развитие клинических и инструментальных симптомов вальвулита - при исключении других причин.

3. Повторная ОРЛ на фоне ХРБС (или без нее).

Малые диагностические критерии Джонса рассматриваются только при условиях, что они выявляются впервые у конкретного больного и не имеют под собой других причин.

На ЭКГ при ревмокардите нередко выявляются нарушения ритма (тахи– или брадиаритмия, миграция водителя ритма, иногда экстрасистолия, фибрилляция предсердий), замедление атриовентрикулярной проводимости преимущественно I степени (РQ>0,2сек), нарушения реполяризации желудочков, удлинение электрической систолы, при вальвулите аортальных клапанов нередко регистрируются признаки диастолической перегрузки левого желудочка.

К особенностям ЭКГ подросткового возраста относятся: синусовая брадикардия, особенно у юношей, миграция водителя ритма по предсердиям, нарушение проведения возбуждения по правой ножке пучка Гиса и реполяризации желудочков в виде высоких зубцов Т в грудных отведениях.

Важным инструментальным методом, способствующим диагностике ревмокардита, является двухмерная эхокардиография (ДЭхоКГ) с использованием допплеровской техники, которая позволяет оценивать анатомическую структуру сердца, состояние внутрисердечного кровотока, а также установить наличие перикардиального выпота, можно достоверно различить ревматический вальвулит, пролапс митрального клапана и другую патологию сердца.

Ревматический вальвулит митрального клапана имеет следующие признаки:

• краевое утолщение, рыхлость, "лохматость" створок клапана;

• ограничение подвижности утолщенной задней створки;

• наличие митральной регургитации, степень которой зависит от тяжести поражения;

• небольшой концевой пролапс (2 - 4 мм) передней или задней створки.

Вальвулит аортального клапана:

• утолщение, рыхлость эхосигнала аортальных створок, чаще утолщение правой коронарной створки.

• аортальная регургитация (направление струи к передней митральной створке);

• высокочастотное трепетание передней митральной створки, вследствие аортальной регургитации.

ЭхоКГ – феномены клапанной регургитации должны быть подтверждены при повторном исследовании через 10–14 дней.

В силу высокой чувствительности данного метода в последние годы стало возможным распознавание афоничной, т.е. без аускультативных симптомов, клапанной регургитации /КР/ - феномена, достаточно сложного для однозначной интерпретации вследствие его встречаемости у здоровых лиц, в том числе среди подростков. О функциональном или "физиологическом" характере КР целесообразно судить только после комплексного ЭКГ – исследования, определения лабораторных параметров ОРЛ и повторного эхогардиографического обследования через несколько недель.

Данные, подтверждающие предшествующую А- стрептококковую носоглоточную инфекцию необходимо помнить:

1. Позитивная А-стрептококковая культура, выделенная из зева больного, может быть как доказательством активной инфекции, так и отражением бессимптомного носительства данного микроба.

2. Негативные результаты микробиологического исследования, как и отрицательные данные теста быстрого определения антигена, не исключают активную А-стрептококковую инфекцию.

3. Диагностическая значимость исследования противострептококкового иммунитета повышается при одновременном определении нескольких типов антител (антистрептолизин-О, антистрептокиназа, антистрептогиалуронидаза, антидезоксирибонуклеаза-В).

4. При вялотекущем ревмокардите или «изолированной» хорее титры противострептококковых антител могут быть нормальными.

5. Повышение уровня перечисленных антител может наблюдаться после глоточных инфекций, вызванных b-гемолитическими стрептококками группы C или G, не имеющими отношения к ОРЛ.

6. Более надежны серологические исследования, позволяющие выявить повышенные или (что важнее) повышающиеся титры противострептококковых антител: АСЛ-О, анти-ДНК-аза В, АСГ.

При отсутствии серологического ответа на стрептококковый антиген в сочетании с негативными микробиологическими результатами диагноз ОРЛ представляется маловероятным. Однако необходимо заметить, что уровень противострептококковых антител, как правило, повышен в раннем периоде заболевания и может снижаться или быть нормальным, если между началом ОРЛ и проведением исследования прошло несколько месяцев. Чаще всего это наблюдается у больных с ревматической хореей. Подобная закономерность встречается и у пациентов с поздним кардитом.