Патоморфология костного мозга
В гистологическом препарате костного мозга при острых лейкозах определяется значительное увеличение количества бластных клеток, которые часто заполняют весь препарат.
Классификация
Группу острых лейкозов объединяет общий морфологический признак: субстрат опухоли представлен незрелыми молодыми клетками - бластами. Классификация острых лейкозов основана на признаках принадлежности опухолевых клеток к тому или иному ростку гемопоэза. Принадлежность опухолевых клеток может быть определена цитохимическим методом на основании выявления в цитоплазме этих клеток специфических включений (например гликогена в клетках лимфоидного ростка гемопоэза, миелопероксидазы в клетках миелоидного ростка гемопоэза или альфа-нафтилэстеразы в клетках моноцитарного ряда). Кроме того, для определения гистогенеза опухолевых клеток используется иммунологический метод (иммунофенотипирование), выявляющий на цитоплазматической мембране клетки антигены (кластеры дифференцировки – CD), указывающие на происхождение клетки и степень ее зрелости.
На сегодняшний день для практических и научно-исследовательских целейиспользуется Франко-Америко-Британская (FAB, 1976) классификация острых лейкозов. Классификация подразделяет все острые лейкозы на две главные подгруппы — ОНеЛЛ (составляют около 70% всехострых лейкозов) и ОЛЛ (составляют 30% всех острых лейкозов).
Для разграничения различных вариантов острых лейкозов (ОЛ) FAB классификация использует ряд цитологических критериев аспирата костного мозга и мазка периферической крови, а также цитохимические тесты.
Первым шагом FAB классификации является разграничение ОЛ и миелодиспластического синдрома, а также выделение острого эритробластноголейкоза.
Далее для на основании цитологических и цитохимических критериев FABклассификация выделяет следующие варианты ОНеЛЛ (поBennettJ.M.etal.,1985).
Острый миелобластный лейкоз (M1)
Аспират костного мозга:
бластные клетки составляют не менее 90%;
созревающие гранулоциты (под этим термином FAB-классификация понимает все гранулоцитарные клетки от промиелоцитов до сегментоядерных) составляют менее 10%.
Острый миелобластный лейкоз с частичным созреванием (М2)
Аспират костного мозга:
бластные клетки составляют не менее 30%, но менее 90%;
клетки моноцитарного ростка кроветворения составляют менее 20%;
созревающие гранулоциты составляют не менее 10%;
Острый промиелоцитарный лейкоз (М3)
Этот вариант ОНеЛЛ устанавливают на основании типичного морфологического субстрата (характерного вида промиелоциты в аспирате костного мозга) без использования каких-либо дополнительных тестов.
Острый миеломонобластный лейкоз (М4)
1. Аспират костного мозга: клетки миелоидного ростка кроветворения составляют не менее 30%, но менее 80%.
2. Периферическая кровь: клетки моноцитарного ростка кроветворения составляют не менее 5.0х109/л;
Если 1 и 2 условия выполнены, то устанавливают диагноз — М4 вариант ОНеЛЛ.
Если 1 условие выполнено, а 2 не выполнено, то оценивают результаты цитохимической окраски бластных клеток на альфа-нафтилэстеразу. Если определяется не менее 20% бластов, дающих положительную окраску на альфа-нафтилэстеразу, то устанавливают диагноз – М4 вариант ОНеЛЛ.
Если определяется менее 20% бластов, дающих положительную окраску на альфа-нафтилэстеразу, то устанавливают диагноз – М2 вариант ОНеЛЛ.
Если аспират костного мозга соответствует описанию при М2 варианте ОНеЛЛ, а 2 условие выполнено, то оценивают результаты цитохимической окраски бластных клеток на альфа-нафтилэстеразу.
Если определяется не менее 20% бластов, дающих положительную окраску на альфа-нафтилэстеразу, то устанавливают диагноз – М4 вариант ОНеЛЛ.
Если определяется менее 20% бластов, дающих положительную реакцию на альфа-нафтилэстеразу, то устанавливают диагноз – М2 вариант ОНеЛЛ.
Если в аспирате костного мозга присутствует не менее 5% эозинофилов, то устанавливают диагноз М4э вариант ОНеЛЛ (острый миеломонобластный лейкоз с эозинофилией).
Острый монобластный лейкоз (М5)
Аспират костного мозга: клетки моноцитарного ряда гемопоэза составляют не менее 80%.
• Если монобласты составляют более 80% от всех клеток моноцитарного ростка кроветворения, то устанавливают диагноз – М5а вариант ОНеЛЛ (острый монобластный лейкоз без созревания).
Если монобласты составляют менее 80% от всех клеток моноцитарного ростка кроветворения, то устанавливают диагноз – М5bвариант ОНеЛЛ (острый монобластный лейкоз с созреванием).
В дополнениях к рассмотренной редакции FABклассификации выделяют еще два варианта ОНеЛЛ.
Острый мегакариобластный лейкоз (М7) - диагноз устанавливают на основании данных электронно-микроскопического исследования бластных клеток или на основании данных иммунофенотипирования.
Острый ранний миелобластный лейкоз (МО) - диагноз устанавливают наосновании отрицательных результатов всех цитохимических окрасок бластных клеток или на основании данных иммунофенотипирования.
Для классификации ОЛЛ FAB классификация использует цитологические особенности бластных клеток. На основании этих признаков проводится подразделение на три варианта – LI, L2 и L3. Однако такое классификационное построение оказалось условным. Выделенные варианты реально не отличались по особенностям течения, длительности выживания больных и ответу на терапии, что послужило основанием для отказа от этой части FAB классификации. В настоящее время используются иммунофенотипическая классификация ОЛЛ, которая выделяет три основное группы:
Т-клеточный острый лимфобластный лейкоз (опухолевые клетки несут на своей поверхности антигенные маркеры принадлежности к Т-ряду лимфопоэза);
В-клеточный острый лимфобластный лейкоз (опухолевые клетки несут на своей поверхности антигенные маркеры принадлежности к В-ряду лимфопоэза);
Общий острый лимфобластный лейкоз (опухолевые клетки при этом варианте лейкоза несут на своей поверхности антиген, специфичный для лимфоидных предшественников – общий антиген острого лимфобластного лейкоза).