Министерство здравоохранения и социального развития

ГОУ ВПО Иркутский государственный медицинский университет

Р.Н. Ягудина стенокардия

учебное пособие

Иркутск

2011

Утверждено ФМС Иркутского медицинского университета 11.12..2006 г.

протокол № 3

Редактор серии: зав. кафедрой факультетской терапии, проф., д.м.н. Козлова Н.М

Ягудина Р.Н. Стенокардия. Иркутск; 2011. 25 c.

Учебное пособие посвящено диагностике и лечению одного из самых частых проявлений коронарной болезни сердца – стенокардии и предназначена для интернов, клинических ординаторов и практических врачей.

Издательство: Иркутск ООО “Форвард”

© Ягудина Р.Н., 2011 Иркутский государственный медицинский университет

СОДЕРЖАНИЕ

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ 4

КЛАССИФИКАЦИЯ ИБС 8

ДИАГНОСТИКА СТЕНОКАРДИИ 10

ЛЕЧЕНИЕ 15

ТЕСТ – КОНТРОЛЬ 25

КЛИНИЧЕСКИЕ СЛУЧАИ 26

ЛИТЕРАТУРА 27

СОКРАЩЕНИЯ

АГ– артериальная гипертония

АД – артериальное давление

АК – антагонисты кальция

АСК – ацетилсалициловая кислота

АТФ – аденозинтрифосфат

ББИМ – безболевая ишемия миокарда

ВЭМ – велоэргометрия

ГЛП – гиперлипидемия

ГТГ – гипертриглицеридемия

ГХС – гиперхолестеринемия

ДЛП – дислипидемия

ИАПФ – ингибиторы ангиотензин–превращающих ферментов

ИБС – ишемическая болезнь сердца

ИМ – инфаркт миокарда

КА – коронарная артерия

КАГ – коронарная ангиография

КШ – коронарное шунтирование

НС – нестабильная стенокардия

ОХС – общий холестерин

СС – стабильная стенокардия

ССЗ – сердечно- сосудистые заболевания

ТГ – триглицериды

ТКА – транслюминальная коронарная ангиопластика

ФВ – фракция выброса

ФК – функциональный класс

ФН – физическая нагрузка

ФР – факторы риска

ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких

ХС ЛНВП – холестерин липопротеидов высокой плотности

ХС ЛПНП – холестерин липопротеидов низкой плотности

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) является одним из наиболее распространенных сердечно-сосудистых заболеваний и составляет 27% среди них. С этим заболеванием связано наибольшее число смертей среди населения всех стран. Например, в странах Европейского Союза от ИБС умирает 744 000 человек ежегодно, а в структуре общей смертности ИБС является причиной летального исхода у 17% мужчин и 16% женщин.

В Иркутске в 2007 году умерло 7295 человек, из них от сердечно-сосудистых заболеваний 3621 человека (50%), в том числе от ИБС 1765 человек (49%).

Число больных стенокардией составляет 2-4 тыс. человек на 100000 населения. Распространенность стенокардии повышается с возрастом, при этом во всех возрастных группах распространенность ИБС выше среди мужчин.

Этиология и патогенез

ИБС – это заболевание, в основе которого лежит несоответствие между потребностью миокарда в кислороде и уровнем его поступления с коронарным кровотоком.

Условия развития ишемии миокарда

Табл.1

Увеличение потребности в кислороде	Снижение доставки кислорода
Нагрузка	Атерома коронарных артерий
Стресс	Вазоспазм
Артериальная гипертония	Дисфункция коронарного эндотелия
Тахикардия	Агрегация тромбоцитов
Обструкция выносного тракта левого желудочка	Артериальная гипотония
Гиперметаболические состояния	Анемия
	Гипоксия

Однако главной причиной возникновения такого дисбаланса является атеросклероз коронарных артерий.

Атеросклероз – наиболее распространенное заболевание артерий эластического и мышечно-эластического типов с формированием во внутренней оболочке артерий холестериновых отложений.

Атеросклеротическая бляшка состоит из богатого липидами ядра, которое ограничено фиброзной капсулой. Часть атеросклеротической бляшки, обращенная к просвету сосуда, называют покрышкой, а часть, обращенную к стенке – основанием. Ядро атеросклеротической бляшки содержит липиды, а по периферии ядра располагаются «пенистые клетки» – наполненные липидами макрофаги, постоянно разрушающиеся и освобождающие липиды, пополняющие ядро бляшки. Кроме того, «пенистые клетки» еще и тромбогенны, т.е. выделяют большое количество тканевого прокоагулянта, который стимулирует тромбообразование.

Основные патогенетические механизмы АС и ИБС следующие:

1. ослабление фиброзной покрышки атеросклеротической бляшки и ее разрыв;

2. тромбообразование в месте разрыва;

3. дисфункция эндотелия;

4. диффузная хроническая воспалительная реакция Рис.1

Морфологической основой ИБС (в более чем 90% случаев) является стеноз коронарных артерий.

Все атеросклеротические поражения коронарных сосудов могут быть гемодинамически значимы (сужение просвета – стеноз – на 50 – 70%) или гемодинамически незначимы (стеноз менее 50%)

Рис.2

чистая выраженный субтотальный

артерия стеноз стеноз

Факторы, повышающие риск ИБС и других заболеваний, связанных с атеросклерозом

Табл.2

Параметры стиля жизни	Физиологические и биохимические (модифицируемые) факторы	Личностные (немодифицируемые) параметры
Высококалорийное питание с повышенным содержанием насыщенных жиров и холестерина Курение Избыточный прием алкоголя	Гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия, гипергликемия, снижение ЛПВП, ожирение Тромбогенные факторы Артериальная гипертензия	Возраст Пол Наличие у кровных родственников клинических проявлений атеросклероза в возрасте до 55 лет для мужчин и до 65 лет у женщин

Ведущими из этих факторов являются: 1) гиперхолестеринемия, 2) артериальная гипертензия, 3) курение. Все они поддаются коррекции. Устранение их положительно влияет на течение ИБС. И, напротив, сочетание нескольких факторов риска ведет к прогрессированию заболевания и осложнениям.