Министерство здравоохранения и социального развития

ГОУ ВПО Иркутский государственный медицинский университет

В.В.Мадаев

Нарушения гемостаза

Учебное пособие

Иркутск 2013

Утверждено ФМС Иркутского государственного медицинского университета

20.04.2009г. протокол № 9.

Рецензент: А.П. Силин, к.м.н. ассистент кафедры госпитальной терапии ИГМУ, главный гематолог Иркутской области.

Редактор серии: зав. кафедрой факультетской терапии ИГМУ, проф., д.м.н. Козлова Н.М

Мадаев В.В. Нарушения гемостаза. Иркутск: 2013. 21 с.

Учебное пособие посвящено диагностике и лечению геморрагических заболеваний и предназначено для студентов, интернов, ординаторов и практических врачей.

Издательство: Иркутск ООО “Форвард”

© В.В.Мадаев, 2013 Иркутский государственный медицинский университет

СОДЕРЖАНИЕ

1

Гемофилии 7

Наследственная телеангиоэктазия 12

Геморрагический васкулит 13

Ситуационные задачи 17

Программированный контроль 18

Литература 21

СОКРАЩЕНИЯ

ДВС	– синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания
ИТ	– идиопатическая тромбоцитопения

В данном пособии рассматриваются заболевания характеризующиеся склонностью к кровоточивости.

Этиология и патогенез

Различают наследственные формы заболеваний с многолетней, начинающейся с детского возраста кровоточивостью и приобретенные формы в большинстве своем вторичные (симптоматические). Большая часть наследственных форм связана с аномалиями мегакариоциотов и тромбоцитов, дисфункцией последних либо с дефицитом или дефектом плазменных факторов свертывания крови, а также фактора Виллебранда, реже с неполноценностью мелких кровеносных сосудов (телеангиоэктазия, болезнь Рандю-Ослера.

Большинство приобретенных форм кровоточивости связано с ДВС–синдромом, иммунными и неиммунокомплексными поражениями сосудистой стенки (васкулит Шенлейна-Геноха), тромбоцитов (большинство тромбоцитопений), с нарушениями нормального гемопоэза (геморрагии при лейкозах, гипо- и апластических состояниях кроветворения, лучевой болезни), токсико-инфекционным поражением кровеносных сосудов (геморрагические лихорадки, сыпной тиф и др.) заболеваниями печени и обтурационной желтухой (ведущими к нарушению синтеза в гепатоцитах факторов свертывания крови), воздействием лекарственных препаратов, нарушающих гемостаз (дезагреганты, антикоагулянты, фибринолитики) либо провоцирующих иммунные нарушения - тромбоцитопению (гаптеновая форма).

По патогенезу различают

следующие группы геморрагических заболеваний

1. обусловленные нарушениями свертывания крови (гемофилии)

2. обусловленные нарушением тромбоцитарно-сосудистого гемостаза (тромбоцитопении, тромбоцитопатии).

3. обусловленные нарушениями как коагуляционного, так и тромбоцитарного гемостаза

а) болезнь Виллебранда

б) диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови (тромбогеморрагический синдром)

в) при парапротеинэмиях, гемобластозах, лучевой болезни,

4. обусловленные первичным поражением сосудистой стенки

(болезнь Рандю-Ослера, геморрагический васкулит Шенлейна-Геноха, эритемы, геморрагические лихорадки)

Общая диагностика

Диагностика геморрагических заболеваний базируется на следующих основных критериях

1. Определение сроков возникновения, давности, длительности и особенностей течения заболевания (возраст детский, взрослый, пожилой, острое или хроническое течение

2. Выявление по возможности семейного генеза кровоточивости, воздействие лекарственных препаратов, прививок и фоновые заболевания ( болезни печени, лейкозы, травмы, шок)

3. Определение преимущественной локализации, тяжести и типа кровоточивости. Так, при болезни Ослера-Рандю преобладают и часто являются единственными упорные носовые кровотечения; при патологии тромбоцитов - синяковость, маточные и носовые кровотечения, при гемофилиях - глубокие гематомы и кровоизлияния в суставы.

Типы кровоточивости

1. Гематомный тип свойственен ряду наследственных нарушений свертываемости крови (гемофилии А и В). Характеризуется болезненными напряженными кровотечениями в подкожную клетчатку, мышцы, крупные суставы, в брюшину и забрюшинное пространство (со сдавлением нервов, разрушением хрящей, костной ткани, нарушением функций опорно-двигательного аппарата, в некоторых случаях - почечными и желудочно-кишечными кровотечениями, длительными кровотечениями из мест порезов ран, после удаления зубов и хирургических вмешательств.

2. Капиллярный или микроциркуляторный (петехтально-синячковый) тип свойствен тромбоцитопениям и тромбоцитопатиям, болезни Виллебранда.

3. Смешанный капиллярно-гематомный тип кровоточивости- петехиально-пятнистые кровоизлияния в сочетании и обширными плотными кровоизлияниями и гематомами

Существуют два пути запуска свертывания крови: внешний и внутренний.

Внешний механизм запускается поступлением в кровь из тканей и лейкоцитов тканевого тромбопластина /фактора III/, который взаимодействуя с фактором VII, при участии ионов кальция образуют активатор X фактора, трансформирующего протромбин в тромбин. Внешний механизм из-за ограниченного поступления в кровь тканевого тромбопластина выступает как пусковой или запальный для образования небольшого количества тромбина, стимулирующего агрегацию тромбоцитов с высвобождением пластиночных факторов и дальнейшей активацией фактора X.

В искусственных условиях внешний путь моделируется протромбиновым временем Квика / добавление к цитратной плазме тканевого тромбопластина и кальция/.

Внутренний механизм запускается за счет внутренних ресурсов плазмы и начинается с активации XII фактора / контактный фактор/ при контакте с различными субстратами / коллаген, клеточные мембраны, протеазы и др./, с последующей активацией XI, IX, VIII факторов и образованием также активатора X фактора. Последний при взаимодействии с V фактором, 3-м фактором тромбоцитов и при участии ионов кальция трансформирует протромбин в тромбин. Внутренний путь обеспечивает массивную трансформацию X фактора и Ха и протромбина в тромбин. Оценка внутреннего механизма осуществляется по общему времени свертывания и рекальцификации. Образующийся тромбин переводит фибриноген в фибрин через образование растворимого и нерастворимого фибрина и стабилизацию последнего XIII фактором.

Рисунок. Схема свертывания крови.

На разных этапах свертывания крови образуются белково-липидные комплексы, ускоряющие взаимодействие и активацию факторов свертывания и включающие наряду с плазменными факторами ионы Са ++ и 3-й фактор тромбоцитов. Свертывание крови приводит к активации противосвертывающих механизмов, которые включают физиологические антикоагулянты, имеющиеся в крови независимо от протеолиза / антитромбин III, гепарин/, антикоагулянты и дезагреганты, образующиеся в процессе свертывания крови и фибринолиза. В активации начальных этапов свертывания крови, а также фибринолиза принимает участие калликреинкининовая система, усиливающая действие факторов свертывания и активирующая фибринолитическую систему.