Konden_R__Naykhus_L__red__Klinicheskaya_khirurg

Глава 25. Техника врачебных манипуляций

М. Карлсон, Р. Конден

Рисунок 25.1. Разрез кожи. Для достижения лучших косметических результатов при удалении кожных и подкожных новообразований разрез должен совпадать с линией Лангера, указывающей направление максимальной растяжимости кожи. В заштрихованных участках (дельтовидные области, область под яремной вырезкой грудины, верх позвоночной области) кожа во время движений растягивается во многих направлениях, поэтому здесь наиболее высока вероятность образования грубых, деформирующих рубцов

Рисунок 25.2. Хирургическая обработка и ушивание ран кожи. Волосы вокруг раны не сбривают,

поскольку при этом возрастает риск инфицирования. Чтобы удержать волосы вне раны, их смазывают стерильным гелем. Бережно обрабатывают окружающую кожу антисептическим раствором и драпируют рану стерильными салфетками. Обкалывание краев раны местным анестетиком способствует распространению инфекции, поэтому предпочтительна проводниковая анестезия. При обработке ран волосистой части головы используют лидокаин с адреналином, что облегчает остановку кровотечения. В остальных случаях адреналин не применяют. Рану промывают струей жидкости, используя шприц с тупой иглой. Нужно смыть все инородные частицы. Нежизнеспособные ткани и неровные края раны иссекают. Для того чтобы ушить рану без натяжения, ее края отслаивают от подлежащих тканей, то есть проводят мобилизацию. Мобилизации подлежат все раны, кроме небольших поверхностных. На туловище и конечностях края ран отслаивают между подкожной клетчаткой и поверхностной фасцией; на волосистой части головы — по поверхности сухожильного шлема; на лице — в толще подкожной клетчатки. Фасцию сшивают рассасывающимися нитями (например, полиглактином). На подкожную клетчатку швы не накладывают. Кожу сшивают нерассасывающимися нитями. При ушивании ран лица хорошие

Рисунок 25.4. Закрытие треугольных дефектов. Чтобы избежать некроза верхушки треугольного лоскута, применяют модифицированный матрасный шов. При этом нить проводят полукругом через подкожную клетчатку и завязывают узел вдали от верхушки лоскута

Рисунок 25.5. Ушивание скошенных ран. Если раневой канал проходит под косым углом, при сморщивании рубца нередко образуется «горб». Поэтому перед закрытием раны ее края иссекают под прямым углом и отслаивают от подлежащих тканей. Если рана очень глубокая, иссечение краев проводят послойно

Рисунок 25.6. Ушивание круглых и овальных ран. При ушивании округлых ран иногда образуются так называемые собачьи уши. Избыток ткани нужно иссечь, тем самым удлинив шрам. Альтернативный способ закрытия округлых ран — Z-образная пластика

Рисунок 25.7. Венесекция. У грудных детей для венесекции лучше использовать большую подкожную вену ноги в области медиальной лодыжки или наружную яремную вену. У взрослых используют любую доступную вену (чаще всего большую подкожную вену ноги, латеральную или медиальную подкожные вены руки). Проксимальнее места венесекции накладывают жгут. Кожу обрабатывают антисептическим раствором и драпируют стерильной тканью. Халат, шапочка, маска и перчатки обязательны. Делают поперечный разрез кожи, обнажают вену и подводят под нее две полиглактиновые лигатуры (А). Дистальную лигатуру завязывают и, осторожно потягивая за нее, фиксируют вену. Стенку вены надрезают скальпелем №11, держа его лезвием вверх (Б). Снимают жгут, вводят катетер в надрез (В) и завязывают проксимальную лигатуру над катетером (Г). Рану ушивают, а катетер выводят через контрапертуру (Д). Накладывают повязку

Рисунок 25.8. Катетеризация подключичной вены. (А) Больного укладывают на спину, голову поворачивают в противоположную от хирурга сторону. Провести катетер в верхнюю полую вену обычно проще через левую подключичную вену. Чтобы отвести плечи назад и вниз, между лопатками кладут валик. Кожу обрабатывают антисептическим раствором и драпируют стерильной тканью, оставив доступ с одной из сторон к подключичной и внутренней яремной венам. Халат, шапочка, маска и перчатки обязательны. Проводят инфильтрационную анестезию: обычно достаточно 1—2 мл анестетика по ходу ключицы и под ключицу в области венепункции. Для лучшего наполнения вены и предотвращения воздушной эмболии во время пункции больному придают положение Тренделенбурга (головной конец стола опускают на 15° вниз). (Б) Иглу, соединенную со шприцем, вкалывают на 3 см ниже середины ключицы и направляют под ключицу к центру яремной вырезки грудины. Игла и шприц должны двигаться в плоскости, параллельной полу. Слегка потягивают за поршень шприца: как только игла попадет в вену, в шприц начнет поступать кровь. (В) Придерживая иглу, отсоединяют шприц, а через иглу в вену вводят проводник. Чтобы в вену не попал воздух, канюлю иглы в промежутках между манипуляциями всегда закрывают пальцем. Удерживая проводник в вене, удаляют иглу. В месте венепункции кожу надрезают скальпелем. (Г) По проводнику в вену осторожно вводят расширитель вместе с проводниковой трубкой, направляя их так же, как до этого направляли иглу. Свободный конец проводника в это время придерживают другой рукой. О том, что проводниковая трубка попала в вену, узнают по резкому снижению сопротивления при ее продвижении. (Д) Удерживая проводниковую трубку в вене, извлекают проводник вместе с расширителем. Канюлю проводниковой трубки при этом закрывают пальцем. По характерному изгибу расширителя и проводника можно судить о том, находились ли они в верхней полой вене. (Е) Через проводниковую трубку в вену вводят двухканальный силиконовый катетер. Проверяют каждый канал катетера — поступает ли кровь при аспирации, после чего оба канала промывают физиологическим раствором. Удерживая катетер, извлекают проводниковую трубку. Катетер пришивают к коже нейлоновой нитью. Накладывают повязку и еще раз фиксируют катетер лейкопластырем. Чтобы убедиться в правильном положении кончика катетера и исключить пневмоторакс, проводят рентгенографию грудной клетки

Рисунок 25.9. Катетеризация внутренней яремной вены. Если установить катетер в подключичную вену по тем или иным причинам не удалось (или это противопоказано), катетеризируют внутреннюю яремную вену. Провести катетер в верхнюю полую вену проще через правую внутреннюю яремную вену. Грудино-ключично-сосцевидную мышцу захватывают пальцами и слегка приподнимают. Иглу вводят у заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы (А) посередине между сосцевидным отростком височной кости и грудинным концом ключицы и направляют ее в сторону малой надключичной ямки (Б). Иглу продвигают позади грудино- ключично-сосцевидной мышцы до попадания в вену. Дальнейшая техника катетеризации совпадает с катетеризацией подключичной вены (см. рис. 25.8). Если грудино-ключично-сосцевидная мышца не прощупывается, иглу вводят на 1 см латеральнее пульсирующей общей сонной артерии, посередине между сосцевидным отростком и грудинным концом ключицы, и направляют ее параллельно сонной артерии. Погружать иглу глубже чем на 2—3 см обычно не приходится; исключение составляют больные с очень толстой шеей

Рисунок 25.10. Установка катетера Свана—Ганца (катетеризация легочной артерии). Катетер Свана—Ганца обычно устанавливают через подключичную или внутреннюю яремную вену. Левую внутреннюю яремную вену обычно не используют, поскольку в плечеголовной вене катетер часто перекручивается или загибается. Перед установкой все каналы катетера заполняют физиологическим раствором; проверяют баллончик, манометр и монитор; подсоединяют катетер к манометру. Процедура установки катетера в верхнюю полую вену совпадает с техникой катетеризации подключичной и внутренней яремной вен (см. рис. 25.8 и рис. 25.9). После того как катетер Свана— Ганца проведен в верхнюю полую вену (примерно на 15 см от места венепункции), баллончик заполняют физиологическим раствором. Кривая давления на экране монитора позволяет следить за продвижением кончика катетера. В верхней полой вене давление низкое и никогда не превышает 20 мм рт. ст., отрицательные волны совпадают с дыхательным циклом. При попадании катетера в правое предсердие давление не меняется, но появляются положительные волны, синхронные сердечному циклу. Далее катетер проводят через правый желудочек в легочную артерию. При попадании катетера в правый желудочек появляются высокоамплитудные колебания давления, соответствующие систоле и диастоле. В легочной артерии во время диастолы давление не падает до нуля, поэтому у кривой как бы срезана нижняя часть (в отличие от желудочковой кривой). Если кончик катетера упирается в миокард, возникают желудочковые экстрасистолы, видимые на ЭКГ. В этом случае катетер слегка вытягивают назад и затем осторожно повторяют попытку. Нередко в полости желудочка катетер сворачивается в петлю. Если возникают трудности с проведением катетера через камеры сердца, местонахождение кончика уточняют рентгенографически. Иногда установить катетер удается только под контролем рентгеноскопии. После попадания в легочную артерию катетер осторожно продвигают вперед вплоть до резкого снижения амплитуды кривой давления. Это — «точка заклинивания» или положение, в котором измеряют ДЗЛА. Затем сдувают баллончик, вытягивают катетер на 5 см, медленно раздувают баллончик и вновь устанавливают

катетер в «точку заклинивания». Этот прием обычно устраняет все лишние изгибы катетера и предотвращает смещение кончика из «точки заклинивания». Завершив установку катетера, баллончик обязательно сдувают. Если «точка заклинивания» достигнута при не полностью раздутом баллончике, катетер вытягивают на 5 см и повторяют попытку. Чтобы не допустить разрыва легочной артерии, баллончик всегда раздувают медленно, с шагом 0,5 мл. ЛА — легочная артерия; ТЗ — «точка заклинивания»; ВПВ — верхняя полая вена; ПП — правое предсердие; ПЖ — правый желудочек

Рисунок 25.11. Катетер Хикмана (катетер туннельного типа) используют для создания долговременного венозного доступа. Подготовка больного — см. рис. 25.8. Делают два небольших разреза кожи — на 3 см ниже середины ключицы и на передней поверхности груди, отступя 10 см от первого. Пунктируют подключичную вену, как показано на рис. 25.8, вплоть до введения проводника. Затем создают подкожный туннель между разрезами, проведя зонд от нижнего разреза к верхнему (А). К выступающему из нижнего разреза концу зонда прикрепляют катетер Хикмана и протягивают зонд вместе с катетером через подкожный туннель (от нижнего разреза к верхнему). Манжетку катетера нужно установить под кожей, на 2 см выше нижнего разреза. Расстояние от верхнего разреза до правого предсердия (там должен находиться кончик катетера после установки) определяют с помощью рентгеноскопии. По проводнику, установленному ранее, вводят катетер в подключичную вену (используя расширитель и проводниковую трубку — см. рис. 25.8) (Б). Положение кончика катетера уточняют рентгеноскопически. Верхний разрез ушивают одним стежком, еще одним стежком пришивают катетер к коже (используют нейлоновую нить). Верхний разрез закрывают лейкопластырем, на нижний накладывают мазевую повязку с йодоформом

Рисунок 25.12. Катетеризация бедренной вены. Обрабатывают кожу антисептическим раствором. Ниже паховой связки нащупывают пульсирующую бедренную артерию. Иглу вводят на 1 см медиальнее бедренной артерии (А) под углом 45° к коже (Б) и направляют ее по ходу вены. Катетер можно ввести чрескожно (техника установки — см. рис. 25.8) либо через большую подкожную вену путем венесекции. Разрез для венесекции делают на 2 см ниже паховой связки (техника — см.

рис. 25.7)

Рисунок 25.13. Катетеризация лучевой артерии. Если больной — правша, желательно использовать левую руку, и наоборот. Перед катетеризацией проводят пробу Аллена, чтобы убедиться в наличии коллатерального кровотока по локтевой артерии. Лучевую артерию пережимают пальцем, нащупывают пульс на локтевой артерии. В течение 1 мин больной энергично сжимает и разжимает кисть. Отсутствие пульса на локтевой артерии, побледнение кисти или ее онемение во время работы — противопоказания к катетеризации лучевой артерии. Полностью разгибают кисть, под лучезапястный сустав подкладывают валик, ладонь и предплечье фиксируют к подлокотнику или иной подставке. Кожу обрабатывают антисептическим раствором и драпируют стерильной тканью. Халат, шапочка, маска и перчатки обязательны. Лучше всего использовать наборы для катетеризации артерий Arrow (игла—катетер—проводник). Проксимальнее предполагаемого места пункции нащупывают пульс. Иглу вводят срезом вверх, отступя на 2—3 см