Konden_R__Naykhus_L__red__Klinicheskaya_khirurg

в. Кровопотеря диктует необходимость в восполнении потери эритроцитов.

Слишком быстрая коррекция некоторых нарушений (например, лечение ацидоза в/в введением бикарбоната натрия) сопряжена с высоким риском эпилептических припадков из-за парадоксального закисления СМЖ, обусловленного увеличением pCO2.

5. Приводимая ниже схема лечения разработана с учетом трех допущений:

а. Больной — взрослый человек весом 70 кг. При весе более 70 кг количество жидкости не увеличивают. Если больной весит менее 70 кг, количество жидкости уменьшают (для расчета можно воспользоваться графиком, приведенным на рис. 13.2). Как правило, при весе больше 30 кг и удовлетворительной функции почек (СКФ превышает 50 мл/мин) существенных изменений поддерживающей терапии не требуется.

б. Функция почек — удовлетворительная (уровень креатинина сыворотки ниже 2,0 мг%, СКФ больше 50 мл/мин). Лечение больных с острой и хронической почечной недостаточностью изложено в гл. 7, п. II. Дети младше 2 лет плохо переносят солевую нагрузку из-за неразвитой функции почек. Кроме того, в детском организме более высокое процентное содержание воды. Лечение водноэлектролитных нарушений у детей проводят в соответствии с рекомендациями, изложенными в

гл. 23, п. I.В.

в. Функция сердца и печени — нормальная. Больным с сердечной или печеночной недостаточностью для предупреждения отеков и асцита уменьшают объем поддерживающей терапии (количество натрия и воды).

Г. Поддерживающая терапия (обеспечение минимальных потребностей в воде и электролитах)

1. Минимальные суточные потребности в воде и электролитах для взрослых приведены в табл. 13.5. Они складываются из потерь воды и электролитов через почки (суточный диурез), кожу и дыхательные пути (скрытые потери) и ЖКТ.

2.Суточный диурез принято считать равным 1500 мл. Это физиологическая промежуточная величина между минимальным диурезом (500 мл), необходимым для выведения суточной осмотической нагрузки (400—700 мосмоль), и максимальным диурезом (20 л), за гранью которого даже при нормальной функции почек развивается гипоосмоляльность.

3.Скрытые потери воды зависят от температуры и влажности воздуха, температуры тела и целости кожных покровов. Тем не менее в подавляющем большинстве случаев они не превышают

1000 мл/сут.

4.В отсутствие поноса потери воды с калом редко превышают 200 мл/сут, потери калия составляют 5—10 мэкв/сут, а потери натрия ничтожно малы. Ситуация резко меняется при поносе, рвоте, отхождении содержимого ЖКТ по зондам и стомам; эти потери обязательно оценивают и возмещают

(см. гл. 13, п. IV.Д).

5.Потребности в натрии различны и составляют от 500 мг/сут (цирроз печени с асцитом) до 10—

12г/сут (среднее потребление в США; неизбежные потери в диуретическом периоде ОПН). Обычно за сутки вводят 150 мэкв (6 г) натрия, что удовлетворяет потребности большинства хирургических больных. Во многих руководствах рекомендуют меньшее количество натрия — 50 мэкв (2 г/сут), но мы считаем это нецелесообразным. Резкое снижение поступления натрия с 250 мэкв (10—12 г/сут) до 50 мэкв (2 г/сут) нередко приводит к клинически выраженной гиповолемии в первые 24—48 ч, то есть в течение времени, необходимого для адаптации почек к новым условиям.

6.Потребности в калии тоже различны. Если больной не получает диуретики и нет потерь калия через ЖКТ, как правило, достаточно 40—60 мэкв калия в сутки. Калий назначают, ориентируясь

6.Назначения делают по крайней мере ежедневно, в соответствии с потребностями больного. В записях недопустимы неопределенности — назначения типа «5% раствор глюкозы в 0,18% NaCl с

15мэкв KCl непрерывно 125 мл/ч», которые можно выполнять бесконечно. Подобные назначения порождают ошибки и приводят к тяжелым ятрогенным нарушениям. Больным, находящимся в критическом состоянии, назначения пересматривают еще чаще.

7.По возможности проводят количественную оценку всех необычных потерь, например объема асцитической жидкости. Сделать это порой непросто, однако подобные потери жидкости могут составлять несколько литров в сутки.

8.На протяжении первых 24 ч возмещают половину рассчитанного дефицита воды и электролитов. Исключение составляют случаи, когда необходимо восстановить ОЦК или устранить гипокалиемию.

9.Состояние больного повторно оценивают в конце каждого периода лечения; сравнивают ожидаемые и полученные результаты.

10.Во избежание остановки кровообращения скорость введения калия не должна превышать

20 мэкв/ч.

11.Скорость инфузии не должна превышать 500 мл/ч. Исключение составляет терапия шока; в

этом случае обязательно присутствие врача.

12.Ежедневно добавляют в один из флаконов аскорбиновую кислоту и поливитамины.

13.Учитывают химический состав антибиотиков (например, натриевая соль карбенициллина, калиевая соль бензилпенициллина).

V. Примеры

А. Стеноз привратника

1.Анамнез. Мужчина 55 лет; вес 70 кг; в анамнезе язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки; жалобы на боли в эпигастральной области и рвоту в течение 5 сут. На протяжении двух последних суток — жажда, выпитая вода в основном терялась со рвотой. Лабораторные данные:

[Na+] = 140 мэкв/л; [K+] = 2,2 мэкв/л; [Cl–] = 86 мэкв/л; [HCO3–] = 42 мэкв/л; pH артериальной крови = 7,53; paCO2 = 53 мм рт. ст.; pH мочи = 5,0; [Na+] мочи = 2 мэкв/л. Ортостатическое падение АД — 15 мм рт. ст.

2.Диагноз. Гиповолемический, гипокалиемический, гипохлоремический метаболический алкалоз, обусловленный рвотой. Оценка дефицита воды и электролитов:

а. Ортостатическое падение АД = 15% ОЦК = 1 л 0,9% NaCl.

б. Гипокалиемия ([K+] = 2,2) = дефицит калия составляет 18% = 560 мэкв K+ (рассчитывают по рис. 13.1).

3. Назначения:

а. Флакон 1: 1000 мл 5% раствора глюкозы в 0,9% NaCl + 30 мэкв KCl; скорость инфузии 500 мл/ч. Если диурез менее 50 мл/ч, вызвать врача.

б. Флакон 2: 1000 мл 5% раствора глюкозы в 0,45% NaCl + 60 мэкв KCl; скорость инфузии 200 мл/ч.

в. Флакон 3: 1000 мл 5% раствора глюкозы в 0,45% NaCl + 60 мэкв KCl; скорость инфузии 150 мл/ч.

4. Через 12 ч после начала лечения состояние больного улучшилось, жажда сохранилась. Ортостатического падения АД нет, диурез 50—100 мл/ч. Вес увеличился на 1,6 кг. Лабораторные данные: [Na+] плазмы = 148 мэкв/л; [K+] плазмы = 2,9 мэкв/л; pH артериальной крови = 7,46. Через назогастральный зонд поступило 1000 мл жидкости. Присутствуют:

а. Умеренный дефицит воды (гипернатриемия, жажда).

б. Гипокалиемия (дефицит примерно 280 мэкв K+).

в. Алкалоз (pH = 7,46).

5. Назначения

Б. Перитонит у больной с сердечной недостаточностью

1.Анамнез. Женщина 72 лет; поступила с жалобами на боль в животе на протяжении трех суток, за несколько часов до поступления стала вялой, перестала отвечать на вопросы. В течение последних

2лет страдала тяжелой сердечной недостаточностью; принимала дигоксин, тиазидные диуретики, препараты калия; соблюдала низкосолевую диету.

2.Физикальное исследование: больная апатична, тургор тканей снижен, язык сухой, покрытый трещинами, шейные вены спавшиеся. АД — 99/50 мм рт. ст., ЧСС — 116 мин–1, пульс нитевидный, температура 38,9°C. При исследовании живота — симптомы раздражения брюшины, требуется срочная диагностическая операция. Самостоятельное мочеиспускание отсутствует, установлен постоянный мочевой катетер; получено 50 мл мочи. Удельный вес мочи 1,014; pH = 5,5;

[Na+] = 28 мэкв/л; [K+] = 53 мэкв/л, гематокрит 46%. В плазме [Na+] = 135 мэкв/л; [K+] = 3,9 мэкв/л; tCO2 = 20 мэкв/л.

3.Диагноз

а. Дефицит натрия: 600 мэкв (данные физикального исследования, артериальная гипотония, тахикардия, низкая концентрация натрия в моче).

б. Метаболический ацидоз, начальная стадия (низкая концентрация бикарбоната в плазме).

в. Легкий избыток воды (гипонатриемия, анамнез).

4. Расчет потребности в воде и электролитах на ближайшие 24 ч:

5. Больную следует поместить в отделение реанимации, лечение проводить под контролем ДЗЛА.

Глава 14. Искусственное питание

Э. Крживда и В. Шульте

Истощение — один из факторов, влияющих на течение и исход заболевания. У хирургических больных истощение приводит к снижению иммунитета и нарушению процессов заживления ран и анастомозов. Современные методы парентерального и энтерального питания позволяют предупреждать истощение и лечить любые нарушения питания. С назначением искусственного питания не следует медлить: гораздо проще поддерживать нормальный питательный статус, чем восстанавливать нарушенный.

I. Потребности организма в питательных веществах

А. При расщеплении углеводов, жиров и белков высвобождается энергия. У здорового мужчины, весящего 65 кг, энергетические запасы составляют:

углеводы: 150 г = 600 ккал,

белки: 2400 г = 9600 ккал,

жиры: 6500 г = 58 000 ккал.

Собственных запасов углеводов организму человека хватает менее чем на сутки, в то время как запасов белков и жиров — почти на 40 сут. Цель искусственного питания в хирургии — свести к минимуму распад собственных белков больного.

Б. Суточные энергетические потребности взрослого человека составляют в среднем 25— 35 ккал/кг веса. Чем моложе организм, тем выше его потребность в энергии. Например, грудному ребенку в сутки необходимо 90—120 ккал/кг, а пожилому человеку — лишь 15—20 ккал/кг. С 1919 г. для определения потребностей организма в энергии пользуются уравнениями Гарриса—

Бенедикта. Этот метод позволяет оценить суточные потребности здорового человека на основании его пола, возраста, роста и веса, но не учитывает особенности обменных процессов во время болезни, особенно при истощении. Более точный метод оценки суточных энергетических потребностей — расчет основного обмена (суточного расхода энергии в состоянии покоя). Основной обмен рассчитывают по следующим формулам:

мужчины: основной обмен = 789 ґ площадь поверхности тела + 137;

женщины: основной обмен = 544 ґ площадь поверхности тела + 414.

В. Энергетические потребности большинства госпитализированных больных превышают расчетную величину основного обмена на 20%.

При активизации катаболических процессов (например, при ожоговой болезни) энергетические потребности могут превышать расчетную величину основного обмена на 40—100%.

Г. Суточная потребность в белках взрослого человека составляет 1—1,5 г/кг веса. В 6,25 г белка содержится 1 г азота. Чтобы свести к минимуму распад белков, энергетические потребности организма обеспечивают достаточным количеством углеводов и жиров. Для большинства больных подходит рацион, в котором на каждые 100—150 небелковых килокалорий приходится 1 г белкового азота.

Д. Идеального способа оценки питательного статуса не существует. Для этих целей обычно используют: антропометрические методы (вес, окружность плеча, толщина кожной складки над трехглавой мышцей плеча); измерение уровня сывороточных белков, синтезируемых печенью

(альбумин, трансферрин); кожные пробы на аллергические реакции замедленного типа с известным антигеном (отсутствие реакции — признак белковой или белково-энергетической недостаточности). Однако все эти методы неспецифичны и не очень надежны.

1.Анамнез и физикальное исследование дают ценные сведения о питании больного.

2.При сборе анамнеза интересуются отсутствием аппетита, тошнотой, рвотой, похуданием. При осмотре обращают внимание на атрофию мышц, утрату подкожного жирового слоя, гипопротеинемические отеки, симптомы авитаминозов и дефицита других питательных веществ.

Е. Искусственное питание (энтеральное или парентеральное) обязательно для всех больных, не получающих пищу на протяжении 7—10 сут (предписание «ничего внутрь»), а также в тех случаях, когда самостоятельное питание недостаточно для поддержания нормального питательного статуса.

II. Энтеральное (зондовое) питание

А. Энтеральное питание — предпочтительный способ искусственного питания для больных, у которых сохранена функция ЖКТ. Рано начатое энтеральное питание предотвращает дегенеративные изменения кишечника и обеспечивает сохранность защитной функции ЖКТ. В длительно бездействующем кишечнике развивается атрофия ворсинчатого эпителия слизистой; у больных в критическом состоянии через поврежденную слизистую в кровь могут проникать патогенные микроорганизмы.

Б. Показания:

1.Неврологические заболевания, включая травмы.

2.Злокачественные опухоли, особенно головы и шеи.

3.Ожоговая болезнь.

4.Психические расстройства (например, нервная анорексия).

5.Лучевая терапия и химиотерапия.

В. Способы введения питательной смеси: через назогастральный зонд, гастростому, еюностому, шейную эзофагостому, назодуоденальный зонд. Во избежание раздражения слизистой желательно использовать мягкие силиконовые трубки небольшого диаметра. Для большинства готовых питательных смесей подходят зонды 8 или 10 F. Положение кончика зонда обязательно подтверждают рентгенологически. Гастростому удобно накладывать под контролем эндоскопии.

Г. Готовые смеси для энтерального питания. В продаже имеется множество готовых сбалансированных смесей, различающихся по содержанию лактозы, осмолярности, удельной калорийности и молекулярному составу. Все готовые смеси можно разделить на три основные группы:

1.Смеси, содержащие натуральные очищенные белки, крахмал, длинноцепочечные жирные кислоты. Эти смеси хорошо усваиваются при введении в желудок или тонкую кишку, если не нарушена секреция протеаз и липаз. Они имеют удельную калорийность 1 ккал/мл; изоосмолярны или слегка гиперосмолярны; поставляются в готовом к употреблению виде.

2.Элементные смеси содержат ди- и трипептиды, олигосахариды, триглицериды со среднецепочечными жирными кислотами. Они гиперосмолярны, имеют удельную калорийность

1ккал/мл; легко усваиваются. Элементные смеси назначают при неспецифическом язвенном колите

и панкреатите, а также при кормлении через еюностому. Вопрос о преимуществах подобных смесей, однако, остается спорным.

3. Специализированные смеси, предназначенные для питания больных с нарушенной функцией печени, почек, легких или иммунной системы. Отличаются от остальных по аминокислотному составу (например, больше аминокислот с разветвленными радикалами), содержанию электролитов и по источникам азота, углеводов и жиров. Из-за дороговизны используются редко; преимущество не доказано.

Д. Техника

1.Изоосмолярные питательные смеси можно вводить без разведения. Гиперосмолярные смеси сначала разводят в 4 раза и постепенно увеличивают концентрацию, ориентируясь на реакцию больного (главным образом на остаточный объем смеси в желудке и появление жидкого стула). При введении питательной смеси в желудок сначала увеличивают ее концентрацию, затем скорость введения; при введении в тонкую кишку — наоборот, сначала увеличивают скорость введения, затем концентрацию. Чтобы предотвратить гипернатриемию, азотемию и обезвоживание (осмотический диурез), больной должен получать достаточное количество воды. Это особенно важно при кормлении гиперосмолярными смесями.

2.Предпочтительно непрерывное введение питательной смеси, особенно если зонд установлен в тонкой кишке. Поэтому используют насос либо вводят смесь через капельницу. При кормлении через желудочный зонд допустимо дробное введение смеси: по 200—400 мл струйно каждые 4 ч.

3.Во избежание роста бактериальной микрофлоры смеси для энтерального питания не должны находиться при комнатной температуре более 6 ч.

4.Каждые 4—8 ч (при непрерывном введении смеси) или перед введением очередной порции (при дробном кормлении) измеряют остаточный объем смеси в желудке. Если он превышает 100 мл, кормление прекращают на 2 ч.

5.Для поддержания проходимости зонда его промывают 25—100 мл воды: каждые 8 ч (при непрерывном введении смеси) или после введения очередной порции (при дробном кормлении). К засорению зонда нередко приводит добавление лекарственных средств в питательную смесь.

6.Все готовые сбалансированные смеси содержат минеральные вещества и витамины, необходимые для восполнения минимальных потребностей. При чрезмерных потерях того или иного элемента или витамина его назначают дополнительно.

7.Введение питательных смесей через гастростому и еюностому безопасно лишь в первые 2—3 сут. Необходим ежедневный туалет кожи и смена повязки. Трубка должна быть надежно закреплена на коже.

Е. Осложнения

1.Самые частые осложнения — схваткообразные боли в животе (колика), вздутие живота, рвота, понос. При появлении этих симптомов изменяют концентрацию и скорость введения смеси, проводят медикаментозное лечение или устанавливают зонд в другой участок ЖКТ.

2.Механические осложнения включают смещение зонда, перфорацию кишки и утечку питательной смеси в брюшную полость, кишечную непроходимость.

3.Нарушения водно-электролитного баланса — обезвоживание, гипергликемия, гипернатриемия, азотемия; возможна гиперосмолярная кома.

4. Заброс желудочного содержимого в дыхательные пути может привести к гибели больного.

Перед использованием зонда следует удостовериться в правильности его установки, для этого проводят рентгенографию грудной клетки. Во время кормления изголовье кровати должно быть поднято на 45°. Постоянно наблюдают за функцией ЖКТ; вздутие живота и понос должны насторожить врача.

III. Парентеральное питание

А. Существует два вида парентерального питания:

1.Дополнительное парентеральное питание назначают на короткий срок в дополнение к самостоятельному питанию (для улучшения рациона или восполнения дефицита отдельных питательных веществ). Через периферическую вену вводят изотонические растворы аминокислот, 5—10% глюкозу, жировые эмульсии. Все недостатки метода связаны с ограничением осмолярности питательных растворов: невозможность использования концентрированных растворов глюкозы, необходимость введения больших объемов жидкости, низкая удельная калорийность. Если осмолярность вводимого раствора превышает 600 мосмоль/л (осмолярность 10% глюкозы), возрастает риск флебита в месте венепункции. Нужно периодически менять место установки венозного катетера. Жировые эмульсии для в/в введения — ценный источник энергии небелкового происхождения. С их помощью можно обеспечить около 60% суточных энергетических потребностей.

2.Полное парентеральное питание требует установки катетера в одну из центральных вен

(например, в верхнюю полую) с соблюдением всех правил асептики (см. рис. 25.8, рис. 25.9 и рис. 25.11). Положение кончика катетера проверяют с помощью рентгенографии грудной клетки.

Существует множество различных катетеров — одно- и многоканальных. Питательную смесь вводят через отдельный катетер или отдельный канал многоканального катетера, не используемый для введения других растворов и лекарственных средств. Исключение составляют мягкие силиконовые катетеры туннельного типа (например, катетер Хикмана), специально предназначенные для создания долговременного сосудистого доступа. При строгом соблюдении правил асептики через такие катетеры можно вводить и жидкие питательные смеси, и другие растворы. При этом питательную смесь вводят не круглосуточно, а циклами (например, по 12 ч). Силиконовые катетеры инертны и реже тромбируются.

3. Основное преимущество полного парентерального питания перед дополнительным питанием через периферическую вену — возможность полного обеспечения потребностей в питательных веществах в течение длительного времени.

Б. Показания

1.Неистощенные больные легко переносят кратковременный отдых кишечника (5—7 сут), и проведение полного парентерального питания нецелесообразно. При тяжелом истощении показан ранний переход на полное парентеральное питание (в течение 1—3-х суток голодания).

2.Особые показания:

а. Длительная механическая кишечная непроходимость.

б. Длительная паралитическая кишечная непроходимость.

в. Синдром короткой кишки.

г. Лучевой энтерит.

д. Наружный свищ тонкой кишки.

е. Все состояния, сопровождающиеся нарушениями всасывания питательных веществ в ЖКТ, включая профузный понос, неукротимую рвоту, химиотерапию (высокие дозы противоопухолевых препаратов), острый панкреатит.

В. Составление смеси для парентерального питания

1.Полное парентеральное питание должно обеспечивать потребности организма в энергии, белках, незаменимых жирных кислотах, минеральных веществах, включая микроэлементы, и витаминах.

2.В качестве источника энергии обычно используют концентрированный раствор глюкозы. Калорийность глюкозы — 3,4 ккал/г; 500 мл 50% раствора содержат 850 ккал.

3.Жиры — источник незаменимых жирных кислот и энергии небелкового происхождения. Калорийность жиров — 9 ккал/г. Для полного парентерального питания используют 10% и 20% жировые эмульсии, содержащие соответственно 1,1 ккал/мл и 2,0 ккал/мл.

500 мл 10% жировой эмульсии = 550 ккал.

500 мл 20% жировой эмульсии = 1000 ккал.

Для профилактики дефицита незаменимых жирных кислот достаточно введения 500 мл 10% жировой эмульсии 2—3 раза в неделю через присоединенный к инфузионной системе Y-образный переходник.

4. Кристаллические аминокислоты обеспечивают потребности организма в азоте, необходимом для синтеза белков. В 6,25 г белка содержится около 1 г азота. Аминокислоты не используют в качестве источника энергии.

500 мл 5,5% раствора аминокислот = 4,63 г азота = 28,9 г белка.

500 мл 10% раствора аминокислот = 8,4 г азота = 52,5 г белка.

5.Основные минеральные вещества — натрий, хлор, калий, фосфор, магний и кальций — вводят в

количествах, равных минимальным суточным потребностям. Кроме того, возмещают дополнительные потери, вызванные болезнью или возникшие в ходе лечения (см. гл. 13).

6.Микроэлементы вводят ежедневно, используя готовые растворы. Одна доза стандартного раствора микроэлементов содержит: 0,5 мг марганца, 1,0 мг меди, 5,0 мг цинка, 10 мкг хрома, 20 мкг селена.

7.Витамины добавляют в питательные смеси согласно нормам для взрослых и детей, установленным Группой питания Американской медицинской ассоциации. Готовый раствор поливитаминов вводят ежедневно, что обеспечивает суточные потребности во всех витаминах. Исключение составляет витамин K, который обычно назначают 1 раз в неделю (10 мг фитоменадиона, в/м или п/к).

8.В последнее время предпочтение отдается так называемым трехкомпонентным смесям для полного парентерального питания. Трехкомпонентная смесь содержит глюкозу, жиры, аминокислоты и другие компоненты в одной емкости, рассчитанной на 24-часовую инфузию. Применение подобных смесей уменьшает риск инфицирования, экономит время и снижает стоимость процедуры. Использование комбинированного источника энергии (глюкоза + жиры) более физиологично, реже осложняется гипо- и гипергликемией и снижает продукцию CO2, что особенно важно при нарушениях дыхания. Используя трехкомпонентные смеси, до 40% энергии можно обеспечивать за счет жиров.