Konden_R__Naykhus_L__red__Klinicheskaya_khirurg

Например, больному с типичными для аппендицита жалобами, болезненностью в правой подвздошной области, напряжением мышц брюшной стенки в точке Мак-Берни и легким лейкоцитозом необходимо хирургическое вмешательство, а не рентгенография. При некоторых заболеваниях информативность обзорной рентгенографии столь мала, что ее проведение не оправдано. В частности, на рентгенограмме можно обнаружить лишь 10% желчных камней. Если обзорная рентгенография необходима, делают четыре снимка (для выявления механической кишечной непроходимости и свободного газа в брюшной полости):

а. Рентгенограмма грудной клетки в задней прямой проекции в положении стоя лучше всего подходит для обнаружения свободного газа в поддиафрагмальном пространстве. Кроме того, с ее помощью можно выявить заболевания легких, оценить размеры сердца, обнаружить в грудной полости свободный газ (разрыв диафрагмы) или полые органы (грыжа пищеводного отверстия диафрагмы), выявить медиальное смещение газового пузыря желудка и высокое стояние левого купола диафрагмы (повреждение селезенки), а также другую патологию.

б. Рентгенограмма брюшной полости в положении лежа на спине позволяет увидеть распределение газа в кишечнике, установить причину вздутия живота (скопление газа или жидкости), обнаружить заполненные жидкостью петли кишечника, уплотнение мягких тканей и конкременты. На рентгенограммах видны 90% мочевых камней (поскольку они содержат достаточно кальция) и лишь 10% желчных камней. Можно увидеть обызвествление поджелудочной железы — признак хронического панкреатита. Очаг обызвествления в правой подвздошной области вместе с соответствующими жалобами и данными физикального исследования свидетельствует об остром аппендиците. Наличие газа в желчных путях — признак пузырно-кишечного свища, который может возникнуть при желчнокаменной кишечной непроходимости. Отсутствие тени поясничной мышцы указывает на патологический процесс в забрюшинном пространстве — кровотечение (при травме) или воспаление (ретроцекальный аппендицит, панкреатит, дивертикулит сигмовидной кишки). И наконец, снимок позволяет обнаружить патологию позвоночника и таза.

в. Рентгенограмма брюшной полости в положении стоя используется, главным образом, для выявления горизонтальных уровней жидкости и газа в петлях тонкой кишки. При механической кишечной непроходимости уровни жидкости в смежных коленах кишечной петли имеют разную высоту.

г. Рентгенограмма в положении лежа на левом боку. Перед исследованием больной должен лежать на левом боку около 10 мин, чтобы весь свободный газ, находящийся в брюшной полости, собрался в пространстве между печенью и диафрагмой. Метод позволяет обнаружить даже небольшое количество газа, поскольку в норме поддиафрагмальное пространство его не содержит. Наличие свободного газа в брюшной полости само по себе не является показанием к операции: необходимо установить его источник.

2. Специальные методы. При острой боли в животе нередко приходится проводить рентгеноконтрастные исследования органов брюшной полости.

а. Исследование верхних отделов ЖКТ с контрастированием амидотризоатом (Гастрографин) или бариевой взвесью применяют при подозрении на перфорацию пищевода, прободную язву желудка или двенадцатиперстной кишки, когда другие методы диагностики оказываются неинформативными. Почти все заболевания верхних отделов ЖКТ и тощей кишки могут быть выявлены с помощью эндоскопии.

б. Ирригоскопию применяют для дифференцирования тонкокишечной и толстокишечной механической непроходимости в тех случаях, когда обзорная рентгенография брюшной полости дает сомнительные результаты. При перфорации ободочной кишки и перитоните ирригоскопия противопоказана. Метод позволяет исключить аппендицит, если контрастное вещество полностью заполняет аппендикс, но не позволяет подтвердить диагноз, если

контрастное вещество не проникает в аппендикс или заполняет его не полностью. Ирригоскопия имеет не только диагностическое, но и терапевтическое значение — например, при инвагинации кишечника, завороте сигмовидной кишки. Назначая исследование, нужно иметь в виду, что присутствие бария в кишечнике (даже в следовых количествах) помешает проведению КТ и ангиографии.

Б. КТ — один из лучших методов диагностики заболеваний органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза. При остром панкреатите быстрое в/в введение контрастного вещества с последующим выполнением серии томограмм позволяет оценить степень повреждения поджелудочной железы. У травматологических больных со стабильной гемодинамикой КТ более информативна, чем перитонеальный лаваж. В детской травматологии КТ — метод выбора при травмах живота. При всех своих достоинствах метод не лишен некоторых недостатков (высокая стоимость, большая лучевая нагрузка, аллергические реакции на в/в введение контрастных веществ). КТ не должна подменять собой физикальное исследование или диагностическую операцию.

В. Холесцинтиграфия с производными иминодиуксусной кислоты (HIDA — 2,6- диметилиминодиуксусной кислотой или PIPIDA — параизопропилиминодиуксусной кислотой) обладает примерно 98% чувствительностью и высокоспецифична при остром холецистите. Неизмененный желчный пузырь на сцинтиграмме не виден. В/в введение морфина во время исследования снижает частоту ложноположительных результатов. Больным с классической картиной желчной колики при отрицательном результате УЗИ проводят холесцинтиграфию с введением холецистокинина и последующим определением фракции выброса желчного пузыря. Фракция выброса ниже 50% характерна для дискинезии желчных путей. Значительной части таких больных помогает холецистэктомия.

Г. Ангиографию проводят для обнаружения источника желудочно-кишечного кровотечения, а также при подозрении на тромбоэмболию сосудов брыжейки.

Д. УЗИ — метод выбора в диагностике желчнокаменной болезни, позволяющий выявить камни желчного пузыря и желчных протоков. В некоторых сложных случаях УЗИ, особенно в сочетании с цветным допплеровским исследованием, оказывает существенную помощь в диагностике аппендицита. Наличие в правой подвздошной области плотного продолговатого образования и утолщение слизистой и серозной оболочек аппендикса (патогномоничный признак) свидетельствуют об остром аппендиците. Женщинам при жалобах на боль внизу живота показано УЗИ малого таза. Интраоперационное УЗИ облегчает диагностику заболеваний печени и поджелудочной железы. В последнее время все шире используют ректальное и влагалищное УЗИ. При раке желудка с помощью эндоскопического УЗИ можно определить стадию заболевания.

Е. Перитонеальный лаваж используют в основном при тупых травмах живота, однако в диагностике острого живота он тоже может оказаться полезным. Показания к перитонеальному лаважу кроме травм включают: неоднозначные результаты физикального исследования, нарушения сознания и нестабильную гемодинамику.

Ж. Диагностическая лапароскопия в последнее время получает все большее распространение. К ней прибегают при критических состояниях и сомнительных результатах физикального исследования. Исследование можно проводить у постели больного под местной анестезией, в этом — его основное преимущество перед диагностической лапаротомией, проводимой в операционной. Диагностическая лапароскопия незаменима при обследовании женщин с болью в правой подвздошной области. У этой категории больных до 30% аппендэктомий являются ошибочными. Лапароскопия позволяет снизить число неоправданных хирургических вмешательств и получить более полную картину состояния органов брюшной полости.

Литература

1.Nyhus, L. M., Vitello, J. M., Condon, R. E. Abdominal Pain: A Guide to Rapid Diagnosis. Norwalk, Conn.: Appleton and Lange, 1995.

2.Salt, W. B., and Schenker, S. Amylase — its clinical significance: A review of the literature. Medicine 55:269, 1976.

3.Skucas, C. A., and Spataro, R. F. Radiology of the Acute Abdomen (18th ed.). New York: Oxford University Press, 1991.

4.Suarez, S. A., et al. The role of HIDA/PIPIDA scanning in diagnosing cystic duct obstruction. Ann. Surg. 191:391, 1980.

5.Trunkey, D. D., and Lewis, F. R., Jr. Current Therapy of Trauma. Philadelphia: Decker, 1991.

Глава 10. Кишечная непроходимость

М. Оттерсон

Кишечная непроходимость — это нарушение пассажа кишечного содержимого.

I. Этиология. Различают механические и функциональные причины кишечной непроходимости (см. табл. 10.1). Механическая непроходимость встречается чаще и, как правило, требует хирургического вмешательства. В 70—80% случаев она обусловлена обструкцией тонкой кишки, в 20—30% — толстой. В пожилом возрасте, с увеличением частоты опухолевых заболеваний и дивертикулеза толстой кишки, возрастает и частота толстокишечной непроходимости.

А. Патология брюшины, органов брюшной полости и стенок живота. Самая распространенная причина тонкокишечной непроходимости — спайки, которые образуются после грыжесечений и операций на органах брюшной полости. Спаечная непроходимость чаще осложняет хирургические вмешательства на нижнем этаже брюшной полости. В развивающихся странах среди причин непроходимости первое место занимает ущемление наружной грыжи живота. Заворот — патологический перекрут кишечной петли. Чаще всего встречается заворот сигмовидной (70—80% случаев) и слепой кишок (10—20%). Заворот сигмовидной кишки наблюдается при чрезмерно длинной брыжейке (долихосигме); провоцирующим фактором нередко служат запоры. Заворот слепой кишки возможен при врожденном нарушении ее фиксации (подвижная слепая кишка). К заворотам толстой кишки предрасполагают психические расстройства, преклонный возраст и малоподвижный образ жизни. Петля тонкой кишки может закрутиться вокруг спайки или врожденного тяжа брюшины. При ущемлении тонкой кишки сразу в двух точках (спайками или грыжевыми воротами) образуется «выключенная» кишечная петля. Иногда причиной непроходимости служит крупное объемное образование, сдавливающее толстую или тонкую кишку снаружи.

Б. Патология кишечника. Среди заболеваний кишечника, вызывающих его непроходимость, самыми распространенными являются опухоли. Опухоли толстой кишки встречаются чаще, чем опухоли тонкой кишки. В 50—70% случаев обструкция толстой кишки обусловлена раком; у 20% больных рак толстой кишки впервые проявляется острой кишечной непроходимостью. Кишечная непроходимость характерна для локализации опухоли в левой половине толстой кишки. Заворот и дивертикулит тоже чаще поражают левую половину толстой кишки и по частоте занимают второе место среди причин толстокишечной непроходимости. У новорожденных кишечная непроходимость в большей части случаев обусловлена атрезиями. Атрезии пищевода, заднего прохода и прямой кишки встречаются чаще, чем атрезия тонкой кишки. Из других причин непроходимости у новорожденных в порядке убывания частоты встречаются: болезнь Гиршспрунга, незавершенный поворот кишечника (синдром Ладда) и мекониевая непроходимость.

В. Обтурация кишки. Непроходимость может быть обусловлена проглоченным или введенным в задний проход инородным телом. Реже встречается закупорка толстой кишки каловыми камнями и бариевой взвесью; еще реже — желчнокаменная непроходимость. Желчный камень, отошедший в просвет кишечника, обычно застревает в области илеоцекального клапана.

Г. Паралитическая непроходимость развивается практически у каждого больного, перенесшего операцию на брюшной полости. Из других причин часто встречаются панкреатит, аппендицит, пиелонефрит, пневмония, переломы грудного и поясничного отделов позвоночника, электролитные нарушения. Перечень причин паралитической кишечной непроходимости представлен в табл. 10.2.

Д. Спастическая непроходимость встречается крайне редко — при отравлении солями тяжелых металлов, уремии, порфирии.

Е. Болезнь Гиршспрунга (врожденный аганглиоз толстой кишки) у новорожденных и детей первых месяцев жизни может осложниться кишечной непроходимостью.

Ж. Псевдообструкция кишечника — хроническое заболевание, характеризующееся нарушениями моторики ЖКТ (обычно — тонкой кишки, реже — толстой кишки и пищевода). Приступы заболевания протекают с яркой клиникой механической непроходимости, которая не подтверждается ни рентгенографически, ни в ходе операции. Иногда заболевание носит семейный характер, иногда сочетается с вегетативной нейропатией или миопатией. Однако в большей части случаев причину установить не удается. При постановке диагноза нужно опираться на данные рентгенографии, иногда необходима диагностическая лапаротомия. Своевременный дифференциальный диагноз позволяет снизить летальность и тяжесть осложнений механической кишечной непроходимости.

З. Острые нарушения мезентериального кровообращения. Окклюзия брыжеечной артерии может быть результатом эмболии или прогрессирующего атеросклероза; на ее долю приходится 75% случаев непроходимости, обусловленной острыми нарушениями кровообращения. На долю тромбоза брыжеечных вен приходятся остальные 25%. Тромбоз брыжеечных вен нередко развивается на фоне сниженной перфузии. Все виды острых нарушений кровообращения могут привести к некрозу кишки и сопровождаются высокой смертностью, особенно среди пожилых.

II. Патогенез

А. Скопление газа в кишке — ведущий симптом кишечной непроходимости. Нарушение пассажа кишечного содержимого сопровождается интенсивным ростом аэробных и анаэробных бактерий, образующих метан и водород. Однако большую часть кишечного газа составляет заглатываемый воздух, продвижение которого по кишечнику также нарушается.

В норме железы ЖКТ в течение суток секретируют около 6 л жидкости, большая часть которой всасывается в тонкой и толстой кишке. Растяжение кишечных петель при непроходимости еще больше стимулирует секрецию, но угнетает всасывание. В результате возникает рвота, которая приводит к потере жидкости и электролитов. Развиваются гипокалиемия и метаболический алкалоз.

Б. Механическую кишечную непроходимость, при которой нарушается кровообращение в стенке кишки, называют странгуляционной. Это может произойти при ущемлении кишки или ее брыжейки, а также в том случае, когда давление в просвете кишки превышает внутрисосудистое давление. В результате развиваются ишемия, некроз и перфорация кишки. Ранняя диагностика странгуляционной непроходимости и срочное хирургическое вмешательство позволяют предотвратить перфорацию кишки, уменьшить тяжесть заболевания и снизить летальность. Предоперационная подготовка должна быть быстрой и включать коррекцию водно-электролитных нарушений.

В. Обтурационная непроходимость толстой кишки при раке и дивертикулите редко сопровождается нарушениями кровообращения. Исключение составляют случаи, когда сохранена функция илеоцекального клапана. При этом толстая кишка продолжает растягиваться до тех пор, пока не произойдет перфорация. Согласно закону Лапласа, натяжение стенки трубки прямо пропорционально ее радиусу и внутреннему давлению. Перфорация чаще возникает в слепой кишке, которая имеет наибольший радиус и, следовательно, подвергается более сильному растяжению, чем другие отделы толстой кишки. Если диаметр слепой кишки превышает 10—12 см, вероятность перфорации особенно велика.

III. Клиническая картина зависит от вида кишечной непроходимости и от уровня препятствия (см. табл. 10.3). Основные симптомы — тошнота, рвота, боль в животе, вздутие живота, задержка стула и газов. Симптомы раздражения брюшины — признак некроза или перфорации кишки. Лейкоцитоз (или лейкопения), лихорадка, тахикардия, локализованная болезненность при пальпации живота указывают на крайне тяжелое состояние больного (особенно если присутствуют все четыре признака).

При физикальном исследовании обращают внимание на послеоперационные рубцы и ущемленные грыжи, иногда это позволяет сразу поставить диагноз. Обязательно проводят пальцевое ректальное исследование (каловые камни) и анализ кала на скрытую кровь. Примесь крови в кале может быть обусловлена болезнью Крона, злокачественной опухолью, некрозом кишки или дивертикулитом. Если пальпируется увеличенная печень с бугристой поверхностью, можно предположить метастазирующую опухоль. Аускультация легких позволяет выявить пневмонию — одну из причин паралитической кишечной непроходимости.

IV. Рентгенологическое исследование. При подозрении на кишечную непроходимость прежде всего проводят обзорную рентгенографию брюшной полости (в положении стоя и лежа на спине) и грудной клетки (в задней прямой и боковой проекциях). Рентгенография грудной клетки позволяет исключить пневмонию. С помощью КТ живота можно установить уровень и причину непроходимости.

А. На рентгенограммах брюшной полости выявляют скопление большого количества газа в просвете кишечника. Обычно по снимкам удается определить, петли какой кишки — тонкой, толстой или обеих — растянуты газом. При наличии газа в тонкой кишке хорошо видны спиралевидные складки слизистой оболочки, занимающие весь поперечник кишки. При скоплении газа в толстой кишке видны гаустры, которые занимают лишь часть поперечника кишки.

Б. При механической тонкокишечной непроходимости в толстой кишке газа немного либо он вообще отсутствует. При толстокишечной непроходимости и сохранной функции илеоцекального клапана отмечают значительное вздутие толстой кишки, в тонкой кишке газ может отсутствовать. Недостаточность илеоцекального клапана приводит к растяжению как тонкой, так и толстой кишки.

В. На рентгенограммах, полученных в положении стоя или лежа на боку, обычно видны горизонтальные уровни жидкости и газа. Заполненные газом кишечные петли имеют вид опрокинутых чаш (чаши Клойбера) или арок, похожих на перевернутые буквы J и U.

Отличить паралитическую кишечную непроходимость от механической тонкокишечной с помощью обзорной рентгеноскопии бывает довольно сложно (см. табл. 10.4). Для этого нужно рентгеноконтрастное исследование тонкой кишки (с быстрым введением бария или водорастворимого контраста в тощую кишку через назогастральный зонд). При подозрении на толстокишечную непроходимость рентгеноконтрастные исследования противопоказаны.

V. Лечение

А. Механическая кишечная непроходимость, как правило, требует срочного хирургического вмешательства. Срок операции определяется тяжестью метаболических нарушений, давностью возникновения и видом непроходимости (при подозрении на странгуляционную непроходимость откладывать операцию нельзя). В предоперационном периоде проводят инфузионную терапию и коррекцию водно-электролитных нарушений, а также начинают декомпрессию кишечника через назогастральный или длинный кишечный зонд. Назначают антибиотики, особенно при подозрении на странгуляционную непроходимость.

Б. Операция может быть отсрочена в следующих случаях:

1.Если кишечная непроходимость развивается в раннем послеоперационном периоде, проводят декомпрессию кишечника с помощью назогастрального или длинного кишечного зонда. Через некоторое время спайки могут рассосаться, и проходимость кишечника восстанавливается.

2.При карциноматозе брюшины стараются избежать операции и проводят декомпрессию кишечника через назогастральный зонд. Обычно проходимость кишечника восстанавливается в течение трех суток. Если кишечная непроходимость у таких больных обусловлена не опухолью, а другой причиной, хирургическое вмешательство может значительно улучшить состояние.

3.Кишечную непроходимость при обострении болезни Крона можно разрешить с помощью медикаментозного лечения и декомпрессии кишечника через назогастральный или длинный кишечный зонд.

4.При инвагинации кишечника у детей возможно консервативное лечение: наблюдение и осторожные попытки расправить инвагинат с помощью гидростатического давления (бариевые клизмы). У взрослых этот метод неприменим, поскольку он не устраняет основное заболевание, вызвавшее инвагинацию; показано срочное хирургическое вмешательство.

5.При хронической частичной кишечной непроходимости и лучевом энтерите операцию можно отсрочить только в том случае, если нет подозрения на странгуляционную непроходимость.

В. Вид операции определяется причиной непроходимости, состоянием кишки и другими операционными находками. Применяют рассечение спаек, грыжесечение с пластикой грыжевых ворот (при внутренних и наружных грыжах живота). При объемных образованиях, закрывающих просвет кишки, может возникнуть необходимость в создании обходного межкишечного анастомоза, в наложении колостомы проксимальнее препятствия или в резекции кишки с последующим восстановлением непрерывности кишечника.

Относительно оптимальной тактики лечения рецидивирующей тонкокишечной механической непроходимости до сих пор нет единого мнения. Предложено два метода: «шинирование» тонкой кишки длинным кишечным зондом и энтеропликация.

Литература

1.Fabri, P. J., and Rosemurgy, A. Reoperation for small intestinal obstruction. Surg. Clin. North Am. 71:131, 1991.

2.Gibney, E. J. Volvulus of the sigmoid colon. Surg. Gynecol. Obstet. 173:243, 1991.

3.Holder, W. D. Intestinal obstruction. Gastroenterol. Clin. North Am., 17:317, 1988.

4.Livingston, E. H., and Passaro, E. P. Postoperative ileus. Dig. Dis. Sci. 35:121, 1990.

5.MacKenzie, S., Thomson, S. R., and Baker, L. W. Management options in malignant obstruction of the left colon (review). Surg. Gynecol. Obstet. 174:337, 1992.

6.Menzies, D. Postoperative adhesions: Their treatment and relevance in clinical practice. Ann. R. Coll. Surg. Engl. 71:147, 1993.

7.Pickleman, J., and Lee, R. M. The management of patients with suspected early postoperative small bowel obstruction. Ann. Surg. 210:216, 1989.

8.Rabinovici, R., et al. Cecal volvulus (review). Dis. Colon Rectum 33:765, 1990.

Глава 11. Ожоги

Т. Мацуда и М. Ханумадасс

Последние два десятилетия ознаменовались значительными успехами в лечении ожоговой болезни. В наши дни выживает почти половина больных с ожогами 70% поверхности тела. В лечении тяжелых ожогов большую роль играют методы интенсивной терапии и искусственного питания. Рано начатое искусственное питание позволяет предотвратить кахексию, обусловленную усиленным катаболизмом. Раннее иссечение некротизированных тканей сокращает сроки госпитализации и ускоряет реабилитацию.

I. Первые 72 ч после получения ожога

А. Диагностика

1. Анамнез собирают одновременно с физикальным исследованием и оказанием первой медицинской помощи.

а. Ожоговый анамнез: когда (время получения ожога), где (в закрытом помещении или открытом пространстве; если в закрытом помещении — как долго), как (ошпаривание, прикосновение и т. д.) и чем (горячая вода, пламя, химическое вещество, электричество) был получен ожог. Выясняют, какая была оказана первая медицинская помощь, интересуются состоянием больного во время транспортировки.

б. Общий анамнез: предшествующие заболевания, перенесенные операции, аллергия, принимаемые лекарственные средства, семейный анамнез, болезни сердечно-сосудистой, дыхательной и других систем.

2. Физикальное исследование

а. Для выявления всех сопутствующих повреждений необходим общий осмотр.

б. Оценка тяжести ожога позволяет спланировать инфузионную терапию и хирургическое лечение и определить прогноз.

1) Площадь поражения. У взрослых площадь обожженной поверхности проще всего оценить с помощью правила девяток. Голова и шея составляют 9% общей площади поверхности тела; руки — по 9%; передняя поверхность туловища — 18%; задняя поверхность туловища — 18%; ноги — по 18%; промежность — 1%. У детей пропорции головы и тела зависят от возраста, поэтому для оценки площади обожженной поверхности используют таблицу Лунда— Браудера (см. рис. 11.1).

У каждого человека площадь ладони составляет примерно 1% общей площади поверхности тела. Измерение площади обожженной поверхности ладонью можно использовать при ожогах менее 10% поверхности тела.

2) Глубина поражения. Степень ожога иногда определить достаточно трудно. В США принята трехстепенная классификация, согласно которой ожоги подразделяют на поверхностные, дермальные и глубокие. При ожогах I степени (поверхностных) поражен только эпидермис; для них характерны боль и порозовение кожи, пузыри не образуются. При ожогах II степени (дермальных) поражены эпидермис и часть дермы; кожа приобретает красный или розовый цвет, образуются пузыри. Заживление происходит спонтанно; эпителизация начинается вокруг придатков кожи (волосяных фолликулов, сальных и потовых желез), если они не пострадали из-за присоединившейся инфекции и обезвоживания. При ожогах III степени (глубоких) разрушаются все слои кожи и подкожная клетчатка. Рана угольно-черного или серо-желтого

цвета, сухая; болевая чувствительность отсутствует. Ожоги II степени тоже могут сопровождаться потерей болевой чувствительности из-за нарушения функции нервных окончаний кожи. Поэтому отсутствие болевой чувствительности не позволяет установить глубину ожога. Сохранность болевой чувствительности означает, что нервные окончания дермы не повреждены.

3) Площадь интактной поверхности тела. Отмечают расположение неповрежденных участков кожи и рассчитывают площадь неповрежденной поверхности. Это позволяет: (1) проверить, правильно ли рассчитана площадь ожога; (2) спланировать поэтапную трансплантацию кожи.

3. Первая медицинская помощь (в приемном отделении) включает обеспечение проходимости дыхательных путей, восстановление и стабилизацию кровообращения и дыхания, оценку сопутствующих повреждений. В первые часы после травмы основные усилия должны быть направлены на лечение шока, а не ожоговой раны.

а. Обеспечивают проходимость дыхательных путей.

б. Измеряют основные физиологические показатели, включая температуру тела.

в. Раздевают и взвешивают больного.

г. Устанавливают венозные катетеры большого диаметра.

д. Начинают инфузию раствора Рингера с лактатом.

е. Определяют площадь ожогов II и III степени.

ж. Рассчитывают потребность в растворах для инфузионной терапии.

з. Устанавливают мочевой катетер.

и. Устанавливают назогастральный зонд (при ожогах более 25% поверхности тела).

к. Назначают в/в седативные средства, постепенно увеличивая дозу.

л. Проводят профилактику столбняка.

м. Накрывают больного чистой простыней.

н. Госпитализируют больного или направляют его в ожоговый центр.

4. Показания к госпитализации

а. Взрослые с ожогами II степени более 15% поверхности тела.

б. Дети с ожогами II степени более 10% поверхности тела.

в. Ожоги III степени более 2% поверхности тела.

г. Термическое поражение органов дыхания (даже в отсутствие ожогов кожи).

д. Ожоги лица, обеих кистей, промежности или обеих стоп.

е. Электрический ожог.

ж. Подозрение на жестокое обращение или плохой уход за ребенком.

з. Группа риска (младше 3 лет или старше 65 лет); сопутствующие заболевания.

Б. Инфузионная терапия. Существует много способов восстановления ОЦК — солевыми растворами (парклендская пропись), коллоидными растворами. Наибольшее распространение получила парклендская пропись. Однако любая пропись — всего лишь примерное руководство по инфузионной терапии. Нужно внимательно наблюдать за состоянием больного и регулировать скорость инфузии в соответствии с его реакцией, а не вслепую следовать инструкции.

1. Парклендская пропись (восстановление ОЦК солевыми растворами)

а. Первые 24 ч

1)Раствор Рингера с лактатом: суточное количество = 4 мл ґ вес тела (кг) ґ процент обожженной поверхности тела.

2)Скорость инфузии: 50% суточного количества — в течение первых 8 ч, 25% — в течение вторых 8 ч, 25% — в течение третьих 8 ч.

3)Коллоидные растворы в первые 16—24 ч обычно не нужны.

б. Вторые 24 ч

1) Возмещают потери воды за счет испарения через раневую поверхность и минимальные потребности в воде. В зависимости от концентрации натрия в плазме используют различные сочетания 5% глюкозы и 0,9% NaCl. К каждому литру вводимых растворов добавляют 20 мэкв

KCl.

а) Потери воды за счет испарения:

Взрослые: объем (мл/ч) = (25 + процент обожженной поверхности тела) ґ общая площадь поверхности тела (м2).

Дети: объем (мл/ч) = (35 + процент обожженной поверхности тела) ґ общая площадь поверхности тела (м2).

б) Минимальные потребности в воде: 1500 мл/м2/сут.

2) В течение четвертых 8 ч после ожога вводят коллоидные растворы — свежезамороженную плазму или 25% человеческий альбумин. Детям инфузию коллоидных растворов можно начинать через 12—16 ч после ожога, если предшествующая терапия неэффективна или нужно увеличить онкотическое давление крови.

2. Мониторинг. Регулярно оценивают эффективность лечения и корректируют его для достижения следующих показателей:

а. Ясное сознание.

б. Основные физиологические показатели

1)Систолическое АД более 120 мм рт. ст. (у взрослых).

2)ЧСС менее 120 мин–1 (у взрослых).