Konden_R__Naykhus_L__red__Klinicheskaya_khirurg

гипервентиляцию чистым кислородом, вводят прокаинамид и дантролен, начинают охлаждение. Чтобы предотвратить осаждение миоглобина в почечных канальцах, стимулируют диурез.

XVI. «Легочная» лихорадка

А. Курение, хронический бронхит, эмфизема легких, тетраплегия, кифосколиоз, ожирение, бронхиальная астма, недавно перенесенное острое респираторное заболевание — факторы риска послеоперационных осложнений. Курящих больных нужно убедить прекратить курение как минимум за 2 нед до операции.

Б. Перед операцией больных обучают дыхательной гимнастике. Наиболее эффективные способы стимуляции глубокого дыхания — надувание воздушных шаров, спиротренажер, прогулки на свежем воздухе.

В. Ателектаз — самая частая причина послеоперационной лихорадки. Если лихорадка возникла в раннем послеоперационном периоде, в первую очередь следует заподозрить ателектаз.

1.Предрасполагающие факторы: чрезмерные дозы наркотических анальгетиков (угнетение дыхательного центра и кашлевого рефлекса); длительная неподвижность; боль и тугие повязки (ограничение дыхательных движений); слабость дыхательных мышц вследствие нервно-мышечных заболеваний.

2.Диагностика. Первые симптомы появляются задолго до изменений рентгенологической картины легких, поэтому диагноз ставят на основании данных физикального исследования.

а. Лихорадка в сочетании с тахикардией и тахипноэ.

б. При аускультации: ослабленное дыхание, бронхиальное дыхание, влажные хрипы над пораженным участком (обычно это базальные сегменты легких).

в. Цианоз, ацидоз и смещение трахеи в сторону пораженного легкого возникают только при обширном ателектазе.

3. Лечение. Цель — удалить слизь, закупоривающую бронх, и добиться расправления сегмента (сегментов) легких до присоединения пневмонии.

а. Сначала используют консервативные методы — кашель, надувание воздушных шаров, спиротренажер, прогулки. Если эти меры неэффективны, для стимуляции кашля устанавливают назотрахеальную трубку или прибегают к пункционной коникотомии. Обычно с появлением продуктивного кашля температура снижается. Если этого не произошло, а в крови нарастает лейкоцитоз, нужно исключить пневмонию.

б. При безуспешности консервативного лечения и подозрении на полную обструкцию бронха слизистую пробку удаляют с помощью бронхоскопа.

в. Для лечения ателектаза антибиотики не назначают.

Г. Пневмония — почти всегда результат невылеченного ателектаза. Клиническая картина пневмонии (постоянная лихорадка, тахикардия, тахипноэ, потливость) обычно разворачивается на 3- и — 5-е сутки после операции. При аускультации выявляют ослабленное дыхание, бронхиальное дыхание и влажные хрипы над пораженным участком легких.

1. Для подтверждения диагноза нужно получить из трахеи материал для посева. Проводят пункционную коникотомию (см. рис. 25.16). Через катетер в трахею вводят 5—10 мл 0,9% NaCl (без бактериостатических добавок) и немедленно проводят аспирацию. Полученный материал

отправляют на бактериологическое исследование (бактериоскопия мазка, окрашенного по Граму, и посев на среды для аэробных и анаэробных микроорганизмов).

2. Лечение: антибиотики; при необходимости — ингаляция кислорода и другие поддерживающие мероприятия.

Д. Аспирационная пневмония. Аспирация желудочного содержимого, происшедшая во время общей анестезии, может остаться незамеченной и проявиться только на вторые сутки после операции. К этому времени обычно развиваются лихорадка и нарушения дыхания. Лечение описано в гл. 12, п. XXX.

XVII. Инфекции мочевых путей

А. Предрасполагающие факторы — задержка мочи и установка мочевого катетера.

Б. Инфекционный процесс обычно ограничен мочевым пузырем и мочеиспускательным каналом, но без лечения может распространиться на верхние мочевые пути.

В. Возбудителем чаще всего являются грамотрицательные энтеробактерии.

Г. При появлении лихорадки на пятые сутки после операции, особенно в сочетании с задержкой мочи или установкой мочевого катетера (независимо от срока, на который его устанавливали), нужно заподозрить инфекцию мочевых путей.

Д. Помимо лихорадки возможны болезненное, учащенное мочеиспускание, императивные позывы, гематурия, ознобы, боль в надлобковой области. При распространении инфекции на почки (пиелонефрит) появляется боль в боку и болезненность в реберно-позвоночном углу.

Е. При микроскопическом исследовании осадка средней порции мочи (или мочи, полученной с помощью катетера) находят большое количество лейкоцитов и бактерий.

Ж. Антибиотикотерапию не начинают до получения результатов посева и тестов на чувствительность к антибиотикам, а также до удаления мочевого катетера. Мочевой катетер делает невозможным полное излечение, а применение антибиотиков приводит к появлению резистентных штаммов микроорганизмов. Исключение составляют особо тяжелые случаи и подозрение на сепсис.

З. Если инфекция мочевых путей осложняется сепсисом (симптомы — потрясающий озноб и высокая лихорадка), берут пробы крови и мочи для посева и немедленно начинают в/в введение антибиотиков широкого спектра действия.

XVIII. Раневая инфекция

А. Признаки раневой инфекции — постепенно нарастающие боль и отек в области раны, субфебрильная температура — обычно появляются в первые 3—4 сут после операции. Через 1— 3 сут лихорадка становится гектической, могут присоединиться тахикардия, общая слабость, лейкоцитоз, ознобы. Этот симптомокомплекс играет важную роль в ранней диагностике раневой инфекции, поскольку патогномоничные признаки появляются значительно позже, обычно через 3— 4 сут после первых жалоб на боль.

Б. Боль — показание к частым осмотрам раны. Сильная болезненность при пальпации и отек появляются довольно рано и укрепляют подозрение на раневую инфекцию. Покраснение, местное повышение температуры и флюктуация появляются позднее. Для инфекций, вызванных энтеробактериями, характерна сильная болезненность и незначительная краснота; при стафилококковых инфекциях отчетливо выражены все местные симптомы (краснота, отек, повышение температуры, флюктуация).

В. Мягкие ткани лица, головы и шеи имеют чрезвычайно развитую сеть кровеносных сосудов и более устойчивы к раневой инфекции, чем участки тела с бедным кровоснабжением (ноги, спина, брюшная стенка).

Г. Газовая гангрена (клостридиальный миозит) чаще всего возникает после операций на ободочной и прямой кишке, желчных путях и женских половых органах. Возбудитель — анаэробные бактерии рода Clostridium. В первые сутки после операции развивается шок с тахикардией, лихорадкой и тяжелой интоксикацией. Вокруг раны определяется крепитация, кожа приобретает желтоватокоричневый оттенок. Во время ревизии раны обращает на себя внимание жидкий экссудат грязнобурого цвета, часто — с характерным сладковатым запахом. Необходимо иссечь все нежизнеспособные ткани и начать лечение высокими дозами антибиотиков (из группы пенициллинов или тетрациклинов).

Д. На фоне лечения кортикостероидами и антибиотиками раневая инфекция может протекать без типичных местных или общих симптомов.

Е. При подозрении на раневую инфекцию показана ревизия раны. Раневое отделяемое подлежит обязательному бактериологическому исследованию (бактериоскопия мазка, окрашенного по Граму, и посев на среды для аэробных и анаэробных микроорганизмов). Для полноценной хирургической обработки и эффективного дренирования рану нужно раскрыть широко.

Ж. После хирургической обработки рану закрывают повязкой, пропитанной физиологическим раствором, которую меняют два раза в сутки. Антисептические средства не применяют, так как они препятствуют образованию грануляций.

З. Антибиотики (в/в или в/м) показаны при появлении признаков флегмоны или сепсиса. Однако некоторые хирурги предпочитают их назначать во всех случаях раневой инфекции. Считается, что это предупреждает распространение инфекции по подкожной клетчатке и таким образом способствует более быстрому образованию грануляций.

XIX. Тромбофлебит

А. «Лихорадка третьего дня» — инфекция, обусловленная венозным катетером, который устанавливают во время операции. Профилактика: удаление всех венозных катетеров, установленных в операционной, в течение 24 ч после операции. Лечение: удаляют катетер, руке придают возвышенное положение для уменьшения отека и назначают влажные согревающие повязки. В подавляющем большинстве случаев другого лечения не требуется. При подозрении на сепсис берут кровь для посева и назначают антибиотики.

Б. Тромбофлебит нижних конечностей обычно приводит к развитию лихорадки на 5—7-е сутки после операции. Тромбоз глубоких вен практически невозможно диагностировать на основании клинической картины, для этого используют дуплексное УЗИ и флебографию. Лечение начинают немедленно; для предотвращения ТЭЛА назначают антикоагулянты. Единственный разумный способ профилактики тромбофлебита — ранняя активизация.

В. При гнойном тромбофлебите показано иссечение всего инфицированного фрагмента вены.

XX. Абсцессы брюшной полости

А. Появление гектической лихорадки через 5—7 (иногда — через 2—3) сут после операции — первый признак абсцесса брюшной полости. Это осложнение чаще всего возникает после неотложных операций и плановых резекций кишки.

Б. Проводят полное исследование живота, в том числе аускультацию, поверхностную и глубокую пальпацию. Отмечают характер кишечных шумов (или их отсутствие), болезненность при глубокой

пальпации, симптом Щеткина—Блюмберга, объемные образования. Проводят пальцевое ректальное исследование, обращая внимание на болезненность и объемные образования. Если диагноз неясен, показаны частые повторные осмотры.

В. До постановки окончательного диагноза через небольшие произвольные интервалы времени берут пробы крови для посева (на среды для аэробных и анаэробных микроорганизмов).

Г. В локализации абсцесса могут помочь следующие исследования:

1.Рентгенография брюшной полости в положениях стоя и лежа позволяет выявить кишечную непроходимость (чаши Клойбера), сдавление полого органа объемным образованием, размытость контуров того или иного органа.

2.КТ — очень информативный метод, обычно позволяющий локализовать абсцесс; исследование обязательно во всех трудных и сомнительных случаях.

3.УЗИ менее информативно по сравнению с КТ, но тем не менее полезно для подтверждения диагноза.

4.Рентгеноконтрастным исследованиям (рентгенографии верхних отделов ЖКТ и ирригоскопии) в диагностике абсцессов брюшной полости принадлежит вспомогательная роль, они редко бывают информативными.

5.Рентгеноскопию и сцинтиграфию печени и легких используют в диагностике поддиафрагмальных абсцессов.

6.Позитивную сцинтиграфию с галлием в послеоперационном периоде не проводят, потому что галлий накапливается во всех очагах воспаления.

XXI. Другие причины лихорадки

А. Переливание крови может привести к лихорадке вследствие пирогенной, аллергической или гемолитической трансфузионной реакции. Частота трансфузионных реакций значительно ниже при использовании концентратов эритроцитов, особенно — отмытых эритроцитов. Изредка причиной лихорадки служит бактериальное загрязнение переливаемой крови.

Б. Причиной лихорадки, особенно у детей, может быть обезвоживание. Лечение сводится к восстановлению водного баланса.

В. Аллергия к лекарственным средствам часто проявляется лихорадкой, наряду с которой обычно присутствуют и другие симптомы. Изолированная лихорадка встречается редко. Немедленно отменяют препарат, вызвавший аллергическую реакцию.

Г. Симуляцию следует заподозрить, если на высокую температуру длительное время без очевидной причины жалуется в остальном благополучный больной. Симуляцию легче всего исключить, измерив температуру только что выпущенной мочи, которая соответствует внутренней температуре тела.

Д. У больного с установленным в центральную вену катетером возможна катетерная инфекция. Если другие причины лихорадки исключены, катетер удаляют и устанавливают новый в симметричную вену. Кончик удаленного катетера отрезают, рассекают вдоль, помещают в стерильную пробирку и отправляют на бактериологическое исследование и посев.

Е. Тиреотоксический криз при нераспознанном тиреотоксикозе в наше время наблюдают крайне редко. Лихорадка появляется сразу после операции и сопровождается тахикардией, сердечной

недостаточностью с высоким сердечным выбросом, психомоторным возбуждением, рвотой. Назначают пропранолол и пропилтиоурацил.

XXII. Принципы лечения

А. При лихорадке потери жидкости и энергетические потребности организма возрастают пропорционально увеличению температуры тела.

1.Потоотделение увеличиваются приблизительно на 250 мл/сут на каждый градус выше 37°C.

2.Скрытые потери (испарение воды с поверхности кожи и слизистых оболочек дыхательных путей) увеличиваются на 50—75 мл/сут на каждый градус выше 37°C.

3.Энергетические потребности повышаются на 5—8%/сут на каждый градус выше 37°C.

Б. Большинство больных переносит повышение температуры тела до 41°C без каких-либо осложнений. Дети, пожилые люди и кардиологические больные хуже переносят лихорадку и нуждаются в лечении.

1.Сначала назначают жаропонижающие средства (салицилаты).

2.Охлаждающие матрасы и обтирания прохладной водой быстро снижают температуру тела. Однако нужно не переусердствовать и не допустить потрясающего озноба. Для обтираний не стоит применять ни ледяную воду, ни спиртовые растворы: оба средства неприятны для больного и ненамного эффективнее, чем прохладная вода.

Литература

1.Burchard, K. W. Temperature Alteration. In J. H. Davis (ed.), Clinical Surgery. St. Louis: C. V. Mosby Co., 1987. Pp. 560—581.

2.Dinarello, C. A., Cannon, J. G., and Wolff, S. M. New concept on the pathogenesis of fever. Rev. Infect. Dis. 10:168, 1988.

3.Freischlag, J., and Busuttil, R. W. The value of postoperative fever evaluation. Surgery 94:358, 1983.

4.Mitchell, D., and Laburn, H. P. Pathophysiology of temperature regulation. The Physiologist 28:507, 1985.

Аспирация и аспирационная пневмония

Дж. Уоллис

XXIII. Аспирация — это проникновение инородного материала в дыхательные пути с потоком вдыхаемого воздуха. Типы аспирации:

А. Инородные тела

1.Инородные тела гортани могут вызвать острую асфиксию и смерть. Для обеспечения проходимости дыхательных путей нужно либо удалить инородное тело — с помощью приема Геймлиха (резкий толчок в эпигастральную область) или извлечения щипцами, либо выполнить коникотомию.

2.Инородные тела трахеи чаще встречаются у детей — маленькие игрушки, кусочки пищи, монеты, зубы. Для удаления обычно требуется прямая ларингоскопия или бронхоскопия.

Б. Жидкости

1. Не имеющие отношения к содержимому ЖКТ

а. Кровь.

б. Пресная или морская вода.

2. Содержимое ЖКТ, в том числе ротоглотки

а. Кислое или нейтральное.

б. С примесью твердых частиц или гомогенное.

XXIV. Статистика

А. Инородные тела дыхательных путей чаще всего встречаются у детей младше 15 лет. Среди причин смерти от несчастных случаев они занимают шестое место по частоте.

Б. Утопление занимает третье место среди причин смерти от несчастных случаев (во всех возрастных группах). В больницы США ежегодно поступает 48 000 пострадавших от утопления.

В. При массивной аспирации летальность превышает 50%.

Г. Частота аспирации при плановых операциях под общей анестезией составляет 4—25%, при экстренных — еще больше. Чаще всего аспирация происходит во время вводной анестезии и при пробуждении.

Д. Бессимптомная аспирация (многократная, малообъемная) содержимого ротоглотки, загрязненного больничной микрофлорой, — самая частая причина послеоперационной пневмонии.

XXV. Предрасполагающие факторы

А. Нарушения сознания, сопровождающиеся угнетением кашлевого и рвотного рефлексов

1.Общая анестезия; поверхностная анестезия глотки или гортани.

2.Шок и травма.

3.Алкогольное или наркотическое опьянение.

4.Эпилепсия.

5.Нарушения мозгового кровообращения.

6.Остановка кровообращения и СЛР.

7.Метаболические нарушения.

Б. Заболевания пищевода: рефлюкс-эзофагит, ахалазия кардии, эзофагоспазм, дивертикул, стриктура, злокачественное новообразование.

В. Неукротимая рвота

1. Парез или острое расширение желудка; стеноз привратника.

2.Профузное кровотечение из верхних отделов ЖКТ (варикозное расширение вен пищевода и желудка, язва желудка или двенадцатиперстной кишки, аортодуоденальный свищ, злокачественная опухоль).

3.Паралитическая и механическая кишечная непроходимость.

Г. Установка на длительный срок трахеостомы, эндотрахеальной трубки, назогастрального или кишечного зонда практически в 100% случаев сопровождается аспирацией. Находясь в трахее или глотке, эти приспособления препятствуют физиологическому очищению дыхательных путей и закрытию надгортанником входа в гортань. Тем не менее эндотрахеальная трубка с правильно раздутой манжеткой и отсасывание желудочного содержимого через назогастральный зонд позволяют предотвратить массивную аспирацию. При непереносимости больным энтерального питания через назогастральный или назоеюнальный зонд риск аспирации особенно высок.

Д. Повышение внутрибрюшного давления: асцит, крупная опухоль, беременность.

XXVI. Патогенез

А. Инородное тело нарушает проходимость дыхательных путей, что приводит к гиповентиляции легочного сегмента, ателектазу, внутрилегочному шунтированию крови и гипоксии.

Б. Аспирация жидкости вызывает рефлекторный бронхоспазм и ларингоспазм; из-за изменения активности сурфактанта ухудшается податливость легких; пропотевание жидкости и белка в альвеолы приводит к отеку легких. В результате нарушаются вентиляция и газообмен; возможна внезапная смерть.

1. При аспирации жидкости, не имеющей отношения к содержимому ЖКТ, последствия зависят от ее количества и осмоляльности.

а. Аспирация изотонической жидкости (крови). Кровь заполняет альвеолы и разрушает сурфактант, в результате увеличивается альвеолярно-артериальная разница парциального давления кислорода и развивается острая гипоксия.

б. Аспирация гипотонической жидкости (пресной воды). Вода быстро всасывается через альвеолярно-капиллярную мембрану, что приводит к гиперволемии и гемодилюции. Возможны гемолиз, гиперкалиемия, нарушения ритма сердца и остановка кровообращения.

в. Аспирация гипертонической жидкости (морской воды) приводит к пропотеванию плазмы через альвеолярно-капиллярную мембрану в альвеолы. В результате возникают гиповолемия, гемоконцентрация, артериальная гипотония, шок.

2. Аспирация желудочного содержимого (синдром Мендельсона)

а. Последствия зависят от pH желудочного содержимого. Если pH выше 2,5, последствия будут такими же, какие описаны в гл. 12, пп. XXVI.А и XXVI.Б.1.

б. Аспирация кислого желудочного содержимого (pH ниже 2,5) вызывает химический ожог дыхательных путей и альвеол.

1)Повреждение альвеолярного эпителия и эндотелия капилляров приводит к заполнению альвеол жидкостью.

2)Разрушение альвеолоцитов II типа (секреторных альвеолярных клеток) приводит к снижению выработки сурфактанта.

3)Бронхоспазм.

4)Сужение легочных сосудов и усиление внутрилегочного шунтирования крови.

5)Смерть может наступить в результате острой дыхательной недостаточности или, впоследствии, изза инфекционных осложнений.

XXVII. Предпосылки для развития пневмонии в послеоперационном периоде

А. Обсеменение дыхательных путей патогенными микроорганизмами происходит почти у всех больных, находящихся в отделении реанимации. Среди здоровых людей патогенную микрофлору обнаруживают лишь у 8%.

1.Передача возбудителей через руки медицинского персонала.

2.Миграция микрофлоры из ЖКТ через назогастральный зонд.

3.Антацидные средства вызывают усиленный рост микрофлоры в ЖКТ.

Б. Аспирация инфицированного содержимого ротоглотки.

В. Нарушение физиологических защитных механизмов

1.Установка назогастрального зонда и эндотрахеальной трубки приводит к тому, что вдыхаемый воздух минует носовую полость и носоглотку, где в нормальных условиях он очищается.

2.Подавление кашля (боль, неподвижность, наркотические анальгетики) приводит к ателектазу и застою мокроты в дыхательных путях.

3.Нарушение восходящего тока слизи из-за интубации трахеи, применения ингаляционных анестетиков и других лекарственных средств приводит к закупорке бронхов слизью.

4.Общие анестетики, курение, истощение, анемия и гипоксия снижают активность альвеолярных макрофагов.

XXVIII. Аспирационная пневмония. Клиническая картина зависит от характера аспирированного материала, его количества и распределения в дыхательных путях.

А. Симптомы разнообразны и неспецифичны. Особого внимания требуют больные из группы риска, у которых аспирация могла остаться незамеченной.

1.Одышка, кашель, свистящее дыхание. На эти симптомы нельзя полагаться при диагностике пневмонии у больных с нарушенным сознанием (оглушенность) и хроническими заболеваниями легких.

2.Лихорадка, тахикардия, тахипноэ, артериальная гипотония, цианоз, сухие и влажные хрипы в легких. Каждый из этих симптомов может отсутствовать.

3.При отсасывании из трахеи получен материал с примесью желчи, кусочков пищи или других инородных тел.

Б. Рентгенография грудной клетки

1. Двусторонние диффузные инфильтраты (25%).

б. Растворимые антацидные средства — Бицитра и Цитра pH (30 мл натрия цитрата дигидрата, 0,3 ммоль/л) — удерживают pH желудочного содержимого на уровне, превышающем 2,5, в течение 1— 2 ч.

в. Метоклопрамид ускоряет опорожнение желудка и повышает тонус нижнего пищеводного сфинктера.

Б. Лечение дыхательной недостаточности

1. Освобождение дыхательных путей

а. Изголовье кровати опускают вниз, голову поворачивают набок.

б. Немедленно удаляют из глотки и трахеи аспирированный материал с помощью отсоса. Повреждение легких необратимо, но отсасывание стимулирует кашель, помогает освободить дыхательные пути и уточнить диагноз.

в. Для удаления твердых частиц прибегают к бронхоскопии; при аспирации жидкости бронхоскопия бесполезна и рискованна.

г. Нельзя ничем промывать дыхательные пути: это только усугубляет повреждение легких.

2. Показания к ИВЛ: угнетение сознания, повышенная работа дыхания, уменьшение paO2.

а. Для интубации трахеи используют трубку, снабженную манжеткой большого объема и низкого давления, которая позволяет защитить дыхательные пути от повторной аспирации.

б. ИВЛ с ПДКВ (или без него), а также самостоятельное дыхание под постоянным положительным давлением позволяют поддерживать paO2 выше 60 мм рт. ст., saO2 — выше 90%.

3. При бронхоспазме используют бета2-адреностимуляторы (тербуталин, сальбутамол).

В. Лечение сердечно-сосудистых нарушений

1.Восстановление ОЦК. Для инфузионной терапии лучше использовать сбалансированные солевые растворы. Можно применять и коллоидные растворы (альбумин, гетастарч), но они дороже и не обладают существенными преимуществами.

2.Инфузионную терапию продолжают до восстановления эффективного ОЦК. Непрерывно наблюдают за АД, ЧСС, диурезом и гематокритом. Иногда необходимо следить за ДЗЛА и сердечным выбросом.

3.Диуретики назначают только при повышении ДЗЛА, инотропные средства — только при снижении сердечного выброса.

Г. Кортикостероиды. На сегодняшний день нет никаких доказательств эффективности кортикостероидов при аспирационной пневмонии, поэтому вопрос об их использовании остается предметом дискуссии.

Д. Антибиотики

1. Назначать сразу после аспирации антибиотики широкого спектра действия не имеет смысла.