Konden_R__Naykhus_L__red__Klinicheskaya_khirurg

тромботическая окклюзия магистральной глубокой вены и гипоплазия глубоких вен. Основные осложнения: образование экхимозов и гематом, повреждение подкожного или икроножного нерва, некроз краев раны и длительное незаживление. Известны случаи ошибочной перевязки и удаления бедренной артерии и бедренной вены.

IV. Тромбофлебит поверхностных вен

А. Общие сведения. Тромбофлебит — воспаление стенки вены, сопровождающееся образованием тромба в ее просвете. Может быть поражена любая поверхностная вена.

Б. Диагностика. Основная жалоба — боль; по ходу вены пальпируется плотный болезненный тяж. Для исключения сопутствующего тромбоза глубоких вен (встречается в 5—10% случаев) показаны неинвазивные исследования (дуплексное УЗИ или допплеровское исследование).

В. Этиология и классификация

1.Травматический тромбофлебит. Механическое повреждение вены и длительное нахождение в ней катетера могут вызвать воспалительную реакцию с последующим тромбообразованием.

2.Тромбофлебит нередко поражает варикозные участки поверхностных вен. Консервативная терапия часто оказывается неэффективной, либо тромбофлебит постоянно рецидивирует. В этом случае требуется хирургическое вмешательство.

3.Мигрирующий тромбофлебит — хроническое заболевание, поражающее попеременно нормальные участки подкожных вен. Часто встречается в сочетании с облитерирующим тромбангиитом, СКВ, эритремией, тромбоцитозом. Может быть первым проявлением злокачественной опухоли (чаще всего — опухолей поджелудочной железы).

4.Идиопатический тромбофлебит развивается без видимых причин.

Г. Лечение. Большинству больных помогает консервативное лечение: согревающие компрессы, тугое бинтование конечности, ненаркотические анальгетики (например, аспирин). Полезны пешие прогулки. При неэффективности консервативных мероприятий показана операция. Распространение тромбофлебита большой подкожной вены бедра в проксимальном направлении — показание к перевязке вены у ее устья. При септическом тромбофлебите необходимы антибиотики и неотложное хирургическое вмешательство — удаление инфицированного участка вены.

V. Тромбоз глубоких вен

А. Заболеваемость. Тромбоз глубоких вен нередко протекает бессимптомно и остается нераспознанным, поэтому общая частота заболевания неизвестна. По данным сцинтиграфии с 125I-фибриногеном, тромбоз глубоких вен осложняет послеоперационный период у 30% больных старше 40 лет. Тромбоз глубоких вен диагностируют более чем у половины больных с параличом нижних конечностей и более чем у половины больных, длительно прикованных к постели.

Б. Этиология и патогенез. Основные причины тромбоза глубоких вен совпадают с патогенетическими факторами тромбообразования (триада Вирхова): (1) повреждение эндотелия; (2) замедление венозного кровотока; (3) повышение свертываемости крови. Факторы риска включают сердечную недостаточность, пожилой возраст, злокачественные опухоли, травмы, ожирение, длительную иммобилизацию конечности, длительный постельный режим, прием пероральных контрацептивов, эритремию, тромбоцитоз и другие состояния, при которых повышена свертываемость крови (дефицит антитромбина III, протеина C, протеина S). Тромбоз обычно начинается с вен голени, однако возможно

изолированное поражение бедренной или подвздошной вены. Растущий тромб может полностью закрыть просвет сосуда, привести к нарушению венозного оттока и влажной гангрене.

В. Клиническая картина. Классические признаки: отек, боль, болезненность при пальпации, повышение температуры конечности, расширение поверхностных вен. Симптом Гоманса (боль в икроножной мышце при тыльном сгибании стопы) неспецифичен, и ориентироваться на него не следует. Клинические признаки тромбоза глубоких вен известны своей ненадежностью: у половины больных с классической картиной тромбоза объективные исследования не подтверждают диагноз; и наоборот, в половине случаев доказанный тромбоз протекает бессимптомно.

Два состояния заслуживают особого внимания:

1.Белый болевой флебит (phlegmasia alba dolens) — осложнение тромбоза вен подвздошнобедренного сегмента. Характерны сильный отек конечности и молочно-белая окраска кожи.

2.Синий болевой флебит (phlegmasia cerulea dolens) наблюдается при субтотальной тромботической окклюзии всех вен ноги. Характерны боль, цианоз и отек. Нарушение венозного оттока и быстро нарастающий отек могут привести к гиповолемии и влажной гангрене. Дифференциальный диагноз между артериальной и венозной непроходимостью проводят с помощью допплеровского исследования.

Г. Дифференциальная диагностика. Отек может быть обусловлен лимфедемой, сердечной недостаточностью, нефротическим синдромом, гипоальбуминемией. Боль в ноге бывает вызвана лимфангиитом, разрывом сухожилия, кистой Бейкера, периферическим невритом, пояснично-крестцовым радикулитом, артритом, бурситом, травмой или инфекцией мягких тканей, новообразованием.

Д. Диагностика. Для своевременного выявления тромбоза глубоких вен нужен активный поиск, особенно у больных из группы риска.

1.При клиническом подозрении на тромбоз глубоких вен проводят объективные исследования.

2.Методы неинвазивной диагностики

а. Дуплексное УЗИ быстро вытеснило флебографию и в настоящее время является методом выбора в неинвазивной диагностике тромбоза глубоких вен. Признаки тромба: неподатливость стенок вены, повышенная эхогенность по сравнению с движущейся кровью. Как и при любом УЗИ, информативность метода зависит от квалификации исследователя, поэтому для получения достоверных результатов требуется определенный опыт работы. В среднем точность метода составляет 95%, однако в диагностике локального тромбоза вен голени его чувствительность меньше.

б. Допплеровское исследование, импедансную и механическую плетизмографию часто используют для подтверждения или исключения тромбоза глубоких вен, заподозренного на основании клинических признаков. Эти методы более точны при локализации тромба проксимальнее голени.

в. Сцинтиграфия с 125I-фибриногеном. В диагностике тромбоза вен голени точность метода составляет 90%. Однако при тромбозе вен подвздошно-бедренного сегмента метод малоинформативен. Кроме того, исследование занимает 24—48 ч.

3. Исследования в динамике. Поскольку точность большинства неинвазивных методов при тромбозе вен голени невысока, для обнаружения роста тромба в проксимальном направлении

1.ТЭЛА (см. гл. 17, п. I) — самое тяжелое осложнение тромбоза глубоких вен. В США от ТЭЛА ежегодно погибает 200 000 человек. В 85% случаев ее причиной служит тромбоз глубоких вен ног.

2.Рецидивирующий тромбоз. Правильное лечение позволяет снизить частоту рецидивов тромбоза глубоких вен до 5—10%. Диагностику рецидивов затрудняет постфлебитический синдром, на фоне которого импедансная плетизмография нередко дает ложноположительные результаты. Поэтому в данном случае нужна более активная диагностическая тактика — флебография или дуплексное УЗИ. Рецидивирующий тромбоз должен заставить врача подумать о повышенной свертываемости крови (включая дефициты антитромбина III, протеина C, протеина S), усиленной агрегации тромбоцитов, а также об осложнениях гепаринотерапии (см. гл. 18, п. V.Е.1).

3.Влажная гангрена развивается при непроходимости всех вен ноги. Блокада венозного оттока влечет за собой нарушение перфузии и необратимые ишемические изменения тканей.

4.Постфлебитический синдром.

З. Профилактика

Задача профилактики — не допустить тромбоз глубоких вен и, таким образом, избежать всех возможных осложнений, в том числе ТЭЛА и постфлебитического синдрома. Во время подготовки к большой операции — полостной, ортопедической, гинекологической, урологической или нейрохирургической — следует выявить все факторы риска тромбоза глубоких вен и при наличии хотя бы одного из них начать профилактические мероприятия.

1.Медикаментозные методы. Назначение гепарина значительно снижает частоту тромбоза вен голени. Обычно вводят по 5000 ед п/к 2 раза в сутки. Основной недостаток метода — риск геморрагических осложнений. Эффективны и антикоагулянты для приема внутрь (варфарин). В настоящее время их применяют в основном перед ортопедическими операциями. Показано, что декстран снижает частоту ТЭЛА, не влияя на частоту тромбоза глубоких вен. Аспирин и другие НПВС неэффективны.

2.Механические методы. Ношение эластичных чулок, создающих градиент давления от стопы к бедру, снижает частоту тромбоза глубоких вен в послеоперационном периоде. Наиболее эффективна перемежающаяся пневматическая компрессия ног.

VI. Постфлебитический синдром известен также как посттромбофлебитический синдром, посттромботический синдром и синдром недостаточности венозных клапанов.

А. Постфлебитический синдром развивается после перенесенного тромбоза глубоких вен и характеризуется недостаточностью венозных клапанов и изредка — нарушением венозного оттока. Мелкие тромбы могут полностью рассасываться под действием фибринолитической системы крови. Но чаще происходит организация тромба, то есть его замещение соединительной тканью, и канализация — прорастание тромба капиллярами. В результате проходимость вены восстанавливается. Однако этот процесс сопровождается повреждением створок венозных клапанов, что приводит к их неполноценности. В итоге нарушается функция мышечно-венозной помпы и развивается стойкое повышение венозного давления. Выраженность клинических признаков и степень нарушения гемодинамики зависят от тяжести первичного тромбоза глубоких вен. После локального тромбоза вен голени у 50% больных возникают симптомы венозной недостаточности, у 75% — нарушения гемодинамики. После распространенного тромбоза глубоких вен симптомы венозной недостаточности отмечаются у 75%, нарушения гемодинамики — у 100% больных. Интервал между тромбозом глубоких вен и развитием постфлебитического синдрома может составлять от нескольких недель до нескольких лет.

Б. Клиническая картина

1.Боль — самый частый симптом. Больные обычно жалуются на ноющую боль, распирание и тяжесть в ноге. Перемежающаяся хромота встречается редко, сопровождается острой разрывающей болью в икре или бедре. Перемежающаяся хромота — следствие резкого повышения венозного давления и затруднения оттока крови при физической нагрузке.

2.Отек конечности возникает из-за просачивания плазмы в ткани под действием повышенного венозного давления.

3.Гиперпигментация кожи — результат выхода эритроцитов во внеклеточное пространство с последующим образованием и отложением в тканях гемосидерина.

4.Склероз кожи и подкожной клетчатки обусловлен разрастанием соединительной ткани.

5.Варикозное расширение вен.

6.Дерматит — экзема и везикулярная сыпь; из-за пропотевания плазмы на поверхность кожи возможна мокнущая экзема.

7.Трофические язвы. Причиной считают нарушение диффузии питательных веществ из крови к тканям из-за отложений фибрина и угнетения тканевого фибринолиза. Как правило, язвы локализуются на нижней трети голени (между лодыжками и нижним краем икроножной мышцы), чаще всего — на внутренней поверхности голени, где расположено большинство прободающих вен.

В. Диагностика. Эталонный метод — флеботонометрия (с катетеризацией вен стопы). Повышение венозного давления при физической нагрузке — признак недостаточности клапанного аппарата. Из неинвазивных методов для количественной оценки функции венозных клапанов широко применяют фотоплетизмографию, для качественной оценки — допплеровское исследование.

Г. Лечение

1.Консервативное лечение. Ношение эластичных чулок, создающих градиент давления от стопы к бедру, возвышенное положение ног и оптимальный режим двигательной активности, исключающий длительное пребывание в положении сидя и стоя, помогают большинству больных. Трофические язвы можно лечить в амбулаторных условиях; заживлению способствуют давящие цинк-желатиновые повязки (паста Унны) или повязки с гидрогелем, а также перемежающаяся пневматическая компрессия ног. При обширном изъязвлении нередко требуется госпитализация, принудительный подъем конечности и закрытие дефекта расщепленным кожным лоскутом. Незаживающие язвы могут быть обусловлены иными причинами — например, артериальной недостаточностью, злокачественной опухолью, инфекцией, системным васкулитом.

2.Хирургическое лечение показано лишь при неэффективности консервативной терапии.

а. Перевязка прободающих вен. Цель операции — ликвидировать сброс крови из глубоких вен в поверхностные. При варикозном расширении прободающих вен достаточно склеротерапии. Перевязку вен выполняют одним из двух методов: (1) операция Линтона (медиальный доступ);

(2) операция Додда (заднемедиальный доступ). В обоих случаях перевязывают все прободающие вены ниже колена. Для этого перед операцией нужно отыскать (с помощью пальпации или, что гораздо лучше, дуплексного УЗИ) и отметить на коже проекции всех подлежащих перевязке вен. Если подкожная вена несостоятельна, а глубокие вены проходимы,

показано одновременное удаление подкожной вены. Язвы заживают у 75—85% прооперированных больных.

б. Пластика и трансплантация венозных клапанов оказывают благоприятный, но кратковременный эффект. После операции нормализуются гемодинамические показатели и исчезают симптомы венозной недостаточности. К сожалению, в отдаленном периоде (через 18—24 мес) гемодинамика вновь ухудшается и возникает рецидив. Операции на венозных клапанах часто сочетают с перевязкой прободающих вен. Обычно их выполняют в специализированных клиниках.

в. Шунтирование показано, если повышение венозного давления обусловлено непроходимостью магистральной вены. Этот вид хирургического вмешательства показан примерно 2% больных с постфлебитическим синдромом. При односторонней окклюзии подвздошной вены выполняют бедренно-бедренное перекрестное шунтирование (операцию Пальма). Шунт формируют, перебрасывая сегмент большой подкожной вены здоровой конечности через надлобковую область к бедренной вене пораженной конечности. По данным флебографии, через 5 лет после операции остаются проходимыми 50—75% шунтов. Сафеноподколенное шунтирование (операцию Мея—Хасни) выполняют при изолированной окклюзии бедренной вены.

Литература

1.Bergan, J. J., Yao, J. S. T. Surgery of the Veins. Orlando, Fl: Grune & Stratton, 1985.

2.Bergan, J. J., et al. Surgical treatment of venous obstruction and insufficiency. J. Vasc. Surg. 31:174, 1986.

3.Browse, N. L., Burnand, K. G., and Thomas, L. T. Disease of the Veins: Pathology, Diagnosis, and Treatment. London: Hooper and Stoughton Limited, 1988.

4.George, J. E., and Berry, R. E. Noninvasive detection of deep venous thrombosis: A critical evaluation. Am. Surg. 56:76, 1990.

5.Hirsch, J. Venous Thrombosis and Pulmonary Embolism: Diagnostic Methods. New York: Churchill Livingstone, 1987.

6.Hobson, R. W., et al. Diagnosis of acute deep venous thrombosis. Surg. Clin. North Am. 70:143, 1990.

Глава 19. Болезни прямой кишки и перианальной области

Ж. Цинтрон и А. Дель Пино

I. Боль

Боль возникает, когда патологический процесс затрагивает участок прямой кишки ниже прямокишечно-заднепроходной линии, который иннервируется спинномозговыми нервами.

А. Трещина заднего прохода — самая частая причина боли в прямой кишке; ее выявляют у 10% больных, обратившихся к проктологу.

1.Этиология. К изъязвлению слизистой заднепроходного канала приводят хронический спазм сфинктеров, фиброз, ишемия и операции, сопровождающиеся сужением заднего прохода (геморроидэктомия, удаление остроконечных кондилом). Если трещина имеет большие размеры или нетипичную локализацию (на боковой стенке заднепроходного канала), следует исключить СПИД, туберкулез, злокачественную опухоль и болезнь Крона.

2.Клиническая картина. Характерны резкая, сильная боль и кровоточивость при дефекации (прожилки крови на кале). У 25% больных эти симптомы сопровождаются запором, у 7% — поносом.

3.Диагностика. Для обнаружения трещины достаточно осмотра. Трещина располагается на задней или передней стенке заднепроходного канала. Пальцевое ректальное исследование очень болезненно, поэтому применяют местную анестезию 2% гелем лидокаина, а при сильной боли — регионарную анестезию. Спинномозговая анестезия снимает спазм сфинктеров, но бессильна при стенозе заднего прохода. Поэтому введение в прямую кишку двух пальцев до проксимального межфалангового сустава или аноскопа Хилла—Фергюссона среднего диаметра может оказаться затруднительным.

4.Лечение

а. Острая трещина (меньше 1 мес с начала заболевания)

1)Размягчающие слабительные — докузат натрия (по 100 мг 3 раза в сутки) или докузат кальция (240 мг 1 раз в сутки) в сочетании с пищей, увеличивающей объем кишечного содержимого (отруби).

2)Сидячие ванны (3 раза в сутки по 15 мин).

б. Хроническая трещина (не заживающая дольше 1 мес или рецидивирующая)

1)Подкожная боковая сфинктеротомия или растяжение сфинктера заднего прохода пальцами.

2)При необходимости во время операции проводят биопсию; материал отправляют на бактериологическое исследование с посевом.

Б. Парапроктит обычно начинается с воспаления анальных желез, расположенных в заднепроходных пазухах. Инфицирование анальных желез и обструкция их протоков приводят к формированию абсцесса.

1. Клиническая картина. Характерна постоянная пульсирующая боль, часто на фоне лихорадки. В промежности или в заднепроходном канале обычно пальпируется уплотненный или флюктуирующий участок. Парапроктит может осложниться флегмоной тазовой клетчатки и гангреной Фурнье.

2.Диагностика: исследование под регионарной анестезией, аспирационная биопсия.

3.Лечение

а. Вскрывают абсцесс и заполняют полость марлевыми тампонами, пропитанными йодоформом. Для анестезии используют смесь 1% лидокаина с адреналином в разведении 1:200 000. К 25 мл раствора добавляют 0,6 мл 8,4% бикарбоната натрия и 150 ед гиалуронидазы. Чтобы уменьшить боль во время инъекции, раствор вводят медленно иглой

25 G.

б. Повязки меняют 3 раза в сутки, чередуя их с сидячими ваннами. Антибиотики необходимы только больным со сниженным иммунитетом. Лечение гнойно-воспалительных заболеваний перианальной области никогда не начинают с антибиотиков.

в. Диспансерное наблюдение. Контрольный осмотр после вскрытия абсцесса проводят через 2 нед.

4. Параректальные свищи и свищи прямой кишки. Парапроктит часто осложняется образованием наружных свищей (первичный — у 30% больных, рецидивирующий — у 75%). Образовавшиеся свищи самопроизвольно не заживают и требуют хирургического вмешательства. К образованию свищей нередко приводят гнойные инфекции брюшной полости (например, дивертикулит) и болезнь Крона, которая в этом случае сопровождается схваткообразными болями в животе, поносом, тошнотой, рвотой. Инфицированная киста позадипрямокишечного пространства также может послужить причиной хронического парапроктита.

В. Гидраденит — это гнойное воспаление апокриновых потовых желез, которыми богата промежность. Воспалительный инфильтрат локализуется неглубоко — на границе между дермой и подкожной клетчаткой. При самопроизвольном вскрытии абсцессов образуются подкожные свищевые ходы, из которых выделяется гной. Заболевание нередко носит рецидивирующий характер. Могут быть поражены подмышечные впадины, пах, околососковые кружки, наружные половые органы и перианальная область.

1.Клиническая картина. Типична жалоба на боль и многочисленные мокнущие «прыщи». Прямая кишка обычно не поражена. При осмотре обнаруживают подкожные свищевые ходы; в анамнезе — неоднократные рецидивы заболевания. Нужно обязательно осмотреть и подмышечные впадины.

2.Диагностика. Обычно достаточно анамнеза и физикального исследования.

3.Лечение

а. В остром периоде — вскрытие и дренирование абсцессов.

б. Плановое иссечение пораженного участка кожи с последующей кожной пластикой.

Г. Язвы заднепроходного канала и перианальной области в большей части случаев имеют инфекционную природу. Возбудители: вирус простого герпеса, цитомегаловирус, Treponema pallidum (сифилис), Mycobacterium tuberculosis (туберкулез) и атипичные микобактерии, Haemophilus ducreyi (мягкий шанкр). Неинфекционные причины: плоскоклеточный рак кожи, лейкозная инфильтрация, неспецифический язвенный колит и болезнь Крона. Образованию язв способствует снижение иммунитета, поэтому в первую очередь следует исключить СПИД, а также выяснить, не получает ли больной иммунодепрессанты (кортикостероиды, циклоспорин, противоопухолевые препараты).

1.Клиническая картина. Герпетические язвы чрезвычайно болезненны; в остальных случаях боли может и не быть. Для инфекционных язв перианальной области характерны широкое основание и отсутствие грануляционной ткани, они нередко сочетаются с паховым лимфаденитом и проктитом.

2.Диагностика и лечение. Показана ректоскопия. Из-за сильной болезненности исследование нередко приходится проводить под регионарной анестезией.

а. Герпес. На вирус простого герпеса типа 1 приходится 10% случаев, на вирус простого герпеса типа 2 — 90%. Проводят биопсию (признаки инфекции — внутриядерные включения и гигантские многоядерные клетки), реакцию иммунофлюоресценции с моноклональными антителами к антигенам вируса, выделение вируса в культуре клеток. Назначают ацикловир, внутрь по 400 мг 5 раз в сутки, в течение 5 сут или до наступления ремиссии.

б. Цитомегаловирусная инфекция. Проводят биопсию (признаки инфекции — внутриядерные включения) и выделение вируса в культуре клеток. Назначают ганцикловир, 5 мг/кг 2 раза в сутки в течение 2—3 нед.

в. Сифилис. Методы диагностики: микроскопия в темном поле, реакция иммунофлюоресценции-абсорбции с бледными трепонемами (РИФ-АБС), реакция преципитации инактивированной сыворотки с кардиолипиновым антигеном (VDRL). Назначают бензатинбензилпенициллин, в/м однократно 2,4 млн ед, или тетрациклин, внутрь по 500 мг 4 раза в сутки в течение 30 сут.

г. Туберкулез кожи. Проводят посев, окраску мазка по Цилю—Нильсену на кислотоустойчивые бактерии, туберкулиновые пробы. Назначают изониазид, рифампицин, этамбутол.

д. Мягкий шанкр. Проводят посев. Назначают эритромицин, внутрь по 500 мг 4 раза в сутки в течение 7 сут, или цефтриаксон, 250 мг в/м однократно.

е. Лейкоз, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона. Показаны биопсия, гастроэнтерологическое обследование.

ж. Плоскоклеточный рак кожи. Методы лечения: иссечение, облучение, химиотерапия. Больным со сниженным иммунитетом рекомендуется консервативное лечение, поскольку раны у них заживают плохо. При поражении перианальной области боль утоляют сидячими ваннами, 3 раза в сутки по 15 мин, и 1% мазью лидокаина.

Д. Тромбоз геморроидального узла. Геморроидальные узлы — варикозно расширенные участки прямокишечного венозного сплетения. Наружные геморроидальные узлы расположены ниже прямокишечно-заднепроходной линии и иннервируются спинномозговыми нервами. Внутренние геморроидальные узлы находятся выше этой линии и иннервируются вегетативными нервами. Поэтому внутренние узлы обычно не беспокоят больного, боль возникает только при ущемлении выпавшего узла. Напротив, тромбоз наружных геморроидальных узлов сопровождается очень сильной болью.

1.Клиническая картина. Типична жалоба на чрезвычайно болезненную «шишку» в области заднего прохода (выпавший узел). В анамнезе часто — недавний запор или понос.

2.Диагностика. Отличить наружный геморроидальный узел от внутреннего очень просто. Наружные узлы покрыты кожей, внутренние — слизистой.

3.Лечение. Выпавший внутренний геморроидальный узел нужно немедленно вправить вручную, предварительно введя в него 25 мл 1% лидокаина с адреналином, бикарбонатом

натрия и гиалуронидазой (см. гл. 19, п. I.Б.3.а). На следующий день проводят геморроидэктомию. Тромбированный наружный геморроидальный узел рассекают окаймляющим разрезом и удаляют все тромботические массы. Анестезия обязательна.

Е. Прокталгия (proctalgia fugax) — периодические боли в прямой кишке в отсутствие ее органического поражения. Полагают, что причиной заболевания служит спазм мышц, поднимающих задний проход. Поскольку о природе заболевания практически ничего не известно, оно с трудом поддается лечению. Многие больные эмоционально неуравновешенны или страдают психическими заболеваниями. Среди них часто встречаются мнительные, тревожные женщины.

1.Клиническая картина. Сильная ноющая или схваткообразная боль в прямой кишке внезапно возникает утром или ночью. В положении сидя боль обычно усиливается, в положении стоя — ослабевает. В анамнезе нередко присутствует травма или операция на органах малого таза.

2.Диагностика. Пальпация лобково-прямокишечной мышцы во время пальцевого ректального исследования вызывает такую же боль. Как правило, боль односторонняя и чаще возникает слева.

3.Лечение зачастую бывает длительным и требует участия различных специалистов — психотерапевта, хирурга, семейного врача. Необходимо хорошее взаимопонимание с больным. Тем не менее нередко все усилия оказываются безуспешными. Методы лечения:

а. Массаж лобково-прямокишечной мышцы 1 раз в 3 недели.

б. Теплые ванны; в небольших дозах — миорелаксанты (метокарбамол) и диазепам.

в. Физиотерапия (гальванизация).

г. Методы биологической обратной связи.

Хирургические методы лечения прокталгии неэффективны.

Ж. Кокцигодинию часто называют «болезнью телезрителей». Она обусловлена спазмом копчиковой и грушевидной мышц, возникающим при длительном сидении. К заболеванию может привести также травма копчика. По мнению ряда специалистов, существует взаимосвязь между кокцигодинией и депрессией.

1.Клиническая картина. Боль в области копчика возникает в положении сидя и при дефекации.

2.Диагностика. Болезненность копчика при пальпации.

3.Лечение консервативное, требует не менее 6 мес. Больному рекомендуют сидеть на одной ягодице. Применение НПВС уменьшает неприятные ощущения. Размягчающие слабительные облегчают дефекацию. В ряде случаев эффективны инъекции гидрокортизона. Если болевой синдром купируется только местной анестезией, прибегают к удалению копчика.

II. Анальный зуд. Тягостные ощущения (зуд, жжение) в перианальной области могут быть различной интенсивности. Мужчины болеют в 4 раза чаще, чем женщины. Выделяют два основных вида заболевания: первичный, возникающий вне связи с другим заболеванием, и вторичный анальный зуд, в основе которого лежит либо местное, либо системное заболевание.

А. Первичный анальный зуд встречается в 50—90% случаев.