Konden_R__Naykhus_L__red__Klinicheskaya_khirurg

4.Увеличение интервала QT на ЭКГ.

5.Ларингоспазм, судороги (нередко внезапно). XVI. Основные причины гипокальциемии

Гипокальциемия почти всегда обусловлена недостатком ПТГ.

А. Операции на паращитовидных и щитовидной железах

1.Временная гипокальциемия встречается у 5—10% больных после резекции щитовидной железы. Патогенез не ясен. Возможные причины: повышенная продукция кальцитонина или временное подавление секреции ПТГ. После тиреоэктомии гипокальциемия может быть вызвана нарушением кровоснабжения паращитовидных желез.

2.Гипокальциемией осложняется до 70% резекций паращитовидных желез. Особенно часто она развивается у больных, страдавших до операции тяжелой гиперкальциемией (с высоким уровнем щелочной фосфатазы крови и выраженным остеопорозом). После операции из-за кальциевого «голодания» костей (синдром голодных костей) и активного поглощения кальция остеобластами может развиться тетания. Назначают препараты витамина D и восполняют запасы кальция.

Б. Другие причины

1.Острая потеря внеклеточного кальция (панкреатит).

2.Гипомагниемия (гипокальциемия не поддается коррекции до тех пор, пока не нормализован уровень магния).

3.Хроническая почечная недостаточность (ПТГ содержится в крови в достаточном количестве, но не оказывает должного эффекта).

4.Авитаминоз D.

5.Острая гиперфосфатемия (после обширных клеточных или тканевых некрозов, например при распаде опухоли, некрозе печени).

XVII. Лечение начинают при появлении симптомов гипокальциемии или при снижении уровня кальция ниже 7 мг% (3,5 мэкв/л), которое произошло в отсутствие алкалоза и на фоне нормального уровня белка в сыворотке.

А. Хлорид кальция: 1 г (10 мл 10% раствора; 14,2 мэкв кальция) вводят в/в струйно медленно, под контролем ЭКГ.

Б. Добавляют по 1 г глюконата кальция (10 мл 10% раствора; 4,6 мэкв кальция) к каждому литру инфузионных растворов (вместо глюконата можно использовать хлорид кальция).

В. Прием солей кальция внутрь. В карбонате кальция массовая доля кальция составляет 40%. В начале лечения необходимы большие дозы (1—2 г в пересчете на кальций, 3 раза в сутки). Поддерживающая доза — обычно 0,5 — 1,0 г 3 раза в сутки. Для всасывания кальция необходима кислая реакция желудочного содержимого, поэтому у больных, принимающих антацидные средства или H2-блокаторы, прием кальция внутрь может оказаться неэффективным.

Г. Если симптомы гипокальциемии не исчезают, назначают препараты витамина D. Для выбора препарата и дозы необходима консультация эндокринолога.

Гормонально-активные опухоли

XVIII. Случайно выявленные новообразования надпочечников

А. Обнаруживаются при КТ у 0,3% обследуемых. Частота обнаружения прямо пропорциональна разрешающей способности метода.

Б. Этиология

1.25% новообразований — доброкачественные аденомы, из них 1/3 функционально активна.

2.6% новообразований — феохромоцитомы.

3.33% новообразований имеют метастатическую природу.

4.Менее 0,006% новообразований — рак коры надпочечников.

5.В остальных случаях это кисты, миелолипомы или гиперплазия коры надпочечников.

95% новообразований надпочечников диаметром больше 3 см — злокачественны. 87% новообразований диаметром меньше 3 см — доброкачественны.

В. Больным со злокачественными опухолями других органов показана аспирационная биопсия надпочечника под контролем КТ.

Г. Для оценки эндокринного статуса необходимы анамнез, физикальное исследование и выборочное использование следующих тестов:

1.Для диагностики феохромоцитомы определяют содержание свободных катехоламинов, метанефринов и ванилилминдальной кислоты в суточной порции мочи. Исследование проводят при наличии артериальной гипертонии или других признаков феохромоцитомы, а также всем, кому предстоит хирургическое вмешательство.

2.Всем больным с артериальной гипертонией определяют концентрацию калия в плазме. Гипокалиемия у больного, не получающего диуретики, — признак альдостеромы. Чувствительность метода выше после натриевой нагрузки.

3.Для диагностики кортизол-продуцирующих опухолей определяют содержание свободного кортизола или 17-ГКС в суточной порции мочи. Альтернативный метод — проба с введением

1мг дексаметазона, которая позволяет исключить синдром Кушинга.

4.Андрогенпродуцирующие опухоли выявляют по содержанию 17-кетостероидов в суточной порции мочи либо по увеличению уровня ДЭА в крови.

5.При подозрении на гиперплазию коры надпочечников проводят:

а. Пробу с АКТГ (используют синтетический аналог АКТГ тетракозактид).

б. Определение уровня 17-гидроксипрогестерона в крови. Его повышение характерно для врожденной гиперплазии коры надпочечников, в большей части случаев обусловленной дефицитом 21-гидроксилазы.

6. Проводят исследование кала на скрытую кровь (гваяковую пробу), рентгенографию грудной клетки и маммографию — для исключения злокачественных новообразований.

Д. Показания к удалению случайно выявленных новообразований надпочечников:

1.Гормонально-активные опухоли.

2.Диаметр новообразования больше 6 см.

3.Новообразование диаметром 3—6 см, если:

а. По результатам КТ заподозрено злокачественное новообразование.

б. Обследуемый молод и здоров либо сильно обеспокоен своим заболеванием.

в. Диспансерное наблюдение невозможно.

4. При повторных КТ выявлен рост новообразования.

XIX. Феохромоцитома

А. Локализация. Феохромоцитома продуцирует катехоламины. 85% опухолей локализуется в мозговом веществе надпочечников, 8% — в поясничном аортальном параганглии. В остальных случаях феохромоцитома располагается в хромаффинных параганглиях симпатического ствола (от шеи до мочевого пузыря). 10% феохромоцитом имеют двустороннюю локализацию; 10% — злокачественны.

Б. Диагностика

1.В анамнезе — артериальная гипертония с кризовым течением, головные боли, потливость, приступы сердцебиения. Иногда единственным признаком заболевания является внезапный гипертонический криз.

2.Лабораторные исследования

а. Определение метанефринов, свободных катехоламинов и ванилилминдальной кислоты в моче.

б. Определение катехоламинов (адреналина и норадреналина) в плазме.

3. Инструментальные исследования. Точность топической диагностики с помощью КТ — более 90%. Используя МРТ, можно отличить феохромоцитому (изображение которой усилено на T2-взвешенных томограммах) от других опухолей надпочечников. Специфический метод диагностики феохромоцитомы — сцинтиграфия с мета-131I-бензилгуанидином.

В. Лечение. Необходимо удаление опухоли.

1.Перед операцией назначают альфа- и бета-адреноблокаторы. Это позволяет устранить вазоконстрикцию и увеличить объем плазмы.

2.Назначают феноксибензамин, сначала — по 10 мг 4 раза в сутки, с увеличением дозы до

50мг 4 раза в сутки. Для профилактики артериальной гипотонии проводят инфузионную терапию. Предоперационное лечение продолжается 7—10 сут.

3.Во время операции для нормализации АД используют фентоламин.

XX. Гастринома (синдром Золлингера—Эллисона)

А. Локализация и природа опухоли

1.Как правило, опухоли имеют небольшие размеры (0,5 мм) и локализованы в поджелудочной железе (в островках Лангерганса) или вне ее — в подслизистом слое двенадцатиперстной кишки и в лимфоузлах. Гастриномы продуцируют гастрин, часто бывают множественными.

2.Гистологически гастриномы напоминают другие опухоли островковых клеток либо карциноиды; растут медленно и нередко выглядят доброкачественно, однако способны к метастазированию. По различным оценкам, 1/3—2/3 гастрином злокачественны.

3.Заболевание может носить спорадический или наследственный характер. У больных со спорадическими гастриномами отсутствуют опухоли других эндокринных желез, семейный анамнез не отягощен. При наследственной форме заболевания гастринома всегда является одним из проявлений МЭН типа I.

Б. Диагностика

1.Симптомы обусловлены гиперхлоргидрией (язвенные боли, кровотечения, понос). Патогномоничный признак гастриномы — прободная язва тощей кишки.

2.Основные признаки: гиперхлоргидрия (базальная секреция более 15 мэкв/ч), гипергастринемия (свыше 300 пг/мл).

3.При в/в введении секретина (1 мг/кг) уровень гастрина в сыворотке повышается.

В. Лечение

1.Для профилактики осложнений во время исследований и хирургического вмешательства нужно подавить секрецию соляной кислоты в желудке. Назначают омепразол внутрь или H2блокаторы в/в.

2.Резекция опухоли (опухолей), после которой наступает полное излечение, возможна у 20— 30% больных. В большей части случаев показана лапаротомия.

3.Перед операцией необходимо определить локализацию опухоли.

а. С помощью КТ, селективной ангиографии и других рентгенологических методов удается локализовать опухоль менее чем у половины больных.

б. Чрескожная чреспеченочная катетеризация воротной вены с селективным забором крови из панкреатических вен после в/в введения секретина позволяет определить участок поджелудочной железы, в котором располагается опухоль (например, головка железы или ее хвост). Информативно также эндоскопическое УЗИ.

4. Самые чувствительные методы обнаружения гастрином — интраоперационное УЗИ и интраоперационная пальпация поджелудочной железы. Для обнаружения и удаления опухолей, локализующихся в подслизистом слое двенадцатиперстной кишки, может потребоваться дуоденотомия.

XXI. Инсулинома

А. Локализация и природа опухоли. Инсулинома развивается из бета-клеток островков поджелудочной железы и секретирует инсулин. 90% опухолей доброкачественны; 80% — одиночные.

Б. Диагностика

1. Триада Уиппла:

а. Приступы гипогликемии натощак или после физической нагрузки.

б. Во время приступа уровень глюкозы плазмы меньше 50 мг% (2,8 ммоль/л).

в. Симптомы гипогликемии исчезают после в/в введения глюкозы или приема глюкозы внутрь.

2.В большей части случаев диагноз удается поставить с помощью пробы с 72-часовым голоданием. Симптомы гипогликемии у 2/3 больных появляются в течение первых 24 ч. Если вдобавок отношение концентрации инсулина (мкЕ/мл) к концентрации глюкозы (мг%) в сыворотке на фоне голодания превышает 0,3 — диагноз инсулиномы не вызывает сомнения.

3.Для инсулиномы характерны повышенные уровни проинсулина и C-пептида в сыворотке.

4.При обнаружении в сыворотке антител к инсулину следует исключить злоупотребление препаратами инсулина.

В. Лечение. Метод выбора — удаление опухоли. Лучший способ установить локализацию инсулиномы, равно как и всех мелких опухолей поджелудочной железы, — интраоперационное УЗИ и интраоперационная пальпация поджелудочной железы.

XXII. Глюкагонома

А. Локализация и природа опухоли. Глюкагонома развивается из альфа-клеток островков поджелудочной железы и секретирует глюкагон. 60% опухолей злокачественны.

Б. Диагностика

1.Поражение кожи — некролитическая мигрирующая эритема.

2.Сопутствующий сахарный диабет.

3.Повышенный уровень глюкагона в сыворотке.

В. Лечение. Метод выбора — удаление опухоли. Локализацию уточняют с помощью интраоперационного УЗИ. Одновременное удаление метастазов улучшает долгосрочный прогноз.

XXIII. ВИПома

А. Локализация и природа опухоли. ВИПома — опухоль островковых клеток поджелудочной железы, секретирующая ВИП. Избыточная продукция ВИП является причиной синдрома, именуемого панкреатической холерой. 60% опухолей злокачественны.

Б. Диагностика

1. Характерные признаки: водянистый стул, гипокалиемия, ахлоргидрия или гипохлоргидрия.

2. Профузный понос (объем испражнений до 5 л/сут, частота дефекации до 15—20 раз в сутки).

В. Лечение. В отличие от глюкагономы и инсулиномы ВИПомы часто вырастают до больших размеров. Перед операцией проводят КТ для уточнения локализации опухоли и ее метастазов. Удаление опухоли вместе с метастазами — единственный метод, приносящий облегчение больному. При подготовке к операции, а также неоперабельным больным назначают октреотид (аналог соматостатина) — для коррекции водно-электролитных нарушений и лечения поноса.

XXIV. Карциноиды

А. Локализация и природа

1.Карциноиды развиваются из нейроэндокринных клеток и продуцируют серотонин (чаще всего), брадикинин, простагландины, гистамин или другие биологически активные вещества. Все карциноиды способны к злокачественному перерождению, вероятность которого зависит от размеров опухоли. Карциноиды диаметром меньше 1 см обычно доброкачественны.

2.Частота локализации (в порядке убывания): аппендикс, дистальный отдел подвздошной кишки, другие отделы тонкой кишки, прямая кишка, бронхиальное дерево. Нередко встречается множественная локализация.

3.Карциноидный синдром обусловлен выбросом серотонина и других продуцируемых опухолью веществ в системный кровоток. Как правило, он наблюдается при локализации опухоли в органах с внепортальным венозным оттоком, а также при метастазировании в печень.

Б. Диагностика. Карциноидный синдром проявляется поносом, приливами, бронхоспазмом и другими симптомами. В моче повышено содержание 5-гидроксииндолилуксусной кислоты.

В. Лечение. Основной метод — удаление всех доступных опухолей и метастазов. При неоперабельных метастазах проводят паллиативное лечение стрептозоцином, доксорубицином, фторурацилом и другими противоопухолевыми препаратами.

XXV. МЭН

А. МЭН типа I (синдром Вермера) — наследственное заболевание, обусловленное патологическими изменениями и гормонально-активными опухолями паращитовидных желез, островков поджелудочной железы и гипофиза. Английское название синдрома — «Три Пи» — Parathyroid glands, Pancreatic islets, Pituitary.

1.У 90% больных первый признак заболевания — гиперкальциемия.

2.Смертность зависит от осложнений, вызываемых избыточной секрецией гормонов опухолями островковых клеток поджелудочной железы (гастрина, глюкагона, инсулина).

Б. МЭН типа IIa (синдром Сиппла) — наследственное заболевание, в котором основную роль играют гиперпаратиреоз, медуллярный рак щитовидной железы и феохромоцитома. Развитию медуллярного рака щитовидной железы предшествует гиперплазия C-клеток. Для ранней диагностики проводят пробу со стимуляцией секреции кальцитонина пентагастрином.

В. МЭН типа IIb. Больные имеют внешность, характерную для синдрома Марфана, множественные невромы слизистой языка и губ, медуллярный рак щитовидной железы и феохромоцитому.

Литература

1.Canafax, D. M., et al. The use of a cosyntropin stimulation test to predict adrenal suppression in renal transplant patients being withdrawn from prednisone. Transplantation 36:143, 1983.

2.Gallina, D. L., Mordes, J. P., and Rossini, A. A. Surgery in the diabetic patient. Compr. Ther. 9:8, 1983.

3.Keller, U. Diabetic ketoacidosis: Current views of pathogenesis and treatment. Diabetologia 29:71, 1986.

4.Landenson, P. W., et al. Complications of surgery in hypothyroid patients. Am. J. Med. 77:261, 1984.

5.Mundy, G. R., et al. The hypercalcemia of cancer: Clinical implications and pathogenic mechanisms. N. Engl. J. Med. 310:1718, 1984.

6.Potts, J. T. Diseases of the Parathyroid Gland and Other Hyperand Hypocalcemic Disorders. In K. J. Isselbacher et al. (eds.), Harrison's Principles of Internal Medicine (13th ed.). New York: McGraw-Hill, 1994.

7.Ross, N. S., and Aron, D. C. Hormonal evaluation of the patient with an incidentally discovered adrenal mass. N. Engl. J. Med. 323:1401, 1990.

8.Van Heerden, J. A. (ed.). Common Problems in Endocrine Surgery. Chicago: Year Book, 1989.

1.У 70% больных, страдающих тромбозом глубоких вен, первым проявлением заболевания оказывается ТЭЛА. С другой стороны, у 85% умерших от ТЭЛА в анамнезе были тромбоэмболические заболевания.

2.Симптомы разнообразны. Чаще всего это одышка, боль в груди, тахикардия (см. табл. 17.1). Поскольку патогномоничных симптомов нет, ТЭЛА часто остается нераспознанной. Ранняя диагностика — ключ к успеху лечения. Поэтому при появлении любых острых нарушений кровообращения и дыхания у больного из группы риска в первую очередь следует заподозрить ТЭЛА. Обычно заболевание протекает по одному из трех вариантов:

а. Внезапная одышка неясного происхождения, удушье.

б. Острое легочное сердце.

в. Легочное кровотечение, инфаркт легкого.

Дифференциальный диагноз проводят с инфарктом миокарда, сердечной недостаточностью, пневмонией, бронхиальной астмой, плевритом, панкреатитом.

Д. Диагностика

1. Косвенные признаки ТЭЛА

а. Биохимический анализ крови: увеличение активности ЛДГ и уровня общего билирубина при нормальной активности АсАТ в сыворотке (в 12% случаев).

б. Газы артериальной крови: paO2 менее 80 мм рт. ст. при нормальном или пониженном paCO2 (в 90% случаев). Увеличение альвеолярно-артериальной разницы парциального давления углекислого газа — признак ТЭЛА.

в. ЭКГ в 80% случаев не изменена; в 12% выявляют блокаду правой ножки пучка Гиса; в 12% — синдром SI–QIII–TIII (глубокий зубец S в I отведении, выраженный зубец Q и отрицательный зубец T в III отведении); в 5% — отклонение электрической оси сердца вправо. Чувствительность и специфичность ЭКГ невысоки, поэтому ее применяют скорее для исключения инфаркта миокарда, чем для диагностики ТЭЛА. Нужно помнить, что у 20% больных инфаркт миокарда на ЭКГ не виден.

г. Рентгенограмма грудной клетки у 50% больных не изменена. При инфаркте легкого (10% случаев) через 12—36 ч появляется затемнение, примыкающее к плевре. Неспецифические признаки ТЭЛА: одностороннее обеднение легочного рисунка, расширение легочной артерии в области ворот, увеличение правых отделов сердца, плевральный выпот. Эти изменения бывают настолько незначительными, что нередко на них обращают внимание только при ретроспективном анализе.

д. Выявление тромбоза глубоких вен подтверждает диагноз ТЭЛА, позволяет отказаться от дальнейших диагностических исследований и приступить к лечению антикоагулянтами. На смену импедансной плетизмографии и сцинтиграфии с 125I-фибриногеном (сопровождавшимся риском заражения вирусным гепатитом) пришло допплеровское исследование. При локализации тромба выше колена метод обладает 90% чувствительностью. Еще более точный метод — флебография. Его недостатки: нефротоксичность рентгеноконтрастных средств (для исследования нужно не менее 100 мл) и высокий риск флебита, который можно свести к минимуму, промыв после исследования сосуды конечности

0,9% NaCl с гепарином.

2. Специальные методы диагностики

а. Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких. Перфузию легких оценивают путем в/в введения альбуминовых микросфер, меченных 99mTc; вентиляцию — с помощью ингаляции 133Xe. На точность результатов влияют заболевания легких и четкость выполнения инструкций больным. Если результаты исследования нормальные, клинически значимую ТЭЛА можно исключить. При несоответствии вентиляции и перфузии на субсегментарном уровне вероятность ТЭЛА считается низкой (хотя на самом деле она составляет около 20%). Если на уровне сегмента или большего участка легких одновременно нарушены и перфузия, и вентиляция, вероятность ТЭЛА считается средней и составляет около 50%. При нарушении перфузии на уровне сегмента или большего участка легких без соответствующих изменений вентиляции вероятность ТЭЛА высока и составляет 60—80%. Во всех перечисленных случаях для уточнения диагноза желательно провести ангиопульмонографию.

б. Ангиопульмонография позволяет окончательно подтвердить диагноз ТЭЛА. Точность метода тем выше, чем раньше проведено исследование. Увеличение должно быть достаточным для визуализации сосудов диаметром 2,5 мм. Обрыв сосуда или контуры тромба должны быть выявлены как минимум в двух проекциях. Ангиопульмонография показана в следующих случаях:

1)Клиническая картина с высокой вероятностью указывает на ТЭЛА, а результаты неинвазивных исследований сомнительны или противоречивы.

2)Лечение антикоагулянтами противопоказано.

3)Планируется перевязка нижней полой вены или тромболизис.

4)Повторная ТЭЛА на фоне лечения.

5)Признаки ТЭЛА у больного, не входящего в группу риска.

Абсолютное противопоказание к ангиопульмонографии — аллергия к рентгеноконтрастным средствам. Относительные противопоказания: блокада левой ножки пучка Гиса, выраженная желудочковая экстрасистолия, первичная легочная гипертензия, тяжелые сопутствующие заболевания. Основные осложнения — артериальная гипотония и нарушения ритма сердца. Риск осложнений можно свести к минимуму, если не вводить рентгеноконтрастное средство в желудочек сердца.

Е. Лечение

1. Антикоагулянтная терапия — основной компонент лечения. При подозрении на ТЭЛА или тромбоз глубоких вен немедленно, до подтверждения диагноза, назначают антикоагулянты (если нет противопоказаний). Антикоагулянтная терапия позволяет: (1) остановить рост тромба; (2) ускорить растворение тромба; (3) предупредить повторную ТЭЛА. Лечение начинают с гепарина; для длительной терапии применяют варфарин или другие непрямые антикоагулянты.

а. Показания к назначению антикоагулянтов: предполагаемый или подтвержденный диагноз ТЭЛА или тромбоза глубоких вен.

б. Противопоказания к назначению антикоагулянтов:

1) Абсолютные:

а) Недавняя черепно-мозговая травма или нейрохирургическая операция.

б) Коагулопатия (болезни крови и печени).