Konden_R__Naykhus_L__red__Klinicheskaya_khirurg

9. Подготовка

а. Рассчитывают суточные потребности больного в энергии и белках (см. гл. 14, п. I).

б. Рассчитывают количество глюкозы и жиров, необходимое для восполнения потребности в энергии, и количество аминокислот, необходимое для восполнения потребности в азоте.

в. Заказывают необходимые растворы основных минеральных веществ, витаминов и микроэлементов.

г. Рассчитывают потребность в воде.

д. Пример: расчет полного парентерального питания для мужчины весом 70 кг, ростом 170 см.

1) Оценка потребностей в энергии и азоте:

Площадь поверхности тела = 1,8 м2

Основной обмен = 789 ґ площадь поверхности тела + 137

Основной обмен = 1557 ккал Основной обмен + 20% = 1867 ккал

Расчетная суточная потребность в энергии = 1867 ккал

70 кг ґ 1,3 г белка = 91 г белка

91 г белка/6,25 = 14,56 г азота Расчетная суточная потребность в азоте = 14,56 г

2) Заказ раствора для 24-часовой инфузии:

800 мл 50% глюкозы = 1360 ккал

500 мл 10% жировой эмульсии = 550 ккал

900 мл 10% раствора аминокислот = 15,1 г азота Натрия хлорид — 70 мэкв натрия Калия фосфат — 60 мэкв калия Кальция глюконат — 10 мэкв кальция Магния сульфат — 10 мэкв магния Поливитамины «9 + 3» — 10 мл Микроэлементы — 5 мл

3) Вводить в/в со скоростью 94 мл/ч.

Г. Проведение

1.Гиперосмолярные питательные смеси вводят в центральную вену. Основная задача — не допустить резкого увеличения осмотического давления крови. Осмолярность глюкозоаминокислотных смесей для полного парентерального питания превышает 1000 мосмоль/л. Начальная скорость инфузии должна быть 50—100 мл/ч (в зависимости от состояния сердечнососудистой системы и функции почек). Это обеспечивает поступление 1200—2400 ккал/сут. Скорость инфузии увеличивают ступенчато, каждые 1—2 сут, за один раз — не более чем на 25—

50мл/ч, чтобы почки и поджелудочная железа могли адаптироваться к возрастающей осмотической и углеводной нагрузке. В трехкомпонентной смеси (глюкоза + жиры + аминокислоты) концентрация глюкозы меньше, и ее можно вводить сразу с нужной скоростью.

2.Инфузионные системы для полного парентерального питания меняют каждые 24 ч. Скорость введения смеси должна быть постоянной, для этого используют насос.

3.Все смеси для полного парентерального питания должен готовить только фармацевт, под ламинаром, соблюдая все правила асептики. Никто, кроме фармацевта, не имеет права вносить какие-либо добавки в смеси для полного парентерального питания.

Д. Осложнения

1.Осложнения, связанные с установкой катетера: пневмоторакс, гемоторакс, повреждение плечевого сплетения, повреждение артерии, перфорация трахеи, тромбоз подключичной и внутренней яремной вен, образование артериовенозного свища, воздушная эмболия, повреждение грудного лимфатического протока, перфорация и тампонада сердца. Для уменьшения риска осложнений установку катетера в центральную вену должен проводить врач, владеющий необходимыми навыками.

2.Тромбоз катетера и вены. При подозрении на тромбоз проводят флебографию, непроходимый катетер удаляют. Если другой катетер установить сложно или невозможно, прибегают к введению урокиназы. На кончике катетера часто откладывается фибрин и образуется так называемый фибриновый рукав; такой катетер пропускает жидкость только в одну сторону, и забрать кровь через него не удается. Образование «рукава» можно подтвердить рентгеноскопически после введения контрастного вещества в катетер. Для растворения отложений фибрина каждые 20 мин вводят 2 мл урокиназы (5000 МЕ/мл).

3.Катетерные инфекции (см. также гл. 3, п. IV.Б.2) — ведущее осложнение при катетеризации центральных вен и проведении полного парентерального питания. Различают инфекции в месте венепункции, «туннельные» инфекции и катетерный сепсис. Возбудитель обычно проникает в организм через дефект кожи в месте установки катетера или с инфузируемыми растворами. Реже встречается гематогенное инфицирование — распространение возбудителя с током крови из удаленного очага инфекции (например, при инфекциях мочевых путей, раневых инфекциях, абсцессах брюшной полости).

а. Признаки инфекции в месте венепункции: нагноение, покраснение, болезненность.

б. «Туннельная» инфекция встречается при установке катетеров туннельного типа, предназначенных для создания долговременного сосудистого доступа. Покраснение, нагноение и болезненность распространяются вдоль всего подкожного канала.

в. Признаки катетерного сепсиса: лихорадка, озноб, положительный результат посева крови в отсутствие иных очагов инфекции. Для подтверждения диагноза необходимо бактериологическое исследование дистального участка катетера с посевом. При правильном лечении быстро наступает улучшение.

г. Лечение зависит от типа катетера и вида возбудителя. Обычный венозный катетер, установленный на короткий срок, лучше всего удалить. Мягкие силиконовые катетеры туннельного типа,

предназначенные для создания долговременного сосудистого доступа, стараются сохранить. В этом случае заполняют катетер раствором антибиотика с урокиназой и закрывают его на 12 ч (антибактериальный замок — см. гл. 3, п. IV.Б.2.ж); одновременно назначают антибиотики парентерально. При локальных инфекциях назначают антибиотики внутрь и проводят местное лечение. При грибковой инфекции катетер нужно удалить.

д. Профилактика. Строгое соблюдение правил асептики и антисептики во время установки катетера, правил эксплуатации катетера, туалет кожи, стерилизация питательных смесей и инфузионных систем позволяют снизить частоту инфекционных осложнений.

4. Метаболические нарушения

а. Дефицит незаменимых жирных кислот. Симптомы: сухая шелушащаяся кожа, сыпь (мелкие красноватые папулы), алопеция. У истощенных детей дефицит незаменимых жирных кислот развивается особенно быстро. Если больной находится на полном парентеральном питании дольше 2 нед, он должен получать 1—2 флакона жировой эмульсии в неделю. При использовании трехкомпонентных смесей это не нужно.

б. Дефицит цинка. Предрасполагающие факторы — профузный понос, усиленный катаболизм. Кожные проявления — эритема, пустулы, везикулы, эрозии. Высыпания обычно располагаются группами вокруг естественных отверстий тела, в промежности, на половых органах, руках и ногах. Для восполнения дефицита соли цинка добавляют в питательную смесь в дополнение к стандартному раствору микроэлементов.

в. Дефицит хрома может привести к стойкой гипергликемии, периферической нейропатии, энцефалопатии. Может потребоваться добавление солей хрома в питательную смесь в дополнение к стандартному раствору микроэлементов.

г. Гипергликемия, гиперосмолярная гипергликемическая некетоацидотическая кома и ацидоз обычно обусловлены слишком быстрым введением питательной смеси. Эти осложнения особенно часто встречаются у больных, принимающих кортикостероиды, а также при сепсисе, сахарном диабете и недостаточной функции поджелудочной железы. Если уровень глюкозы в сыворотке превышает 150 мг% (8,3 ммоль/л), назначают инсулин.

д. Гипогликемия может быть обусловлена передозировкой инсулина.

е. Нарушения баланса электролитов могут возникнуть до начала или во время проведения полного парентерального питания. В любом случае необходим тщательный контроль за электролитным составом крови и питательных смесей. При необходимости в состав питательной смеси вносят изменения. Потребность в электролитах существенно возрастает при их дополнительных потерях в связи с болезнью. Для обеспечения синтеза белка необходимы дополнительные количества калия, фосфора и цинка.

ж. Гиперхлоремический ацидоз. Причина — избыточное поступление хлорида в составе аминокислот и электролитов. В этом случае хлорид натрия заменяют на лактат или ацетат.

з. Гипопротромбинемия и кровоточивость бывают обусловлены недостатком витамина K.

и. Гипервитаминозы A, D, E (жирорастворимые витамины) обычно возникают при длительном полном парентеральном питании, если стандартный раствор поливитаминов вводят не один раз в сутки, а добавляют к каждому литру питательной смеси.

к. Изменение биохимических показателей функции печени. При полном парентеральном питании возможно повышение АсАТ, АлАТ, щелочной фосфатазы и билирубина (редко) в сыворотке крови. Причины и значение этих изменений неясны, иногда происходит спонтанная нормализация

перечисленных показателей. Некоторые исследователи полагают, что избыточное количество глюкозы приводит к жировой дистрофии печени.

л. Гипопротеинемические отеки могут возникнуть в период адаптации организма к полному парентеральному питанию. Они обусловлены избыточным введением жидкости и гипоальбуминемией. Может потребоваться временное назначение диуретиков.

IV. Особенности искусственного питания при некоторых состояниях

А. Почечная недостаточность. Для больных с почечной недостаточностью особое значение имеют объем вводимой жидкости, количество азота и электролитов. При ОПН, если не проводится лечение диализом, при полном парентеральном питании используют более концентрированные растворы (то есть 70% глюкозу, 20% жировую эмульсию, 10% раствор аминокислот). Это позволяет уменьшить объем жидкости, одновременно обеспечив достаточное количество энергии для предотвращения катаболизма. Содержание азота в питательной смеси уменьшают; при расчете суточной потребности в белках исходят из нормы 0,7 г/кг. Можно использовать раствор, содержащий только незаменимые аминокислоты, однако его преимущества перед стандартными растворами аминокислот в ходе клинических испытаний не подтвердились. Обычно снижают также содержание калия, кальция, магния и фосфора.

На фоне лечения диализом количество белка можно увеличить до 1,0—1,5 г/кг/сут. При постоянном амбулаторном перитонеальном диализе из диализирующего раствора в организм поступает около 180 г глюкозы в сутки; эта величина зависит от объема раствора и концентрации в нем глюкозы. В принципе, в диализирующий раствор можно добавлять и другие питательные вещества, однако это не приводит к существенному улучшению питательного статуса.

Б. Печеночная недостаточность

1.При печеночной недостаточности страдают все виды обмена, и в первую очередь — белковый. Нарушение синтеза мочевины приводит к накоплению в крови аммиака и других токсичных азотистых соединений. Искусственное питание должно обеспечивать потребности организма в белках и других питательных веществах и не должно ни провоцировать, ни усугублять энцефалопатию.

2.Назначают полное парентеральное питание со сниженным содержанием азота; при расчете суточной потребности в белках исходят из нормы 0,7 г/кг веса. Внимательно наблюдают за клиническими проявлениями энцефалопатии и регулярно измеряют уровни аммиака и АМК. При асците, кроме того, ограничивают объем питательной смеси и снижают содержание натрия.

3.При энцефалопатии эффективны питательные смеси с высоким содержанием аминокислот с разветвленными радикалами (лейцина, изолейцина, валина) и низким содержанием аминокислот с ароматической группой (фенилаланина, тирозина, триптофана). Эти смеси выпускаются как для парентерального, так и для энтерального питания; они смягчают проявления энцефалопатии, но не влияют на исход основного заболевания.

В. Сердечная и дыхательная недостаточность. При сердечной недостаточности ограничивают поступление натрия и уменьшают объем питательной смеси. Больным с дыхательной недостаточностью назначают питательные смеси с пониженным содержанием глюкозы и повышенным содержанием жиров. Замена источника энергии с углеводов на жиры позволяет снизить продукцию CO2 и риск гиперкапнии. Жир имеет меньший дыхательный коэффициент, чем углеводы — 0,7 против 1,0 (см. гл. 14, п. V.Б.4). Больные с гиперкапнией должны получать 40% энергии в виде жировой эмульсии.

Г. Сепсис и травма. Однозначных рекомендаций по использованию различных смесей для полного парентерального питания при этих состояниях пока нет. Ведутся исследования.

V. Контроль

А. Персонал. Разработку правил и контроль за проведением искусственного питания осуществляет бригада специалистов разного профиля. В бригаду должны входить фармацевт, терапевт, медсестра и диетолог. Такой подход позволяет снизить частоту осложнений и стоимость процедуры, что в итоге выгодно и лечебному учреждению, и больному. Назначение искусственного питания, установка катетеров, приготовление смесей и наблюдение за больными осуществляются по правилам конкретного лечебного учреждения.

Б. Наблюдение за больным, получающим энтеральное или парентеральное питание, необходимо для профилактики метаболических нарушений и оценки эффективности питания. Обследование проводят перед началом искусственного питания и с регулярными интервалами в дальнейшем.

1. Анализы

а. Уровни натрия, калия, магния, хлорида, бикарбоната, АМК, креатинина, кальция, фосфора, цинка, глюкозы и осмоляльность крови.

б. В некоторых случаях необходимо частое измерение уровня глюкозы в крови (с помощью тестполосок) или анализ мочи на содержание глюкозы и ацетона.

в. ПВ.

г. Общий анализ крови.

д. Уровень сывороточных белков, синтезируемых печенью:

1)Трансферрин (T1/2 = 8 сут).

2)Альбумин (T1/2 = 21 сут).

е. Триглицериды (при длительном использовании жировых эмульсий).

2. Азотный баланс — разница между поступившим и выделенным за сутки азотом. Для определения выделенного азота к азоту мочевины мочи прибавляют поправочный коэффициент, соответствующий азоту других соединений мочи + скрытые потери азота. Азот мочевины определяют в 24-часовой порции мочи.

Азотный баланс = азот поступивший – (азот мочевины мочи + поправочный коэффициент).

Азот мочевины мочи, г/сут Поправочный коэффициент, г/сут

3.Регулярно измеряют основные физиологические показатели; ежедневно взвешивают больного, регистрируют состав и объем вводимых смесей, объем мочи и других выделений.

4.Непрямая калориметрия позволяет охарактеризовать расход энергии вводимых питательных веществ. Суть метода заключается в измерении объема и газового состава воздуха, выдыхаемого за определенный промежуток времени. Потом рассчитывают дыхательный коэффициент (отношение скорости потребления кислорода к скорости продукции углекислого газа) по специальным метаболическим таблицам. Метод требует соответствующих навыков.

Дыхательный коэффициент

VI. Полное парентеральное питание в домашних условиях обычно проводят после обширной резекции тонкой кишки либо при «выключении» большого участка ЖКТ из-за свища. Технике парентерального питания обучают самого больного и его родственников. Для питания обычно отводят ночное время (12 ч); используют насос. Устанавливают мягкий силиконовый катетер туннельного типа с манжеткой. Больного должен наблюдать опытный врач, владеющий техникой и знакомый с осложнениями полного парентерального питания. Больных в терминальной стадии заболевания не переводят на постоянное парентеральное питание с единственной целью поддержать угасающую жизнь.

Литература

1.Andris, D. A., and Krzywda, E. A. Nutrition support in specific disease: Back to basics. Nutr. Clin. Pract. 9:28, 1994.

2.Heizer, W. D., and Holcombe, B. Approach to the Patient Requiring Nutritional Supplementation. In T. Yamada (ed.), Textbook of Gastroenterology. Philadelphia: Lippincott, 1991.

3.Johnson, A., and Oppenheim, B. A. Vascular catheter-related sepsis: Diagnosis and prevention. J. Hosp. Infect. 20:67, 1992.

4.Quebbeman, E. J., and Ausman, R. K. Estimating energy requirements in patients receiving parenteral nutrition. Arch. Surg. 117:1281, 1982.

5.Rombeau, J. L., and Caldwell, M. D. (eds.). Clinical Nutrition—Parenteral Nutrition (2nd ed.). Philadelphia: Saunders, 1993.

Глава 15. Переливание крови и ее компонентов

Дж. Вителло

В США ежегодно проводится 3—4 млн переливаний и расходуется 18—20 млн доз цельной крови и ее компонентов. За последние годы трансфузионная терапия сильно изменилась. Переливание крови стало более простым и безопасным, однако устранить риск заражения реципиента не удалось, и это стимулирует разработку альтернативных методов лечения.

Планируя лечение, учитывают стоимость процедуры и риск осложнений. Уровень гемоглобина ниже 10 г% уже давно не считается достаточным показанием к переливанию крови. Доставка кислорода к тканям — более важный показатель, чем гемоглобин и гематокрит. Здоровый человек без особых последствий переносит потерю 20% крови, если ее возместить солевыми растворами и глюкозой. Поэтому лучший способ избежать трансфузионных осложнений — отказаться от переливания крови, когда это возможно. Хотя частота осложнений невелика, назначая переливание крови, хирург обязан каждый раз взвешивать все «за» и «против», а также быть в курсе последних достижений трансфузиологии.

I. Показания к переливанию крови и ее компонентов. При нормальном ОЦК уровень гемоглобина 7 г% достаточен для снабжения тканей кислородом.

А. Назначая переливание крови, учитывают:

1.Возраст больного.

2.Тяжесть анемии.

3.ОЦК.

4.Сопутствующие сердечно-сосудистые и легочные заболевания.

Согласно правилам Объединенной комиссии по лицензированию медицинской деятельности, необходимость каждого переливания крови должна быть документально обоснована.

Б. Показания к переливанию эритроцитарной массы:

1.Кислородное голодание тканей при продолжающемся кровотечении.

2.Клинически выраженная анемия, не поддающаяся консервативному лечению.

3.Тяжелая анемия у больного, нуждающегося в экстренной операции.

II. Компоненты и препараты крови, а также показания к их применению перечислены в табл. 15.1.

А. Цельная кровь. Консервант — цитроглюкофосфат-аденин. Максимальный срок хранения — 42 сут. Кровь — драгоценный продукт и требует бережного отношения. Цельную кровь сейчас используют редко, поскольку переливание ее отдельных компонентов более эффективно. Тромбоциты и нестабильные факторы свертывания в консервированной крови быстро теряют свои свойства, что значительно снижает ее ценность. Свежая кровь сохраняет все свои качества, однако современные требования к проверке донорской крови делают ее использование практически невозможным. Поэтому при угрожающих жизни кровотечениях переливают эритроцитарную массу, ресуспендированную в физиологическом растворе, и, в

зависимости от показаний, другие компоненты крови. При введении больших объемов крови в

короткие сроки для предупреждения объемной перегрузки переливание проводят под контролем ЦВД или ДЗЛА.

Б. Концентраты эритроцитов — препараты выбора при профузных кровотечениях. Объем одной дозы эритроцитарной массы составляет 250—350 мл (гематокрит — 50—80%). Существует три вида концентратов: эритроцитарная масса, замороженные эритроциты, отмытые эритроциты. Переливание одной дозы эритроцитарной массы повышает гематокрит реципиента на 3—4%. Эритроцитарную массу не применяют для ускорения заживления ран, «улучшения самочувствия» и вместо препаратов железа. Замороженные эритроциты прекрасно сохраняют способность к переносу кислорода, однако их применение ограничено высокой стоимостью (одна доза стоит на 40 долларов дороже). Замороженные эритроциты используют главным образом для пополнения банков редких групп крови, для отсроченных аутогемотрансфузий и для получения отмытых эритроцитов, полностью свободных от лейкоцитов, тромбоцитов и сывороточных белков. FDA разрешает хранить замороженные эритроциты в течение 10 лет. После размораживания клетки используют в течение 24 ч. Отмытые эритроциты стоят еще дороже (на 10 долларов за дозу) и в повседневной практике не используются. Больные, у которых переливание крови осложняется пирогенными негемолитическими реакциями, как правило, сенсибилизированы к поверхностным антигенам тромбоцитов и гранулоцитов. Переливание отмытых эритроцитов (или использование специальных лейкоцитарных фильтров) позволяет избежать этого осложнения.

В. Альбумин поступает в продажу в виде 5% и 25% раствора в 0,9% NaCl. Кроме того, выпускается белковая фракция плазмы (Плазманат), содержащая 88% альбумина и 12% глобулина. Для инактивации вирусов все препараты альбумина пастеризуют при 60°C в течение 10 ч. Сообщалось о нескольких случаях артериальной гипотонии при переливании белковой фракции плазмы, по-видимому, из-за присутствия в ней активатора прекалликреина. Частота этого осложнения при использовании современных препаратов альбумина сравнительно невелика. Принято считать, что препараты альбумина содержат мало солей, тем не менее концентрация натрия в них достигает 145 мэкв/л. Вопрос о преимуществах альбумина перед солевыми растворами остается спорным. Большинство клиник и травматологических центров предпочитает солевые растворы как более дешевые.

Г. Тромбоцитарная масса. Если в крови больного содержится более 75 000 мкл–1 полноценных тромбоцитов, то свертывание, как правило, не нарушено. Инвазивные исследования у больных с содержанием тромбоцитов менее 50 000 мкл–1 могут сопровождаться кровотечением. При снижении количества тромбоцитов до 30 000 мкл–1 и ниже возникают спонтанные кровотечения. При врожденных и приобретенных тромбоцитопатиях (например, при лечении аспирином) кровотечения возникают даже при нормальном содержании тромбоцитов. Одна доза тромбоцитарной массы содержит 50—100 млрд клеток в 50—70 мл плазмы. При тромбаферезе от донора получают 300—500 млрд тромбоцитов в 200—400 мл плазмы, что соответствует 6 дозам. Переливание одной дозы тромбоцитарной массы повышает содержание тромбоцитов в крови на 5000—10 000 мкл–1. Основное препятствие для использования тромбоцитарной массы — наличие в крови реципиента антитромбоцитарных антител, разрушающих донорские тромбоциты.

Д. Свежезамороженная плазма содержит все факторы свертывания, стабильные и нестабильные. В свежезамороженной плазме нет тромбоцитов, а содержание фибриногена относительно невелико. Показания к применению:

1.Дефицит антитромбина III.

2.Болезни печени, сопровождающиеся нарушениями синтеза факторов свертывания и кровоточивостью.

3.Передозировка непрямых антикоагулянтов.

4.Обменное или массивное переливание крови при коагулопатии или продолжающемся кровотечении (в дополнение к эритроцитарной массе).

5.ДВС-синдром.

6.Кровотечение или предстоящее инвазивное исследование у больных с выраженным дефицитом факторов свертывания II, V, VII, IX, X, XI или XIII.

Свежезамороженную плазму не используют для восстановления ОЦК, парентерального питания и в профилактических целях после массивных переливаний крови и операций с применением АИК.

Е. Криопреципитат. При оттаивании свежезамороженной плазмы на холоде образуется белый студенистый осадок, богатый факторами свертывания VIII, XIII, ФфВ, фибриногеном, фибронектином. Криопреципитат лиофилизируют и подвергают тепловой обработке для инактивации вирусов. Применяют при дефиците фактора свертывания VIII (гемофилия A); болезни фон Виллебранда (при неэффективности лечения десмопрессином — см.

гл. 15, п. II.К.1); дисфибриногенемиях, уремической тромбоцитопатии (при неэффективности лечения десмопрессином); дефиците фактора свертывания XIII; ДВС-синдроме.

Ж. Фибриноген. Применение человеческого фибриногена в настоящее время прекращено из-за чрезвычайно высокого риска заражения вирусным гепатитом. Для восполнения дефицита фибриногена используют криопреципитат.

З. Концентраты факторов свертывания. До 60-х годов для лечения дефицита факторов свертывания VIII и IX использовали только свежезамороженную плазму. С 1965 г. стали применять криопреципитат. В начале 70-х годов началось производство концентратов факторов свертывания. Больные гемофилией получили возможность самостоятельно использовать эти концентраты в домашних условиях, что значительно облегчило их жизнь. К сожалению, одновременно увеличился риск заражения вирусным гепатитом (до 90%); даже тепловая обработка сухих концентратов при 60°C в течение 72 ч не устраняла полностью угрозу инфекционных осложнений. У значительной части реципиентов обнаружили антитела к ВИЧ. Новые методы обработки концентратов позволили решить эту проблему. С 1 января 1990 г. не было зарегистрировано ни одного случая заражения ВИЧ при использовании концентратов факторов свертывания. В настоящее время разрабатываются методы получения рекомбинантных факторов свертывания.

И. Кровь «универсального» донора

Клетки крови группы 0(I) не имеют поверхностных антигенов A и B, поэтому доноров с этой группой крови называют «универсальными». Доказано, что переливание крови

группы 0(I) относительно безопасно и оправдано в экстренных ситуациях, когда кровь требуемой группы или кровь, проверенная на индивидуальную совместимость, недоступна. Проведены сотни переливаний крови группы 0(I) (в основном при травмах), гемолитических трансфузионных реакций не отмечено. Риск сенсибилизации реципиента составляет 6%.

К. Другие препараты

1. Десмопрессин (1-дезамино-8-D-аргининвазопрессин) — синтетический аналог АДГ, нашедший широкое применение в терапии коагулопатий. Он вызывает дозозависимое ускорение всех реакций, катализируемых фактором свертывания VIII. Десмопрессин — препарат выбора в лечении легких форм гемофилии A и нарушений гемостаза при уремии. Дозу 0,3 мкг/кг вводят в течение 15—30 мин.

2.Препараты эритропоэтина (эпоэтин альфа, эпоэтин бета) производят биотехнологическими методами. Они стимулируют эритропоэз, но терапевтический эффект наступает не сразу, поэтому для лечения острых анемий их не применяют. Назначают в дозе 50—100 ед/кг 3 раза в неделю.

3.Апротинин — ингибитор протеаз (трипсина, плазмина, калликреина), в низких концентрациях угнетает фибринолиз. Полагают, что апротинин можно использовать для профилактики кровотечений после операций с применением АИК. Ведутся клинические испытания.

III. Экспериментальные кровезаменители. Поскольку переливание крови и ее компонентов не является абсолютно безопасным, ведутся поиски «идеальных» кровезаменителей, способных переносить кислород. Все эти препараты находятся на стадии доклинических или клинических испытаний.

А. Фторуглероды. Флюосол (20% эмульсия) — фторированный углеводород; кислород растворяется в нем в 10—20 раз лучше, чем в воде. Подобными свойствами обладают все фторуглероды. Однако сами они в воде нерастворимы и используются в виде эмульсии, что снижает их сродство к кислороду. В отличие от S-образной кривой диссоциации оксигемоглобина, кривая диссоциации оксифторуглеродов линейна. T1/2 флюосола при введении максимальной дозы (40 мл/кг) составляет всего 24 ч. При легкой или умеренной анемии его применение нецелесообразно, при тяжелой — неэффективно. Ведутся дальнейшие исследования.

Б. Очищенный гемоглобин получают из гемолизата эритроцитов путем очистки от стромальных белков. Препарат содержит 7 г% гемоглобина и обладает сродством к кислороду, в два раза большим, чем нативный гемоглобин. О сродстве гемоглобина к кислороду судят по величине P50 (paO2, при котором 50% гемоглобина насыщено кислородом). Для очищенного гемоглобина P50 составляет 12—14 мм рт. ст. Кроме того, поскольку препарат не содержит эритроцитов, он не увеличивает вязкости крови и позволяет снизить сердечный выброс, среднее АД и потребление кислорода. Препарат проходит испытания.

В. Пиридоксилированный полимер гемоглобина. Коллоидно-онкотические свойства препарата, концентрация гемоглобина (14 г%) и P50 — такие же, как у крови. T1/2 препарата в организме составляет 40—48 ч, он лишен недостатков очищенного гемоглобина. Препарат активно изучается.

IV. Варианты трансфузионной терапии

А. Отказ от переливания крови. По мере углубления наших знаний физиологии понятие «сигнал к началу переливания крови» утратило свое значение. Уровень гемоглобина ниже 10 г% уже давно не считается достаточным показанием к переливанию крови. Здоровый человек без особых последствий переносит потерю 20% крови, если ее возместить солевыми растворами. Показания к переливанию крови и ее компонентов должны определяться самым тщательным образом.

Б. Аутогемотрансфузия — переливание больному его собственной крови, полученной заблаговременно. Каждые 72 ч берут 1 дозу крови, последнюю — не позже чем за 72 ч до операции; при этом гематокрит не должен быть менее 33%. Заготовку крови можно начинать за 6 нед до операции (максимальный срок хранения консервированной крови). Больному назначают препараты железа. Если необходимо сократить интервалы между взятием крови, назначают препараты эритропоэтина.

В. Обратное переливание крови, излившейся в полости тела, применяют при травмах и больших хирургических вмешательствах (сердечно-сосудистых, ортопедических). Метод