Konden_R__Naykhus_L__red__Klinicheskaya_khirurg

ж. Подскладочные гемангиомы обычно кавернозные. Может потребоваться трахеостомия. Лечение: кортикостероиды, лазерная терапия или криодеструкция.

2. Обструкция дыхательных путей у остальных детей

а. Инородные тела. Аспирированные металлические или пластмассовые предметы обычно причиняют меньше вреда, чем инородные тела органического происхождения. Куски пищи, рыбные кости, косточки плодов и т. д. не только закрывают просвет дыхательных путей, но и вызывают воспалительную реакцию и отек. Характерный признак — внезапное появление шумного, свистящего дыхания; рентгеноскопически выявляют увеличение дыхательной экскурсии грудной клетки. Лечение: срочное извлечение инородного тела с помощью бронхоскопа.

б. Папилломатоз гортани — множественные бородавчатые новообразования эпителиальной ткани, которые удаляют с помощью лазера.

в. Сдавление трахеи, бронхов и пищевода кровеносными сосудами. Сосудистые кольца и петли — аномалии развития дуги аорты и ее ветвей. Сосудистое кольцо сдавливает трахею с двух сторон, в то время как сосудистая петля давит только на одну стенку. Самый распространенный вид петли — правая подключичная артерия, отходящая от дуги аорты слева. Симптомы: стридор и дисфагия (dysphagia lusoria). Диагностика: рентгенография пищевода, бронхоскопия и аортография. Лечение: в тяжелых случаях — пересечение аберрантного сосуда с последующим наложением анастомоза или без него.

г. Хроническая обструкция нижних дыхательных путей: бронхоэктазы, муковисцидоз,

длительное пребывание инородного тела. Лечат инфекционные осложнения; может потребоваться хирургическое вмешательство.

3.Пневмоторакс обычно возникает как осложнение ИВЛ у недоношенных новорожденных, у доношенных он бывает крайне редко. Клиническая картина: тахипноэ, смещение средостения, цианоз, изменение газового состава крови; на стороне пораженного легкого ослабленное дыхание, а при перкуссии определяется громкий тимпанический (коробочный) звук. Выраженность симптомов зависит от количества воздуха в плевральной полости. Если воздух занимает меньше 1/3 легочного поля, симптомы отсутствуют. Для подтверждения диагноза проводят рентгенографию грудной клетки: легочное поле повышенной прозрачности, на периферии лишено легочного рисунка, граница спавшегося легкого обычно пересекает тени ребер. Лечение: дренирование плевральной полости.

4.Спонтанный пневмоторакс обычно возникает при физической нагрузке, может быть рецидивирующим. Чаще всего болеют высокие дети с астеническим телосложением. При малом пневмотораксе достаточно наблюдения и ингаляции кислорода. При среднем и большом пневмотораксе могут потребоваться плевральная пункция и установка дренажей. При рецидивирующем пневмотораксе показаны плевродез или введение в плевральную полость склерозирующих средств.

5.Пневмомедиастинум у новорожденных возникает вследствие спонтанного разрыва альвеол. Часто протекает бессимптомно. Характерна подкожная эмфизема, наиболее выраженная на шее. На рентгенограмме грудной клетки появляется отчетливая тень тимуса в виде бабочки. В тяжелых случаях отсасывают воздух из переднего средостения через надгрудинный доступ. Подход к заднему средостению — через пищевод. Возможен шок. В этом случае необходимо экстренное хирургическое вмешательство.

6.Пневмоперикард обычно развивается на фоне пневмоторакса и пневмомедиастинума. Часто протекает бессимптомно. При необходимости дренируют полость перикарда через субксифоидальный доступ.

7.Хилоторакс — скопление лимфы в плевральной полости. Может быть врожденным либо возникнуть в результате обструкции верхней полой вены или после операции на грудной полости. При рентгенографии грудной клетки выявляют затемнение на пораженной стороне. Полученная во время плевральной пункции жидкость имеет характерный молочно-белый цвет, но только в том случае, если ребенок получал пищу. Эта жидкость по содержанию электролитов и липидов почти не отличается от плазмы, а в ее клеточном составе преобладают лимфоциты (более 90%). Если после плевральной пункции жидкость накапливается вновь, показана установка дренажа. Дренирование продолжают до тех пор, пока отделение жидкости не прекратится полностью. Больного переводят на полное парентеральное питание (предписание «ничего внутрь»). Потери жидкости восполняют 5% альбумином и 0,9% NaCl. Когда возобновляют кормление, в рацион вводят триглицериды со среднецепочечными жирными кислотами. Необходимость в хирургическом вмешательстве возникает редко.

8.Эмпиема плевры развивается как осложнение пневмонии, абсцесса легкого, инфицированной врожденной кисты или операции. В 75% случаев возбудителем является Staphylococcus aureus. Симптомы: кашель, тахипноэ, высокая лихорадка. При физикальном исследовании обнаруживают ограничение дыхательной экскурсии грудной клетки, притупление перкуторного звука и ослабленное дыхание. В общем анализе крови — лейкоцитоз. На рентгенограмме грудной клетки — затемнение легочного поля или горизонтальный уровень жидкости. Необходимы антибиотики. Проводят диагностическую плевральную пункцию; материал отправляют на бактериологическое исследование, посев и тесты на чувствительность к антибиотикам. Если гной густой, может потребоваться торакотомия с удалением плевральных спаек и шварт или плеврэктомия.

9.Аплазия легкого — отсутствие легкого или его доли. Симптомы: дыхательная недостаточность, асимметрия грудной клетки; границы сердечной тупости смещены в сторону отсутствующего легкого. На рентгенограмме пораженная половина грудной клетки уменьшена и затемнена, средостение смещено в сторону отсутствующего легкого. Диагноз можно уточнить с помощью бронхоскопии, бронхографии или вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии легких. При дыхательной недостаточности может потребоваться ИВЛ.

10.Болезнь гиалиновых мембран (респираторный дистресс-синдром новорожденных) обусловлена недостатком сурфактанта в легких недоношенных детей. Симптомы: тахипноэ, экспираторные шумы («хрюкающий выдох»), западение податливых участков грудной стенки на вдохе и цианоз. Лечение должно быть направлено на поддержку дыхания и кровообращения. Эндотрахеально назначают препараты сурфактанта (берактант, колфосцерила пальмитат). У детей, перенесших болезнь гиалиновых мембран, часто развивается бронхолегочная дисплазия.

11.Кистозная гипоплазия легкого возникает из-за остановки эмбрионального развития бронхиального дерева. У грудных детей основные симптомы — тахипноэ и западение межреберий во время вдоха. Дети постарше подвержены острым респираторным заболеваниям, пневмониям, бронхитам, плевритам. При рентгенографии обнаруживают неравномерное затемнение легочного поля с ячеистым рисунком; распределение газа в брюшной полости — без изменений. Лечение: торакотомия и удаление пораженных отделов легкого.

12.Легочная секвестрация может быть внутридолевой и внедолевой. В обоих случаях имеется участок легкого с самостоятельным кровообращением. В 10—15% случаев секвестрированный участок легкого получает кровь из добавочной артерии, отходящей от аорты (иногда — ниже диафрагмы). Симптоматика появляется лишь после присоединения инфекции. Заболевание часто выявляют случайно при рентгенологическом исследовании. На рентгенограмме грудной клетки выделяется треугольное затемнение. Для подтверждения диагноза проводят аортографию и КТ. Показано удаление всей пораженной доли легкого.

13.Бронхогенная киста обычно локализуется в области бифуркации трахеи. У новорожденных проявляется симптомами обструкции дыхательных путей. У детей постарше клинические

проявления (нарастающие одышка и стридор) возникают после присоединения инфекции. Диагностика — рентгенография грудной клетки и КТ. Необходима торакотомия и удаление кисты.

14.Врожденная долевая эмфизема легких. Чаще всего бывают поражены верхняя доля левого и средняя доля правого легкого. Заболевание, как правило, проявляется в течение первых четырех месяцев жизни симптомами дыхательной недостаточности. На стороне пораженного легкого дыхание ослаблено, а при перкуссии определяется громкий тимпанический (коробочный) звук. При рентгенографии грудной клетки легочное поле повышенной прозрачности, видны тени спавшихся соседних отделов легких. Показана лобэктомия.

15.Интерстициальная эмфизема легких обусловлена распространением воздуха по периваскулярным пространствам при повышении внутриальвеолярного давления. Возникает у новорожденных с болезнью гиалиновых мембран во время вспомогательной ИВЛ. На рентгенограмме грудной клетки видны овальные просветления, локализация которых не совпадает с анатомическим рисунком бронхиального дерева. Лечение и профилактика: подбирают режим ИВЛ с невысоким давлением на вдохе и низким дыхательным объемом. Эффективна селективная интубация бронха здорового легкого. Хирургическое лечение: лобэктомия (если пораженная доля сдавливает прилежащие отделы легких).

16.Диафрагмальная грыжа Бохдалека (врожденная заднебоковая грыжа диафрагмы) — результат несрастания плевроперитонеальных складок, образующих купол диафрагмы. Через щелевидный дефект диафрагмы (треугольник Бохдалека) органы брюшной полости перемещаются в грудную. 85% грыж Бохдалека — левосторонние, 90% не имеют грыжевого мешка. Сдавление легкого в антенатальном периоде приводит к гипоплазии одного или обоих легких. Просвет легочных сосудов сужен, медия гипертрофирована; чувствительность к гипоксии, гиперкапнии и ацидозу повышена. Возникающая вазоконстрикция приводит к легочной гипертензии, повторному открытию анатомических шунтов и сбросу крови справа налево, в результате которого гипоксия и ацидоз еще более усиливаются (то есть у ребенка сохраняется фетальный тип кровообращения). Нарастающая сердечная недостаточность может привести к смерти. Если симптомы проявляются в первые сутки после рождения, летальность составляет 50—75%. Если симптомы проявляются позднее, выживает 95%. При физикальном исследовании выявляют смещение сердца в противоположную сторону (при левосторонней грыже — декстрокардия) и ослабленное дыхание на стороне поражения. На рентгенограмме грудной клетки вместо легочного рисунка появляются округлые тени различной величины («мыльные пузыри»); в брюшной полости отсутствуют газовые пузыри желудка и кишечника. Лечение: интубация трахеи, декомпрессия желудка через назогастральный зонд; придание ребенку возвышенного положения на боку (на стороне грыжи); коррекция метаболических нарушений, лечение дыхательной недостаточности. ИВЛ проводят только через эндотрахеальную трубку (не через маску). При хирургическом вмешательстве используют абдоминальный доступ.

17.Релаксация диафрагмы бывает полной (поражен весь купол) и ограниченной (часть купола). Врожденная релаксация обусловлена аплазией, приобретенная — атрофией мышечных волокон. Пораженный участок диафрагмы вместе с прилегающими органами брюшной полости смещается в грудную полость. Как правило, достаточно поддерживающей терапии. Изредка, при развитии дыхательной недостаточности, прибегают к пластике диафрагмы.

В. Желудочно-кишечное кровотечение (см. также гл. 8). Причины желудочно-кишечных кровотечений у детей перечислены в табл. 23.14.

1. Обследование. Выясняют возраст ребенка, цвет крови и место истечения крови (рот, задний проход). Выделение крови из заднего прохода нередко бывает обусловлено кровотечением из верхних отделов ЖКТ. При осмотре исключают гемангиомы, трещину заднего прохода, травму носа. Для того чтобы определить происхождение крови, обнаруженной в кале или рвотных массах новорожденного, проводят пробу Апта. Метод основан на устойчивости фетального гемоглобина к действию щелочи (материнская кровь, проглоченная ребенком, при ощелачивании становится коричневой, а кровь самого новорожденного не меняет цвета).

2.Установка назогастрального зонда. Если в содержимом желудка находят кровь, проводят эндоскопическое или рентгенологическое исследование верхних отделов ЖКТ. Если через зонд поступает желчь, показаны ректороманоскопия, сцинтиграфия с 99mTc-пертехнетатом (для выявления дивертикула Меккеля) и рентгенография нижних отделов ЖКТ с воздушным контрастированием.

3.Ангиография позволяет выявить варикозное расширение вен пищевода, колоноскопия — полипы. Артериовенозную мальформацию можно обнаружить любым из этих методов.

Г. Острый живот. Острая боль в животе у детей возникает либо в результате кишечной непроходимости, либо вследствие воспалительного заболевания. Основные причины приведены в табл. 23.15 (см. также гл. 9).

1.Многоводная беременность нередко сочетается с пороками развития плода. Если у новорожденного рвота с примесью желчи, в первую очередь следует предположить обструкцию ЖКТ. Вздутие живота характерно только для толстокишечной непроходимости. Отхождение мекония не исключает атрезии кишечника у новорожденного.

2.Атрезия пищевода и трахеопищеводный свищ. Симптомы: обильное слюнотечение; при попытке кормления — срыгивание, кашель, цианоз; возможно легкое вздутие живота.

3.Атрезию двенадцатиперстной кишки или ее стеноз следует заподозрить, если проведенное в антенатальном периоде УЗИ выявило расширение желудка и двенадцатиперстной кишки. Симптомы: появление рвоты с примесью желчи в первые 6 ч после рождения; ладьевидный живот; два газовых пузыря на обзорной рентгенограмме брюшной полости. Показана дуоденодуоденостомия или дуоденоеюностомия.

4.Атрезия тощей, подвздошной и ободочной кишок проявляется рвотой с примесью желчи в первые 24 ч после рождения и нарастающим вздутием живота. Через назогастральный зонд поступает большое количество жидкости. На обзорной рентгенограмме брюшной полости выше места обструкции видны чаши Клойбера, ниже — гомогенное затемнение из-за отсутствия газа в кишечнике. Лечение: декомпрессия желудка и кишечника через зонд, резекция раздутого участка кишки с наложением анастомоза конец в бок.

5.Болезнь Гиршспрунга (врожденный аганглиоз толстой кишки). Аганглионарная зона обычно расположена проксимальнее прямой кишки. Нарушение иннервации обусловливает отсутствие перистальтики и кишечную непроходимость. Характерно вздутие живота. При пальцевом исследовании прямая кишка спазмирована, а извлечение пальца обычно приводит к бурному опорожнению кишечника. Ирригоскопия показывает суженный участок толстой кишки и воронкообразный переход к расширенному проксимальному участку. Опорожнение толстой кишки замедлено; остатки бария можно обнаружить на рентгенограмме, сделанной через 24 ч после бариевой клизмы. Биопсия прямой кишки с захватом всех слоев кишечной стенки демонстрирует отсутствие интрамуральных ганглиев и гипертрофию нервных волокон. Лечение: наложение колостомы на иннервированный участок толстой кишки с последующим восстановлением проходимости кишечника.

6.Мекониевые синдромы

а. Мекониевая непроходимость — закупорка тонкой кишки вязким, плотным меконием, обусловленная недостаточностью экзокринной функции поджелудочной железы. Почти все дети с мекониевой непроходимостью страдают муковисцидозом. С момента рождения отмечается вздутие живота, пальпируются заполненные меконием петли кишечника, имеющие тестообразную консистенцию. Рентгенографически выявляют симптомы низкой тонкокишечной непроходимости; затемнение в правой подвздошной области, гомогенное или негомогенное («мыльные пузыри»); микроколон. Лечение: назначают клизму с амидотризоатом (Гастрографин); при неэффективности

прибегают к хирургическому вмешательству. В случае перфорации кишки или других осложнений показана экстренная лапаротомия.

б. Мекониевый перитонит возникает при внутриутробной перфорации кишки. У новорожденных проявляется вздутием и бледностью кожных покровов живота. При рентгенографии обнаруживают симптомы кишечной непроходимости и очаги обызвествления брюшины. Необходимо хирургическое вмешательство.

7.Незавершенный поворот кишечника. На 10—12-й неделе эмбрионального развития средняя кишка (от двенадцатиперстной до середины поперечной ободочной) должна совершить поворот на 270° против часовой стрелки. Если поворот не заканчивается или протекает неправильно, может возникнуть кишечная непроходимость. При незавершенном повороте кишечника слепая кишка расположена в эпигастральной области, от нее к правой заднебоковой стенке живота тянутся тяжи брюшины, сдавливающие двенадцатиперстную кишку. Из-за неполной фиксации брыжейки вся средняя кишка подвешена на узкой ножке, в которой проходит верхняя брыжеечная артерия. Нередко происходит заворот средней кишки. Сочетание заворота средней кишки со сдавлением двенадцатиперстной кишки тяжами брюшины носит название синдрома Ладда. При сдавлении двенадцатиперстной кишки на обзорной рентгенограмме обнаруживают расширение желудка и отсутствие газа в дистальных отделах кишечника (газ определяется только с одной стороны от средней линии живота). При завороте средней кишки развивается интоксикация; в брюшной полости пальпируется объемное образование; на обзорной рентгенограмме брюшной полости — гомогенное затемнение из-за отсутствия газа в кишечнике. Необходимы лапаротомия, расправление заворота, рассечение тяжей брюшины. Дальнейшие действия зависят от состояния кишечника.

8.Стеноз привратника. Среди белого населения заболевание встречается у 1 из

830 новорожденных, среди негров — у 1 из 2073. Обычно страдают первенцы; мальчики болеют в четыре раза чаще, чем девочки; у 7% стеноз привратника присутствует в семейном анамнезе. Заболевание обусловлено гипертрофией мышц привратника. Как правило, на 3—4-й неделе жизни появляется рвота фонтаном — обильная, сильной струей, без примеси желчи. Посередине между пупком и мечевидным отростком грудины, справа от средней линии живота, пальпируется увеличенный привратник — плотное подвижное образование, похожее на сливу. Если привратник не пальпируется, проводят УЗИ или гастроскопию. Обычно развиваются гипохлоремия, гипокалиемия, метаболический алкалоз, а также гиповолемия и гипонатриемия. Лечение: декомпрессия желудка через назогастральный зонд и восполнение потерь жидкости 0,9% или 0,45% NaCl (в зависимости от имеющихся электролитных нарушений). После нормализации диуреза к вводимым растворам добавляют хлорид калия. Необходима пилоропластика (продольная внеслизистая пилоромиотомия), но ее никогда не выполняют по экстренным показаниям. Больного начинают кормить через 12 ч после операции.

9. Инвагинация. Обычно встречается илеоцекальная инвагинация; в 90% случаев она начинается в месте локализации групповых лимфатических фолликулов (пейеровых бляшек). Чаще всего инвагинация наблюдается в возрасте 6—9 мес. Характерны рвота и периодические схваткообразные боли, во время которых ребенок корчится и сучит ножками, а при пальпации отмечается напряжение мышц брюшной стенки. В брюшной полости пальпируется колбасовидное объемное образование (инвагинат), при пальцевом ректальном исследовании обнаруживают слизь с кровью. Лечение начинают с инфузионной терапии. Для уточнения диагноза и с лечебной целью назначают бариевую клизму; в 75% случаев под действием гидростатических сил инвагинат расправляется. Единственный критерий полного расправления — ретроградное заполнение барием дистального участка подвздошной кишки длиной 15—20 см. При неэффективности бариевых клизм прибегают к лапаротомии и ручному расправлению. Если кишку удается расправить, выполняют аппендэктомию; в случае неудачи показана резекция пораженного участка кишечника и илеоколостомия.

Литература : 1. Vascularaccessandinfusiontherapy. Semin. Pediatr. Surg. 1(3),1992.

2. Rowe,M. L.,et al. (eds.). EssentialsofPediatricSurgery. St. Louis:Mosby,1995.

Глава 24. Осложнения лапароскопии

Э. Рипинс

I. Введение

А. Внедрение новых методов инвазивной диагностики всегда сопряжено с риском осложнений, который снижается лишь по мере накопления опыта. При освоении лапароскопии опытному хирургу, владеющему техникой полостных операций, приходится не только знакомиться с новым оборудованием, но и овладевать новой системой восприятия изображений. Перед начинающим хирургом стоит гораздо более сложная задача — освоение совершенно незнакомой области хирургии.

Б. Причины осложнений лапароскопии многообразны:

1.Изменение зрительного восприятия, связанное с переходом от трехмерного видения объекта при открытых операциях к двумерному изображению в окуляре прибора.

2.Отсутствие тактильных ощущений, с помощью которых большинство хирургов отличает патологически измененные ткани от здоровых.

3.Технологическая сложность процедуры. Выход из строя одного из приборов или любой части оптической системы может привести к критической ситуации, когда завершение лапароскопического исследования невозможно и приходится прибегать к лапаротомии.

4.Лапароскоп дает увеличенное изображение, но сужает поле зрения. То, что происходит за его пределами, может остаться незамеченным и явиться причиной осложнения.

II. Повреждения органов и тканей

А. Повреждения иглой Вереша составляют около 40% всех осложнений лапароскопии. К ним относятся перфорация кишки (наиболее частое осложнение), ранения крупных сосудов (наиболее опасное осложнение), нагнетание газа в органы брюшной полости или в брюшную стенку. Чтобы избежать подобных осложнений, можно вообще отказаться от лапароскопической операции в пользу лапаротомии. Чтобы снизить их частоту, нужно соблюдать следующие правила:

1.Правильно уложить больного перед введением иглы.

2.Перед созданием пневмоперитонеума надо убедиться в правильном положении иглы: при аспирации в шприце не должно быть ни крови, ни кишечного содержимого. Правильность положения иглы можно проверить с помощью капли жидкости. Если игла находится в брюшной полости, капля, помещенная в центр канюли, при подъеме брюшной стенки втягивается внутрь иглы.

3.Сразу после введения иглы давление на манометре инсуффлятора должно быть менее

5 мм рт. ст.

4.Газ нагнетают медленно, внимательно следя за физиологическими показателями и давлением в брюшной полости.

5.Следят, чтобы брюшная полость раздувалась равномерно.

6.Перкуторный звук над печенью должен стать звонким (исчезновение печеночной тупости).

7. Исследование всегда начинают с осмотра брюшной полости, чтобы убедиться в отсутствии повреждений внутренних органов.

Б. Повреждения троакаром чаще всего происходят при введении первого троакара, поскольку его вводят вслепую или в условиях ограниченной видимости. Остальные троакары обычно вводят под контролем лапароскопа.

1. Повреждения кровеносных сосудов

а. Кровотечения из поврежденных сосудов брюшной стенки обычно удается избежать: для этого перед введением троакара затемняют помещение и просвечивают брюшную стенку. После извлечения троакара и снижения внутрибрюшного давления до 7 мм рт. ст. раневой канал осматривают с помощью лапароскопа. Способы остановки кровотечения:

электрокоагуляция, наложение лигатуры, сдавление катетером Фоли (30 мл). Если кровотечение остановить не удалось, требуется ревизия раны.

б. Ранения брюшной аорты, нижней полой вены, подвздошных артерий и вен, сосудов брыжейки в 2/3 случаев происходят при введении иглы Вереша, в 1/3 случаев — при введении троакара в пупочную область. Повреждение крупного сосуда — угрожающее жизни осложнение, если его вовремя не распознать. При подозрении на повреждение крупного сосуда необходима экстренная лапаротомия.

в. Воздушная эмболия (эмболия углекислым газом) — достаточно редкое осложнение лапароскопии. Нагнетание CO2 в венозную систему быстро приводит к шоку, нарушениям ритма сердца, отеку легких. Попадание CO2 в кровоток сопровождается громкими булькающими звуками. Больного немедленно укладывают на левый бок в положение Тренделенбурга, прекращают нагнетание газа, при необходимости начинают ИВЛ в режиме гипервентиляции и другие реанимационные мероприятия.

2.Повреждения кишечника — второе по частоте осложнение лапароскопии (первое место занимают кровотечения). Кишку можно поранить и иглой Вереша, однако чаще всего это происходит при неправильном введении троакара и неосторожном обращении с электрокаутером и лазером. После извлечения троакара из брюшной полости его обязательно осматривают: на кончике не должно быть следов кишечного содержимого. Своевременное обнаружение и лечение повреждений кишечника — единственный способ избежать дальнейших осложнений. Нередко бывает достаточно расширить разрез, извлечь поврежденную кишку, ушить ее и вправить в брюшную полость, после чего можно продолжать лапароскопическое исследование. Степень ожога нередко недооценивают, поэтому при ожогах кишки показана резекция всего пораженного участка. Незамеченные повреждения кишечника чреваты развитием сепсиса.

3.Повреждения мочевых путей. Мочевой пузырь при лапароскопии повреждают редко, так как перед началом исследования его обычно опорожняют с помощью катетера или устанавливают постоянный катетер Фоли.

а. Ранение мочевого пузыря можно распознать по появлению пузырей воздуха в мочеприемнике. Для подтверждения диагноза в/в вводят метиленовый синий (препарат выделяется почками и окрашивает мочу в синий цвет). Лечение: ушивание раны, профилактическая антибиотикотерапия, дренирование мочевого пузыря с помощью катетера Фоли в течение 5—7 сут.

б. Ранение мочеточника возможно при удалении лимфоузлов таза, у женщин — в ходе стерилизации и экстирпации матки. В последнем случае мочеточник повреждают в месте перекреста с маточной артерией. Рану мочеточника осматривают, иссекают поврежденные края, вводят в просвет максимально толстый катетер и над ним сшивают мочеточник. При

что лапароскопические вмешательства сопровождаются более низкой секрецией цитокинов, чем открытые операции, и, по-видимому, в меньшей степени угнетают иммунную систему.

IV. Осложнения лапароскопических операций

А. Холецистэктомия

1.При лапароскопической холецистэктомии повреждения общего желчного протока происходят по крайней мере в 10 раз чаще, чем при открытой холецистэктомии. Чем опытнее хирург, тем меньше риск осложнений. Наиболее распространенная ошибка — пересечение общего желчного протока вместо пузырного. Иногда, при низком расположении бифуркации общего печеночного протока, вместо пузырного протока пересекают правый печеночный. Нередки ошибки при аномалиях развития, например при коротком пузырном протоке, отходящем от правого печеночного протока. Очень часто перевязывают правую ветвь собственной печеночной артерии, ошибочно приняв ее за желчепузырную. Повреждение общего желчного протока может быть частичным или полным. Частичные повреждения ушивают, при необходимости используя T-образный дренаж. При полном пересечении протока показана Y-образная гепатикоеюностомия по Ру. Незамеченные повреждения желчных протоков — серьезное осложнение. Нарушения эвакуации желчи в кишечник и скопление желчи в подпеченочном пространстве можно выявить с помощью холесцинтиграфии. При подозрении на повреждение желчных путей необходима эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография. Метод позволяет увидеть обрыв общего желчного протока в месте наложения клипсы.

2.Истечение и скопление желчи в подпеченочном пространстве. Желчь может истекать из ямки желчного пузыря, ходов Лушки, поврежденной паренхимы печени или культи пузырного протока (при смещении клипсы). Признаки разлития желчи в послеоперационном периоде — желтуха, боль в правом подреберье, болезненность при пальпации. Обнаружить скопление жидкости в подпеченочном пространстве можно с помощью КТ, УЗИ или холесцинтиграфии. На сцинтиграмме излившаяся желчь нередко выглядит как желчный пузырь. Лечение: чрескожное дренирование. Если истечение желчи продолжается, показана эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография и сфинктеротомия для декомпрессии желчных путей.

3.Если холецистэктомию проводят на фоне острого или хронического холецистита, возможно послеоперационное кровотечение из ямки желчного пузыря. Обычно оно останавливается самостоятельно. Иногда кровотечение бывает связано с добавлением гепарина в растворы для промывки.

4.При удалении желчного пузыря, пораженного злокачественной опухолью, в разрез брюшной стенки могут имплантироваться опухолевые клетки. Аналогичные осложнения наблюдались и после резекции ободочной кишки.

Б. Грыжесечение

1.Гидроцеле (водянка оболочек яичка) может возникнуть после лапароскопического иссечения застарелой косой пахово-мошоночной грыжи. Риск осложнения ниже, если грыжевой мешок пересекают на уровне глубокого пахового кольца и оставляют его in situ. Гидроцеле обычно проходит самостоятельно в течение 3 нед. Если оно сохраняется дольше

3мес, может потребоваться хирургическое вмешательство.

2.Невралгия может быть следствием повреждения латерального кожного нерва бедра (meralgia paraesthetica) или бедренно-полового нерва (боли в мошонке). Чтобы избежать подобных осложнений, стараются не накладывать скобки горизонтально на подвздошнолобковый тяж, особенно латеральнее глубокого пахового кольца. Невралгия, как правило, проходит самостоятельно в течение 2—3 нед.

3.Рецидивы грыжи после аллопластики грыжевых ворот встречаются при использовании слишком маленького лоскута сетки и при отказе от закрепления сетки скобками или швами. Наилучшие результаты дает пластика грыжевых ворот достаточно большим лоскутом сетки, закрывающим надпузырную и паховые ямки.

4.Повреждение бедренной артерии или вены — редкое осложнение. Его можно избежать, если не рассекать ткани ниже подвздошно-лобкового тяжа. При повреждении сосуда необходимо открытое хирургическое вмешательство для остановки кровотечения.

В. К осложнениям лапароскопической аппендэктомии относятся кровотечение, инфекция, несостоятельность швов и образование свища. Частота осложнений меньше, чем при классической аппендэктомии. Необходимость открытого хирургического вмешательства возникает примерно в 5% случаев. Лапароскопическая аппендэктомия — безопасный и эффективный способ лечения острого аппендицита.