Konden_R__Naykhus_L__red__Klinicheskaya_khirurg

4. Лечение: широкое иссечение всех пораженных тканей единым блоком. Операционная рана должна зажить вторичным натяжением. Трансплантация кожи и иссечение свищей приводят к рецидивам заболевания.

Г. Эпителиальный копчиковый ход

1.Эпителиальный копчиковый ход — канал, выстланный эпителием и открывающийся в межъягодичной складке у копчика. Окружающие ход ткани инфицированы и воспалены, часто образуются абсцессы и вторичные свищи. Причиной инфекции, как правило, служит врастание волос.

2.Среди возбудителей этой смешанной инфекции преобладают анаэробные бактерии.

3.Лечение: в большей части случаев достаточно вскрытия свищевого хода и всех абсцессов, регулярного бритья и туалета кожи. Может потребоваться иссечение пораженных тканей — заживление раны вторичным натяжением ведет к образованию большого рубца, не содержащего волосяных фолликулов.

Д. Парапроктит (см. также гл. 19, п. I.Б)

1.Эта смешанная инфекция мягких тканей, окружающих прямую кишку и задний проход, начинается с воспаления анальных желез и их протоков. Среди возбудителей преобладают

Bacteroides spp., Clostridium spp. и Peptostreptococcus spp., из аэробных бактерий наиболее часто высевают Proteus mirabilis.

2.Ишиоректальный и пельвиоректальный парапроктиты труднее поддаются лечению, чем подкожный.

3.Лечение: метод выбора — широкое рассечение и дренирование полости абсцесса. Антибиотики назначают только больным со сниженным иммунитетом.

Е. Параректальные свищи и свищи прямой кишки

1.Парапроктит в 30% случаев приводит к образованию свищевого хода между прямой кишкой и кожей промежности.

2.Вскрывают и дренируют абсцесс. Если свищ иссечь не удалось, показано диспансерное наблюдение с осмотром под общей или региональной анестезией.

3.При транссфинктерных и экстрасфинктерных свищах во избежание недержания кала применяют лигатурный метод. Следует исключить болезнь Крона, другие инфекционные заболевания и злокачественные новообразования.

Ж. Мастит

1.Послеродовой мастит возникает у кормящих матерей. Причина — стафилококковая инфекция. Назначают антибиотики, активные в отношении стафилококков, подавляют лактацию, проводят аспирационную биопсию всех объемных образований молочной железы. Если состояние не улучшается, болезненность при пальпации увеличивается и появляется флюктуация, абсцесс вскрывают и дренируют.

2.Не связанный с родами и лактацией абсцесс молочной железы обычно развивается как осложнение эктазии млечных протоков. Наиболее часто возбудителями являются анаэробы, особенно Peptostreptococcus magnus, реже — стафилококки. Показано вскрытие и дренирование абсцесса и иссечение пораженного протока.

З. Симбиотическая гангрена Милани

1.Заболевание впервые было описано как сочетанная инфекция, вызванная бактериямисимбионтами — Staphylococcus aureus и анаэробными стрептококками. В настоящее время известно, что его вызывают также различные комбинации аэробных грамотрицательных палочек и анаэробных кокков.

2.По клинической картине симбиотическая гангрена сходна с гангренозной пиодермией и отличается от нее только этиологией.

3.Заболевание обычно носит хронический характер. Инкубационный период длится 7—14 сут. Воспаление подкожной клетчатки сменяется изъязвлением. Центральная зона некроза, окруженная эритемой, постоянно увеличивается в размерах. Без лечения болезнь прогрессирует.

4.Лечение: широкое иссечение всех нежизнеспособных тканей в сочетании с антибиотикотерапией.

IV. Раневые инфекции кожи и мягких тканей

А. Рожа, флегмона, лимфангиит. Возбудители рожи (острого воспаления дермы) — стрептококки группы A, которые преодолевают защитные барьеры благодаря продуцируемым токсинам. Характерно быстрое распространение инфекции. Кожа отечна и гиперемирована, пораженные участки имеют четкие границы. Если в патологический процесс вовлекается лимфатическая система, на коже появляются красные полосы (лимфангиит). Стрептококки вызывают также разлитое гнойное воспаление подкожной клетчатки — флегмону. Заболевания, вызываемые стрептококками группы A, протекают тяжело; до открытия пенициллина летальность составляла 90%. Лечение бензилпенициллином (1,25 млн ед в/в каждые 6 ч) приводит к гибели всех возбудителей. За 50 лет, прошедших после открытия пенициллина, он не утратил своей роли — устойчивость к пенициллинам у стрептококков не вырабатывается.

Б. Укусы человека. При укусах человека в рану попадает микрофлора полости рта и зубов, в том числе аэробные негемолитические стрептококки, анаэробные стрептококки, Bacteroides melaninogenicus, спирохеты и стафилококки. Показаны промывание и хирургическая обработка раны; поврежденному органу по возможности обеспечивают покой (конечности шинируют). Назначают бензилпенициллин в высоких дозах (2,5 млн ед в/в каждые 6 ч) или феноксиметилпенициллин внутрь.

В. При укусах кошек и собак раневую инфекцию часто вызывают Pasteurella multocida и те же представители микрофлоры полости рта и зубов, что и при укусах человека. Показаны промывание и хирургическая обработка раны; поврежденную конечность шинируют. Назначают бензилпенициллин в высоких дозах (2,5 млн ед в/в каждые 6 ч) либо амоксициллин/клавуланат или цефуроксим внутрь.

Г. Инъекционный абсцесс. Инфекционные осложнения возможны после инъекции любого лекарственного или наркотического средства. В США 80% наркоманов практикуют в/в введение кокаина в нестерильных условиях, что приводит к образованию воспалительных инфильтратов, абсцессов, флегмон, тромбофлебитов. Возбудители — преимущественно анаэробные бактерии. Характерные признаки: боль, болезненность при пальпации, гиперемия, флюктуация, лейкоцитоз, лимфаденит и лихорадка. Антибиотикотерапия в сочетании со вскрытием и дренированием абсцесса дает хорошие результаты.

Д. Гнилостная флегмона. Возбудители — Bacteroides melaninogenicus и анаэробные стрептококки. Заболевание поражает кожу, жировую клетчатку и фасции. Характерны

гнилостное расплавление и омертвение тканей, боль, отек, легкая гиперемия. Безотлагательно проводят широкое рассечение пораженных тканей и дренирование очага инфекции. Назначают в/в бензилпенициллин: сначала струйно быстро вводят 1,25 млн ед; затем по 1,25 млн ед каждые 4 ч. При гнилостной флегмоне быстро развиваются интоксикация, обезвоживание, лихорадка, нарушения сознания. Необходима интенсивная инфузионная терапия.

Е. Газовая флегмона — серозно-геморрагическое воспаление подкожной, забрюшинной и других клетчаток, сопровождающееся образованием пузырьков газа и крепитацией. Возбудитель — исключительно Clostridium perfringens (устаревшее название — Clostridium welchii). Мышечная ткань не поражена, что отличает это заболевание от газовой гангрены. Инфекция быстро распространяется вдоль фасциальных футляров. При тромбозе сосудов может возникнуть обширный некроз кожи и подкожной клетчатки. Необходимы срочная хирургическая обработка и высокие дозы бензилпенициллина (2,5 млн ед в/в каждые 4 ч).

Ж. Некротический фасциит. Истинный некротический фасциит встречается редко. Для подтверждения диагноза требуется доказать наличие коллагеназы — фермента, продуцируемого анаэробными пептострептококками в присутствии других бактерий (клостридий, аэробных стрептококков или стафилококков). Характерны боль, отек, легкая гиперемия. Отличительный признак инфекции: подкожная клетчатка отделена от подлежащей некротизированной фасции слоем жидкости цвета помоев. Инфекция не затрагивает мышечную ткань. Лечение: широкое рассечение и дренирование, удаление пораженной фасции, бензилпенициллин (10 млн ед в/в каждые 6 ч). Антибиотики резерва, активные в отношении анаэробных кокков, — цефалоспорины, клиндамицин, хлорамфеникол

иметронидазол. Иногда заболевание развивается молниеносно, в других случаях до начала быстрого распространения инфекции проходит более пяти суток. Некроз подкожной клетчатки

ифасций, отслойка кожи и тромбоз сосудов, обусловленный бактериальными токсинами, могут завершиться остановкой кровоснабжения и гангреной всех надфасциальных тканей.

З. Газовая гангрена (клостридиальный миозит) — быстро прогрессирующая анаэробная инфекция, для которой характерны выраженная интоксикация, распирающие боли, сильный местный отек и обширный некроз мышечной ткани. На коже обычно образуется «демаркационная линия». В тканях скапливается газ, в области раны определяется крепитация. Возбудители заболевания — Clostridium spp. Используя железо миоглобина, клостридии вырабатывают протеазы, которые разрушают мышцы, капилляры и форменные элементы крови. В результате возникают кровоизлияния, быстро нарастает отек, из раны выбухают пораженные мышцы, которые имеют вид вареного мяса. Кожа сначала покрывается сине-багровыми пятнами, а затем чернеет. Инфекция распространяется очень быстро: фибрин не образуется, нейтрофильной инфильтрации нет. Диагноз ставят по характерной клинической картине; в раневом экссудате находят крупные грамположительные палочки с расширенным концом (споры). Клостридии — типичные грамположительные микроорганизмы, однако в свежем мазке они иногда дают грамотрицательное окрашивание. Опоздание с диагнозом, даже на несколько часов, может стоить жизни. Необходимо экстренное хирургическое вмешательство — удаление всех пораженных мышц. Если оставшихся мышц слишком мало для функционирования конечности, прибегают к ампутации. Назначают бензилпенициллин в высоких дозах (5—10 млн ед в/в каждые 6 ч) и переливание цельной крови. Повторные сеансы гипербарической оксигенации с давлением, в 3 раза превышающим атмосферное, позволяют приостановить распространение инфекции. Однако операцию в любом случае откладывать нельзя. В зависимости от вида возбудителя, эффективности и своевременности лечения летальность составляет от 25 до 70%. Без лечения погибают все больные.

И. Стрептококковый миозит. Стрептококки групп A и B вызывают заболевание, по клинической картине напоминающее газовую гангрену. Лечение: удаление пораженных тканей, дренирование очага инфекции, высокие дозы бензилпенициллина.

К. Инфекции мягких тканей, сопровождающиеся образованием газа. Клостридии — не единственные возбудители инфекций, сопровождающихся образованием газа. Однако далеко не все подобные инфекции имеют столь неблагоприятный прогноз, как газовая гангрена. В дифференциальной диагностике самое главное — установить, захватывает ли инфекция мышечную ткань или же она ограничена жировой клетчаткой и фасциями. Если поражена мышечная ткань, показано срочное удаление нежизнеспособных мышц или ампутация конечности. Если поражена только жировая клетчатка (подкожная или забрюшинная), возбудителями могут быть кишечные палочки или стрептококки. Лечение в этом случае сводится к вскрытию и дренированию очага инфекции; а удаляют только полностью некротизированные ткани. Чтобы установить возбудителя и выбрать антибиотик, при любых инфекциях, сопровождающихся образованием газа, проводят посев и бактериоскопию мазка, окрашенного по Граму. Эмпирически назначают высокие дозы бензилпенициллина (5— 10 млн ед в/в каждые 6 ч; для подавления клостридий и стрептококков) и цефотаксим (2 г в/в каждые 8—12 ч) или другой цефалоспорин третьего поколения (для подавления кишечных палочек). Лечение можно скорректировать после получения результатов посева и тестов на чувствительность к антибиотикам.

Л. Столбняк. Возбудитель столбняка — спорообразующий облигатный анаэроб Clostridium tetani (столбнячная палочка). Выделяясь из кишечника животных и человека вместе с фекалиями, столбнячная палочка попадает в почву, где способна сохраняться на протяжении долгого времени. Столбняк чаще всего осложня

Глава 23. Особенности детской хирургии

Дж. Радхакришна и Г. Гайсслер

Использование новейшей анестезиологической техники, систем мониторинга и жизнеобеспечения, а также успехи возрастной физиологии позволили значительно снизить детскую смертность при врожденных пороках, злокачественных новообразованиях, травмах и инфекциях.

I. Общие сведения

А. Особенности новорожденных

1. Вес при рождении

а. Вес соответствует гестационному возрасту.

б. Малый вес для гестационного возраста.

в. Большой вес для гестационного возраста.

2. Гестационный возраст

а. Недоношенные (менее 37 нед).

б. Доношенные (37—42 нед).

в. Переношенные (более 42 нед).

3.У недоношенных, доношенных и переношенных новорожденных с весом, не соответствующим гестационному возрасту, показатели смертности выше, чем у новорожденных с нормальным для их гестационного возраста весом.

4.У новорожденных с малым весом для гестационного возраста (внутриутробная задержка развития) часто встречаются усиленный метаболизм, врожденные пороки и гипогликемия.

5.У недоношенных новорожденных часто встречаются болезнь гиалиновых мембран

(респираторный дистресс-синдром новорожденных), гипербилирубинемия и чрезмерные скрытые потери воды.

6. Водно-электролитный баланс

а. По мере роста ребенка общее содержание воды в организме и объем внеклеточной жидкости снижаются, в то время как объем внутриклеточной жидкости возрастает.

б. Содержание воды в организме доношенных детей (в % веса тела):

1. Водно-электролитный баланс. Рассчитывают не суточные, а почасовые потребности в воде и электролитах; назначения расписывают на каждый час. При критическом состоянии повторные осмотры проводят каждые 4 ч и при необходимости корректируют лечение.

а. Потребности новорожденных и грудных детей в воде и электролитах приведены в табл. 23.1 и

табл. 23.2.

б. Признаки обезвоживания (снижения общего содержания воды в организме)

1)Легкое (5% — у грудных, 3% — у остальных детей): западение родничка, сухость слизистых, уменьшение слезо- и потоотделения.

2)Умеренное (10% — у грудных, 6% — у остальных детей): уменьшение двигательной активности, тахикардия, снижение пульсового давления, спадение периферических вен, снижение тургора тканей.

3)Тяжелое (15% — у грудных, 9% — у остальных детей): гиповолемический шок.

в. Потери воды и электролитов

1)Скрытые потери воды в условиях 50% влажности и термонейтральной среды у доношенных новорожденных составляют 12 мл/кг/сут, а у недоношенных могут доходить до 74 мл/кг/сут.

2)При лихорадке потери воды увеличиваются. При увеличении температуры тела на каждый градус выше 37°C потери воды возрастают на 10 мл/кг/сут.

3)Потери внеклеточной жидкости из-за выхода в третье пространство измерению не поддаются.

4)Потери воды и электролитов через ЖКТ — см. табл. 23.3.

г. Контроль за проведением инфузионной терапии. Наблюдают за состоянием ребенка; измеряют основные физиологические показатели, диурез (в норме он составляет 2 мл/кг/ч — у грудных, 1 мл/кг/ч — у остальных детей); регулярно взвешивают ребенка (изменение веса на 1 г соответствует потере или задержке в организме 1 мл воды); определяют гематокрит, АМК, содержание

электролитов (особенно важен натрий) и осмоляльность плазмы. Изредка приходится устанавливать катетеры для измерения ЦВД и ДЗЛА.

2. Кислотно-щелочное равновесие

а. Метаболический ацидоз: pH ниже 7,2; стандартный бикарбонат менее 22 мэкв/л. Если стандартный бикарбонат меньше 15 мэкв/л, в/в вводят 4,2% бикарбонат натрия. Необходимое количество препарата рассчитывают по формуле: HCO3– (мэкв) = 0,3 ґ вес тела (кг) ґ BE.

б. Респираторный ацидоз: pH ниже 7,2; pCO2 превышает 60 мм рт. ст. Коррекцию проводят с помощью принудительной ИВЛ.

в. Метаболический алкалоз: pH выше 7,5; стандартный бикарбонат более 26 мэкв/л. Восстанавливают ОЦК и возмещают потери натрия и хлора (в/в введение 0,9% NaCl). После того как ребенок помочится, к инфузируемому раствору добавляют калий.

г. Респираторный алкалоз у детей встречается редко, обычно — при слишком быстрой коррекции метаболического ацидоза.

3. Гипогликемия у новорожденных бывает очень часто. Она может привести к необратимым повреждениям нервной системы.

а. Диагностические критерии: глюкоза крови на протяжении первых 72 ч жизни ниже 30 мг% (1,7 ммоль/л) — у доношенных и ниже 20 мг% (1,1 ммоль/л) — у недоношенных; через 72 ч после рождения и у остальных детей — ниже 40 мг% (2,2 ммоль/л). Если концентрацию глюкозы измеряют в плазме или сыворотке, эти цифры нужно увеличить на 15%.

б. Лечение. Сначала вводят в/в струйно 50% глюкозу в дозе 1—2 мл/кг. Далее поддерживают концентрацию глюкозы в крови выше 40 мг% с помощью инфузии 10% или 15% глюкозы со скоростью 85 мл/кг/сут.

4.Гипергликемия обычно развивается у недоношенных детей как осложнение полного парентерального питания.

5.Гипокальциемия проявляется клинически, когда уровень свободного кальция падает ниже 1 мг%. Лечение: в/в струйно медленно вводят 10% глюконат кальция (максимальная доза — 10 мл для доношенных новорожденных, 6 мл — для недоношенных). Потом переходят на в/в инфузию со скоростью 10 мл/кг/сут. Лечение проводят под контролем ЭКГ.

6.Гипопротромбинемия обусловлена физиологическим дефицитом витамина K. Лечение: в/м вводят 1 мг фитоменадиона.

7.Гипербилирубинемия развивается у всех новорожденных из-за образования жирорастворимого непрямого билирубина при распаде гемоглобина (физиологическая желтуха новорожденных). При высоких концентрациях непрямого билирубина может возникнуть билирубиновая энцефалопатия (ядерная желтуха). Проводят светолечение. Может потребоваться обменное переливание крови.

Г. Энергетические потребности. У детей основной обмен выше, чем у взрослых. Они расходуют энергию на поддержание постоянной температуры тела, рост и развитие. При этом их энергетические резервы ограничены. Недостаточное питание может привести к задержке физического и психического развития, снижению иммунитета. Потребности в энергии возрастают во время болезни, при хирургических вмешательствах, травмах, инфекциях.

Д. Полное парентеральное питание (см. также гл. 14, п. III)

1. У грудных детей с положительным азотным балансом прибавка веса зависит от возраста:

а. 1—3 мес — 30 г/сут.

б. 3—6 мес — 24 г/сут.

в. 6—12 мес — 10 г/сут.

2.Чрезмерная прибавка веса означает увеличение содержания воды в организме.

3.Потребности в питательных веществах

а. Потребность в белках составляет: 2,5—3 г/кг/сут — для недоношенных новорожденных; 2,5 г/кг/сут — для доношенных новорожденных и грудных детей (до 1 года); 1—1,5 г/кг/сут — для детей старше 1 года.

б. В рационе на 150—250 килокалорий небелкового происхождения должен приходиться 1 г белкового азота. При почечной недостаточности это соотношение должно быть 300:1.

в. Основной источник энергии — глюкоза.

б. Кровопотеря, превышающая 20%, — показание к переливанию крови.

в. Эритроцитарная масса — 10 мл/кг — повышает гематокрит на 3—4%.

г. Тромбоцитарная масса — 0,1 дозы/кг — повышает количество тромбоцитов в крови на

25 000 мкл–1.

д. Концентрат фактора VIII — 1 доза/кг — повышает уровень фактора VIII в крови на 2%.

II. Лечение неотложных состояний А. Лекарственные средства

1.При остановке кровообращения: табл. 23.6.

2.Бронходилататоры: табл. 23.7.

3.Диуретики и осмотические средства: табл. 23.8.

4.H2-блокаторы: табл. 23.9.

5.При гиперкалиемии: табл. 23.10.

6.Седативные средства: табл. 23.11.

7.Кортикостероиды: табл. 23.12.

8.Анальгетики: табл. 23.13.

Б. Нарушения дыхания

1. Обструкция дыхательных путей у новорожденных

а. Атрезия хоан может быть перепончатой или костной. Признаки дыхательной недостаточности появляются после нормального первого вдоха ребенка. После крика ребенок начинает дышать ртом, и его состояние временно улучшается. Диагноз становится очевиден, если не удается провести зонд в носоглотку. Для подтверждения диагноза проводят КТ. Неотложная помощь: установка ротового воздуховода или оротрахеальная интубация. Лечение — хирургическое.

б. Синдром Робена — микрогнатия (недоразвитие нижней челюсти) и расщелина неба. Нарушения дыхания обусловлены западением языка. Неотложная помощь: прошивают язык и фиксируют его в правильном положении. Могут потребоваться интубация трахеи и даже трахеостомия.

в. Зоб корня языка (эктопическая щитовидная железа) приводит к обструкции рото- и носоглотки. Неотложная помощь: интубация трахеи.

г. Врожденный стридор обусловлен недоразвитием хрящей гортани или трахеи (ларингоили трахеомаляцией). Поддерживают проходимость дыхательных путей до тех пор, пока не наступит самопроизвольное улучшение.

д. Диафрагма гортани — порок развития гортани в виде перепонки серповидной формы. Если просвет гортани меньше 3 мм, требуется интубация трахеи и эндоскопическая операция.

е. Врожденная киста гортани обычно заполнена слизью и может полностью закрывать просвет гортани. Неотложная помощь: вскрытие стенки кисты.