Konden_R__Naykhus_L__red__Klinicheskaya_khirurg
.pdf3. Фиброзная папула носа (инволютивный невус) — маленькое куполообразное возвышение на кончике носа, по цвету почти не отличающееся от окружающей кожи. Встречается у пожилых людей. Лечение не обязательно. В косметических целях, а также при трудностях в постановке дифференциального диагноза опухоль отсекают острым скальпелем на уровне кожи и отправляют на гистологическое исследование. Рана заживает вторичным натяжением. Дифференциальный диагноз: базальноклеточный рак кожи, новообразования придатков кожи.
Б. Злокачественные
1.Выбухающая дерматофибросаркома — дифференцированная фибросаркома, происходящая из дермы. Растет очень медленно, поэтому диагноз устанавливают в среднем через 5 лет после начала заболевания. Встречается у взрослых и детей, локализуется на туловище, бедре или плече, достигает нескольких сантиметров в диаметре. Сначала появляется очень плотный подкожный узел с нечеткими границами, покрытый кожей розовато-фиолетово-коричневого оттенка. Позднее узлов становится больше, они увеличиваются в размерах и сливаются, образуя красно-фиолетовые бугристые выпячивания, из-за которых опухоль получила название «выбухающая». Лечение — хирургическое, однако даже после широкого иссечения опухоль очень часто рецидивирует. Эффективность лечения значительно выше при использовании метода Моса — интраоперационной микроскопии замороженных горизонтальных срезов для определения объема операции. Частота метастазирования составляет 3%. Дифференциальный диагноз: дерматофиброма, склеродермия.
2.Атипичная фиброксантома (атипичная фиброзная гистиоцитома) — опухоль с низкой степенью злокачественности. Возникает у пожилых на открытых участках кожи головы и шеи. Это гладкий или изъязвленный узел диаметром меньше 2 см, растущий быстро и изредка метастазирующий в регионарные лимфоузлы. В настоящее время атипичную фиброксантому рассматривают как поверхностную форму злокачественной фиброзной гистиоцитомы. Лечение — хирургическое, с широким иссечением пораженного участка. Как и другие фиброгистиоцитарные опухоли, атипичная фиброксантома часто рецидивирует, поэтому для определения объема операции используют метод Моса. Дифференциальный диагноз: плоскоклеточный рак кожи, злокачественная фиброзная гистиоцитома.
3.Злокачественная фиброзная гистиоцитома. Из всех сарком это вторая по частоте опухоль, уступающая лишь рабдомиосаркоме. Выделяют глубокую и поверхностную формы злокачественной фиброзной гистиоцитомы. Обе возникают преимущественно в возрасте от 40 до 70 лет на туловище, бедре или плече. Опухоль часто метастазирует. При глубокой локализации (мышцы, фасции), больших размерах и поражении проксимальных отделов конечностей прогноз неблагоприятный. Лечение — широкое иссечение опухоли единым блоком с регионарными лимфоузлами. Почти у половины больных опухоль рецидивирует. Ампутация конечности не влияет на прогноз.
VI. Сосудистые новообразования
А. Доброкачественные врожденные
1. Сосудистый невус (naevus flammeus, винное пятно) — пятно любого оттенка от светлорозового до красно-бурого. Представляет собой мальформацию капилляров дермы. Сосудистый невус, расположенный в центре лица или затылка, не сочетается с другими пороками развития и с возрастом обычно бледнеет. При несимметричной, односторонней локализации (на лице или конечностях) сосудистый невус, как правило, — одно из проявлений синдрома Стерджа—Вебера или синдрома Клиппеля—Треноне. В этом случае с возрастом невус обычно темнеет, а его поверхность местами становится бугристой и приподнимается над уровнем кожи.
2. Капиллярная гемангиома (земляничный невус) — самая распространенная врожденная сосудистая опухоль. Она начинается с одной или нескольких бледно-розовых папул, которые быстро растут, становятся дольчатыми и приобретают окраску от ярко-красной до темносиней. Капиллярные гемангиомы появляются на 3—5-й неделе жизни; 70% из них к 7 годам самопроизвольно исчезают и не требуют лечения. Если рост опухоли приводит к нарушениям зрения или дыхания, прибегают к введению кортикостероидов в очаг поражения, криодеструкции, лазерной терапии (лазер на жидких красителях с перестраиваемой длиной волны) или хирургическому иссечению.
Б. Доброкачественные приобретенные
1.Паукообразная гемангиома (naevus araneus, сосудистая звездочка) — красная точечная припухлость, от которой радиально отходят извитые тонкие кровеносные сосуды. Опухоль встречается довольно часто, обычно на лице и плечах. Провоцирующие факторы — беременность и печеночная недостаточность.
2.Телеангиэктатическая гранулема (пиогенная гранулема) развивается на месте незначительной травмы в результате пролиферации эндотелия. Сначала появляется эритематозная папула, которая увеличивается в размерах и превращается в опухолевидное образование на ножке. Больные обычно отмечают быстрый рост опухоли и сильную кровоточивость при малейших травмах. Телеангиэктатическая гранулема не имеет ничего общего ни с гранулематозом, ни с пиодермией; локализуется обычно на лице и кистях (в частности, на боковых околоногтевых валиках); часто возникает во время беременности. Лечение — иссечение или электрокоагуляция. Опухоль нередко рецидивирует. Дифференциальный диагноз: беспигментная меланома.
3.Старческая гемангиома (пятно Кемпбелла де Моргана) — гладкое ярко-красное новообразование полусферической формы, диаметром 1—3 мм. Типичная локализация — туловище, бедра и плечи. Характерная особенность опухоли заключается в том, что с течением времени она совсем не меняется. Заболевание начинается в среднем возрасте, с годами опухоли становятся многочисленными. Лечение — иссечение или электрокоагуляция.
4.Венозная гемангиома (гемангиома старческих губ) — мягкий темно-синий узел, легко сдавливается при нажатии. Возникает у пожилых людей на сильно загоревших участках кожи. Излюбленная локализация — губы и ушные раковины. Лечение — электрокоагуляция, лазерная терапия или иссечение.
5.Гломангиома (гломусная опухоль) — новообразование артериовенозного клубочкового анастомоза (гломуса), соединяющего артериолы с венулами в обход капилляров. Это болезненный багровый узел диаметром несколько миллиметров. Типичная локализация — ногтевое ложе. Больные жалуются на сильную боль и повышенную чувствительность к холоду. Показано иссечение опухоли.
В. Злокачественные
1. Саркома Капоши (идиопатическая множественная геморрагическая саркома). Существует четыре формы заболевания. Классическая форма встречается у пожилых мужчин и характеризуется многочисленными бляшками и узлами на ногах (преимущественно — на голенях и стопах). Высыпания багрового или сине-бурого цвета. Опухоль растет медленно; описаны случаи самопроизвольного рассасывания. Эндемическая африканская форма наблюдается у детей и молодых людей; метастазы во внутренние органы возникают чаще, летальность значительно выше. Иммунозависимая форма саркомы Капоши встречается у больных, длительно получавших иммуносупрессивную терапию после аллотрансплантации органов. Нередко первичный очаг возникает на месте травмы (операционного рубца, рубцовых изменений кожи после перенесенного опоясывающего лишая); затем происходит
генерализация процесса. «Эпидемическая» форма — саркома Капоши, развивающаяся на фоне СПИДа, — выявлена у 46% больных СПИДом гомосексуалистов и у 4% больных СПИДом инъекционных наркоманов. Эта форма заболевания отличается бурным развитием и быстрой генерализацией процесса; характерно поражение слизистой рта. При классической саркоме Капоши возможно иссечение единичных образований. При генерализованном процессе показаны облучение и химиотерапия.
2. Ангиосаркомы — группа опухолей, развивающихся из кровеносных и лимфатических сосудов; отличаются высокой степенью злокачественности. Из этой группы чаще всего встречаются две опухоли. Ангиосаркома лица и волосистой части головы возникает у пожилых (опухоль также известна как ангиобластическая ретикулосаркома). Заболевание начинается с появления красно-фиолетовой папулы или бляшки, которая постепенно разрастается, изъязвляется и прорастает окружающие ткани головы и шеи. Исход, как правило, летальный. После широкого иссечения часто возникают рецидивы. Ангиосаркома при лимфостазе возникает на руках и ногах на фоне хронического лимфостаза, врожденного или возникшего после радикальной мастэктомии (синдром Стюарта—Тривса). На отечной конечности появляются синеватые бляшки или подкожные узлы, количество и размеры которых быстро увеличиваются. Опухоль часто изъязвляется. Смерть наступает через 1— 2 года из-за отдаленных метастазов.
VII. Новообразования жировой, мышечной и нервной тканей
А. Доброкачественные
1.Липома и ангиолипома — одиночные или множественные подкожные новообразования, мягкие, подвижные, покрытые неизмененной кожей, округлые или дольчатые. Ангиолипомы обычно множественные и чаще бывают болезненными. Обе опухоли, как правило, локализуются на туловище и достигают в диаметре нескольких сантиметров. Лечение — иссечение или липосакция.
2.Лейомиома — доброкачественная опухоль, развивающаяся из мышц, поднимающих волосы. Представляет собой гладкую бляшку желто-розового или коричневого цвета, которая состоит из нескольких слившихся подкожных узелков диаметром менее 1 см. Опухоль прочно спаяна с кожей; болезненна; локализуется на лице, туловище, конечностях. Показано иссечение опухоли.
3.Нейрофиброма — мягкая розовато-коричневатая опухоль самых различных размеров, часто имеет ножку. Возникает на любых участках тела, кроме подошв и ладоней. Множественные нейрофибромы — признак нейрофиброматоза (болезни Реклингхаузена). Это заболевание наследуется аутосомно-доминантно, нейрофибромы появляются в подростковом возрасте, с годами их количество и размеры увеличиваются. Больные часто жалуются на зуд. Если опухоль беспокоит больного, болезненна, затрудняет движения или приводит к нарушению тех или иных функций, показано иссечение.
Б. Злокачественные
1. Лейомиосаркома — злокачественная опухоль, развивающаяся из гладкомышечных клеток. Прогноз зависит от глубины локализации. При поражении кожи опухоль растет в виде единичного узла, склонного к изъязвлению. Может быть болезненной. Метастазирует в регионарные лимфоузлы. Лечение хирургическое, показано широкое иссечение. При поражении глубоких мягких тканей (чаще всего — бедра) лейомиосаркома обычно развивается бессимптомно и метастазирует гематогенным путем. Примерно треть больных погибает от метастазов в легкие. При поражении скелетной мускулатуры и фасций прогноз особенно неблагоприятный.
2.Липосаркома — весьма распространенная злокачественная опухоль мягких тканей. Она обычно возникает в межмышечных межфасциальных пространствах (чаще всего — бедра), а затем прорастает в подкожную жировую ткань. Изолированное поражение подкожной клетчатки встречается редко. Низкодифференцированные липосаркомы обычно метастазируют в легкие и печень.
3.Рабдомиосаркома. У детей эта опухоль — самое распространенное злокачественное новообразование мягких тканей. Кожа и подкожная клетчатка поражаются редко.
VIII. Доброкачественные пигментные новообразования. Пигментные невусы (родимые пятна) — хорошо очерченные плоские или выступающие над поверхностью кожи образования различной окраски, от цвета нормальной кожи до черной. Они состоят из скоплений невусных клеток или меланоцитов. Для того чтобы не путать эту группу заболеваний с другими невусами, которые являются пороками развития эпителиальной и соединительной тканей, пигментный невус часто называют «невоклеточным невусом». В зависимости от расположения невусных клеток выделяют внутридермальный, пограничный и сложный невусы. Пограничный невус — скопление невусных клеток на границе эпидермиса и дермы над базальной мембраной; сложный невус — переходная форма от пограничного к внутридермальному, когда невусные клетки находятся и в эпидермисе, и в дерме. Лечение необходимо только тогда, когда невус беспокоит больного (например, часто подвергается травмам), а также в косметических целях и при подозрении на злокачественное перерождение.
А. Невоклеточные новообразования
1.Внутридермальный невус — возвышающееся над поверхностью кожи образование, окраска — от цвета нормальной кожи до черной. Поверхность гладкая, бородавчатая или покрытая волосами. Может быть врожденным.
2.Пограничный невус — пятно или бляшка с четкими границами и гладкой поверхностью; окраска — от бронзовой до темно-коричневой; излюбленная локализация — наружные половые органы, ладони, подошвы, ногтевое ложе и слизистые оболочки. У детей встречается чаще, чем у взрослых.
3.Сложный невус — папула или узел; окраска — от бронзовой до темно-коричневой; локализация — любая, кроме ладоней и подошв. У пожилых людей не возникает.
Б. Меланоцитарные новообразования
1. Эпидермальные
а. Веснушки — множественные коричневые пятна, появляющиеся в основном на открытых участках кожи. Количество меланоцитов не увеличено, они просто более активно синтезируют меланин, который откладывается в базальном слое эпидермиса.
б. Старческое лентиго (солнечное лентиго) — темно-коричневые пятна, образовавшиеся в результате пролиферации меланоцитов. Лентиго появляется на участках кожи, постоянно находящихся под солнцем (лицо и тыльная поверхность кистей и предплечий), особенно часто — после 50 лет.
2. Внутридермальные
а. Монгольское пятно — врожденное серовато-синее пятно на коже поясничной и крестцовой области. Напоминает синяк; к 3—4 годам обычно исчезает.
б. Голубой невус — обычно одиночное сине-черное пятно или бляшка диаметром не более 6 мм; примерно в половине случаев локализуется на тыльной поверхности кистей и стоп либо поблизости.
в. Диспластический невус, известный также как невус Кларка и атипичное родимое пятно, содержит пролиферирующие атипичные меланоциты. Это приобретенное новообразование в виде пятна или бляшки неправильной формы с размытыми, нечеткими границами. Цвет — от бронзового до темно-коричневого; размеры — больше, чем у невоклеточных невусов (превышают 6 мм). Возникает на любых участках тела, но чаще всего на туловище. Появление диспластического невуса у больного с меланомой в семейном анамнезе расценивают как признак высокого риска меланомы. Больным этой группы показано диспансерное наблюдение с осмотром всех кожных покровов каждые 6—12 мес. Хирургическое удаление невуса не позволяет предотвратить меланому. Спорадические диспластические невусы (то есть возникающие у больных с неотягощенным анамнезом), по-видимому, не связаны с повышенным риском меланомы.
IX. Меланома
А. Общие сведения. Клинические признаки злокачественного перерождения пигментных новообразований (схема «УДАР»): Ускорение роста, Диаметр более 6 мм, Асимметрия, неправильные очертания, Разноцветность, изменение цвета одного из участков
Меланома — злокачественная опухоль, развивающаяся из меланоцитов. Заболеваемость меланомой все время растет; в США ежегодно регистрируют 32 000 новых случаев, каждый год умирает 6700 больных. Меланома возникает в любых тканях, которые содержат меланоциты (кожа, слизистые, глаз, мягкая оболочка головного и спинного мозга). Она может развиваться на чистой коже, из пигментного невуса или злокачественного лентиго. У людей с темной кожей меланома встречается нечасто, в основном — на ладонях, ногтевом ложе, подошвах и слизистых. У детей опухоль возникает редко; чаще всего заболевание начинается в возрасте 20—45 лет. Факторы риска: крупный врожденный пигментный невус, множественные невусы, диспластический невус, наличие меланомы в анамнезе или в семейном анамнезе. Риск меланомы у больных с отягощенным семейным анамнезом выше в восемь раз; у перенесших радикальное удаление меланомы — в девять раз (по крайней мере у 3% больных в течение 3 лет появляется вторая меланома). Опухоль иногда развивается бессимптомно, иногда — быстро увеличивается в размерах, изменяется в цвете, сопровождается зудом или жжением. Метастазирование идет лимфогенным и гематогенным путем в кости, головной мозг, кожу и регионарные лимфоузлы (глубокие околоушные, шейные, подмышечные, паховые, подвздошные). Риск метастазирования зависит от глубины локализации первичной опухоли (см. табл. 20.1).
Б. Клиническая классификация меланомы помогает поставить диагноз, однако она почти бесполезна для оценки прогноза и выбора тактики лечения. Злокачественное лентиго (предраковый меланоз Дюбрея) — это меланома in situ, которая возникает у пожилых людей на лице и других открытых участках тела. Как правило, это пятно размером 2—6 см с неправильными очертаниями и окраской от светло-коричневой до черной. Показано иссечение опухоли. Без операции у 1/3 больных развивается лентиго-меланома, то есть происходит инвазия опухолевых клеток в дерму и выбухание одного из участков опухоли над поверхностью кожи. Другая форма — поверхностно распространяющаяся меланома — начинается с плотной папулы или узла, постепенно увеличивающегося в размерах и превращающегося в бляшку неправильной формы с розоватыми, белыми и серо-синими вкраплениями. Опухоль возникает у взрослых на туловище и конечностях. Узловая меланома — отчетливо выступающая над поверхностью кожи опухоль иссиня-черного цвета (бляшка, узел, полип на ножке), часто изъязвляется и кровоточит; растет быстро и нередко возникает на чистой коже. Акральная лентигинозная меланома — темно-коричневое или черное новообразование, локализуется на ногтевом ложе, ногтевых валиках, ладонях и
подошвах. Эта форма меланомы особенно часто встречается у представителей цветных рас; прогноз крайне неблагоприятный. Беспигментная меланома — меланома, клетки которой не содержат меланин. Диагноз, как правило, ставят случайно, проводя биопсию растущего новообразования красно-розового цвета. Поскольку опухоль лишена характерных признаков меланомы, на ранних стадиях ее обычно не выявляют.
В. Диагностика и определение стадии заболевания. Прогноз и тактика лечения зависят от глубины опухолевой инвазии, которую определяют при гистологическом исследовании фиксированного материала (а не замороженных срезов). Для постановки предварительного диагноза нужна тотальная биопсия. Другие способы биопсии и кюретаж противопоказаны. Стадию заболевания устанавливают по гистологическим критериям Кларка и Бреслоу.
1. Уровень опухолевой инвазии по Кларку соответствует гистологической локализации опухоли:
а. I уровень: опухоль расположена в эпидермисе.
б. II уровень: опухолевые клетки проникают через базальную мембрану эпидермиса в сосочковый слой дермы.
в. III уровень: опухолевые клетки заполняют сосочковый слой дермы и достигают сетчатого слоя дермы, но не проникают в него.
г. IV уровень: опухоль захватывает сетчатый слой дермы.
д. V уровень: опухолевые клетки проникают в подкожную клетчатку.
2.Методика Бреслоу основана на измерении толщины опухоли в миллиметрах — от верхней границы зернистого слоя эпидермиса до наиболее глубокой точки проникновения опухолевых клеток. Результат измерения используют для определения прогноза и выбора тактики лечения (см. табл. 20.1). Чем толще опухоль и глубже инвазия, тем хуже прогноз. Другие неблагоприятные прогностические факторы: локализация опухоли на волосистой части головы или ногтевом ложе; преклонный возраст; изъязвление. В целом для мужчин прогноз менее благоприятный, чем для женщин.
3.Стадии заболевания. Для определения стадии меланомы предлагалось много методов. Самый простой и распространенный из них — клинический, согласно которому выделяют три стадии заболевания.
а. I стадия: опухоль локализована в первичном очаге. Прогноз зависит от толщины опухоли
(см. табл. 20.1).
б. II стадия: пальпируемые регионарные лимфоузлы (подозрение на метастазы) или гистологические доказательства метастазирования в лимфоузлы. Прогноз сомнительный и зависит от степени поражения лимфоузлов.
в. III стадия: наличие отдаленных метастазов. Прогноз крайне неблагоприятный.
Г. Обследование. Собирают подробный анамнез и проводят полное физикальное исследование. Особое внимание уделяют симптомам, обусловленным метастазированием опухоли (в регионарные и отдаленные лимфоузлы, кости, головной мозг). Проводят рентгенографию грудной клетки, делают общий анализ крови, определяют биохимические показатели функции печени. Однако на I стадии заболевания эти исследования малоинформативны. При подозрении на метастазы, а также при глубокой локализации первичной опухоли (высокий
риск метастазирования) прибегают к сцинтиграфии печени и селезенки, КТ и т. д. Тактика лечения определяется клинической стадией заболевания и толщиной опухоли по Бреслоу.
Д. Лечение. Границы, в пределах которых проводят иссечение меланомы, определяются толщиной опухоли (см. табл. 20.1). Расстояние от края опухоли до границ резекции не должно превышать 3 см: более широкое иссечение не имеет смысла даже при самых глубоких меланомах. При акральной лентигинозной меланоме показана экзартикуляция пальца, кисти или стопы в ближайшем суставе. При подногтевой меланоме выполняют экзартикуляцию в дистальном межфаланговом суставе вместе с иссечением двухсантиметровой полосы кожи от края опухоли; дефект закрывают с помощью аутопластики. Вопрос о целесообразности профилактической лимфаденэктомии, то есть об удалении регионарных лимфоузлов, когда они не пальпируются, остается спорным. При очень тонких (менее 1 мм) и очень толстых (более 4 мм) меланомах профилактическая лимфаденэктомия не повышает эффективность лечения. Для опухолей промежуточных размеров этот вопрос так и не решен, поскольку результаты клинических исследований противоречивы. Если прогноз неблагоприятен (отдаленные метастазы, сопутствующее тяжелое заболевание, укорачивающее срок жизни), профилактическая лимфаденэктомия бесполезна. Перед операцией рекомендуется провести лимфосцинтиграфию, которая позволяет выявить дренирующие опухоль лимфатические сосуды и лимфоузлы. Регионарная лимфаденэктомия, проводимая при наличии пальпируемых метастазов в лимфоузлы, сдерживает распространение опухолевого процесса и улучшает состояние больного. Поэтому ее рекомендуют в качестве одного из компонентов паллиативной терапии для больных с множественными местными метастазами. По тем же соображениям проводят иссечение изолированных метастазов, когда это возможно. Хирургическое вмешательство в данном случае можно дополнить облучением, введением в очаг поражения БЦЖ, местной или системной химиотерапией. Эффективность всех методов лечения, кроме хирургического (химиотерапии, в том числе регионарной, иммунотерапии, гипертермии, лучевой терапии, а также их сочетаний), остается сомнительной.
Е. Диспансерное наблюдение. Осмотр всех кожных покровов и физикальное исследование проводят каждые 3 мес в течение первых 2 лет после операции, каждые 6 мес в течение следующих 5 лет и далее ежегодно. Лабораторные исследования, рентгенографию и т. д. назначают с учетом клинических данных.
X. Опухоли, метастазирующие в кожу
А. Общие сведения. Метастазирование в кожу обычно происходит на поздних стадиях заболевания и далеко не всегда является первым симптомом опухоли. Вероятность метастазирования в кожу зависит от многих факторов, но в целом прослеживается правило: чем чаще встречается та или иная опухоль, тем чаще встречаются и ее метастазы в кожу.
Б. Первичные опухоли. Рак молочной железы — самая распространенная и одновременно наиболее часто метастазирующая в кожу злокачественная опухоль у женщин. 78% кожных метастазов локализуются на груди. Рак легкого — самая распространенная злокачественная опухоль у мужчин, которая метастазирует в кожу в 25% случаев. Две трети метастазов локализуются на туловище. Среди больных раком легкого, метастазирующим в кожу, у 60% кожные метастазы являются первым симптомом заболевания. На долю почечноклеточного рака приходится 6% всех кожных метастазов у мужчин и менее 1% — у женщин. 40% кожных метастазов почечноклеточного рака локализуются на голове и шее. Опухоли органов ЖКТ занимают второе место среди злокачественных новообразований, метастазирующих в кожу (у обоих полов). Метастазы чаще всего локализуются на коже живота и таза, а первичная опухоль — в толстой кишке. На долю рака толстой кишки приходится 18% всех кожных метастазов у мужчин и 9% — у женщин. Меланома стоит на третьем месте среди метастазирующих в кожу опухолей. У мужчин частота метастазирования составляет 13% с преимущественной локализацией на туловище (40%); у женщин — 5% с преимущественной локализацией на ногах (46%). Плоскоклеточный рак языка и слизистой рта — четвертый из
наиболее распространенных источников кожных метастазов у мужчин; локализация — шея (72%) и лицо (21%). У женщин на четвертом месте по частоте метастазирования в кожу находится рак яичников. Метастазы встречаются у 4% больных и чаще всего локализуются на животе.
Литература
1.Friedman, R. Cancer of the Skin. Philadelphia: Saunders, 1991.
2.Ho, C., and Sober, A. Therapy for cutaneous melanoma: An update. J. Am. Acad. Dermatol. 22 (2), 1990.
3.Lever, W., and Schaumburg-Lever, G. Histopathology of the Skin (7th ed.). Philadelphia: Lippincott, 1990.
4.Mansfield, P., Lee, J., and Balch, C. M. Cutaneous melanoma: Current practice and surgical controversies. [Review]. Curr. Probl. Surg. 31:253, 1994.
5.Moschella, S., and Hurley, H. Dermatology (2nd ed.). Philadelphia: Saunders, 1985.
6.Schwartz, S. Principles of Surgery (6th ed.). New York: McGraw-Hill, 1994.
7.Shear, N. Dermatology. In K. Pace and P. Ferguson (eds.). 1994 Medical College of Canada Qualifying Examination Review Notes and Lecture Series (10th ed.). Toronto: University of Toronto Faculty of Medicine, 1994.
Глава 21. Хирургическое лечение и химиотерапия опухолей
Ф. Редлих и Р. Осман
I. Хирургическое лечение. От хирурга требуется знание закономерностей развития опухолей и путей их метастазирования, а также знакомство со всем арсеналом лечебных средств. В лечении первичных опухолей и их метастазов наряду с хирургическим вмешательством значительную роль играют консервативные методы: химиотерапия, лучевая терапия и экспериментальные методики, основанные на достижениях биотехнологии. Для ранней диагностики и эффективного лечения рецидивов и метастазов большое значение имеет диспансерное наблюдение. Ниже обсуждаются основные задачи, которые приходится решать хирургу-онкологу в повседневной практике.
А. Диагностика
1. Гистологический диагноз. Перед началом специализированного лечения нужно получить образец опухолевой ткани для морфологического исследования. Для этого используют следующие методы:
а. Аспирационная биопсия (взятие материала тонкой иглой).
б. Пункционная биопсия (получение столбика ткани специальной толстой иглой).
в. Инцизионная биопсия.
г. Тотальная биопсия.
2. Правила проведения биопсии:
а. Прокол или разрез, производимые при биопсии, в дальнейшем не должны затруднять специализированное хирургическое лечение.
б. Бережное отношение к окружающим здоровым тканям.
в. Предупреждение и остановка кровотечений.
г. Грамотная обработка, маркировка и транспортировка образца.
Б. Определение стадии заболевания, то есть степени распространения опухоли с учетом ее биологических свойств, проводят с помощью международной классификации злокачественных новообразований — системы TNM. Индекс T (tumor) обозначает размер первичной опухоли и степень ее прорастания в окружающие ткани; индекс N (nodulus) — поражение регионарных лимфоузлов; индекс M (metastasis) — отсутствие или наличие отдаленных метастазов. Степень злокачественности опухоли, которая оценивается гистологическими методами и зависит от дифференцировки опухолевых клеток, обычно не влияет на определение стадии заболевания. Исключение составляют лимфомы, саркомы, недифференцированный рак щитовидной железы, рак тела матки, предстательной железы и головного мозга. Знание стадии заболевания облегчает: (1) определение прогноза; (2) планирование лечения и оценку его результатов;
(3) сравнительный анализ эффективности различных методов лечения.
В. Первичные опухоли. Цель хирургического лечения — полное удаление опухоли в пределах здоровых тканей. При некоторых видах рака (рак молочной железы, рак толстой кишки) радикальное вмешательство включает одновременное удаление регионарных лимфоузлов. В
основном это нужно для уточнения стадии заболевания. Использование современных методов комбинированного лечения позволяет уменьшить объем операции. Например, при раке молочной железы можно избежать радикальной мастэктомии, при раке прямой кишки — сохранить сфинктер заднего прохода, при саркомах мягких тканей — сохранить конечность.
Г. Метастазы. Удаление или деструкция метастазов приносит временное облегчение больному, значительно продлевает жизнь и в отдельных случаях приводит к выздоровлению. Хирургическое лечение проводят, если соблюдены основные условия:
1.Метастазы одиночные и локализованные.
2.Первичная опухоль удалена или излечена консервативными методами.
3.Приемлемый операционный риск.
Операция может существенно продлить жизнь больному. Например, при некоторых саркомах после удаления легочных метастазов выздоравливает около трети больных; резекция или криодеструкция печеночных метастазов при раке толстой и прямой кишки значительно продлевает жизнь четверти больных.
Д. Неотложные онкологические состояния. Хирургу нередко приходится иметь дело с больными, у которых рост первичной опухоли или ее метастазов вызвал угрожающее жизни состояние: перфорацию или непроходимость того или иного органа, кровотечение или инфекционный процесс. Эти больные обычно получают противоопухолевые препараты, часто бывают истощены, имеют сниженный иммунитет и метаболические нарушения. Все это затягивает выздоровление и заживление операционных ран. Учитывая, что хирургическое вмешательство в 30—40% случаев позволяет продлить жизнь на один год, тактику лечения определяют индивидуально.
II. Химиотерапия. Противоопухолевые препараты играют важную роль в лечении диссеминированных опухолевых заболеваний и опухолей с множественными метастазами, не поддающимися хирургическому лечению и лучевой терапии. Проведение химиотерапии до, во время или после хирургического вмешательства или облучения повышает эффективность лечения ряда злокачественных новообразований. И наконец, химиотерапия может принести значительное облегчение неизлечимым больным.
При назначении противоопухолевых препаратов нужно учитывать цель лечения, состояние больного и качество жизни, а также побочное токсическое действие препарата (см. табл. 21.1). Риск осложнений химиотерапии оправдан, если возможно излечение. Лечащий врач должен знать безопасный диапазон доз, частоту и время возникновения угрожающих жизни побочных эффектов, пути метаболизма и выведения каждого назначаемого препарата. Дозы противоопухолевых препаратов подбирают с учетом сопутствующей органной патологии. При использовании комбинации противоопухолевых препаратов нужно учитывать, что их побочные эффекты могут суммироваться. Важнейшие принципы химиотерапии:
А. Кинетика гибели клеток. Теоретически скорость гибели опухолевых клеток под действием противоопухолевого препарата описывается экспоненциальной функцией. Это означает, что каждый цикл химиотерапии уничтожает один и тот же процент опухолевых клеток (например: если одна доза препарата убивает 99% клеток, их число снижается на 2 порядка, и из 1011 опухолевых клеток в живых остается 109, из 109 — 107 и так далее). Таким образом, процент гибнущих клеток при каждом цикле химиотерапии не зависит от массы опухоли.
Б. Чувствительность к химиотерапии. В целом, чем быстрее растет опухоль, тем выше ее чувствительность к химиотерапии. Скорость роста опухоли зависит от длительности клеточного цикла, естественной убыли клеток и величины ростовой фракции опухоли (то есть