Konden_R__Naykhus_L__red__Klinicheskaya_khirurg
.pdfГ. Диагностика и лечение. В первую очередь исключают механическую кишечную непроходимость — опухоли, грыжи, спайки и т. д.
1.Анамнез позволяет исключить большинство перечисленных причин. Объемное образование прямой кишки, каловые камни, трещину заднего прохода исключают при физикальном исследовании.
2.Проводят обзорную рентгенографию брюшной полости и ирригоскопию. Каловые массы, заполняющие толстую кишку, выглядят как гомогенные затемнения. Обращают внимание на дефекты заполнения, локальное вздутие кишки, мегаколон.
3.Определяют уровень калия, кальция, T3 и ТТГ в сыворотке.
4.Назначают средства, увеличивающие объем кишечного содержимого (семя подорожника, по
1чайной ложке 3 раза в сутки). Рекомендуют увеличить потребление клетчатки (20—30 г/сут) и жидкости. Больного наблюдают в течение месяца.
5.Если эти меры неэффективны, исследуют эвакуаторную функцию кишечника. На время исследования отменяют слабительные. Больной проглатывает капсулу Зицмарка, содержащую
20рентгеноконтрастных колец. Обзорные снимки брюшной полости делают на следующие сутки и на 4—5-е сутки.
а. Оставшиеся в кишечнике и беспорядочно разбросанные кольца означают ослабленную перистальтику или атонию толстой кишки. Назначают метоклопрамид (по 10 мг 3 раза в сутки) или цизаприд (по 10 мг 2 раза в сутки).
б. Скопление колец в одном участке кишки означает либо сегментарные нарушения моторики, либо нарушения дефекации (трещина заднего прохода, спазм лобково-прямокишечной мышцы). Спазм лобково-прямокишечной мышцы лечат методами биологической обратной связи.
в. Для исключения болезни Гиршспрунга проводят биопсию прямой кишки.
6. Уточнить диагноз можно с помощью ректальной манометрии, при которой используют заполненный воздухом баллончик, соединенный с тензодатчиком. Для исключения ректоцеле (выпячивания передней стенки прямой кишки в сторону влагалища) проводят дефекационную проктографию. Ректоцеле требует хирургического вмешательства.
VI. Понос
А. Основные причины
1.Секреторные: резекция, заболевание или выключение большого участка подвздошной кишки; карциноидный синдром, гастринома, ВИПома, медуллярный рак щитовидной железы, ворсинчатая опухоль прямой кишки.
2.Осмотические: дисахаридазная недостаточность, использование гиперосмолярных смесей при искусственном питании, недостаточность экзокринной функции поджелудочной железы, целиакия, болезнь Уиппла, абеталипопротеидемия, синдром короткой кишки.
3.Воспалительные: болезнь Крона, неспецифический язвенный колит, лучевой энтерит.
4.Механические: частичная кишечная непроходимость (спайки, опухоли, каловые завалы).
5. Инфекционные: вирусы, бактерии, простейшие. Самая частая причина поноса — вирусный гастроэнтерит; в этом случае обычно заболевают другие члены семьи и люди, находившиеся с больным в тесном контакте.
Б. Клиническая картина. Хронический (длящийся более 1 мес) или рецидивирующий понос, с болями в животе и кровянистым стулом, характерен для неспецифического язвенного колита. Острый кровавый понос, сопровождающийся болью, бывает при бактериальных кишечных инфекциях (Shigella spp., Salmonella spp., Vibrio parahaemolyticus) и обусловлен некрозом слизистой. У больного, недавно вернувшегося из дальней поездки, понос может быть вызван
Giardia lamblia, Bacillus cereus, Salmonella spp., Escherichia coli или Entamoeba histolytica (диарея путешественников). Лечение антибиотиками нередко приводит к возникновению псевдомембранозного колита, обусловленного Clostridium difficile.
В. Диагностика. При пальцевом ректальном исследовании исключают каловые завалы. Рентгенография брюшной полости позволяет выявить частичную кишечную непроходимость, обусловленную спайками или опухолью. С помощью колоноскопии можно оценить состояние слизистой, провести биопсию и получить содержимое толстой кишки для посева. Проводят исследования кала:
1.Гельминты и их яйца.
2.Простейшие (Entamoeba histolytica, Giardia lamblia). При сниженном иммунитете кал дополнительно исследуют на Cryptosporidium spp., Isospora spp., Microsporidium spp.
3.Бактерии. Бактериоскопия мазка, окрашенного по Граму, посев и тесты на чувствительность к антибиотикам для Salmonella spp., Shigella spp., Campylobacter spp., Mycobacteria spp., Yersinia spp., Actinomyces spp.
4.Лейкоциты (окраска по Райту). Нейтрофилы появляются в кале при инфекции и воспалении.
5.Окраска суданом III для определения содержания жира (панкреатит, нарушения всасывания).
6.Токсины, вырабатываемые Clostridium difficile, обнаруживают в кале у 1—5% здоровых людей. Частота ложноотрицательных результатов — 10%. Для подтверждения диагноза псевдомембранозного колита проводят ректороманоскопию.
Г. Лечение
1.Инфузионная терапия. Используют раствор Рингера с лактатом, в который добавляют калий (20 мэкв/л). В зависимости от имеющихся электролитных нарушений в раствор вносят другие добавки. Как правило, инфузионная терапия необходима при метаболическом ацидозе с гипокалиемией.
2.Устранение механических причин. При частичной кишечной непроходимости может потребоваться удаление опухоли или рассечение спаек.
3.При осмотическом поносе назначают тилактазу, исключают из рациона осмотически активные пищевые добавки. Эффективны дифеноксилат и лоперамид. При недостаточности экзокринной функции поджелудочной железы назначают панкрелипазу во время каждого приема пищи.
4.Лечение кишечных инфекций:
а. Вирусный гастроэнтерит. Лечение необходимо только больным со сниженным иммунитетом. При подозрении на герпес назначают ацикловир, при подозрении на цитомегаловирусную инфекцию — ганцикловир.
б. Псевдомембранозный колит (Clostridium difficile). Назначают внутрь метронидазол, по 250— 500 мг 3 раза в сутки, в течение 7—14 сут. Если лечение неэффективно, назначают ванкомицин, по 125 мг 4 раза в сутки, в течение 7—14 сут.
в. Сальмонеллез (Salmonella spp.). Желательно обойтись без антибиотиков, поскольку они нередко удлиняют период бактерионосительства. В тяжелых случаях, а также больным со сниженным иммунитетом назначают ТМП/СМК или хлорамфеникол.
г. Дизентерия (Shigella spp.). Назначают внутрь ТМП/СМК, по 160/800 мг 2 раза в сутки, тетрациклин, ампициллин или ципрофлоксацин.
д. Кампилобактериоз (Campylobacter spp.). Назначают внутрь эритромицин, по 250—500 мг 4 раза в сутки.
е. Иерсиниоз (Yersinia spp.). Назначают внутрь ТМП/СМК, по 160/800 мг 2 раза в сутки.
ж. Амебиаз (Entamoeba histolytica). Назначают метронидазол, по 250 мг 3 раза в сутки.
з. Актиномикоз (Actinomyces spp.). Назначают бензилпенициллин, по 12 млн ед/сут в течение 4—6 нед, или феноксиметилпенициллин, по 500 мг/сут в течение 6—8 нед.
VII. Недержание кала
А. Причины
1.Дисфункция кишечника, измененная консистенция каловых масс: понос, болезнь Крона, неспецифический язвенный колит, каловые завалы.
2.Выпадение прямой кишки приводит к повреждению полового нерва и расхождению мышц, поднимающих задний проход.
3.Травма сфинктера заднего прохода: роды, операция (иссечение свища, геморроидэктомия), изнасилование.
4.Нарушение резервуарной функции прямой кишки: проктит (лучевой, инфекционный, послеоперационный), болезнь Крона, неспецифический язвенный колит.
5.Нарушения рефлекса дефекации (афферентного звена — формирования позыва или эфферентного — опорожнения прямой кишки): периферическая нейропатия при сахарном диабете, повреждения и заболевания спинного мозга, преклонный возраст.
Б. Диагностика
1.Анамнез. Расспрашивая больного, исключают одну за другой причины, перечисленные в гл. 19, п. VII.А.
2.Осмотр. Во время волевого сокращения наружного сфинктера обращают внимание на зияние заднего прохода, рубцовые деформации, симметричность сокращения, выпадение прямой кишки. При обнаружении свищей нужно исключить болезнь Крона и неспецифический язвенный колит.
3.Пальцевое ректальное исследование. Выявляют объемные образования и каловые завалы. Оценивают силу волевого сокращения наружного сфинктера заднего прохода и лобковопрямокишечной мышцы. Во время выполнения больным пробы Вальсальвы и волевого сокращения наружного сфинктера определяют, нет ли опущения тазового дна и выпадения прямой кишки.
4.Ректальная манометрия
а. Давление в заднепроходном канале в покое характеризует тонус сфинктера. В норме оно составляет 50—70 мм рт. ст. При недержании кала может быть пониженным.
б. Давление в заднепроходном канале при волевом сокращении в норме составляет 100— 180 мм рт. ст. При недержании кала может быть пониженным.
в. Порог чувствительности при раздувании баллончика в прямой кишке в норме составляет 10—30 мл. При недержании кала может быть повышенным.
г. Емкость прямой кишки в норме составляет 100—300 мл. При недержании кала может быть пониженным.
5. Дефекационная проктография
а. Аноректальный угол в покое равен 70—140°. При недержании кала может быть увеличенным.
б. Опущение тазового дна при дефекации в норме не превышает 3—4 см. При недержании кала может быть увеличенным.
в. При натуживании можно выявить выпадение прямой кишки или ректоцеле, которое не опорожняется.
6. Латентный период при стимуляции полового нерва в норме равен 1,8—2,1 мс. При недержании кала может быть увеличенным.
В. Лечение
1.Даже при наличии колостомы и у парализованных больных можно добиться удержания кала с помощью формирования режима дефекации. Показаны регулярное опорожнение кишечника по утрам, диета с повышенным содержанием клетчатки, семя подорожника (для увеличения объема кишечного содержимого), антидиарейные средства (лоперамид и дифеноксилат). Хороший эффект у 90% больных оказывают методы биологической обратной связи.
2.К хирургическому лечению прибегают только при неэффективности всех консервативных мероприятий. Характер операции определяется причиной, вызвавшей недержание кала: при травме сфинктера, полученной во время родов, показана сфинктеропластика; при выпадении прямой кишки выполняют промежностную ампутацию прямой кишки; при неспецифическом язвенном колите после колпроктэктомии создают внутритазовый резервуар из тонкой кишки.
VIII. Выпадение прямой кишки
А. Определение. Выпадение прямой кишки нужно отличать от выпадения внутренних геморроидальных узлов (геморрой IV стадии). Геморроидальные узлы увлекают за собой только слизистую оболочку прямой кишки; выпавший участок имеет вид розетки с радиальными складками, уходящими в заднепроходный канал. При выпадении прямой кишки наружу выходят все слои кишечной стенки; при осмотре выпавшей кишки сбоку видны
кольцевидные складки слизистой. Заболевание почти всегда носит рецидивирующий характер, почти у половины больных развивается недержание кала.
Б. Этиология
1.Зияние заднего прохода — результат родов или травмы.
2.Увеличение аноректального угла из-за постоянного натуживания.
3.Долихосигма как результат хронического запора.
4.Расхождение мышц, поднимающих задний проход (возрастное).
5.Увеличение прямокишечно-маточного углубления (возрастное или после операций на органах малого таза).
В. Диагностика. Обычно достаточно осмотра. Выпадение прямой кишки легко воспроизвести, если попросить больного натужиться, сидя на унитазе или прикроватном стульчаке. Состояние остальных отделов толстой кишки оценивают с помощью колоноскопии.
Г. Лечение. С помощью операции недержание кала удается устранить только в половине случаев. Оценивают операционный риск (см. гл. 12, п. II.А.4). Больным из группы низкого риска выполняют чрезбрюшинную резекцию или чрезбрюшинную колопексию (фиксацию толстой кишки к крестцу); больным из группы риска — промежностную ампутацию прямой кишки или промежностную ректопексию.
Литература
1.Abcarian, H., et al. Benign anorectal disease: Definition, characterization and analysis of treatment. Am J. Gastroenterol. 89:S182, 1994.
2.Corman, M. L. Rectal Prolapse. In M. L. Corman (ed.), Colon and Rectal Surgery (3rd ed.). Philadelphia: Lippincott, 1993. Pp. 293—373.
3.Jorge, M. N., and Wexner, S. D. A practical guide to basic anorectal physiology investigations. Contemp. Surg. 43:214, 1993.
4.Madoff, R., Williams, J. G., and Caushaj, P. F. Fecal incontinence. N. Engl. J. Med. 326:1002, 1992.
5.Moertel, C. G., et al. An evaluation of the carcinoembryonic antigen (CEA) test for monitoring patients with resected colon cancer. J. A. M. A. 270:943, 1994.
6.Nigro N. D. Dis. Colon Rectum, 17:354, 1974
7.Oliver, G. C., et al. Delorme's procedure for complete rectal prolapse in severely debilitated patients: An analysis of 41 cases. Dis. Colon Rectum 37:461, 1994.
8.Prasad, L. M., et al. Perineal proctectomy, posterior rectopexy, and postanal levator repair for the treatment of rectal prolapse. Dis. Colon Rectum 29:547, 1986.
Глава 20. Опухоли кожи и подкожных тканей
М. Нойбург, Ф. Нарини и Дж. Сангер
I. Общие сведения. Многие кожные и подкожные новообразования встречаются довольно часто, и для предварительного диагноза достаточно внимательного осмотра. Большинство опухолей кожи доброкачественны, однако злокачественные опухоли тоже нередки, поэтому ранняя и точная диагностика чрезвычайно важна. Основной метод лечения, если оно необходимо, — хирургический.
II. Биопсия. Существует несколько способов взятия образца опухолевой ткани. Выбирая подходящий, учитывают ряд факторов, включая практические навыки врача, размер и локализацию опухоли, клинический диагноз и косметический эффект. Все образцы, в том числе образцы доброкачественных опухолей, подлежат морфологическому исследованию.
А. Анестезия. Для биопсии кожи и подкожных тканей обычно достаточно местной анестезии. Используют 1% лидокаин либо смесь лидокаина с адреналином в разведении 1:100 000. Проводя анестезию кисти, стопы, пальцев рук и ног, полового члена, ушной раковины и кончика носа, препараты, содержащие адреналин, стараются не использовать. Иглу 30 G направляют перпендикулярно к поверхности кожи и вводят в глубокие слои дермы. Препарат вводят медленно, в минимальном объеме, необходимом для обезболивания.
Б. Способы биопсии
1.Тонкий срез делают скальпелем, направляя лезвие по касательной к поверхности кожи. Срезают только эпидермис и верхний слой дермы; ранку не ушивают. Этим методом можно полностью удалить маленькую поверхностную опухоль, а из более крупной взять образец ткани. Способ применяют только для новообразований, захватывающих эпидермис и поверхностный слой дермы.
2.Пункционную биопсию проводят с помощью специальных игл диаметром 1—6 мм. При этом получают столбик из кожи и подлежащих тканей. Этим способом лучше всего брать образцы ткани из крупных опухолей. Ранку обычно ушивают. С помощью пункционной биопсии можно удалить маленькую опухоль, если диаметр иглы превышает диаметр самой опухоли. Способ нельзя применять ни для диагностики, ни для удаления новообразований, расположенных в жировой ткани.
3.Инцизионная биопсия — иссечение части крупного новообразования с захватом всех слоев кожи (эпидермиса, дермы и подкожной клетчатки) для постановки гистологического диагноза. После биопсии остается ранка, которую нужно ушить.
4.Тотальная биопсия — удаление новообразования целиком с последующим гистологическим исследованием. В этом случае тоже захватывают все слои кожи. При морфологическом исследовании следует уделить внимание как глубокой части опухоли, так и ее периферическим участкам. Если существует хоть малейшая вероятность злокачественного перерождения, один из краев иссеченной опухоли нужно пометить, прошив нитью. Впоследствии это облегчит повторную операцию, если в ней возникнет необходимость, поскольку патологоанатом сможет указать область злокачественного перерождения.
III. Новообразования эпидермиса
А. Доброкачественные
1.Старческая кератома (себорейная кератома, старческая бородавка) — коричневое или бронзовое образование с неровной бугристой поверхностью и четкими границами, выпуклое, как будто приклеенное к коже. Старческие кератомы доброкачественны, встречаются преимущественно у пожилых. Располагаются на лице или туловище, обычно многочисленны и имеют размеры от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. При повреждении опухоли (чаще всего тесной одеждой) на ее поверхности могут образоваться корки и появиться кровоточивость. Если кератомы не причиняют неудобств, лечение не требуется. Методы удаления: криодеструкция жидким азотом или отсечение под корень острым скальпелем. Дифференциальный диагноз: старческое лентиго, солнечный кератоз, пигментированная форма базальноклеточного рака кожи, меланома, простая бородавка.
2.Кисты
а. Эпидермальная киста (эпидермоидная киста) — округлое образование мягкой консистенции, медленно растущее, подвижное при пальпации. Кожа над кистой обычно имеет желтоватый или красноватый оттенок. Типичная локализация — волосистая часть головы, лицо, туловище или ранее травмированный участок кожи (в последнем случае киста называется имплантационной). Иногда киста воспаляется и становится болезненной. Многие врачи назначают эмпирическую антибиотикотерапию, однако в подавляющем большинстве случаев воспаление носит асептический характер. Введение внутрь кисты триамцинолона (10 мг/мл) быстро приводит к стиханию воспалительных явлений. От удаления кисты следует воздержаться до исчезновения эритемы. Если стенки кисты иссечь не полностью, возможен рецидив. Дифференциальный диагноз: кистозная форма базальноклеточного рака кожи.
б. Милиум (белые угри) — ретенционная киста эпидермиса с преимущественной локализацией на лице. Представляет собой белый округлый плотный узелок диаметром 1—2 мм. Лучший способ лечения — осторожно вскрыть верхушку скальпелем (лезвие №11) и выдавить содержимое.
в. Волосяная киста (устаревшие названия — жировая киста, атерома) внешне похожа на эпидермальную кисту. Отличается от нее отсутствием центрального отверстия и встречается несколько реже. Излюбленная локализация — волосистая часть головы, но может возникнуть на лице, шее, туловище. Часто бывают множественные волосяные кисты. Лечение такое же, как при эпидермальной кисте.
3.Кератоакантома представляет собой быстро растущий плотный узел полусферической формы; размеры могут превышать 5 см. В центре опухоли находится кратерообразное углубление, заполненное роговыми массами. Кератоакантома обычно появляется на открытых участках тела у людей старше 50 лет. Через 2—3 мес опухоль самопроизвольно рассасывается, на ее месте может остаться уродливый рубец. Кератоакантома бывает внешне неотличима от плоскоклеточного рака кожи. Одни специалисты относят эту опухоль к доброкачественным, другие — к факультативным предраковым заболеваниям. В связи с этим обычно прибегают к иссечению опухоли. Вместо операции можно использовать электрокоагуляцию и кюретаж, криодеструкцию жидким азотом или местное лечение фторурацилом. Дифференциальный диагноз: плоскоклеточный рак кожи.
4.Солнечный кератоз (актинический или старческий кератоз) относится к предраковым заболеваниям. Болезнь начинается с появления чешуйчатых бляшек, часто на фоне более или менее выраженной эритемы. Чешуйки жесткие, на ощупь напоминают грубую наждачную бумагу, плотно прикреплены к коже. Поражаются открытые участки тела: лицо, тыльная поверхность кистей и предплечий, верхняя часть спины. Непосредственная причина заболевания — повреждающее действие ультрафиолетового излучения. Периоды спонтанной ремиссии обычно сменяются рецидивами: больные часто описывают течение болезни как волнообразное. В редких случаях без лечения возможно перерождение новообразований в плоскоклеточный рак. Лечение: для одиночных бляшек — криодеструкция жидким азотом;
для обширных поражений кожи и множественных бляшек — смазывание фторурацилом (5% крем, 2 раза в сутки в течение 4 нед). Дифференциальный диагноз: плоскоклеточный рак кожи, болезнь Боуэна.
Б. Злокачественные
1.Плоскоклеточный рак кожи. Опухоль обычно одиночная, выглядит как неглубокая язва, окруженная плотным эритематозным валиком. До изъязвления она растет в виде плотного чешуйчатого узла или бляшки. Чаще всего плоскоклеточный рак возникает на открытых участках тела, а также на месте послеожоговых рубцов, трофических язв, пролежней и других дефектов кожи. Средний возраст больных — 50—60 лет; мужчины болеют чаще, чем женщины. Риск плоскоклеточного рака значительно возрастает на фоне длительной иммуносупрессивной терапии. Вероятность метастазирования зависит от степени дифференцировки опухолевых клеток, размера и локализации первичной опухоли. Опухоли с локализацией на губе, наружных половых органах, ушной раковине, кисти, а также на месте послеожоговых рубцов метастазируют гораздо чаще. Основной метод лечения — хирургический; при поражении периневрия и метастазах в регионарные лимфоузлы дополнительно назначают лучевую терапию. Системная химиотерапия показана лишь при наличии отдаленных метастазов. Дифференциальный диагноз: кератоакантома, солнечный кератоз.
2.Болезнь Боуэна представляет собой плоскоклеточный рак in situ, хотя некоторые авторы относят ее к предраковым заболеваниям. Она может возникнуть на любом участке кожного покрова; начинается с образования красной бляшки круглой, овальной или неправильной формы, с чешуйчатой поверхностью и четкими границами. Опухоль обычно растет медленно, но без лечения может переродиться в инвазивный плоскоклеточный рак. Возможно метастазирование. Вопрос о взаимосвязи между болезнью Боуэна и злокачественными опухолями внутренних органов остается спорным. Лечение: иссечение опухоли, местное применение фторурацила (5% крем, 2 раза в сутки в течение 4 нед), криодеструкция, электрокоагуляция и кюретаж или лазерная терапия (углекислотный лазер). Дифференциальный диагноз: базальноклеточный рак кожи; солнечный кератоз; монетовидная экзема; эпидермофития, руброфития и микроспория.
3.Эритроплазия Кейра представляет собой плоскоклеточный рак in situ. Почти исключительная локализация — головка полового члена. Болеют в основном мужчины с необрезанной крайней плотью. Новообразование красного цвета, имеет четкие границы и влажную бархатистую поверхность. При локализации на теле полового члена оно выглядит как сухая чешуйчатая бляшка. Лечение такое же, как при болезни Боуэна. Дифференциальный диагноз: псориаз, красный плоский лишай, баланит, фиксированная токсидермия.
4.Рак Педжета соска молочной железы. Заболевание начинается с соска или околососкового кружка. Четко ограниченная эритематозная бляшка растет медленно, шелушится, мокнет, изъязвляется, на поверхности образуются корки. Поражение одностороннее, встречается в основном у женщин и почти всегда сочетается с раком молочной железы. На момент обращения опухолевый узел в молочной железе обычно уже пальпируется. Лечение такое же, как при раке молочной железы. Дифференциальный диагноз: аденома соска, нейродермит, экзема, импетиго.
Экстрамамиллярный рак Педжета поражает наружные половые органы и участки тела, богатые апокриновыми потовыми железами (перианальную область, подмышечные впадины). Женщины болеют чаще, чем мужчины. Кожные проявления такие же, как при раке Педжета соска молочной железы; типична жалоба на зуд. Заболевание рассматривают как рак in situ; вопрос о его взаимосвязи с опухолями мочевых путей и половых органов остается спорным. Прогноз и летальность определяются наличием злокачественных новообразований внутренних органов, вовлечением в процесс глубоких слоев кожи и ее придатков.
Дифференциальный диагноз: паховая дерматофития, нейродермит, экзема, болезнь Боуэна, эритроплазия Кейра, меланома.
IV. Новообразования придатков кожи
А. Доброкачественные
1.Пиломатриксома (обызвествленная эпителиома Малерба) — одиночный плотный узел желтоватой окраски. Возникает на лице и руках, чаще — у молодых людей. Опухоль безболезненна, доброкачественна, развивается из клеток волосяного матрикса. В величину достигает 5 см. Рекомендуется хирургическое лечение. Дифференциальный диагноз: волосяная киста, гематома, невус Шпиц.
2.Невус сальных желез — порок развития, который встречается довольно часто. Обычно это продолговатое, лишенное волос новообразование с гладкой поверхностью, которое в пубертатном периоде становится бородавчатым или узловатым. Локализуется на лице или волосистой части головы. Примерно у 15% больных в зрелом возрасте из невуса сальных желез развивается базальноклеточный рак кожи и различные доброкачественные опухоли придатков кожи. Рекомендуется иссечение невуса в подростковом возрасте. Дифференциальный диагноз: линейный эпидермальный невус.
3.Гиперплазия сальных желез проявляется множественными желтоватыми, слегка возвышающимися над поверхностью кожи папулами размером 2—3 мм. В центре каждой папулы есть небольшое углубление. Типичная локализация — лоб, виски и щеки. Встречается у людей среднего возраста и пожилых. Дифференциальный диагноз: базальноклеточный рак кожи.
4.Сирингома — доброкачественная опухоль потовых желез. Встречается преимущественно у женщин и девушек после окончания пубертатного периода. Множественные папулы размером 1—3 мм локализуются чаще всего под нижним веком. По цвету почти не отличаются от окружающей кожи. Сирингому легко перепутать с трихоэпителиомой, которая внешне выглядит так же, но локализуется в центре лица и возникает несколько раньше, в период полового созревания. Трихоэпителиома — доброкачественная опухоль волосяного фолликула. Существует вариант заболевания с аутосомно-доминантным наследованием. Иссечение, электрокоагуляция или криодеструкция обеих опухолей не всегда эффективны, часто наблюдаются рецидивы. Дифференциальный диагноз: нейрофиброматоз, синдром Горлина— Гольца, туберозный склероз.
Б. Злокачественные
1. Базальноклеточный рак (базалиома) — самая распространенная злокачественная опухоль кожи. Чаще болеют чувствительные к солнцу люди (нежная белая кожа, светлые волосы, голубые глаза); при этом вероятность заболевания определяется общей дозой инсоляции. В типичных случаях опухоль представляет собой перламутрово-розовый узел с мелкими телеангиэктазиями на поверхности, валикообразными краями, углублением или язвой в центре (разъедающая язва, или ulcus rodens). Больные обычно жалуются, что язва совсем не заживает и кровоточит при малейшей травме. Выделяют несколько форм базальноклеточного рака: узелково-язвенную, пигментированную, поверхностную, фиброэпителиальную, склеродермоподобную и др. Последняя форма характеризуется быстрым бессимптомным ростом, развитием рубцово-атрофических изменений кожи, напоминающих склеродермию, и особенно высокой частотой рецидивов после иссечения. Базальноклеточный рак растет медленно, постепенно разрушая подлежащие ткани. Метастазирует очень редко. Лечение — иссечение или разрушение опухоли любым другим способом (электрокоагуляция и кюретаж, криодеструкция, облучение). При опухолях с выраженным инвазивным ростом (например, склеродермоподобная форма) и рецидивах показано удаление по методу Моса — с
интраоперационной микроскопией замороженных горизонтальных срезов для определения объема операции. После лечения больной должен находиться под диспансерным наблюдением и избегать прямых солнечных лучей. У 40% больных базальноклеточный рак рецидивирует в течение 10 лет.
2.Рак сальных желез чаще всего поражает веки. Его нередко ошибочно принимают за халазион или хронический блефарит. Этой опухоли свойственны быстрое прорастание в глазницу и метастазирование в регионарные лимфоузлы. Дифференциальный диагноз: халазион, базальноклеточный рак кожи.
3.Рак потовых желез — собирательное понятие, охватывающее несколько видов злокачественных опухолей, происходящих из мерокриновых потовых желез. Эти опухоли обычно локализуются на голове или шее и не имеют характерных клинических признаков. Как и другие злокачественные опухоли придатков кожи, они склонны к раннему метастазированию. Дифференциальный диагноз: базальноклеточный рак кожи.
4.Рак из клеток Меркеля (рак осязательных менисков) встречается относительно часто. Осязательные мениски (диски Меркеля) — это кожные механорецепторы, состоящие из эпителиальной клетки (клетки Меркеля) и чувствительного нервного окончания. Опухоль представляет собой плотный неизъязвленный узел диаметром 1—4 см, розового или красного цвета. Локализуется на голове и конечностях. При гистологическом исследовании находят гранулы, подтверждающие нейроэндокринное происхождение опухоли. Показано широкое иссечение вместе с регионарными лимфоузлами (метастазы обнаруживают более чем в половине случаев). Причина смерти — метастазирование. Летальность превышает 25%. Дифференциальный диагноз: мелкоклеточная лимфома, овсяноклеточный рак.
V. Новообразования соединительной ткани
А. Доброкачественные
1.Дерматофиброма (гистиоцитома) встречается в основном у взрослых женщин и локализуется на конечностях. Это безболезненный плотный подкожный узелок диаметром 3—
10мм, который со временем обычно приобретает красновато-коричневую окраску. Когда кожу по бокам опухоли слегка сжимают большим и указательным пальцами, узел как бы проваливается внутрь. Лечение обычно не требуется. Если опухоль находится в таком месте, где она постоянно травмируется, показано иссечение. Дифференциальный диагноз: выбухающая дерматофибросаркома.
2.Келоидный и гипертрофический рубцы на ранних стадиях практически не различимы. И тот, и другой возникают на месте травмы и представляют собой плотные эритематозные узловатые разрастания с блестящей поверхностью. Больных часто беспокоит зуд. Гипертрофический рубец со временем обычно рассасывается или уплощается, хотя иногда на это уходят месяцы и годы. Келоидный рубец быстро разрастается за пределы травмированного участка и далее остается без изменений. Келоидные рубцы иногда появляются спонтанно; у негров они встречаются чаще, чем у белых; изредка наблюдается семейная предрасположенность. Преимущественная локализация гипертрофических и келоидных рубцов — мочка уха, грудь, верхняя часть спины и дельтовидная область. Излюбленная локализация спонтанно возникающих келоидных рубцов — кожа над грудиной. Лечение гипертрофических и келоидных рубцов одинаково: с интервалом 6 нед непосредственно в рубцовую ткань вводят триамцинолон (10 мг/мл). Побочные эффекты включают атрофию кожи, депигментацию, телеангиэктазии. Альтернативный метод, с помощью которого можно добиться частичного сглаживания рубца — ежедневная аппликация геля диметикона в течение 4—6 мес. Келоидный рубец на мочке уха иссекают, после чего назначают инъекции кортикостероидов; рана заживает вторичным натяжением. Наложение давящих повязок на заживающую рану повышает эффективность лечения.