Konden_R__Naykhus_L__red__Klinicheskaya_khirurg

1.Анамнез. Зуд или жжение в перианальной области обычно начинается внезапно. Диагноз ставят методом исключения. Провоцирующим фактором часто служит несоблюдение личной гигиены, поэтому важно выяснить привычки больного. Определенную роль играют некоторые компоненты пищи, нейрогенные, психогенные и идиосинкразические реакции. Следует обратить внимание на прием антибиотиков, выделения из влагалища, обесцвеченный кал, темную мочу. Исключают сахарный диабет, анальный секс, у женщин — инфекции половых органов.

2.Диагностика. Внимательный осмотр перианальной области и всего кожного покрова часто позволяет обнаружить причину заболевания. На ранних стадиях в перианальной области обнаруживают эритему и экскориации, на более поздних — пузыри, корки, изъязвление и мокнутие. Для хронического процесса характерны лихенизация и углубление перианальных складок. Возможно присоединение бактериальной или грибковой инфекции. Для исключения заболеваний прямой кишки проводят пальцевое ректальное исследование, аноскопию и ректороманоскопию. Могут потребоваться лабораторные и рентгенологические исследования.

3.Лечение. Основной принцип — поддерживать кожу перианальной области в чистом и сухом состоянии, не допуская ее повреждения. Больному объясняют, что зуд не связан с каким-либо серьезным заболеванием, в частности с раком. Рекомендуют подмываться несколько раз в сутки, не растирая пораженную область и не пользуясь антисептическим мылом. Кожа всегда должна быть сухой. При сильном мокнутии 3—4 раза в сутки назначают примочки, например: взвесь ZnO и Fe2O3 в глицерине; 1% фенол с NaCl, вазелиновым маслом и водой. При лихенизации назначают примочки с 1% гидрокортизоном. Избегают применения местных анестетиков, так как они искажают клиническую картину и могут спровоцировать аллергический дерматит. При легком зуде используют присыпки (кукурузный крахмал, тальк). Для поддержания кожи в сухом состоянии между ягодицами прокладывают гигроскопичную хлопчатобумажную ткань. Развитию первичного анального зуда могут способствовать некоторые продукты: кофе (в том числе декофеинизированный), чай, газированные напитки, шоколад, пиво, цитрусовые, алкоголь, молочные продукты и помидоры. Последовательно исключая из рациона каждый из этих продуктов на 2 нед, можно установить провоцирующий фактор. В тяжелых случаях назначают H1-блокаторы (например, дифенгидрамин, по 25 мг 4—6 раз в сутки, внутрь). В постклимактерическом периоде могут помочь эстрогенные препараты. Нижнее белье должно быть просторным, гигроскопичным, пошитым из натурального хлопка. Для лечения вторичных инфекций используют антибактериальные или противогрибковые средства для местного применения.

4.Диспансерное наблюдение. Частота осмотров определяется тяжестью состояния. При тяжелом течении контрольные осмотры проводят 2 раза в неделю. При местном лечении кортикостероидами возможны атрофия кожи, суперинфекция и развитие вторичного анального зуда; поэтому наблюдение в обязательном порядке продолжают как минимум до отмены препарата.

Б. Вторичный анальный зуд — всегда один из симптомов местного или системного заболевания. Причины вторичного анального зуда делят на пять групп: новообразования перианальной области и прямой кишки, инфекции, болезни кожи, внутренние болезни и антибиотикотерапия.

1. Инфекции: паразитарные, вирусные, бактериальные, грибковые.

а. Паразитарные

1) Энтеробиоз (Enterobius vermicularis, острица)

а) Клиническая картина и диагностика. Энтеробиоз — частая причина анального зуда у детей. Острицы выползают из заднепроходного канала ночью или рано утром. Во время сильного

зуда к перианальным складкам прижимают полоску прозрачной липкой ленты, затем ленту той же стороной прикладывают к предметному стеклу. При микроскопии обнаруживают взрослых остриц или их яйца.

б) Лечение: мебендазол, 100 мг внутрь однократно.

2) Фтириаз (Phthirus pubis, лобковая вошь)

а) Клиническая картина и диагностика. Насекомые хорошо видны при осмотре лобковой области под обычной лупой, они похожи на крошечных крабиков. На волосах обнаруживают гниды — яйца вшей, покрытые защитной оболочкой и снабженные крышечкой.

б) Лечение. Мытье всего тела инсектицидным шампунем (1% линдан, двукратно с интервалом 3 сут). Из других средств используют перметрин (5% крем или 1% шампунь), малатион, кротамитон и комбинированный препарат пиретринов с пиперонилбутоксидом (Рид). Одновременно лечат всех сексуальных партнеров больного. Через неделю проводят контрольный осмотр и при обнаружении гнид или вшей повторяют лечение. Нижнее и постельное белье нужно выстирать в горячей воде (температура должна быть выше 50°C).

3) Чесотка (Sarcoptes scabiei, чесоточный клещ)

а) Клиническая картина и диагностика. Как правило, заболевание начинается не в перианальной области, а на других участках кожного покрова. На коже видны чесоточные ходы с темной точкой на конце. Для подтверждения диагноза проводят соскоб кожи. В препарате, обработанном гидроксидом калия, под микроскопом обнаруживают клещей.

б) Лечение. В кожу втирают 1% лосьон линдана. Обрабатывают все тело от шеи до ступней. Через 6—8 ч препарат смывают.

б. Вирусные

1)Остроконечные кондиломы (вирус папилломы человека) — см. гл. 19, п. III.А.

2)Герпес (вирус простого герпеса)

а) Клиническая картина. Заболевание обычно передается половым путем. На коже сначала образуются везикулы, затем происходит изъязвление. Характерны сильная боль, зуд, серозное или гнойное отделяемое. Боль может иррадиировать в пах, бедра, ягодицы.

б) Диагностика. Как правило, достаточно анамнеза и физикального исследования. При необходимости прибегают к цитологическим и иммунофлюоресцентным методам и выделению вируса в культуре клеток. В фиксированном мазке, приготовленном из соскоба со дна язвы, при окраске метиленовым синим обнаруживают гигантские многоядерные клетки.

в) Лечение. В остром периоде применяют 5% мазь ацикловира и назначают ацикловир внутрь (по 200 мг каждые 4 ч в течение 10 сут). В дальнейшем для предупреждения рецидивов препарат продолжают принимать в более низких дозах.

в. Бактериальные

1) Эритразма (Corynebacterium minutissimum)

а) Клиническая картина. Локализация — перианальная область, промежность, подмышечные впадины, межпальцевые складки стоп (чаще всего). При поражении перианальной области на

коже появляется крупное округлое ярко-красное пятно, которое в дальнейшем темнеет и покрывается чешуйками.

б) Диагностика. Пораженную область осматривают в ультрафиолетовом свете (можно использовать фильтр Вуда). Характерное кораллово-красное или лососево-розовое свечение обусловлено порфирином, который вырабатывают бактерии.

в) Лечение. Назначают эритромицин внутрь, по 250 мг 2 раза в сутки в течение 10—14 сут.

2) Сифилис (Treponema pallidum)

а) Клиническая картина. Зуд возникает при раздражении кожи отделяемым из твердого шанкра (первичный сифилис) или широкой кондиломы (вторичный сифилис).

б) Диагностика. Микроскопия в темном поле мазка, приготовленного из соскоба со дна шанкра, реакция преципитации инактивированной сыворотки с кардиолипиновым антигеном

(VDRL).

в) Лечение — см. гл. 19, п. I.Г.2.в.

3) Туберкулез кожи (Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium bovis) и инфекции, вызванные атипичными микобактериями (Mycobacterium avium-intracellulare)

а) Клиническая картина. Около заднего прохода обнаруживают язву с приподнятыми краями и мокнущим, гноящимся дном либо бородавчатые разрастания вперемешку с изъязвленными участками. Иногда возникает разлитое воспаление перианальных тканей с образованием подкожных узелков и свищевых ходов, с глубоким деформирующим рубцеванием. Туберкулез кожи чаще встречается у больных со сниженным иммунитетом и инфицированных ВИЧ.

б) Диагностика. Диагноз ставят на основании анамнеза, положительной туберкулиновой пробы (проба Манту), рентгенографии легких. В соскобе со дна язвы обнаруживают кислотоустойчивые палочки.

в) Лечение. Назначают изониазид и рифампицин в течение 9—12 мес. В случае лекарственной устойчивости возбудителя назначают комбинацию из трех препаратов. Инфекции, вызванные Mycobacterium avium-intracellulare, обычно с трудом поддаются лечению; может потребоваться комбинация из шести препаратов.

г. Грибковые

1) Кандидоз (Candida albicans)

а) Клиническая картина. Кожа перианальной области влажная, эритематозная, мацерированная. К факторам риска относятся сниженный иммунитет, сахарный диабет и длительное лечение антибиотиками или кортикостероидами.

б) Диагностика. Материал, взятый из очага поражения, переносят на предметное стекло и обрабатывают гидроксидом калия. При микроскопии обнаруживают почкующиеся клетки и нити псевдомицелия.

в) Лечение. Пораженную область 3 раза в сутки обрабатывают нистатином (порошком или мазью).

2) Паховая дерматофития (Epidermophyton floccosum, Trichophyton mentagrophytes, Trichophyton rubrum)

а) Клиническая картина. В перианальной области обнаруживают крупные шелушащиеся бляшки с четкими границами, которые постепенно увеличиваются в размерах, сливаются и образуют сплошной очаг поражения.

б) Диагностика. Материал, взятый из очага поражения, переносят на предметное стекло и обрабатывают гидроксидом калия. При микроскопии обнаруживают гифы гриба.

в) Лечение. Пораженную область 2 раза в сутки обрабатывают толнафтатом, миконазолом или клотримазолом. Лечение продолжают 2—3 нед.

2. Болезни кожи

а. Себорея. Заболевание обусловлено гиперфункцией сальных желез. В перианальной области отмечается покраснение кожи, часто образуются трещины. Обычно поражены и другие участки тела — волосистая часть головы, грудь, ушные раковины, надлобковая область, носогубный треугольник и подбородок.

б. Контактный дерматит

1)Клиническая картина и диагностика. Характерны эритема, мацерация, эрозии. Заболевание возникает при длительном использовании лекарственных и косметических средств, содержащих ланолин, неомицин, прокаин или эфиры параоксибензойной кислоты. Причиной нередко служат отпускаемые без рецептов препараты для лечения геморроя, кортикостероиды для местного применения, определенные сорта туалетной бумаги.

2)Лечение. Обеспечивают свободный доступ воздуха к коже. Устраняют провоцирующие факторы. Поверхность кожи всегда должна быть сухой (можно использовать фен в режиме холодной сушки). Эффективны примочки с 1% гидрокортизоном. Любые мази противопоказаны, так как они препятствуют доступу воздуха и испарению влаги. При выраженном воспалении назначают H1-блокаторы. Состояние кожи обычно нормализуется через 2 нед.

в. Псориаз

1)Клиническая картина. На коже перианальной области видны четко очерченные крупные бляшки красного цвета, нередко покрытые толстыми серебристыми чешуйками. Характерны мацерация, образование трещин.

2)Диагностика. Для выявления других очагов поражения осматривают волосистую часть головы, половой член, локти, колени. Следует также обратить внимание на пальцы кистей и стоп (артрит дистальных межфаланговых суставов) и ногти (онихолиз, точечные ямки — симптом наперстка).

3)Лечение. Псориаз — неизлечимое заболевание кожи, однако при правильном лечении можно значительно облегчить состояние больного. Назначают примочки с 1% гидрокортизоном и 2% осажденной серой.

г. Ограниченный нейродермит (простой хронический лишай)

1)Клиническая картина. При осмотре виден красноватый утолщенный участок кожи с четкими границами.

2)Диагностика. При биопсии выявляют гиперплазию эпидермиса.

3) Лечение. Для уменьшения зуда назначают H1-блокаторы, при выраженном воспалении — кортикостероиды (местно).

д. Диффузный нейродермит (атопический дерматит)

1)Клиническая картина. Очаги поражения (сухая уплотненная кожа, шелушение, инфильтрация) локализуются также на лице, шее, тыльной стороне кистей и предплечий, в подколенной и локтевой ямках.

2)Диагностика. Больные обычно страдают и другими аллергическими заболеваниями

(бронхиальной астмой, поллинозом, крапивницей).

3) Лечение. Назначают местные противовоспалительные средства (1% гидрокортизон), для уменьшения зуда — гидроксизин (внутрь, по 50 мг перед сном). Желательно не пользоваться мылом. Через 2 нед лечения кортикостероидами назначают мазь «A и D» или мазь Деситин (оксид цинка + рыбий жир + тальк).

е. Красный плоский лишай

1)Клиническая картина. Вокруг наружных половых органов и заднего прохода — папулезная сыпь. После слияния папул образуются крупные бляшки — красноватые, с плоской блестящей поверхностью.

2)Диагностика. После смазывания пораженного участка вазелиновым маслом на поверхности бляшек появляется характерный светлый рисунок, получивший название «сетка Уикхема».

3)Лечение. Назначают влажные повязки, сидячие ванны, кремы с кортикостероидами. В крупные бляшки можно ввести смесь триамцинолона и лидокаина.

ж. Склеродермия каплевидная (lichen sclerosis et atrophicus)

1)Клиническая картина. Больные жалуются на сильный зуд и болезненные ощущения. При осмотре обнаруживают бляшки или папулы цвета слоновой кости на красной, отечной, воспаленной коже.

2)Диагностика. Болеют преимущественно женщины. В анамнезе часто присутствует вагинит.

3)Лечение. Эффективного лечения нет. Для облегчения зуда назначают кремы с кортикостероидами (короткими курсами). Можно использовать тестостерон (2% крем, в течение 6 нед), но при этом больную следует предупредить о возможном побочном вирилизирующем действии препарата.

3.Болезни женских половых органов, сопровождающиеся анальным зудом: бартолинит, венерическая лимфогранулема, донованоз (паховая гранулема), сифилис, крауроз вульвы, доброкачественные и злокачественные новообразования, а также наличие внутриматочного контрацептива.

4.Диета.

5.Антибиотики.

6.Внутренние болезни: сахарный диабет; болезни печени, сопровождающиеся желтухой и холестазом.

7. Другие причины: облучение; нейрогенные, психогенные и идиосинкразические реакции; гидраденит, проказа, амебиаз, актиномикоз, венерическая лимфогранулема, acanthosis nigricans, болезнь Боуэна, плоскоклеточный рак кожи, меланома, экстрамамиллярный рак Педжета, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона.

III. Новообразования

А. Остроконечные кондиломы (condyloma acuminatum)

1.Общие сведения. Возбудитель — вирус папилломы человека. В настоящее время считают, что вирусы подтипов 16 и 18 играют определенную роль в возникновении рака полового члена и шейки матки, а также рака in situ прямой кишки и заднепроходного канала. Поэтому каждого больного с остроконечными кондиломами нужно лечить. Заболевание чаще всего встречается у гомосексуалистов, несколько реже — у людей с бисексуальной ориентацией. Еще реже болеют люди с гетеросексуальной ориентацией и крайне редко — дети. Больные часто жалуются на «геморрой».

2.Диагностика. В первую очередь следует выяснить сексуальные привычки больного

(гомосексуальные или гетеросексуальные половые сношения через задний проход, анилингус). Больным из группы риска рекомендуют пройти обследование на ВИЧ-инфекцию. При остроконечных кондиломах обычно лечат и всех сексуальных партнеров больного. Клиническая картина: раздражение, зуд, выделения, боль, кровоточивость, а также болезненность во время гигиенических процедур. Самые характерные симптомы — кровоточивость и зуд. При осмотре обнаруживают многочисленные сгруппированные бородавчатые разрастания, напоминающие цветную капусту. Размеры и количество кондилом могут быть самыми разными; иногда их бывает так много, что они скрывают задний проход. Обязательно осматривают промежность, заднепроходный канал, прямую кишку, мошонку, половой член, наружное отверстие мочеиспускательного канала, вульву, влагалище, шейку матки, внутреннюю поверхность бедер. Для исключения поражения заднепроходного канала и прямой кишки всем больным проводят аноскопию и ректоскопию.

3. Лечение

а. Медикаментозное. Кондиломы обрабатывают 24% раствором подофиллина в бензоине. Через 6—8 ч препарат смывают водой. Повторяют еженедельно. Во время беременности подофиллин противопоказан из-за возможного тератогенного эффекта. Дихлорацетат — препарат, которым можно обрабатывать и наружные кондиломы, и те, которые локализуются в заднепроходном канале.

б. Электрокоагуляция наиболее эффективна при небольших поражениях; ее проводят под местной или спинномозговой анестезией. Соблюдают осторожность: ожоги III степени могут привести к стенозу заднего прохода.

в. Криотерапия. Используют жидкий азот, сухой лед или жидкий воздух. Анестезия обычно не требуется. Соблюдают осторожность.

г. Хирургическое лечение — лучший способ при обширном поражении перианальной области. Операцию выполняют под общей или спинномозговой анестезией. Используют маленький хирургический пинцет и ножницы.

д. Лазерная терапия. Удаление кондилом с помощью углекислотного лазера показано при обширном поражении, рецидивах и во время беременности.

е. Иммунизация. Используют как дополнительное средство при обширном поражении, рецидивирующем или не поддающемся лечению заболевании. Для приготовления

аутологичной вакцины нужно около 5 г ткани. Вакцину вводят п/к в дельтовидную область, по 0,5 мл еженедельно в течение 6 нед.

ж. Интерферон альфа. Применяют при остроконечных кондиломах, не поддающихся лечению другими способами. Препарат вводят в/м или непосредственно в кондиломы. Можно одновременно использовать оба способа. Повторные осмотры проводят каждые 4—6 нед в течение 3 мес.

Б. Болезнь Боуэна (плоскоклеточный рак in situ)

1.Клиническая картина. Заболевание обычно начинается в возрасте 50—60 лет. Его часто принимают за хронический дерматоз. Характерны жалобы на зуд, жжение, боль, кровоточивость, выделения из заднего прохода и ощущение инородного тела.

2.Диагностика. При осмотре обнаруживают слегка приподнятую над поверхностью кожи коричневато-красную бляшку неправильной формы с чешуйчатой поверхностью. При малейшем подозрении на болезнь Боуэна (а также если состояние не улучшается через месяц после начала лечения) необходима биопсия. Показана биопсия заднепроходного канала из четырех участков, биопсия края заднего прохода (места перехода многослойного эпителия в эпидермис кожи) и кожи перианальной области. Болезнь Боуэна может сочетаться с другими злокачественными опухолями кожи и внутренних органов.

3.Лечение. Проводят широкое иссечение всей пораженной кожи.

В. Экстрамамиллярный рак Педжета

1.Клиническая картина. Болеют в основном женщины старше 60 лет. Рак Педжета с локализацией в перианальной области — чрезвычайно редкая злокачественная опухоль, растущая из внутриэпидермальной части апокриновых желез. Он нередко сочетается со злокачественными опухолями внутренних органов. Больные жалуются на постоянный нестерпимый зуд, незаживающую язву и выделения из заднего прохода, реже — на кровоточивость и боль. При осмотре обнаруживают эритематозную бляшку, приподнятую над поверхностью кожи. Опухоль растет медленно, шелушится, мокнет, изъязвляется, на поверхности образуются корки.

2.Диагностика. Проводят биопсию с захватом всех слоев кожи, включая подкожную клетчатку. При гистологическом исследовании обнаруживают клетки Педжета.

3.Лечение. При сочетании экстрамамиллярного рака Педжета с инвазивным раком без метастазов показана брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки с последующей химиотерапией и облучением. В отсутствие сопутствующего инвазивного рака метод выбора — широкое иссечение опухоли с интраоперационной микроскопией горизонтальных замороженных срезов для определения объема операции (метод Моса). После операции

показано долгосрочное диспансерное наблюдение, поскольку возможны рецидивы опухоли или отсроченное развитие инвазивного рака прямой кишки. Ежегодно проводят полное физикальное исследование, аноскопию, ректороманоскопию и биопсию.

Г. Меланома

1. Клиническая картина. Меланома заднепроходного канала и перианальной области встречается редко. Опухоль чрезвычайно злокачественна. Самые распространенные жалобы: кровоточивость, ощущение инородного тела, боль (особенно при обширном поражении). Опухоль может выглядеть как доброкачественный пигментный невус или как крупная язва. 25—65% меланом, локализующихся в перианальной области, — беспигментные меланомы.

2.Диагностика. Диагноз устанавливают с помощью биопсии.

3.Лечение. Проводят широкое иссечение опухоли или брюшно-промежностную экстирпацию прямой кишки. Поскольку выживаемость при обеих операциях примерно одинакова, предпочтение отдают широкому иссечению (если оно выполнимо). При больших размерах опухоли, когда иссечение невозможно, показана брюшно-промежностная экстирпация. К сожалению, в большей части случаев лечение оказывается паллиативным.

Д. Рак заднепроходного канала (плоскоклеточный, базалоидный, клоакогенный, мукоэпидермоидный, переходноклеточный)

1.Клиническая картина. Больные жалуются на кровотечение из заднего прохода, боль при дефекации, ощущение инородного тела. Возможны также недержание кала и образование прямокишечно-влагалищных свищей.

2.Диагностика. Стадию заболевания устанавливают с помощью осмотра, пальцевого ректального исследования и ректороманоскопии. Для выявления регионарных метастазов пальпируют паховые лимфоузлы. Если больной испытывает сильную боль, исследования проводят под анестезией. Опухоль обычно метастазирует в печень и легкие, поэтому определяют биохимические показатели функции печени и проводят рентгенографию легких. Однако отдаленные метастазы на момент обращения встречаются редко. Для подтверждения диагноза нужна биопсия.

3.Лечение. Показана полихимиотерапия в сочетании с облучением по методу Нигро (Nigro, 1974). Обычно применяют следующую схему: длительная в/в инфузия фторурацила (1000 мг/м2/сут в течение 96 ч; максимальная доза — 1500 мг/м2/сут) плюс в первый день —

митомицин, 10 мг/м2 в/в струйно. Одновременно начинают облучение тазовой области (30 Гр за 3 нед). Цикл химиотерапии повторяют через 28 сут. Если диаметр опухоли превышает 4 см, дозу облучения увеличивают. При раке заднепроходного канала лучевую терапию можно применять как самостоятельный метод лечения; доза облучения в этом случае должна быть выше. При наличии остаточной опухоли и рецидивах заболевания прибегают к брюшнопромежностной экстирпации прямой кишки.

IV. Кровотечение из прямой кишки

А. Геморрой. Геморроидальные узлы — варикозно расширенные участки прямокишечного венозного сплетения. Внутренние геморроидальные узлы образованы подслизистой частью сплетения, находятся выше прямокишечно-заднепроходной линии и обычно расположены тремя группами — в центре левой боковой стенки, справа на передней и справа на задней стенках заднепроходного канала. Внимание: при описании локализации узлов следует пользоваться анатомическими терминами, а не условным циферблатом.

1. Различают четыре стадии геморроя, соответствующие степени увеличения внутренних геморроидальных узлов:

а. I стадия: узлы увеличены, переполнены кровью, но не выпадают.

б. II стадия: узлы выпадают во время дефекации и вправляются самопроизвольно.

в. III стадия: узлы выпадают и требуют ручного вправления.

г. IV стадия: узлы выпадают и ущемляются (при этом возникает боль).

2. Клиническая картина. Типичные жалобы — кровотечение после дефекации и натуживания, ощущение «шишки» в области заднего прохода, зуд. Боль возникает только при ущемлении

выпавшего геморроидального узла (IV стадия заболевания). При жалобах на постоянные боли нужно предположить иное заболевание.

3.Диагностика. Наружные и выпавшие внутренние геморроидальные узлы видны при осмотре. В остальных случаях для обнаружения внутренних узлов нужна аноскопия.

4.Лечение

а. Консервативное. Для нормализации стула назначают семя подорожника, по 1 чайной ложке 3 раза в сутки, и диету с повышенным содержанием клетчатки. Полезны сидячие ванны — по 10 мин 2—3 раза в сутки. Кремы, содержащие кортикостероиды (гидрокортизон), иногда вызывают аллергический дерматит и усиливают неприятные ощущения в перианальной области. Геморрой — отнюдь не единственная причина кровотечения из прямой кишки. Нельзя начинать лечение геморроя, не исключив предварительно злокачественную опухоль толстой кишки (колоноскопия, ирригоскопия). Только у больных моложе 20 лет можно отложить диагностические исследования и начать лечение: если кровотечения прекращаются, диагноз поставлен правильно.

б. Перевязка внутренних геморроидальных узлов — метод выбора при II и III стадиях заболевания. Наружные геморроидальные узлы не перевязывают. Больным с коагулопатиями (цирроз печени, дефициты факторов свертывания, почечная недостаточность, постоянный прием НПВС) и со сниженным иммунитетом (лейкоз, СПИД) эта операция противопоказана. Геморроидальные узлы отторгаются на 6—10-е сутки после перевязки, в это время возможно легкое кровотечение, о чем обязательно нужно предупредить больного. Если в послеоперационном периоде возникает сильная боль, задержка мочи или лихорадка, нужно исключить гангрену Фурнье и сепсис.

в. Склеротерапия. Используют 5% раствор фенола в миндальном масле, моррхуат натрия или тетрадецилсульфат натрия. В каждый узел вводят 0,25—0,50 мл. Перед инъекцией нужно убедиться в отсутствии болевой чувствительности. Препарат вводят в подслизистый слой (медленно, чтобы не образовался «желвак») и массируют узел пальцем. Склеротерапия эффективна при I, II и III стадиях заболевания и является методом выбора при коагулопатиях и сниженном иммунитете.

г. Геморроидэктомия показана при IV стадии заболевания, а также при III стадии, если внутренние геморроидальные узлы сочетаются с увеличенными наружными.

Б. Рак прямой кишки нужно исключить у каждого больного с кровотечением из прямой кишки, болью, похуданием и анемией. Заболевание обычно встречается у пожилых.

1. Диагностика. При пальцевом ректальном исследовании определяют локализацию (расстояние от края заднего прохода), размеры и подвижность опухоли, наличие изъязвлений, степень сужения просвета кишки. Затем проводят ректороманоскопию и биопсию. Состояние вышележащих отделов толстой кишки оценивают с помощью колоноскопии или ирригоскопии с двойным контрастированием. Если опухоль невелика, проводят ректальное УЗИ, чтобы определить возможность органосохраняющей операции (опухоли диаметром менее 3 см, не прорастающие стенку прямой кишки). При крупной опухоли показана КТ для оценки состояния предстательной железы, мочеточников и стенок тазовой полости. До и после операции определяют раково-эмбриональный антиген (в прогностических целях и для оценки эффективности лечения).

2. Лечение. При опухолях, прорастающих стенку прямой кишки, а также при наличии других неблагоприятных прогностических факторов (изъязвление, низкодифференцированные клетки) перед операцией проводят химиотерапию (фторурацил) и облучение (30—45 Гр).

3. Подготовка к операции

а. Очищают кишечник: внутрь 4 л раствора полиэтиленгликоля с электролитами. Предварительно назначают прохлорперазин (10 мг) и метоклопрамид (10 мг внутрь или в/м).

б. Назначают внутрь неомицин (1 г) вместе с эритромицином (1 г) в 13:00, 14:00 и 23:00 (если операция начнется в 8:00).

в. Для профилактики инфекционных осложнений назначают в/в цефалоспорин второго поколения.

г. Для профилактики тромбоза глубоких вен каждые 12 ч вводят гепарин п/к или применяют пневматическую компрессию ног.

д. После полуночи больному запрещают есть и пить и начинают инфузионную терапию.

4. Если расстояние от края заднего прохода до опухоли менее 5 см, показана брюшнопромежностная экстирпация прямой кишки. Если это расстояние более 5 см, проводят чрезбрюшинную или брюшно-анальную резекцию.

V. Запор

А. Определение. Запор — это состояние, при котором: (1) дефекация происходит реже 3 раз в неделю; (2) как минимум каждая четвертая дефекация затруднена; (3) как минимум при каждой четвертой дефекации каловые массы твердые.

Б. Классификация

1.Ослабленная перистальтика или атония толстой кишки, приводящие к копростазу.

2.Нарушения дефекации из-за дисфункции тазового дна и сфинктеров заднего прохода.

3.Синдром раздраженной кишки, для которого характерен нормальный пассаж содержимого по толстой кишке. Этот диагноз ставят методом исключения.

В. Причины

1.Функциональные: ослабленная перистальтика, дисфункция тазового дна, неправильное питание, малоподвижный образ жизни.

2.Нейрогенные: инсульт, болезнь Паркинсона, рассеянный склероз, опухоль спинного мозга, болезнь Гиршспрунга.

3.Эндокринные: гипотиреоз, гипокальциемия, сахарный диабет.

4.Медикаментозные: наркотические анальгетики, препараты железа, антацидные средства, антидепрессанты, гипотензивные средства.

5.Обструктивные: опухоль, дивертикулит, болезнь Крона, неспецифический язвенный колит, заворот кишки, эндометриоз.

6.Внутренние болезни: системная склеродермия, почечная недостаточность (уремия), амилоидоз.