[Wolfgang_J._Kox,_Claudia_D._Spies]_Check-up_Ans(BookFi.org)

B-8 · Ernährung des Intensivpatienten

Dies entspricht z. B.: 1000 ml Glukose 10%,

500 ml Aminosäurelösung 10% + 20 ml NaCl 11,7% + 1000 ml Vollelektrolytlösung + 5 ml Multivitaminpräparat + Spurenelementkonzentrat

2. postoperativer Tag

Kohlenhydrate, Aminosäuren, Elektrolyte, Spurenelemente und Vitamine

Kohlenhydrate:

100% des errechneten Bedarfs = 3 g/kgKG/Tag Glukose oder Glukose/Xylit im Verhältnis von 1 : 1

Aminosäuren:

100% des errechneten Bedarfs = 1,5 g/kgKG/Tag

Na+: 2 mmol/kgKG/Tag

K+: 1 mmol/kgKG/Tag

Wasser: 40 ml/kgKG/Tag

3. postoperativer Tag

Wie 2. postoperativer Tag und

Fett: 50% des errechneten Bedarfs = 0,75 g/kgKG/Tag

Ab dem 4. postoperativen Tag

Kohlenhydrate, Aminosäuren, Fette, Spurenelemente und Elektrolyte

Kohlenhydrate: 100% des errechneten Bedarfs

Aminosäuren: 100% des errechneten Bedarfs

Fette:

100% des errechneten Bedarfs = 1,5 g/kgKG/Tag

Na+: 2 mmol/kgKG/Tag

K+: 1 mmol/kgKG/Tag

Wasser: 40 ml/kgKG/Tag

Das Überschreiten von Normgrenzen der angegebenen Laborparameter kann eine Verwertungsstörung für die betreffenden Nährstoffe anzeigen, sodass dann eine Reduktion der Nährstoffzufuhr erfolgen sollte, auch wenn damit eine nicht bedarfsgerechte Zufuhr von Kalorien erreicht wird.

CAVE

Es gilt, unbedingt eine längerfristige Hyperalimentation des Intensivpatienten zu vermeiden. Dies ist auch dann zu beherzigen, wenn bei gestörtem Ernährungsstoffwechsel durch die reduzierte Kalorienzufuhr der kalorische Bedarf nicht gedeckt werden kann.

497 B-8.2

Glutamin

Bei Patienten, bei denen eine langfristige parenterale Ernährung notwendig wird, sollte frühzeitig Glutamin substituiert werden [7, 8], welches in den herkömmlichen Aminosäurelösungen aufgrund von Inkompatibilitätsproblemen nicht vorhanden ist. Mittlerweile sind jedoch Glutaminkonzentrate bzw. glutaminhaltige Mischlösungen auf dem Markt

(z. B. Dipeptamin 20%), die diesem Mangel Rechnung tragen

Dosis: 0,3 g/kgKG/Tag i.v.

Vitamine

Die Substitution von Vitaminen [9] erfolgt üblicherweise mit einem Multivitaminpräparat (z. B. Cernevit). Da die meisten Vitamine lichtempfindlich und nur maximal 24 h in Lösung stabil sind, sollten diese lichtgeschützt (nach Möglichkeit in einer getrennten Kurzinfusion!) verabreicht werden. Das Multivitaminpräparat enthält kein Phyllochinon (Vitamin K1) und sollte deswegen einmal pro Woche in einer Dosierung von 10 mg p.o. verabreicht werden.

Bei Verbrennungspatienten sowie Patienten mit kontinuierlicher Nierenersatztherapie muss aufgrund des hohen Vitaminverbrauchs bzw. der Filtration von Vitaminen über die Dialysemembran die Dosis auf 2 Ampullen pro Tag erhöht werden.

B-8.2 Enterale Ernährung

des Intensivpatienten

Ernährungssonden

Die Ernährungssonden bestehen aus Polyurethan, Silikonkautschuk, Teflon (kein PVC, da im sauren Magenmilieu die Weichmacher herausgelöst werden).

Legen der Sonde

Nasogastral (in der Regel) außer bei Kontraindikationen (bekannte Sinusitis, Voroperationen im Bereich der Nasennebenhöhlen etc.)

Orogastrale Anlage (in Ausnahmefällen, s. oben)

PEG-Anlage (bei Langzeiternährung)

Intensivmedizin

498 B-8.2 · Enterale Ernährung des Intensivpatienten

Applikationsort

Magen

Bei konservativ nicht beherrschbarem Reflux frühzeitige gastroskopische Anlage einer Duodenaloder Jejunalsonde

CAVE

Duodenalund Jejunalsonden erfordern immer eine zusätzliche Magenableitung (doppellumige Sonde oder eine zweite Sonde)!

Probleme der Sondenernährung

Reflux

Gründe:

Magenatonie

Erhöhter Tonus des Pylorus Therapie:

Gastrokinetika

–Metoclopramid i.v. 3- bis 4-mal 10–20 mg/Tag (maximale Tagesdosis: 0,5 mg/kgKG) und/oder

–Domperidon (Motilium Tropfen 3-mal 20–40 mg/Tag)

Bei Therapieversagen nach spätestens 48 h Anlage einer Duodenalsonde.

Durchfall

Bedingt durch Hyperosmolalität der Sondenkost (SK)

Zu große Applikationsportionen, aber auch an Kontamination der SK denken

Allergie oder Unverträglichkeit der SK

Ausschluss einer infektiösen Genese

Ausschluss einer nekrotisierenden Enterokolitis

Therapie:

–1. Erhöhung des Tee-/Brüheanteils am Portionsvolumen

–2. Kleinere Portionen oder kontinuierliche Gabe mit 20 ml/h und evtl. steigern

–3. Wechseln der Sondendiät

–4. Medikamentöse Therapie (z. B. Loperamid)

Beginn der Sondenernährung

Frühzeitig, um Durchblutung, Barrierefunktion und Motilität des Gastrointestinaltrakts zu fördern [10] und damit

Einer septischen Komplikation [11] sowie einer Zottenatrophie [12] vorzubeugen

Beginn 6–12 h postoperativ oder bei abdominellen Eingriffen (in Absprache mit dem Operateur)

Ernährungslösungen

Nährstoffdefinierte Sondenkost (Regelfall)

Diese Diäten enthalten die Nährstoffe in hochmolekularer Form

Die Osmolarität sollte unter 450 mosmol/l H2O liegen

Der Energiegehalt muss angegeben sein und variiert meist zwischen 1 und 1,6 kcal/ml

Chemisch definierte Sondendiät

Spezielle Indikation, z. B. bei Zustand nach Dünndarmresektion, Kurzdarmsyndrom, Maldigestion, entzündlichen Darmerkrankungen, chemischer oder physikalischer Darmschädigung

Diese Sondendiäten enthalten die Nährstoffe in niedermolekularer Form, sind also »vorverdaut«

Chemische Diäten werden oftmals über Jejunalsonden appliziert

Das Hauptproblem stellt die meist hohe Osmolarität dar (sollte nicht über 600 mosmol/l H2O liegen)

Dosierung und Applikationsmodus der Sondenernährung

Bolusmethode als Modus der 1. Wahl.

1. Tag

6-mal 50 ml Sondenkost + 6-mal 50 ml Tee (Brühe bei Elektrolytmangel) + 50 ml Joghurt

Wenn unter diesem Regime kein Reflux beobachtet wird, kann zum Dosierschema des 2. Tages übergegangen werden

Bei Reflux trotz Gastrokinetika wird zur kontinuierlichen Applikation übergegangen

Ist diese Methode am 2. Tag ebenfalls mit Reflux verbunden, sollte die Indikation zur Duodenalsonde gestellt werden

Die kontinuierliche Gabe von Sondenernährung, beginnend mit 20–30 ml/h, ist alternativ zur Bolusernährung möglich. Bei guter Verträglichkeit ist eine schrittweise Steigerung auf 100–120 ml/h

über mehrere Tage möglich

B-8 · Ernährung des Intensivpatienten

2. Tag

6-mal 100 ml Sondenkost + 6-mal 50 ml Tee/Brühe + 50 ml Joghurt

Wenn die Ernährung vertragen wird, dann kann täglich die Sondenkostportion um mindestens 50 ml gesteigert werden

Bei Reflux sollte die kontinuierliche Gabe gewählt werden

Ernährungspausen: alle 3–4 h für 30 min

Die vollständige enterale Ernährung beim Erwachsenen ist in der Regel mit 1500–2000 ml/Tag

(d. h. 25 kcal/kgKG/Tag bezogen auf das Norm-, nicht das Istgewicht des Patienten) gewährleistet, muss aber dem Krankheitsbild angepasst werden. Im Regelfall enthält 1 ml Sondenkost die Energie von 1 kcal, einige Präparate weichen jedoch nicht unerheblich von dieser Daumenregel ab.

Basismonitoring

Täglich Bestimmung von Blutzucker, Kreatinin und Harnstoff im Serum

2- bis 3tägige Bestimmung von Triglyzeriden, Cholesterin, alkalischer Phosphatase, -GT

Magenulkusprophylaxe

Die enterale Ernährung selbst stellt bereits einen effektiven Ulkusschutz dar. Eine medikamentöse Ulkusprophylaxe sollte nur bei Patienten mit einem Ulkusleiden in der Anamnese oder bekannter Gastritis/Duodenitis erfolgen.

Sucralfat kann vor den Ernährungsportionen gastral appliziert werden

Dosierung: 4-mal 1–2 g/Tag, maximale Tagesdosis eines Erwachsenen 9 g (CAVE: Aluminiumbelastung)

H2-Pumpenblocker

Dosierung: z. B. 4-mal 50 mg Ranitidin

Protonenpumpeninhibitioren (PPI)

Dosierung: z. B. 2-mal 20–40 mg Omeprazol (p.o./ i.v.) oder 2- bis 3-mal 40 mg Pantoprazol (p.o./i.v.)

Bei der oralen Ulkusprophylaxe mit PPI kann auch auf eine tägliche Gabe reduziert werden

499 B-8.2

CAVE

Irreversible Sehstörungen bis zur Erblindung nach intravenöser Applikation von Omeprazol sind beschrieben.

In der Aufbauphase der enteralen Ernährung, d. h. die enterale Ernährung deckt noch nicht den Kalorienbedarf des Patienten, kann eine bedarfsund stoffwechseladaptierte parenterale Ernährung supplementiert werden: differenzierte Ernährung mit Glukose-, Aminosäuren- und Fettlösungen (vgl. auch Kap. B-8.1 »Parenterale Ernährung des Intensivpatienten«)

Sondenkost

Aus der Vielzahl an unterschiedlichen auf dem Markt erhältlichen Sondenkostangeboten können immer nur einige wenige auf einer Station zum Einsatz kommen. Daher sollte eine sorgfältige Auswahl der benötigten Präparationen für jede Intensivstation getroffen werden.

Inwiefern adaptierte Ernährungslösungen, die in ihrer Zusammensetzung (v. a. der Aminosäuren) einer bestimmten Grunderkrankung (Leberoder Niereninsuffizienz, Diabetes mellitus) Rechnung tragen, für den Patienten von klinisch messbarem Benefit sind, kann zzt. noch nicht abschließend beurteilt werden. Hierzu verweisen wir auf die mittlerweile publizierte »Leitlinie Enterale Ernährung in der Intensivmedizin« der DGEM (Deutsche Gesellschaft für Ernährung in der Medizin)/ DIVI [14], vor allen Dingen auch deshalb, um eine unnötige Expansion der Kosten für solche Diäten zu vermeiden.

In den letzten Jahren haben sich unterschiedliche Ernährungslösungen mit sog. immunmodulierenden Ernährungskomponenten auf dem Markt etabliert, die zur Prägung des Begriffes »Immunnutrition« beigetragen haben. Auch hier sollte aufgrund des nicht unerheblichen Preisunterschiedes zu den Standardlösungen die Veröffentlichung der »Leitlinie Enterale Ernährung in der Intensivmedizin« der DGEM abgewartet werden, in der Empfehlungen hinsichtlich der Patientengruppen und Erkrankungsbilder ausgesprochen werden, die von einer solchen immunmodulierenden Ernährungstherapie profitieren könnten ( Abb. B-13).

Intensivmedizin

Intensivmedizin

Kontraindikationen:

Bei Anurie absetzen [7, 8]

Etacrynsäure

Pro-drug-Wirkung über Metaboliten am Na-Kanal

Dosis:

0,5–1 mg/kgKG Einzelbolus initial, dann alle 12–24 h

Indikation:

Bei Nichtansprechen auf Furosemid als adjuvante Therapie

Kontraindikationen:

Bei Anurie absetzen, mögliche Kreuzallergie mit Sulfonamiden [9, 10]

Kaliumcanrenoat (Aldactone)

Aldosteronantagonist

Dosis:

2-mal 100–400 mg/Tag

Indikation:

Adjuvant bei Hypernatriämie und Hypokaliämie unter Furosemidtherapie [11]

Metolazon (Zaroxolyn)

Schleifendiuretikum mit synergistischer Wirkung bei der Therapie mit Furosemid

Dosis:

0,2 mg/kgKG/Tag

Indikation:

Adjuvant zur Furosemidtherapie beim kindlichen ANV [12, 13]

Hyponatriämie/Hypernatriämie (Na > 160 oder Na < 115 mmol/l)

Hyperkalzämie/Hyperphosphatämie

Kardiochirurgische Patienten mit ANV rechtzeitige CVVH [14]

Lasix absetzen.

Kontinuierliche venovenöse Nierenersatztherapie (CRRT )

Primär in der Intensivmedizin (Vorteil: kreislaufschonend, stabile und langsame Elimination der harnpflichtigen Substanzen, unproblematische parenterale Ernährung bei starker Katabolie)

CVVHF (kontinuierliche venovenöse Hämofiltration):

Routineverfahren, geeigneter bei Hyperhydratation, Hyperthermie

CVVHD (kontinuierliche venovenöse Hämodialyse): Höhere Eliminationsrate von niedermolekularen Substanzen (Kalium, Harnstoff, Kreatinin,

MG < 1000 D)

Durchführung

Übliche Blutflussrate: 120–150 ml/h

Substituat-/Dialysatmenge:

1–2 l/h, Substituatlösung richtet sich nach Laktatund K-Werten

Entzug:

Routinemäßig: 100 ml/h, richtet sich nach der nötigen Flüssigkeitsbilanz [14–16]

B-9.3 Apparative Therapie/Nierenersatztherapie (»renal replacement therapy«; RRT)

Indikation

Anurie/Oligurie

Hyperhydratation mit kardiorespiratorischer Insuffizienz

Relative Kreatininund Harnstofferhöhung; absolut: Kreatinin > 6 mg/Tag, Harnstoff > 300 mg/Tag

Bei intrakraniellem Druck > 20 mmHg, klinisch urämischer Zustand (Vigilanzstörung, Krampfanfälle): Harnstoff > 200 mg/Tag

Hyperkaliämie (K > 6,5 mmol/l)

Schwere metabolische Azidose (pH-Wert < 7,1)

Hyperthermie

Intermittierende venovenöse Nierenersatztherapie (IRRT )

Nach Stabilisierung der Kreislaufverhältnisse Umsetzen des Verfahrens auf ein diskontinuierliches Verfahren. Vorteil: freie Mobilisation und Verlegbarkeit des Patienten, geringere Blutungsgefahr durch diskontinuierliche Antikoagulation [14–16].

Antikoagulation zur CVVH

Die Antikoagulation wird vor den Filter als Bolus und als kontinuierliche Gabe appliziert.

Intensivmedizin

6.Abassi ZA, Hoffman A, Better OS (1998) Acute renal failure complicating muscle crush injury. Semin Nephrol 18 (5): 558–565

7.Aronson S, Blumenthal R et al. (1998) Perioperative Renal Dysfunction and Cardiovascular Anesthesia: Concerns and Controversies. J Cardiothorac Vasc Anesth 12 (5): 567–586

8.Lassnigg A, Donner E, Grubhofer G et al. (2000) Lack of renoprotective effects of dopamine and furosemide during cardiac surgery. J Am Soc Nephrol 11 (1): 97–104

9.Witte MK, Stork JE, Blumer JL (1986) Diuretic therapeutics in the pediatric patient. Am J Cardiol 24; 57 (2): 44A–53A

10.Lowenthal DT, Dickerman D (1983) The use of diuretics in varying degrees of renal impairment: an overview. Clin Exp Hypertens A 5 (2): 297–307

11.Doggrell SA, Brown L (2001) The spironolactone renaissance. Expert Opin Investig Drugs 10 (5): 943–954

12.Arnold WC (1984) Efficacy of metolazone and furosemide in children with furosemide-resistant edema. Pediatrics 74 (5): 872–875

13.Kroger N, Szuba J, Frenzel H (1991) Metolazone in the treatment of advanced therapy-resistant dilated cardiomyopathy. Med Klin 15; 86 (6): 305–308

14.Vargas Hein O, Spies C, Kox WJ (2000) Renal dysfunction in the Perioperative Periode. In: Gullo A (ed) Anaesthesia, pain, intensive care and emergency medicine (A.P.I.C.E.). Springer, Milano, Italy

15.Bellomo R, Ronco C (1998) Continuous vs. intermittent renal replacement therapy in the intensive care unit. Kidney Int 53 (S 66): 125–128

16.Vanholder R, Van Biesen W, Lameire N (2001) What is the renal replacement method of first choice for intensive care patients? J Am Soc Nephrol 12 (Suppl 17): S40–43

17.Vargas Hein O, Heymann C von, Diehl T et al. (2004) Intermittent hiridin versus continuous heparin for anticoagulation in continuous renal replacement therapy. Renal Failure (in press)

18.Vargas Hein O, Kox WJ, Spies C (2004) Anticoagulation in continuous renal replacement therapy. Nephrology (in press)