Patologia

ПАТОЛОГИЯПЕЧЕНИ

В печени человека содержится более 300 биллионов гепатоцит ов, и в каждомизнихпроисходитоколотысячиразличныхбиохимич ескихреакций. При этом печень в организме выполняет следующие функции:

-пищеварительную – синтезируемые в печени желчные кислоты активируют липазу поджелудочной железы и эмульгируют жи ры, способствуя тем самым их расщеплению;

-белково-синтетическую – в печени синтезируются белки плазмы крови (100% альбуминов, 70-90%α-глобулинов, 50% β-глобулинов) и белки – факторы свертываемости крови;

-барьерную – в печени инактивируется ряд токсических веществ (включаяаммиак);

-участвует в углеводном обмене - клетки печени являются “накопителями”гликогена;

-участвует в обмене липидов – в печени осуществляется синтез липопротеинов очень низкой и высокой плотности, фосфолип идов, значительнойчастиэндогенногохолестерина;

-участвует в обмене витаминов – печень является депо витаминов А, Д, К, С, РР, В12;

-участвует в минеральном обмене – в печени депонируются медь, цинк,железо;

-участвуетвпигментномобмене–вгепатоцитахнепрямойбилирубин, соединяясь с глюкуроновой кислотой, превращается в прямо й;

-влияет на процессы свертывания крови – в печени синтезируются протромбин,проконвертин,фибриноген;

-участвует в обеспечении нормального кровообращения, т.к. ее сосуды могут депонировать большое количество крови и регулировать тем самым ОЦК;

-участвует в метаболизме гормонов – в печени разрушаются глюкокортикоиды, тироксин, антидиуретический гормон, альдостерон, эстрогены, инсулин.

1.Печеночная недостаточность: определение понятия, причи ны,

патогенез Печеночная недостаточность – состояние, характеризующееся

нарушением функций печени и проявляющееся обычно желтух ой, геморрагическим синдромом и нервно-психическими расстройствами.

Выделяют две группы причин печеночной недостаточности:

-печеночные – патологические процессы, локализующиеся в печени и желчевыводящих путях;

-внепеченочные–патологическиепроцессы,локализующиеся вне печени, но вторично ее повреждающие.

211

Êпеченочнымпричинамотносят:

1.Дистрофические и дегенеративные изменения в печени, наи более часто развивающиесяподдействиемхимическихвеществ(наприме р,антибиотиков, сульфаниламидов,наркотиков,бензола,этанола).

2.Гепатиты. Они обычно возникают в результате вирусной инф екции (вирусныйгепатит)илиинтоксикации(токсическийгепатит ).

3.Паразитарныепораженияпечени(например,приописторхоз е,эхинококкозе).

4.Опухоли печени.

5.Камни, опухоли и воспаления желчевыводящих путей с выраж енным холестазом(застоемжелчи).

6.Генетическиедефектыгепатоцитов.

Êвнепеченочнымпричинамотносят:

1.Нарушениякровообращенияпришоке,коллапсе,коме,сепсис е,обширных ожогах.

2.Эндотоксемиюприхроническойпочечнойнедостаточности .

3.Гипоксию различного генеза.

4.Гиповитаминозы.

5.Дисгормональные нарушения.

Особое место среди причин печеночной недостаточности за нимают алкогольные поражения печени, которые включают жировой гепатоз, гепатит и цирроз. Обычно эти повреждения последовательно сменяют друг друга.

Жировой гепатоз развивается, как правило, после длительного употребления алкоголя. Отмечается отложение липидов в ге патоцитах. Считают, что на функции органа это серьезно не сказываетс я. При отказе от алкоголянакопленныйвгепатоцитахжирисчезает.

Жировой гепатоз может переходить в алкогольный гепатит, который характеризуется накоплением в гепатоцитах жира, формиро ванием некроза печеночных клеток и отложением в них алкогольного гиалин а. Выявляется воспалительнаяинфильтрациялейкоцитами.Приостромалк огольномгепатите отмечаютсялейкоцитоз,лихорадка,тошнота,рвота,изменен иефункциональных пробпечени,возможнажелтуха.

Алкогольный гепатит может приводить к алкогольномуциррозупечени, прикоторомвыраженныепрослойкисоединительнойтканио кружаютгруппы гепатоцитов.Страдаютмногиефункциипечени.

Патогенез. Любой из перечисленных выше этиологических факторов запускает стандартный набор реакций, приводящий к гибели печеночных клеток:

-повреждениесвободнымирадикаламимембрангепатоцитовиихорганелл,

-выход из лизосом гидролитических ферментов,

-разрушение ферментами внутриклеточных структур.

Âпатогенезе недостаточности печени важную роль играет о бразование аутоантителиклонасенсибилизированныхТ-лимфоцитов,ко торыевызывают дополнительноеповреждениегепатоцитов.

212

При печеночной недостаточности нарушаются все виды обме на веществ.

Расстройства белкового обмена проявляются:

-уменьшением синтеза в печени альбуминов, α- è β-глобулинов, что приводит к снижению онкотического давления крови и форми рованию отеков;

-угнетением образования белков свертывающей системы крови, что сопровождается кровоточивостью;

-ослаблением синтеза мочевины, уменьшением ее уровня в крови и увеличением концентрации аммиака. Только гепатоциты име ют такой метаболический механизм, как орнитиновый цикл. Именно в х оде него происходитпревращениепостояннообразующегосявпроце ссебелкового обменааммиакавмочевину.Некрозгепатоцитовприводитк аммиачной

интоксикации. Аммиак угнетает окислительные процессы в г оловном мозге, т.к. соединяясь с α-кетоглутаровой кислотой, отвлекает ее от участия в цикле Кребса. Уменьшается синтез АТФ в клетках. Нарушение жирового обмена включает:

-снижение окисления в печени жиров, что сопровождается жировой инфильтрациейпечени;

-накопление в крови продуктов неполного расщепления жиров – кетокислот;

-уменьшениесинтезавпеченихолестеринаиснижениеегоуровнявкрови. Расстройства углеводного обмена включают:

-уменьшениеобразованияиотложениявпеченигликогена;

-торможениеглюконеогенеза;

-нарушение превращения фруктозы и галактозы в глюкозу.

Указанныенарушенияпроявляютсягипогликемией,котораяможетпривести кгипогликемическойкоме.

Нарушение обмена витаминов состоит в развитии гиповитаминозов вследствие снижения всасывания в кишечнике жирораствор имых витаминов А, Д, Е и К.

Нарушения антитоксической (барьерной) функции печени выражаются в повышении содержания в крови «кишечных» ядо в (фенол, индол,скатол,аммиак)итоксическихпродуктовобменанизк омолекулярных жирныхкислот.Этоможетпривестикразвитиюпеченочнойк омы.

2. Желтуха: определение понятия, виды, этиология, патогенез, проявления

Желтуха (icterus) – симптомокомплекс, сопровождающийся окрашиванием в желтый цвет слизистых оболочек, склер и ко жи вследствие накопления в крови (а далее – в тканях) избыточного количе ства билирубина.

В норме в крови содержится до 16 мкмоль/л непрямого билируби на и до 5 мкмоль/лпрямогобилирубина.Видимаяжелтухапоявляетсяп рисодержании билирубина в крови свыше 35 мкмоль/л.

213

Длятогочтобыпонятьпатогенезразличныхформжелтухи,н еобходимо рассмотреть обмен желчных пигментов в организме в норме. Находящийся в крови непрямой билирубин является продуктом окисления г емоглобина эритроцитов. Образуется непрямой билирубин, главным обра зом, в ретикулоэндотелиальной системе печени (сейчас ее называ ют системой мононуклеарныхфагоцитов).Гепатоцитызахватываютнепря мойбилирубин из крови, превращают его в прямой билирубин путем соедине ния с глюкуроновойкислотой.Прямойбилирубинпоступаетвжелч ныекапилляры и всоставежелчипопадаетвтонкийкишечник.Тамонподвлияниемферментов кишечноймикрофлорыпревращаетсявуробилиноген,автолс томкишечнике

–в стеркобилиноген. Пигменты выделяются из организма в с оставе мочи, окрашивая ее в соломенно-желтый цвет, и кала, определяя его коричневую окраску (зависит от содержания стеркобилина, в который пр евращается стеркобилиноген).

Желтухиподразделяютна:

-Непеченочные желтухи – первично не связаны с повреждением гепатоцитов. К ним относят гемолитические (надпеченочные ) и механические(подпеченочные)желтухи.

-Печеночные желтухи – возникают при первичном поражении гепатоцитов. К ним относят паренхиматозные (печеночно-кл еточные) и энзимопатические.

Гемолитическая желтуха. Причина развития гемолитической желтухи

–усиленноеразрушение(гемолиз)эритроцитов.Гемолизчастовозникаетпри:

-отравлениигемолитическимиядами,

-переливании крови, несовместимой по группе,

-наследственныханомалияхэритроцитовигемоглобина.

Следствием усиленного гемолиза является избыточное обр азование из

гемоглобинанепрямогобилирубина,превышающееспособно стьпеченочных клеток к его захвату и превращению в прямой билирубин. В ре зультате – увеличение содержания в крови непрямого билирубина и при знаки гемолитической анемии. Увеличивается поступление желчн ых пигментов в кишечник,ипоэтомуповышаетсяихконцентрациявкалеивм оче.Мочаикал приобретаюттемныйцвет.

Механическая желтуха. Развивается в тех случаях, когда затрудняется выведение желчи в двенадцатиперстную кишку. Причины этого:

-сдавление желчевыводящих путей (например, опухолью головки поджелудочнойжелезы),

-обтурация желчных путей (например, камнями),

-дискинезия (нарушение моторики) желчных путей.

Нарушение оттока желчи сопровождается повышением давле ния в желчных капиллярах и поступлением компонентов желчи в кр овеносные капилляры. В случаях полной обтурации желчевыводящих пут ей возможен разрыв желчных капилляров и выход желчи за пределы капилл яров. Для механической желтухи характерны холемический, ахоличес кий и

214

геморрагическийсиндромы.

Холемия – комплекс нарушений, обусловленных появлением в крови основных компонентов желчи – желчных кислот, билирубина и холестерина. Желтыйцветкожи,склерислизистыхоболочексвязансувел ичениемвкрови содержания прямого билирубина. Выделение последнего и же лчных кислот с мочой придает ей цвет пива. Появляется кожный зуд, вызывае мый раздражением нервных окончаний желчными кислотами. Отме чается также снижениеартериальногодавления,брадикардия,повышенна яраздражимость ивозбудимость.

Ахолия–симптомокомплекс,развивающийсяврезультатенепоступления желчи в кишечник и нарушения пищеварения. Ахолический син дром проявляется в виде стеатореи (наличия жира в кале), обесцв ечивания кала изза отсутствия стеркобилина, дисбактериоза, сочетающегос я с усилением гниения и брожения в кишечнике, подавления кишечной перис тальтики, гиповитаминозаК,приводящегокразвитиюгеморрагическо госиндрома.

Паренхиматозная желтуха. Развивается вследствие поражения гепатоцитов, сопровождающегося нарушением всех функций печеночных клеток. Это возникает при:

-вирусном гепатите,

-интоксикацияхалкоголем,мышьякомидр. Различают3стадиипаренхиматознойжелтухи.

Первая стадия (преджелтушная). Теряется способность пече ночных клетоккферментативномуразрушениюуробилиногена,кото рыйдоставляется к печени по воротной вене. Содержание уробилиногена в кро ви повышается. Происходит также «утечка» через поврежденную клеточную мембрану гепатоцитоввкровьтрансаминаз(аспартат-иаланинамино трансферазы).

Âî второй стадии (желтушной) гепатоциты начинают выделять синтезируемуюимижелчьнетольковжелчные,ноивкровено сныекапилляры. Появляется прямой билирубин в крови и моче. Отмечается та кже появление

âкрови и желчных кислот. Одновременно уменьшается поступ ление желчи в кишечники,следовательно,снижаетсясодержаниестеркоби линавкале.

Третьястадия.Припрогрессированиипроцессагепатоцитыутрачивают способностьзахватыватьизкровиитрансформироватьнеп рямойбилирубин

âпрямой. По этой причине уровень непрямого билирубина в к рови начинает возрастать,асодержаниепрямогобилирубинаможетнескол ькоснижаться.В кале отсутствует стеркобилин. Процесс может закончиться развитием печеночнойкомыисмертьюбольного.

Энзимопатические желтухи обусловлены нарушениями метаболизма билирубина в самих печеночных клетках в связи со снижение м активности ферментов, ответственных за захват, связывание с глюкурон овой кислотой и выделение билирубина из гепатоцитов в желчные капилляры . Эти желтухи, в основном,наследственные.Кэнзимопатическимжелтухамот носят:

-синдром Жильбера – в его основе лежит нарушение активного захвата гепатоцитаминепрямогобилирубинаизкрови;

215

-синдром Криглера-Найяра – развивается в результате дефиц ита глюкуронилтрансферазы – фермента, превращающего непрям ой билирубин в прямой;

-синдромДабина-Джонсона–возникаетвследствиесниженияактивности ферментов, участвующих в выделении прямого билирубина че рез мембранугепатоцитавжелчныекапилляры.

3. Принципы патогенетической терапии печеночной недостаточности

-Категорическийзапретприемаалкоголя.Исключениеизрационабольного белковойпищи.Максимальноеограничениеприемалекарств ,обладающих гепатотоксическимдействием.

-Дезинтоксикация организма (плазмаферез, гемодиализ, гемо- и лимфосорбция).

-Введение протекторных для печени средств. Гепатопротекторы – это комплексные препараты в основном растительного происхо ждения, предназначенные для повышения устойчивости печени к ток сическим воздействиям, способствующие восстановлению ее функции , нормализующиеилиусиливающиеактивностьферментовкле токпечени (например, эссенциале, карсил, эсливер форте, гептрал, мети онин, фосфоглив).

-Введениепрокоагулянтовдляпрофилактикигеморрагическогосиндрома.

-Введениеантибиотиковширокогоспектрадействиядляпредупреждения присоединенияинфекции.

216

ПАТОЛОГИЯПОЧЕК

Заболеванияпочекразличнойприродынаблюдаютсяу1,5-2%нас еления, что составляет 5-6% в структуре общей заболеваемости. Пример но 2/3 обследованныхлицдаженеподозреваютоналичииунихпоч ечнойпатологии. Заболевания почек характеризуются наклонностью к длите льному течению, низкой эффективностью терапевтических мероприятий, частичной утратой трудоспособности при этом и отличаются повышенной летал ьностью. В последние годы возросло число случаев поражения почек ле карственными препаратамисразвитиемпочечнойнедостаточности.

Почечная недостаточность – синдром, развивающийся в результате нарушения почечного кровотока, клубочковой фильтрации, к анальциевой реабсорбции и секреции, а также концентрационной способн ости почек. Почечная недостаточность характеризуется гиперазотеми ей, нарушением водно-электролитногобаланса икислотно-основногосостояния.

В зависимости от скорости возникновения и дальнейшего ра звития различают острую (она возникает внезапно вследствие острого, чаще всего обратимого поражения почек) и хроническую (развивается постепенно вследствие прогрессирующей необратимой утраты функцион ирующей паренхимыпочек)почечнуюнедостаточность,полную(нарушенывсефункции) инеполную(парциальную),длякоторойхарактернонарушениелишьнекоторых функций почек. Почечная недостаточность может быть скрытой (или компенсированной), которая выявляется при водно-солевой нагрузке, и декомпенсированной, которая выявляется в покое.

Этиологические факторы, вызывающие почечную патологию, отличаются большим разнообразием. С учебной целью их подр азделяют на инфекционные (бактерии, вирусы) и неинфекционные (химические, механические, физические и биологические – например, прот ивопочечные антитела,иммунныекомплексы,натуральныекиллеры,макроф аги).

По происхождению этиологические факторы подразделяются на первичные (наследственно обусловленные: мутации генов, обеспечивающих функции почек: почечный сахарный диабет, мембранопатии, п оликистоз, дисплазии,энзимопатии)ивторичные(приобретенные;ониявляютсянаиболее частойпричинойпочечнойпатологии).

1. Острая почечная недостаточность

Острая почечная недостаточность (ОПН) – внезапно возникшая почечная недостаточность, обусловленная острым поражен ием ткани почек. Онаразвиваетсявтечениенесколькихчасовилиднейивбо льшинствеслучаев носит обратимый характер. Это состояние потенциально обр атимо, однако нередкоОПНприводитпациентовксмерти. Остраяпочечнаянедостаточность развивается приблизительно у 5% всех госпитализированных с почечной патологией.

217

ОПН принято делить на преренальную, связанную с недостаточным кровоснабжением почек, ренальную, вызываемую поражением собственной почечнойпаренхимы,ипостренальную,обусловленнуюпрепятствиемоттоку мочи.

Основные причины, вызывающие преренальную ОПН:

1.Состояния, сопровождающиеся снижением сердечного выбро са, уменьшением объема циркулирующей крови (острая сердечна я недостаточность и кардиогенный шок, тампонада сердца, выр аженные нарушения сердечного ритма, сердечная недостаточность, э мболия легочной артерии, синдром длительного сдавления – «шоковая почка» ).

2.Заболевания, сопровождающиеся неукротимой рвотой и пон осом с развитиемобезвоживанияорганизма(профузныйпонос,неук ротимаярвота).

3.Уменьшение объема внеклеточной жидкости (ожоги, кровопо теря, цирроз печени с асцитом, перитонит, нефротический синдром).

4.Выраженнаявазодилатация(анафилаксия,сепсис).

5.Острая кровопотеря и сосудистый коллапс.

6.Нервно-психические расстройства, сочетающиеся с сильно й болью (рефлекторная болевая анурия).

Важнейшие причины, вызывающие ренальную ОПН:

1.Воздействиенефротоксинов(органическиерастворители, антибиотики, соли тяжелых металлов, рентгенконтрастные вещества, мета нол, грибной и змеиный яд), вызывающих нефронекроз.

2.Острая ишемия почек (шок гиповолемический, кардиогенный , септический, анафилактический с некорригируемой пререн альной ОПН, дегидратация).

3.Воздействие пигментов (травматический и нетравматичес кий рабдомиолиз – лизис мышечной ткани; внутрисосудистый гем олиз).

4.Воспаление (острый гломерулонефрит, интерстициальный нефрит).

5.Сосудистаяпатология(васкулиты,тромбозпочечныхартер ийиливен), обусловливающая гипоксию нефрона.

6.Блокада почечных канальцев сульфаниламидами, уратами и другими солями.

7.Мутациигенов,обеспечивающихнормальноефункционирова ниепочек. Важнейшие этиологические факторы, вызывающие постренальную

ÎÏÍ:

1.Обтурация мочевыводящих путей камнем при почечно-камен ной болезни.

2.Сдавлениемочеточникаопухолью,гематомой.

3.Аденома предстательной железы.

4.Пороки развития мочеточников: стриктуры, перегибы мочет очников. Несмотрянамногообразиеэтиологическихфакторов,патог енетические

механизмыхарактеризуютсяопределеннойобщностью.Враз витииитечении ОПН выделяют 4 стадии:

218

1.Начальнаястадия.

2.Олиго-анурическая стадия.

3.Полиурическая или стадия восстановления диуреза.

4.Стадияреконвалесценции.

Проявления начальной стадии ОПН зависят от этиологического фактора. Все преренальные факторы (различные виды шока, кр овопотери, микротромбозы) вызывают нарушение системной гемодинами ки, снижение артериальногодавления,спазмафферентныхсосудов,умень шениепочечного кровотока, нарушение реологических свойств крови, что, в к онечном итоге, обусловливает нарушение микроциркуляции в почках. Кроме уменьшения ОЦК,вснижениипочечногокровотокасущественнуюроль играетуменьшение минутного объема сердца при его недостаточности. Критиче ским считается уровень давления крови в афферентных артериолах 40-60 мм рт. ст.

Самостоятельное значение в уменьшении почечного кровотока играет длительный спазм приносящих почечных артерий под влияни ем высоких концентрацийкатехоламиновприэкстремальныхсостояния х(травматический и кардиогенный шок). Спазм почечных сосудов может поддерж иваться повышенной секрецией ренина, стероидных гормонов, вазопр ессина. Микротромбоз или агрегация клеток крови в микрососудах п очек и их констрикция при различных видах шока также существенно у меньшают процессыфильтрациивпочечныхклубочках.Констрикциипо чечныхартериол способствует гипотензия и гипоперфузия почек.

Определенное значение в нарушении почечного кровотока и грает «избирательный» спазм ветвей почечной артерии, питающих кору почек. В этихусловияхпроисходитшунтирование почечногокровотока:кровь,минуя корковоевещество,поступаетвсистемупрямыхартериолмо зговоговещества через клубочки юкстагломерулярных нефронов.

Во всех выше указанных случаях нарушения почечного крово тока развивается ишемия коркового слоя почек и венозная гипер емия мозгового слоя почек. Ишемия вызывает поражение различных структур нефрона, и в первую очередь, канальцевого аппарата нефрона, наиболее ч увствительного к гипоксии и ишемии. Ишемия коркового слоя почек снижает к лубочковую фильтрацию и приводит к нарушению питания стенок почечны х канальцев. Прогрессирующее снижение клубочковой фильтрации станов ится одним из важнейшихпатогенетическихфакторовостройпочечнойне достаточности.

В других случаях повреждение почечных канальцев и наруше ние клубочковой фильтрации происходит при непосредственном воздействии на них нефротических ядов, а также продуктов обмена и распад а на почечный эпителий (миоглобин, гемоглобин, сульфаниламиды, соли рту ти). Патогенетическимифакторами,снижающимипочечныйкровоток наранних этапах действия нефротоксических ядов, являются:

-снижение энергообразования в клетках тубулярного эпителия;

-снижениеканальцевойреабсорбциинатрия;

-увеличение продукции ренина;

219

-повышение тонуса приносящих артериол почечных клубочко в;

-нарастающаястепеньимасштабыповрежденияпочеквсвяз исразвитием воспаления и иммунопатологических процессов, особенно п ри иммунокомплексныхаллергическихреакциях

При обструкции почечных канальцев или сдавлении мочеточ ников опухольюилипризакупоркекамнемтакжеразвиваютсянару шенияпочечного кровообращения, приводящие к ишемическому поражению поч ечных структур. В данном случае ишемия почки вызвана сдавлением сосудов в результате повышения внутрипочечного давления из-за нарушения оттока мочи.

Следствием ишемии почки и повышения внутриканальцевого давления становится тубулонекроз (некроз эпителия канальцев, особенно их проксимального отдела) и тубулорексис (локальное разрушение базальной мембраны канальцев). Тубулонекроз и тубулорексис (как пат огенетические факторы ОПН) могут усиливать нарушения почечного кровото ка и снижать клубочковую фильтрацию, усиливая повреждение канальцев нефрона. Развивается отек стромы, набухание, утолщение и разрыхлен ие базальной мембраны капсулы Шумлянского-Боумена и мембран кровенос ных капилляров.

Такимобразом,остраяпочечнаянедостаточностьначинает сяснарушения почечного кровотока, ишемии коркового слоя, что приводит к снижению клубочковойфильтрацииинарушениюканальцевойреабсор бцииисекреции,

àв конечном итоге – к олиго-анурии.

Итак, развивается 2-я стадия ОПН, именуемая олиго-анурической. Как известно,образованиемочиявляетсярезультатомдвухпро цессов:фильтрации в почечных клубочках и резорбции в почечных канальцах. Ск орость фильтрации зависит от фильтрационного давления, которое определяется следующей формулой:

ô= Ðã – (Ðîíê. + Ðвнутрикапс.), ãäå

-Ðô – фильтрационное давление, равное 40 мм рт. ст.;

-Ðã – гидростатическое давление в капиллярах клубочков, равное 70—75

ììрт.ст.иуменьшаетсяприсниженииАД,минутногообъемас ердца,объема циркулирующей крови, объема циркулирующей плазмы и при по вышении тонуса приносящих артериол;

-Ðîíê – онкотическое давление плазмы крови, равное 25-30 мм рт. ст.;

-Ðвнутрикапс – давление внутри капсулы Шумлянского-Боумена, равное 10

ììðò.ñò.

Гидростатическоедавлениевкапиллярахклубочковзавис итотобъемного кровотока, однако ограничение кровотока не сразу уменьшает диурез, и этот фактор не является главной причиной олиго-анурии. Наприме р, при хронической почечной недостаточности отмечается уменьш ение на 20-30% почечного кровотока, однако чаще встречается не олигурия , а полиурия. Следовательно,олиго-анурияимеетинуюприродуисвязана соструктурными и функциональными особенностями организации клубочковых артериол, а

220