З а я в л е н и е

на страхование груза

Прошу заключить договор транспортного страхования грузов на условиях ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Данные о транспортируемом грузе:

1. Название груза ___________________________________________________________________________

2. Род упаковки ____________________________________________________________________________

3. Число мест (кол-во)_______________________________________________________________________

4. Вес (объем) груза _________________________________________________________________________

5. Транспортировка партиями по ______________________________________________________________

6. Номера и даты коносаментов или других документов по оформлении отправки груза __________________________________________________________________________________________

7. Вид транспорта (название, год постройки, тоннаж судна): __________________________________________________________________________________________

8. Способ отправки груза на судне (на палубе, в трюме, навалом, насыпью, наливом) __________________________________________________________________________________________

9. Пункты отправления, перегрузки и назначения груза: __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

10. Дата отправки груза _____________________________________________________________________

11. Действительная стоимость груза ___________________________________________________________

12. Страховая сумма составляет _____________________________________________________________

13. Дополнительные сведения, имеющие существенное значение для определения степени риска_____________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________

14. Оплату страховой премии в размере _____________________________________________________________________ (__________________________________________________________________)

гарантируем перевести не позднее “___” ______________ 20___ г.

15. С правилами транспортного страхования грузов ознакомлены.

Юридические адреса сторон:

Страховщик: Страхователь:

______________________ __________________________

(подпись) (подпись)

ДОГОВОР СТРАХОВАНИЯ ГРУЗОВ № ____

(генеральное соглашение)

Страховая компания (далее - Страховщик) _____________________________________________в лице ____________________________________________, действующего на основании Устава, с одной стороны и ________________________________________________________________________________

(далее - Страхователь), в лице ______________________________________,действующего на основании __________________ с другой стороны заключили договор о нижеследующем:

1. ПРЕДМЕТ ДОГОВОРА

1.1. В соответствии с Правилами транспортного страхования грузов Страховщик осуществляет страхование перевозимых грузов, определенных данным договором.

2. ОБЯЗАННОСТИ СТОРОН

2.1. Страховщик обязуется при наступлении страхового случая в _______- дневный срок возместить Страхователю ущерб в пределах заявленной страховой суммы в соответствии с условиями страхования.

2.2. Страхователь обязуется:

а) выполнять Правила страхования грузов, которые являются неотъемлемой частью настоящего договора;

б) оплачивать Страховщику страховой взнос в соответствии с расчетом (раздел Ш). Зачет конкретной ставки страхового взноса по каждой категории грузов указывается в реестре отправляемых грузов.

3. РАСЧЕТ ТАРИФНОЙ СТАВКИ И СТРАХОВЫХ ПЛАТЕЖЕЙ

вид риска тариф

_______________________ ____________________________ _______________________ ____________________________

_______________________ ____________________________ _______________________ ____________________________

_______________________ ____________________________ _______________________ ____________________________

_______________________ ____________________________ _______________________ ____________________________

суммарный тариф составляет ________ %

№№ п/п

Месяц

Наименование груза

На отправку за месяц страховая ставка страховой сумма взноса взнос

Итого к оплате ____________________________ за ____________месяцев.

4. ПРОЧИЕ УСЛОВИЯ

4.1. В случае увеличения стоимости одной ставки выше, чем в разделе 3 настоящего договора, заключается отдельный договор страхования.

4.2. По желанию Страхователя условия ответственности отдельной партии могут быть иными.

4.3. Иные условия и оговорки:

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

5. СРОК ДЕЙСТВИЯ ДОГОВОРА

5.1. Договор действует с “____” _______________ 20__ г.

по “___” _______________ 20__ г.

6. АДРЕСА И БАНКОВСКИЕ РЕКВИЗИТЫ СТОРОН

Страховщик: Страхователь:

___________________ _____________________

(подпись) (подпись)

м.п. м.п.

КОНТРОЛЬНЫЙ ЛИСТ

проверки судна аварийным комиссаром

1. Название судна __________________________________________________________________________

2. Судовладелец ____________________________________________________________________________

3. Изменения, влияющие на мореходные качества: __________________________________________________________________________________________

4. Состояние:

- корпуса _______________________________________________________

- надстроек _____________________________________________________

- трюмов _______________________________________________________

- основных механизмов ___________________________________________

- вспомогательных механизмов ____________________________________

- винто-рулевой группы __________________________________________

5. Изменения в документах регистра _________________________________

6. Состояние средств пожаротушения и водоотлива_____________________

7. Состояние аварийно-спасательного имущества _______________________

8. Состояние спасательных плавсредств _______________________________

9. Укомплектованность экипажа _____________________________________

10. Другие сведения ________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________

11. Дата проверки “____” ______________ 20__г.

Аварийный комиссар ____________________

(подпись)

Представитель судовладельца ____________________

(подпись)

ДАННЫЕ О СУДНЕ, ПЕРЕВОЗЯЩЕМ

ЗАСТРАХОВАННЫЙ ГРУЗ

1. Владелец судна __________________________________________________

2. Управляющий ___________________________________________________

3. Судостроительная верфь __________________________________________

4. Название судна __________________________________________________

5. Тип судна _______________________________________________________

6. Год постройки ___________________________________________________

7. Балансовая стоимость судна _______________________________________

8. Класс Регистра ___________________________________________________

9. Валовая вместимость (водоизмещение) ______________________________

10. Ресурсы ________________________________________________________

назначенный ______________________

межремонтный ____________________

11. Наработка после начала эксплуатации _______________________________

12. Наработка после последнего кап. ремонта ___________________________

13. Район плавания __________________________________________________

14. Предполагаемый маршрут_________________________________________

15. Предполагаемые порты заходов ____________________________________

________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________

16. Основные сведения по имеющимся на судне авариям, пожарам и т.д. ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________

Аварийный комиссар __________________________

(подпись)

Председатель судовладельца _________________________

(подпись)