Особенности физиологии здорового ребенка

Легкие у новорожденных обладают низкой растяжимостью. Зато растяжимость стенок грудной полости высокая. Она в 2-4 раза выше, чем у легких (у взрослых растяжимость легких и стенок грудной полости одинаковы). Сочетание высокой растяжимости стенок грудной полости и низкой растяжимости легких является причиной низкой величины эластической тяги легких при выдохе. Поэтому давление в плевральной щели у новорожденных отрицательно только во время вдоха.

Минутный объем дыхания (МОД) у новорожденных детей в первые две недели жизни составляет 500-900 мл/мин (у взрослых в состоянии покоя – 6-10 л/мин). К концу первого месяца жизни он увеличивается до 1200-1300 мл/мин.

Жизненную емкость легких (ЖЕЛ) у новорожденных оценивают по объему воздуха, выдыхаемого при крике. ЖЕЛ крика у новорожденных – 120-150 мл (ЖЕЛ у взрослых – 3000-5000 мл). Для новорожденных характерен относительно небольшой резервный объем вдоха и относительно большой резервный объем выдоха. Способность увеличивать вентиляцию легких у новорожденных невелика. При крике она превышает вентиляцию легких в покое в 5 раз. У взрослых максимальная вентиляция легких может превышать вентиляцию в покое в 25 раз.

Транспорт газов кровью у новорожденных

В первые 2-4 суток после рождения в связи с возрастающей аэрацией легких происходит увеличение их диффузионной поверхности, что ведет к повышению напряжения кислорода и снижению напряжения углекислоты в артериальной крови. Вследствие относительно высокой альвеолярной вентиляции содержание газов в альвеолярном воздухе у новорожденных существенно отличается от такового у взрослых. В альвеолярном воздухе у новорожденных содержание О2 (17%) больше, чем у взрослых (14,2-14,6%), а содержание

СО2 (3,2%) меньше, чем у взрослых (5,2-5,6%). Соответственно этому у новорожденных парциальное давление О2 в альвеолярном воздухе выше – 120 мм рт. ст. (у взрослых – 100 мм рт. ст.), а парциальное давление СО2 ниже (23 мм рт. ст.), чем у взрослых (40 мм рт. ст)

При прохождении крови по малому кругу кровообращения у новорожденных (в отличие от взрослых) не происходит выравнивания напряжений О2 и СО2 в альвеолярном

воздухе и артериальной крови, так как кровоток через легкие превосходит вентиляцию. Напряжение О2 в крови после ее прохождения через капилляры легких становится равным

70-90 мм рт. ст., а напряжение СО2 – 35 мм рт. ст. Таким образом, часть крови как бы не

артериализуется.

С началом легочного дыхания насыщение гемоглобина кислородом в артериальной крови возрастает и в первые сутки после рождения достигает 96%-98%. Это объясняется высоким сродством фетального гемоглобина (HbF) к кислороду. Содержание HbF в крови у новорожденных составляет 70%. Большая кислородная емкость крови у новорожденных, обусловленная высоким содержанием гемоглобина в крови, обеспечивает хорошее снабжение тканей кислородом. Во второй половине первого месяца жизни ребенка кислородная емкость крови снижается в результате разрушения эритроцитов и уменьшения содержания гемоглобина в крови. Происходит замена HbF на HbА. Вследствие этого развивается гипоксемия. Но ткани организма новорожденных не страдают от недостатка кислорода, так как их устойчивость к гипоксии выше, чем у взрослых, поскольку еще значительна роль анаэробных процессов и ускорено кровообращение.

Транспорт углекислоты кровью у новорожденного осуществляется в основном в виде физически растворенного и связанного с гемоглобином СО2, так как активность

карбоангидразы эритроцитов еще низкая. Поэтому участие гидрокарбонатов в выделении СО2 незначительно.

71

Несмотря на уменьшение напряжения СО2 в крови в течение первого дня жизни

наблюдается усиление метаболического ацидоза. рН артериальной крови снижается до 7,22. Метаболический ацидоз является биологически целесообразным, так как снижение уровня рН крови стимулирует деятельность дыхательного центра. Через 2-3 суток после рождения рН артериальной крови увеличивается до 7,36, а через 7 суток – до 7,42. рН крови остается высоким в течение всего детства.

Регуляция дыхания у новорожденных

Регуляция дыхания у новорожденных, как и у взрослых, определяется автоматической активностью дыхательного центра продолговатого мозга. После рождения ребенка продолжается развитие функций центральных и периферических хеморецепторов и способности поддерживать такой уровень напряжения СО2 в артериальной крови, который

обеспечивает нормальное протекание метаболизма в состоянии покоя и умеренных физических нагрузок.

Особенности автоматической активности нейронов ритмообразующих микрокомплексов дыхательного центра у новорожденных, обусловленные его незрелостью, определяют особенности дыхательной функции у детей сразу после рождения.

Дыхательная периодика у новорожденных нерегулярна. Серии частых дыханий чередуются с более редкими. Довольно часто (1-2 раза в мин) возникают глубокие вздохи. Могут наступать задержки дыхания на выдохе (апноэ) длительностью до 3 с и более. Может наблюдаться, особенно у недоношенных детей, дыхание типа Чейна-Стокса. Дыхание Чейна-Стокса проявляется в виде периодически повторяющегося увеличения и последующего уменьшения амплитуды дыхательных движений (волнообразное дыхание). Группы дыхательных движений отделяются друг от друга паузами – периодами апноэ продолжительностью 5-20 с. После паузы вновь возникают слабые дыхательные движения, которые постепенно усиливаются до максимума, а затем ослабевают и наступает новая пауза. Продолжительность цикла такого дыхания составляет 20-60 с. Дыхание Чейна-Стокса обусловлено снижением возбудимости нейронов дыхательного центра вследствие гипоксии или гипокапнии.

Увеличение содержания углекислого газа во вдыхаемом воздухе вызывает у новорожденных повышение вентиляции легких, которое, однако, выражено слабее, чем у взрослых. Это свидетельствует об относительно низкой реактивности дыхательного центра на действие углекислоты. Гиперпноэ (усиленное дыхание) возникает в результате активации центральных хеморецепторов дыхательного центра. Со середины 1-го месяца жизни начинают функционировать периферические хеморецепторы аортальной и каротидной рефлексогенных зон. В результате этого интенсивность легочной вентиляции начинает регулироваться не только путем прямого влияния изменения газового состава крови на центральные хеморецепторы дыхательного центра, но и рефлекторным путем. В регуляции дыхания у новорожденных важную роль играет рефлекс Геринга-Брейера. Угнетение вдоха при увеличении объема легких и усиление вдоха при спадении легких наблюдается еще у плодов. Рефлекс Геринга-Брейера особенно выражен сразу после рождения. Его интенсивность уменьшается в течение первой недели жизни ребенка.

Дыхательный центр у новорожденных отличается высокой устойчивостью к недостатку кислорода и малочувствителен к гиперкапнии. Благодаря этому новорожденные могут выживать в условиях гипоксии, смертельных для взрослого человека. По этой же причине дети могут задерживать дыхание (например, под водой) на более длительное время, чем взрослые.

Возрастные изменения дыхания у детей

72

В период с момента рождения до 7-8 лет в легких происходит 2 основных процесса: дифференцировка бронхиального дерева и увеличение количества альвеол. Путем ветвления бронхиол происходит развитие альвеолярных ходов и формирование типичных ацинусов. После рождения ребенка количество альвеол увеличивается в 10-12 раз и к 8-ми годам становится таким же, как у взрослых (300-400 млн). Особенно интенсивно этот процесс происходит в первые три года. До 7-8 лет альвеолярная поверхность увеличивается за счет роста числа альвеол, а затем (до 16-18 лет) - за счет увеличения их объема. Общая поверхность альвеол после рождения увеличивается в 20 раз. Параллельно с увеличением альвеолярной поверхности увеличивается количество легочных капилляров.

Интенсивный рост легких отмечается в пубертатном периоде.

Масса легких у новорожденных равняется 50 г, в 12 лет – 500 г, у взрослых – около 1

кг.

Частота дыхания у детей с возрастом уменьшается, особенно сильно в течение 1-го года после рождения. На 1-м году жизни ребенок находится как бы в состоянии физиологической одышки. В 6 месяцев частота дыхания у грудного ребенка уменьшается до 30 дыханий в мин, а к концу 1-го года жизни – до 25 в мин. В дальнейшем частота дыхания снижается более постепенно и в 3 года равняется 22 в мин, в 6 лет – 20 в мин, а в 14-15 лет – 17-18 в мин, то есть приближается к значениям частоты дыхания взрослого человека (14-18 в мин). С возрастом продолжительность дыхательных циклов увеличивается как за счет фазы вдоха, так и выдоха. Для детей первых лет жизни характерна нерегулярность дыхательного ритма. С возрастом ритм дыхания становится более стабильным. Однако в подростковом возрасте ритм дыхания вновь становится менее устойчивым. Увеличение длительности фазы выдоха относительно фазы вдоха отмечается у детей в пубертатном периоде, что является характерным признаком дыхания взрослых людей.

С возрастом у детей глубина дыхания увеличивается. Дыхательный объем (ДО) увеличивается в линейной зависимости от возраста. К концу 1-го месяца жизни ДО возрастает до 30 мл, а к 6-ти месяцам – до 60 мл. В 1 год величина ДО составляет 110 мл, в 3 года – 140 мл, в 6 лет – 175 мл, а в 14 лет - 300 мл (у взрослых – 400-500 мл).

МОД в покое увеличивается с возрастом почти в 10 раз. Наиболее интенсивный рост МОД отмечается на 1-м году жизни. К концу 1-го месяца после рождения МОД составляет 1200-1300 мл/мин, к 6-ти месяцам – 1800 мл/мин, а в возрасте 1-го года – 2700 мл/мин. В 3 года величина МОД возрастает до 3100 мл/мин, в 6 лет – до 3500 мл/мин, в 10 лет – до 4300 мл/мин, а в 14 лет она достигает 5000 мл/мин (у взрослых 6-10 л/мин).

МОД в пересчете на 1 кг массы тела значительно больше у детей, чем у взрослых, за счет большей частоты дыхания. Чем меньше возраст ребенка, тем этот показатель выше. У грудных детей он в 2 раза больше, чем у подростков. Для детей характерна также относительно высокая интенсивность вентиляции легких.

ЖЕЛ определяется с 4-х лет, так как у детей более раннего возраста произвольная регуляция дыхания не совершенна. Она начинает развиваться вместе с развитием речи. ЖЕЛ

у4-х летних детей равна 1100 мл, в 6 лет – 1200 мл, в 10 лет – 1800 мл, в 12 лет – 2200 мл, а в 16 лет достигает 3800 мл. У взрослых людей ЖЕЛ составляет 4000-5000 мл.

Энергия, затрачиваемая на вентиляцию 1 л воздуха, у детей значительно больше, чем

увзрослых. С возрастом затраты энергии уменьшаются вследствие расширения воздухоносных путей и увеличения растяжимости легких. Растяжимость легких возрастает в результате увеличения количества альвеол, их размеров, уменьшения силы поверхностного натяжения и увеличения количества эластических волокон.

Удетей первых лет жизни наблюдается преимущественно брюшной (диафрагмальный) тип дыхания. Грудной тип дыхания затруднен, так как легкие вследствие слабой эластической тяги занимают почти горизонтальное положение. С 3-7 лет появляется

73

грудной тип дыхания, обусловленный развитием мышц плечевого пояса и увеличением эластической тяги легких, что приводит к опусканию ребер.

Вследствие высокой интенсивности вентиляции легких состав альвеолярного воздуха у детей в меньшей степени, чем у взрослых отличается от состава атмосферного воздуха. Парциальное давление кислорода в альвеолярном воздухе выше, а углекислого газа ниже, чем у взрослых. С возрастом парциальное давление кислорода в альвеолярном воздухе снижается, а парциальное давление углекислого газа повышается.

У новорожденных и детей до одного года парциальное давление кислорода в альвеолярном воздухе равняется 120 мм рт. ст. С возрастом его величина постепенно понижается и к 14-ти годам составляет 110 мм рт. ст. У грудных детей парциальное давление углекислого газа в альвеолярном воздухе составляет 20 мм рт. ст. К 14-ти годам оно возрастает до 35 мм рт. ст.

Напряжение кислорода в венозной крови, притекающей к легочным капиллярам, у детей ниже (в 5 лет – около 35 мм рт. ст.), чем у взрослых. Величина градиента давления, обеспечивающая переход кислорода через легочную мембрану, у детей выше. Поэтому напряжение кислорода в артериальной крови (105 мм рт. ст.), выходящей из легочных капилляров, у детей выше, чем у взрослых.

Напряжение СО2 в венозной крови, притекающей к капиллярам легких, и напряжение

углекислоты в артериальной крови, оттекающей от капилляров легких, ниже, чем у взрослых. Низкое напряжение СО2 в артериальной крови у детей обусловлено относительно

низкими значениями парциального давления углекислого газа в альвеолярном воздухе.

Вгрудном возрасте фетальный гемоглобин (HbF) заменяется на гемоглобин взрослого (HbA). Поэтому содержание HbA в крови повышается и к концу 1-го года жизни становится равным 120 г/л. Затем в течение первых лет жизни достигает значений взрослого человека (140-150 г/л). Постепенно возрастает содержание кислорода в крови. В возрасте 5-ти лет оно равно 16 мл/100 мл крови (у взрослых 18-20 мл/100 мл крови). Ткани ребенка, как и прежде, получают кислород в достаточном количестве, так как у детей больше скорость кровотока и еще существенную роль играют анаэробные процессы. Однако в период полового созревания организм подростков менее устойчив к кислородному голоданию, чем организм взрослых. Вследствие большой скорости кровотока у детей первых лет жизни отмечается меньшая артериовенозная разница по кислороду, так как кислород при быстром движении крови не успевает диффундировать из капилляров в таких количествах, как у взрослых людей.

Вцелом ткани детей надежно снабжаются кислородом за счет интенсивной вентиляции легких и большей скорости кровотока, несмотря на невысокую кислородную емкость крови. Низкое парциальное давление углекислого газа в альвеолярном воздухе и напряжение СО2 в артериальной крови у детей способствует диффузии углекислоты из

тканей в кровь и из крови в полость альвеол.

Особенности регуляции дыхания у детей определяются незрелостью ЦНС, в том числе дыхательного центра продолговатого мозга, а также незрелостью рецепторов сосудистых рефлексогенных зон. Возбудимость дыхательного центра у детей снижена. С возрастом она повышается и к школьному возрасту становится такой же, как у взрослых.

Новорожденные слабо реагируют на увеличение содержания СО2 газа во вдыхаемом

воздухе и в крови. С конца 1-го месяца увеличивается интенсивность вентиляции легких на гиперкапнию, что свидетельствует о повышении возбудимости дыхательного центра и усилении рефлекторных влияний с хеморецепторов синокаротидной и аортальной рефлексогенных зон на дыхательную функцию. Но степень выраженности рефлекторной реакции на гипоксию даже у детей дошкольного возраста в 1,5 раза ниже, чем у взрослых.

На 2-м году жизни с развитием речи начинает формироваться произвольная регуляция частоты и глубины дыхания. К 4-6-ти годам дети могут по собственному желанию или по

74

инструкции взрослых произвольно изменять глубину и частоту дыхания, а также задерживать дыхание. Совершенствование механизмов регуляции дыхания продолжается до

18-20 лет.

ОСОБЕННОСТИ ФИЗИОЛОГИИ СИСТЕМЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ У ПЛОДА И ДЕТЕЙ

Пищеварение в периоде внутриутробного развития

Формирование пищеварительной системы начинается на 3-4-й неделе эмбрионального периода образованием первичной кишки. На 4-5-й неделе образуются ротовое и клоачное отверстия. Позднее клоачное отверстие разделяется на анальное и мочеполовое. К концу 2-го месяца выделяются пищевод, желудок, кишка, зачатки поджелудочной железы и печени. В дальнейшем формируется секреторный аппарат, в котором начинается образование секретов, содержащих ферменты и электролиты. Таким образом, система пищеварения начинает функционировать еще в период внутриутробного развития.

Питание зародыша в течение первой недели жизни (в герминальный период), до его имплантации в стенку матки, осуществляется за счет запасов протоплазмы самой зиготы.

Впоследующую фазу эмбрионального периода, продолжающуюся в течение 2-х недель, то есть в фазу собственно гистотрофной формы питания, эмбрион развивается за счет секрета слизистой матки и продуктов ферментативного гидролиза эндометрия трофобластом. Эта фаза продолжается до 21-го дня внутриутробного развития, то есть до возникновения деятельности сердца и системы кровообращения.

Вфазу желточного кровообращения эмбрион развивается за счет питательных веществ, находящихся в желточном мешке.

С 2-3-х месяцев внутриутробного развития, когда образуется плацента, основным типом питания становится гемотрофное или трансплацентарное питание, при котором питательные вещества поступают из крови матери в кровь плода через плаценту.

Плацентарная мембрана обладает избирательной проницаемостью. Она проницаема для воды, ионов, О2 и СО2, глюкозы и аминокислот, но непроницаема для

крупномолекулярных веществ: большинства белков, липидов и полисахаридов. Однако крупномолекулярные вещества, поступившие из крови матери в плаценту, подвергаются в ней гидролизу, а образующиеся при этом мономеры транспортируются в кровь плода. Плацента обладает не только протеолитической, карбогидразной и липолитической активностью, но и способностью синтезировать белки и гликоген, используемые в последующем плодом. Гемотрофное питание играет ведущую роль в течение всего фетального периода (до рождения ребенка).

С 4-5-го месяца внутриутробного развития начинается деятельность органов пищеварения, в результате чего к гемотрофному питанию присоединяется амниотрофное. Амниотрофное питание заключается в поступлении амниотической жидкости (околоплодных вод) в желудочно-кишечный тракт (ЖКТ) плода, где ее питательные вещества частично перевариваются, а продукты переваривания всасываются в кровь плода. Поступление амниотической жидкости в полость ЖКТ обеспечивается сосательными, дыхательными, а позднее и глотательными движениями плода. К концу беременности количество поглощаемой плодом амниотической жидкости может достигать 1 л в сутки.

Объем амниотической жидкости увеличивается до 7-8-го месяца внутриутробного периода, достигая 1-1,5 л, а к концу беременности уменьшается до 0,6 л.

Амниотическая жидкость состоит из воды (98%) и сухого остатка (2%), в состав которого входят органические вещества и минеральные соли. Реакция околоплодных вод нейтральная или слабощелочная. Амниотическая жидкость содержит белки, аминокислоты,

75

глюкозу, витамины, гормоны и ферменты (протеазы, липазы и карбогидразы). Часть ферментов поступает в амниотическую жидкость со слюной и мочой плода. Второй источник ферментов в околоплодных водах – плацента. Третий источник – организм матери. Ферменты из крови матери могут переходить через плаценту, или минуя ее, в амниотическую жидкость.

Плод поглощает амниотическую жидкость, содержащую питательные вещества и гидролизующие их ферменты. Часть питательных веществ всасывается из ЖКТ в кровь плода в неизмененном виде (без предварительного гидролиза). К таким веществам относятся глюкоза, аминокислоты, а также более сложные вещества (димеры, олигомеры и даже полимеры). Это обусловлено более высокой проницаемостью кишечной трубки плода. Другая часть питательных веществ амниотической жидкости переваривается ее собственными ферментами. Таким образом, в амниотическом питании плода существенную роль играет аутолитический тип пищеварения.

Различные пищеварительные железы плода развиваются гетерохронно (в разные сроки). Так, ферментативная активность тонкой кишки появляется раньше, чем в других органах пищеварения. Гидролиз питательных веществ в тонкой кишке происходит за счет собственного пристеночного (внеклеточного) и внутриклеточного типов пищеварения. Протеолитическая активность обнаруживается у 8-недельного эмбриона в дистальной части тонкой кишки. В дальнейшем происходит распространение этой активности на более проксимальные участки кишки. Невысокая активность лактазы выявляется у 12-недельного плода. Затем она постепенно усиливается и к концу беременности достигает уровня, характерного для ребенка 1-го года. К концу внутриутробного периода в тонкой кишке нарастает активность мальтазы.

Со 2-й половины беременности амниотрофное питание может осуществляться за счет собственного полостного (внеклеточного) пищеварения, когда в полость желудка выделяется фетальный пепсиноген. Поскольку главные гландулоциты начинают функционировать раньше, чем париетальные, фетальный пепсиноген не активируется соляной кислотой, так как она еще не продуцируется париетальными гландулоцитами. Активирует фетальный пепсиноген молочная кислота содержимого желудка плода. Образующийся при этом пепсин обладает низкой протеолитической активностью. Кроме того, отмечается небольшая липолитическая активность, которая может обеспечивать гидролиз липидов амниотической жидкости. В целом секреция ферментов клетками желудка и поджелудочной железы у плода низкая.

Основная роль амниотрофного питания и собственного пищеварения у плода состоит в подготовке пищеварительной системы к постнатальному молочному (лактотрофному) питанию.

Во внутриутробном периоде моторная функция пищеварительного тракта выражена слабо. У плода еще отсутствует периодическая голодная моторная деятельность ЖКТ. Моторный аппарат имеет низкую возбудимость, отвечая сокращением только на сильные раздражения. Раздражение кишки вызывает ее локальное сокращение и продвижение содержимого в дистальном направлении на небольшое расстояние. Виды сокращений кишки у плода сформированы не полностью (еще отсутствуют маятникообразные движения).

Анальный сфинктер у плода находится в состоянии тонического сокращения до конца беременности. Содержимое прямой кишки (меконий) в околоплодные воды не поступает (дефекация отсутствует). При патологии беременности, например при асфиксии плода, меконий может поступать в амниотическую жидкость.

В процессе внутриутробного развития постепенно формируются механизмы регуляции пищеварительных функций. Уже в первые недели беременности происходит закладка эндокринного аппарата ЖКТ и начинается синтез регуляторных пептидов. По мере развития плода нарастает количество эндокринных клеток. В них повышается содержание

76

гастроинтенстинальных гормонов (гастрина, секретина, холецистокинина, ГИП - гастроингибирующего пептида, ВИП – вазоактивного интенстинального пептида, соматостатина, нейротензина). В период внутриутробного развития возрастает чувствительность органов и клеток-мишеней к действию регуляторных пептидов. Секреторная и моторная функции ЖКТ у плода регулируется, главным образом, посредством местных и периферических механизмов. Вместе с тем в период внутриутробного развития закладываются не только периферические, но и центральные механизмы регуляции деятельности ЖКТ.

Пищеварение у новорожденных и детей грудного возраста

Молочное или лактотрофное питание играет чрезвычайно важную роль в жизни ребенка, в его развитии в периоды новорожденности и грудного возраста. Только этот тип питания может обеспечить растущий организм необходимыми пластическими и энергетическими материалами в условиях еще недостаточно развитой пищеварительной системы. Лактотрофное питание представляет промежуточный этап между внутриутробным и дефинитивным питанием. Через материнское молоко организм ребенка устанавливает тесную связь с матерью. С молоком матери ребенок получает не только питательные вещества, витамины, ферменты, минеральные соли, БАВ, но и антитела, обеспечивающие иммунную защиту детского организма. Кормление матерью ребенка является необходимым условием, определяющим возникновение у него привязанности к матери. Поэтому преждевременное лишение ребенка материнского молока – трагедия для ребенка. Молоко матери не может быть полностью компенсировано искусственным вскармливанием.

По мере роста и развития ребенка, возрастают его пластические и энергетические потребности, для удовлетворения которых организму требуется большее количество питательных веществ. Детям 5-6-ти месяцев уже не хватает питательных веществ, находящихся в материнском молоке. Поэтому с этого возраста ребенка необходимо переводить на смешанное питание. Начало прикорма совпадает во времени с формированием механизмов переваривания и всасывания питательных веществ, содержащихся в немолочной пище. Смешанное питание стимулирует и ускоряет развитие пищеварительной системы, а также способствует адаптации ее секреторной деятельности к дефинитивному питанию.

В первые двое суток после родов молочные железы матери выделяют густую вязкую жидкость – молозиво. Оно отличается от зрелого молока большим содержанием белков, незаменимых аминокислот и солей, а также меньшим содержанием жиров и углеводов. Наличие в молозиве матери антител обеспечивает иммунную защиту новорожденных. С 4-5-го дня состав молозива изменяется – образуется переходное молоко, а со 2-3-й недели – молочные железы выделяют уже зрелое молоко. Калорийность 1 л материнского молока равняется 700 ккал.

Лактотрофное питание новорожденных осуществляется посредством акта сосания. Сосание – это строго координированный двигательный акт, обеспечивающий согласованные последовательные сокращения жевательных мышц, благодаря которым происходит переход молока из молочного синуса соска в полость рта. Сосательный рефлекс вызывается механическим раздражением рецепторов губ, от которых афферентные импульсы по чувствительным волокнам тройничного нерва поступают в центр сосания продолговатого мозга. Эфферентные импульсы по волокнам лицевого и тройничного нервов проводятся к мышцам губ, языка и челюстей.

При вкладывании соска в рот губы ребенка прижимаются к околососковому кружку груди. Одновременно происходит опускание нижней челюсти и языка. В это время молочный синус соска заполняется молоком. Затем передняя часть языка прижимает сосок к небу, в результате чего давление в синусе соска возрастает до 80-100 мм рт. ст. Одновременно опускается спинка и корень языка, что приводит к созданию в полости рта

77

отрицательного давления. Во время сосания слюна смачивает сосок, что обеспечивает его герметичный контакт с губами ребенка и повышает эффективность сосания. В результате повторных сосательных движений разряжение в полости рта достигает 40-100 мм рт. ст. Возникающий при этом градиент давления между молочным синусом соска и полостью рта обеспечивает переход молока в ротовую полость. С возрастом у детей усложняется акт сосания, о чем свидетельствует появление условных сосательных рефлексов.

При лактотрофном питании новорожденных и грудных детей вещества, поступившие в полость пищеварительного тракта в составе молозива и материнского молока, перевариваются за счет аутолитического и собственного типов пищеварения.

Аутолитическое пищеварение осуществляется гидролитическими ферментами женского молока и особенно молозива. Ферменты молока синтезируются молочными железами, поступают в них из крови матери, куда доставляются пищеварительными железами, а также освобождаются из лейкоцитов молока. Грудное молоко обладает высокой липолитической активностью. Активность липаз молока повышается в желудке ребенка. Они гидролизуют триглицериды молока в широком диапазоне рН (5,2-9,8). Молоко (и в особенности молозиво) обладает амилолитической активностью. В нем содержатся также протеазы (в основном пептидазы), обеспечивающие створаживание материнского молока в период молочного вскармливания.

Аутолитическое пищеварение имеет наибольшее значение в первые сутки и первые недели после рождения ребенка. При пониженной ферментативной активности материнского молока рост и развитие ребенка задерживаются.

По мере увеличения сроков лактации до 8-9 месяцев содержание ферментов в грудном молоке постепенно снижается и повышается роль собственного пищеварения.

Собственное полостное (внеклеточное) пищеварение в ротовой полости у новорожденных детей еще слабо выражено. Слюнные железы новорожденных выделяют мало слюны – при сосании около 0,4 мл в мин (у взрослых при жевании – 3,5 мл в мин). Активность α-амилазы слюны у новорожденных низкая. Она не принимает участия в гидролизе углеводов материнского молока, так как не обладает лактазной активностью. Несмотря на низкую ферментативную активность слюны у новорожденных, она способствует створаживанию молока в желудке с образованием мелких хлопьев, что облегчает гидролиз казеина. Существенна липазная активность слюны, с участием которой в желудке происходит гидролиз эмульгированных жиров молока.

Одной из функций слюны у новорожденных и грудных детей является создание герметичности контакта губ ребенка с грудью матери во время акта сосания, что повышает его эффективность. Нарушение слюноотделения, а также проходимости носовых ходов делает акт сосания неполноценным или невозможным.

С 4-6-ти месячного возраста объем выделяющейся слюны значительно возрастает, что связано с началом прикорма. Смешанное питание более густой пищей является более сильным раздражителем, стимулирующим секрецию слюнных желез. У детей в возрасте 1-го года объем саливации достигает 150 мл в сутки, то есть составляет 1/10 часть от уровня слюнной секреции взрослых. Ранний переход на смешанное питание увеличивает количество выделяющейся слюны. Саливация значительно усиливается в период прорезывания молочных зубов (физиологическая гиперсаливация). рН смешанной слюны у детей грудного возраста колеблется в широких пределах – от 6,0 до 7,8. Активность α-амилазы слюны достигает уровня взрослых в течение 1-2-х лет после рождения. К 2-м годам слюнные железы детей по строению близки к таковым у взрослых людей. Дети до 1-1,5 лет не умеют глотать слюну. Поэтому у них отмечается слюнотечение.

Ведущее значение в регуляции секреторной деятельности слюнных желез у детей имеет безусловный слюноотделительный рефлекс, возникающий при раздражении рецепторов языка и слизистой оболочки рта. В течение 1-го года жизни на основе этого

78

безусловного рефлекса вырабатываются натуральные условные слюноотделительные рефлексы на вид матери, обстановку и время кормления.

Акт глотания у новорожденных хорошо координирован. Центральная программа глотательного центра продолговатого мозга обеспечивает согласованные последовательные сокращения многочисленных мышц, благодаря которым пищевой комок переходит из ротовой полости в желудок. Акт глотания у новорожденных, как и у взрослых, имеет три фазы: ротовую, глоточную и пищеводную. Однако в отличие от взрослых глотание у новорожденных не сопровождается рецептивной релаксацией желудка. Особенности строения гортани и пищевода у новорожденных затрудняют поступление молока в воздухоносные пути. Поэтому у детей в отличие от взрослых глотание и дыхание могут происходить одновременно.

Глотание формируется еще во внутриутробном периоде развития. У плодов 7-ми месяцев глотание обеспечивает поступление амниотической жидкости в полость ЖКТ.

Переваривание молока в желудке у новорожденных осуществляется за счет собственного полостного (внеклеточного) пищеварения.

У новорожденных желудок имеет округлую форму, к 1-му году он становится продолговатым, а форму, характерную для взрослых, приобретает лишь к 7-11 годам. Емкость желудка новорожденных небольшая – 5-10 мл, что ограничивает возможности желудка как пищевого депо. Желудок вмещает лишь небольшое количество молока, которое довольно быстро переходит (эвакуируется) в двенадцатиперстную кишку. К концу 1-го месяца емкость желудка увеличивается до 30-40 мл, а к концу 1-го года жизни – до 300-400 мл.

Кардиальный сфинктер у новорожденных детей развит недостаточно и обладает низким тонусом. Поэтому у них наблюдается желудочно-пищеводный рефлюкс и срыгивание, что объясняется незрелостью кардиального сфинктера и его нервного аппарата.

Содержимое желудка только что родившегося ребенка имеет слабощелочную, нейтральную или слабокислую реакцию (рН около 6). В желудке еще обнаруживается амниотическая жидкость. В первые 6-12 часов жизни ребенка рН желудочного сока быстро снижается до 1-2, а к концу 1-й недели возрастает до 4-6. В дальнейшем рН вновь постепенно уменьшается и к концу 1-го года жизни становится равным 3-4. Таким образом, кислотность желудочного сока у грудных детей ниже, чем у взрослых (рН 1,5-2). До 4-5-ти месячного возраста кислотность желудочного сока обеспечивается молочной, а затем – соляной кислотой. Интенсивность секреции соляной кислоты обкладочными клетками фундальных желез зависит от типа питания. При лактотрофном питании кислотность желудочного сока наименьшая. При смешанном вскармливании она увеличивается в 2 раза, а при раннем переводе на искусственное питание возрастает еще в 2-4 раза.

Характерной особенностью желудочного сока новорожденных является его низкая протеолитичекая активность. С момента рождения до конца 1-го года жизни протеолитичекая активность желудочного сока увеличивается в 3 раза, но остается в 2 раза ниже, чем у взрослых. Выделение протеаз железами желудка повышается на протяжении всего детства в 40 раз. Ранний перевод ребенка на искусственное вскармливание повышает протеолитическую активность желудочного сока.

Железы желудка у новорожденных продуцируют несколько видов пепсиногена.

В составе желудочного сока новорожденных находится фетальный пепсин (оптимум рН 3,5), который в течение первых 2-х месяцев жизни ребенка играет главную роль в переваривании белков. Фетальный пепсин обладает в 1,5 раза большей способностью створаживать молоко, чем собственно пепсин. К 2-х месячному возрасту выделение фетального пепсина снижается и ведущая роль в протеолизе белков молока переходит к пепсину (оптимум рН 1,5-2) и гастриксину (оптимум рН 3,2-3,5), то есть ферментам взрослого человека.

79

Особенность протеолитической активности желудочного сока у детей в возрасте до 1-го года состоит в том, что ее величина значительно выше при менее кислой среде (рН 3-4), чем при более кислой (рН 1,5-2). Ферменты желудочного сока в этом возрасте адаптированы к гидролизу казеина, который расщепляется с большей скоростью, чем другие белки. Белки растительного происхождения не подвергаются гидролизу в желудке в первые 2 месяца жизни. Способность пепсинов расщеплять растительные белки (фитолитическая активность) появляется в возрасте 2-3-х месяцев, с 4-го месяца она достигает высокого уровня. Белки мяса начинают перевариваться пепсинами желудочного сока еще позднее – с 5-6 месяцев. Зоолитическая активность становится хорошо выраженной у 7-ми месячных детей.

Эмульгированные жиры материнского молока хорошо расщепляются желудочной липазой сразу после рождения ребенка. В этом процессе принимают участие также липазы слюны ребенка и женского молока.

Углеводы материнского молока не подвергаются гидролизу в желудке, поскольку железы желудка не секретируют карбогидраз, а α-амилаза слюны лактазной активностью не обладает.

Активность всех ферментов желудка у детей достигает уровня взрослых в возрасте

14-15 лет.

Периодическая голодная моторная деятельность желудка у новорожденных отсутствует, что связано с незрелостью нервных регуляторных механизмов. Отмечаются лишь слабые непрерывные сокращения желудка. Частота перистальтических сокращений у новорожденных составляет 2-4 в мин. Перистальтика в этом возрасте вялая. Скорость распространения перистальтической волны по желудку низкая. С возрастом сокращения желудка усиливаются. Появляется периодическая моторика желудка натощак.

Эвакуация содержимого желудка после кормления ребенка материнским молоком происходит за 2-3 часа, что определяет частоту кормлений. Питательная смесь с коровьим молоком при искусственном вскармливании задерживается в желудке дольше – 3-4 часа. Увеличение в пище количества белков и жиров замедляют эвакуацию содержимого из желудка до 4-6-ти часов. У детей грудного возраста более выражено торможение желудочной эвакуации белками, а у подростков и взрослых - жирами.

Центральные механизмы регуляции секреторной и моторной функций желудка у детей при лактотрофном питании еще незрелые. В грудном возрасте преобладают местные механизмы регуляции пищеварительных функций желудка.

Двенадцатиперстная кишка является центральным звеном пищеварительного конвейера, обеспечивающим преемственность процессов гидролитического расщепления пищевых веществ в желудке и их последующего переваривания в тощей кишке. В ее полость поступают панкреатический и кишечный соки, содержащие полный набор ферментов, необходимый для гидролиза белков, жиров и углеводов. Сюда же поступает желчь, играющая важную роль в переваривании и всасывании жиров в кишке. Ведущее значение в гидролизе белков, жиров и углеводов в полости двенадцатиперстной кишки имеют ферменты поджелудочного сока.

У новорожденных детей поджелудочная железа развита слабо. Ее масса составляет всего 2-4 г. Поэтому и объем выделяющегося у новорожденных панкреатического сока небольшой. С возрастом масса поджелудочной железы быстро увеличивается за счет экзокринной ткани. К концу 1-го года жизни она достигает 10-12 г (у взрослых 60-120 г), что обеспечивает нарастание объема панкреатической секреции в 10 раз.

Гландулоциты ацинусов поджелудочной железы у новорожденных обладают низкой реактивностью к стимуляторам панкреатической секреции. С возрастом реактивность гландулоцитов повышается. Изменяются и соотношения между количеством протеаз, карбогидраз и липаз, выделяемых под влиянием интенстинальных гормонов. Под действием секретина и холецистокинина у детей в 1-й день после рождения секреция α-амилазы и

80