Раздел I

МЕДИЦИНСКАЯ ПАРАЗИТОЛОГИЯ

Глава 1 типы ситуационных задач и эталоны их решения

При решении любой ситуационной задачи можно выделить два основных этапа: 1) анализ конкретной ситуации на основе вводимых допущений (что дано?); 2) постановка диагноза (что найти?). На основании того, что в системе условий могут быть даны как существенные, так и несущественные признаки, выделены 4 основных типа задач. По каждому из них разбирается пример и дается эталон с объяснением решения.

1. Типовая задача - в условии даны все существенные признаки, по которым можно поставить диагноз, несущественных признаков нет.

Задача. При дуоденальном зондировании в содержимом 12-перстной кишки и желчного пузыря обнаружены паразиты грушевидной формы с 4-мя парами жгутиков и парными ядрами.

1.Ваш диагноз? 2.Патогенное действие паразита. 3.Стадии жизненного цикла. 4.Систематическое положение возбудителя по латыни.

Эталон решения. В условии задачи указана типичная локализация и даны существенные признаки строения лямблии, поэтому диагноз заболевания не вызывает сомнений. Ответы: 1. Лямблиоз. 2. Механическая блокада кишечника, нарушение пристеночного пищеварения и всасывания. 3. Вегетативная форма и циста. 4. Тип Protozoa, класс Flagellata, отряд Polymastigina, род Lamblia, вид Lamblia intestinalis.

2. Задача с избыточным заданием – в условии даны существенные и несущественные признаки.

Задача. В районную инфекционную больницу одного из городов Средней Азии поступил мальчик 6 лет с жалобами на слабость, боли в животе, озноб, нарушение сна. У мальчика бледные кожные покровы, высокая температура (39-40º), увеличены печень и селезенка, в крови значительная анемия, он истощен. Со слов матери несколько недель назад гостил у бабушки в сельской местности, где отмечается большое скопление клещей и москитов. Мальчик много времени проводил на свежем воздухе и играл с домашними животными. После укуса москита у ребенка появились волдыри, жалобы на зуд.

1.Какой материал Вы предлагаете использовать для постановки окончательного диагноза? 2.Каков результат исследования в случае подтверждения диагноза? 3.Напишите русское и латинское название паразита. 4.Как произошло заражение?

Эталон решения. В задаче представлены как несущественные признаки (скопление клещей, контакт с домашними животными и т.д.), так и существенные (6 лет, анемия, высокая температура, увеличение печени и селезенки, укус москита). Именно на основании существенных признаков можно поставить предварительный диагноз - висцеральный лейшманиоз и провести для постановки окончательного диагноза специфическое лабораторное исследование.

Ответы: 1.Для постановки окончательного диагноза необходимо взять пунктат костного мозга из грудины. 2. Обнаружение лейшманиальных форм паразита. 3. Тип Protozoa, класс Flagellata, отряд Protomonadina, род Leishmania, вид Leishmania donovani. 4.При укусе москита.

3. Задача с неполной системой условий - даны не все существенные признаки, несущественных - нет.

Задача. У больного кровавый понос. При опросе больного стало известно, что он работает на свиноферме. При микроскопировании фекалий обнаруживаются слизь, кровь и масса крупных одноклеточных паразитов.

1.Ваш предполагаемый диагноз? 2.Какое лабораторное исследование необходимо провести для постановки диагноза? 3.Как могло произойти заражение? 4.Меры профилактики заболевания.

Эталон решения. При решении задач такого типа надо выявить ключевые признаки, по которым можно дифференцировать заболевание. В данной задаче для установления окончательного диагноза имеется ряд «подсказок»: а) у больного нарушен стул; б) в фекалиях обнаруживаются слизь, кровь, крупные простейшие; в) больной работает на свиноферме (как известно, свиньи являются резервуарами балантидия). Перечисленные существенные признаки позволяют заподозрить у больного балантидиаз. Однако в связи с отсутствием ряда существенных признаков (особенности морфологии паразита) необходимо провести дифференциальную диагностику с амебиазом. Ответы: 1. Балантидиаз. 2. Провести повторное исследование мазков фекалий с целью обнаружения в цитоплазме простейшего ядра бобовидной формы. 3.Заражение могло произойти при несоблюдении правил личной гигиены после контакта со свиньями. 4. Профилактика балантидиаза: личная - личная гигиена, мыть овощи, фрукты, пить кипяченую воду; общественная - предупреждение загрязнения среды фекалиями, соответствующая организация труда на свинофермах, выявление и лечение больных.

4. Нерафинированная задача - даны не все существенные и дополнительно введены несущественные признаки.

Задача. В акушерское отделение областной больницы поступила женщина 25 лет, которая проживает в одном из районов области. Женщина находилась на 34 неделе беременности. У нее начались преждевременные роды, которые закончились рождением мертвого ребенка с множественными врожденными уродствами. Женщина состоит в браке, семья благополучная, никто из родителей не имеет вредных привычек, наследственных заболеваний в семье не наблюдалось, за период беременности женщина не подвергалась действию каких-либо вредных факторов среды, в семье уже есть один здоровый ребенок 4 лет. Из опроса врач дополнительно выяснил, что семья живет в частном доме, есть домашние животные: кошка, собака, у ребенка - морская свинка. При гистологическом исследовании плаценты, плодных оболочек и ряда органов плода в его клетках обнаружены скопления простейших с ярко-красным ядром и голубой цитоплазмой.

1.Какие простейшие обнаружены в тканях? 2.Напишите их русское и латинское название. 3.Как называется заболевание, вызываемое этими простейшими? 4.Какое исследование необходимо провести у женщины, чтобы выяснить причину выкидыша? 5.Перечислите способы заражения данным заболеванием. 6.Назовите стадию паразита, инвазионную для человека.

Эталон решения. Отсутствие точного описания морфологии паразита не позволяет сразу однозначно поставить диагноз. Однако, путем ряда логических рассуждений, основанных на знании существенных признаков, можно диагностировать токсоплазмоз. 1) По существенным признакам, данным в условии задачи (скопление простейших в клетках), можно предположить два заболевания, вызываемые внутриклеточными паразитами: висцеральный лейшманиоз и токсоплазмоз. 2) Материалом для исследования являются клетки плода, в связи с этим речь идет о трансплацентарной передаче возбудителя, что возможно только при врожденном токсоплазмозе. 3) Дополнительные сведения о том, что в квартире живет кошка, также дают возможность предположить токсоплазмоз, т.к. именно животные семейства кошачьих являются окончательными хозяевами токсоплазмы. Ответ. 1. Токсоплазма. 2. Тип Protozoa, класс Sporozoa, отряд Coccidia, род Toxoplasma, вид Toxoplasma gondii. 3.Токсоплазмоз. 4.Иммунологические реакции. 5.Пищевой, гемотрансфузионный, трансплацентарный, контактно-профессиональный (у гинекологов и работников мясокомбинатов) способы заражения. 6. Инвазионная стадия для человека - ооциста со спорозоитами.

5. Комплексные задачи. Помимо предложенных выше 4-х типов задач, специально выделен 5-ый тип, который условно назван «комплексные задачи». Нахождение правильного ответа на эти задачи предполагает свободное владение материалом из всех разделов медицинской паразитологии, поэтому они являются заключительными в этой части издания. Решение задач такого типа не только будет способствовать формированию клинического мышления у студентов, но и поможет практическим врачам систематизировать знания по паразитологии, так как в них включены и элементы тестового контроля.

Задача. Назовите гельминтозы, при которых инвазионной стадией для человека являются: 1) адолескарий; 2) цистицерк; 3) плероцеркоид; 4) метацеркарий; 5)церкарий; 6) яйцо.

Эталон ответа: 1) фасциолез; 2) тениоз, тениаринхоз; 3) дифиллоботриоз; 4)описторхоз, дикроцелиоз, парагонимоз; 5) шистозоматоз; 6) аскаридоз, энтеробиоз, трихоцефалез, гименолепидоз, эхинококкоз.