2474 / Кондратенко П.Г. - Неотложная хирургия органов брюшной полости

Смешанная непроходимость кишечника

К смешанной непроходимости кишечника относят инвагинацию и спаечную не­ проходимость кишечника.

Инвагинация кишечника часто развивается у людей, имеющих какие-то анатомо­ физиологические особенности строения кишки и ее поддерживающего аппарата: длинную брыжейку, наличие брыжейки там, где ее не должно быть, удлинение всего кишечника или отдельных его сегментов, тупой илеоцекальный угол, аномальное по­ ложение различных отделов кишечника и другие (рис. 13.4).

Воспалительные изменения в кишеч­ нике, червеобразном отростке, брыжейке кишки, наличие язв, рубцов могут быть причиной инвагинации.

Опухоль кишки довольно часто спо­ собствует внедрению одного участка кишки в другой. В этих случаях опухоль под влиянием усиленной перистальтики, внедряясь в нижерасположенные отде­ лы, увлекает за собой стенку кишки, что и приводит к инвагинации.

Нарушению перистальтики и разви­ тию инвагинации могут способствовать и такие факторы, как прием большого количества растительной (грубой) пищи, наличие инородных тел в кишечнике, расстройства кровоснабжения отдельных участков кишки, травма брюшной поло­ сти, в том числе и операционная.

Инвагинацию кишечника относят к

смешанным формам кишечной непрохо­

Рисунок 13.4. Инвагинация

димости. Внедренная кишка с самого на­ чала может вызвать обтурацию просвета,

особенно если присоединяется ее воспалительный отек. Одновременно в ней наступа­ ет нарушение кровообращения вследствие втяжения брыжейки вместе с инвагинатом.

Выделяют тонкокишечную, подвздошно-ободочную и толстокишечную инвагинацию. Наиболее частым видом инвагинации является слепо-ободочная — слепая кишка внедряется в восходящую ободочную. При этом она может втянуть за собой и под­

вздошную кишку.

Подвздошно-ободочная инвагинация — это тяжелая форма заболевания, так как под­ вздошная кишка проходит через илеоцекальное отверстие, где ее брыжейка, да и сама кишка подвергаются значительному сдавлению, и заболевание протекает по типу странгуляционной непроходимости.

Толстокишечная инвагинация, когда один отдел толстой кишки внедряется в другой сегмент толстой кишки, чаще протекает по типу хронической, поддается консерватив­ ным мероприятиям.

Тонкокишечная инвагинация заключается во внедрении одного участка тонкой киш­ ки в другой отдел тонкой кишки. Она может наблюдаться на всем протяжении тонкой кишки и протекает чаше по типу странгуляционной непроходимости.

Клиника инвагинации разнообразна и определяется многими факторами, такими как локализация и вид инвагинации, степень нарушения кровоснабжения в инвагинате, давность заболевания, состояние и возраст больного.

В большинстве случаев можно наблюдать основные признаки непроходимости кишеч­ ника: боль в животе, тошноту и рвоту, задержку стула и газов. Наиболее постоянным симптомом, который встречается при всех видах инвагинаций, является боль.

Боль носит схваткообразный характер, приступы повторяются через каждые 10-15 минут. При тонкокишечной и подвздошно-ободочной инвагинации боль возникает внезапно, она носит интенсивный характер и постоянно нарастает. При толстокишечной инвагинации боль возникает постепенно, она чаще постоянная, только при пальпации живота она может принять схваткообразный характер. Ча­ стым симптомом является многократная, не приносящая облегчения рвота, кото­ рая наблюдается у 70—80 % больных. В запущенных стадиях рвота может иметь ка­ ловый характер.

Задержка стула и газов — непостоянный симптом. При тонкокишечной и под- вздошно-ободочной инвагинации стул может быть, так как вся толстая кишка про­ ходима. При толстокишечной инвагинации полная обтурация развивается редко, как правило, остается просвет в кишке на уровне инвагината, что также позволяет иметь стул.

Частым симптомом инвагинации являются кровянистые выделения из прямой кишки. Источником кровотечения служит слизистая оболочка инвагината, поэтому характер выделяемой крови зависит от его локализации. В ранние сроки, через не­ сколько часов, этот признак появляется при толстокишечной и слепо-ободочной ин­ вагинации и его может не быть при тонкокишечном внедрении.

При осмотре живота можно отметить умеренное вздутие его при мягкой брюшной стенке. Наиболее важным признаком инвагинации служит прощупываемое в брюш­ ной полости опухолевидное образование. Оно плотноэластической консистенции с гладкой поверхностью, округлой или продолговатой формы, умеренно болезненное и слегка подвижное. Важным признаком инвагината, отличающим его от истинных опухолей, является спастическое сокращение его во время пальпации, усиление боли в результате появления перистальтики, а в некоторых случаях — расправление и ис­ чезновение инвагината.

При рентгенологическом исследовании брюшной полости в зависимости от выра­ женности клиники можно обнаружить все или некоторые признаки непроходимости кишечника: скопление газа в разных участках кишечника, горизонтальные уровни жидкости, чаши Клойбера, запустение дистальных от инвагината отделов кишечника.

Если подозревается заболевание толстой кишки, то исследование следует прово­ дить с помощью бариевой клизмы.

Клиническая картина при инвагинации может развиваться остро или постепенно и позже приобретать хроническое или рецидивирующее течение. Острое начало ха­ рактерно для тонкокишечной и подвздошно-ободочной инвагинации, в большинстве случаев в дальнейшем заболевание прогрессирует.

Спаечная непроходимость кишечника является одной из наиболее частых форм острой непроходимости кишечника, наблюдается у 2/3 больных с этой патологией. Увеличение частоты этого заболевания можно объяснить расширением показаний и объема оперативных вмешательств на органах брюшной полости, различными воспа­ лительными процессами, прежде всего червеобразного отростка и придатков матки.

Чаще отмечается послеоперационная спаечная непроходимость кишечника, воз­ никающая после различных полостных операций на органах брюшной полости, после аппендэктомий, операций по поводу острой кишечной непроходимости и гинеколо­ гических операций, реже — после закрытых повреждений и воспалительных процес­ сов брюшной полости.

Глава 13. Острая непроходимость кишечника

Рисунок 13.7. Складки Керкринга (рентгенограммы)

Рисунок 13.8. Проба Шварца —депонирование бария в кишке

Высокой точностью в диагностике острой непроходимости кишечника обладает

неотложная сонография.

Ультразвуковыми признаками формирующейся механической кишечной непроходимо­ сти являются:

—расширение просвета кишки более 2 см с наличием феномена секвестрации жидкости в просвет кишки;

—наличие возвратно-поступательных движений химуса;

—утолщение стенки тонкой кишки более 4 мм;

—увеличение высоты керкринговых складок более 5 мм и увеличение расстояния между ними более 5 мм;

—гиперпневматизация кишечника в приводящем отделе.

Сонографические признаки динамической кишечной непроходимости:

—феномен секвестрации жидкости в просвет кишки;

—отсутствие возвратно-поступательных движений химуса;

—невыраженный рельеф керкринговых складок;

—гиперпневматизация кишечника во всех отделах.

Для установления причины толстокишечной непроходимости целесообразно при­ менять фиброколоноскопию или ирригографию.

Консервативное лечение острой непроходимости кишечника

Консервативное лечение у подавляющего числа пациентов с острой непро­ ходимостью кишечника является, по сути, предоперационной подготовкой. Оно должно целенаправленно воздействовать на звенья патогенеза кишечной непро­ ходимости.

Консервативное лечение следует считать эффективным лишь в случаях исчезно­ вения боли в животе, вздутия живота, прекращения рвоты, тошноты, адекватно­ го отхождения газов и кала, исчезновения или резкого уменьшения шума плеска и синдрома Валя, значительного уменьшения количества горизонтальных уровней на рентгенограммах, а также явного продвижения контрастного вещества по тонкому кишечнику и появления его в толстой кишке через 6—8 часов от начала исследова­ ния наряду с разрешением явлений копростаза на фоне проводимых клизм.

Основные направления консервативной терапии:

—декомпрессия желудочно-кишечного тракта;

—купирование болевого синдрома;

—купирование спазма гладкой мускулатуры желудочно-кишечного тракта;

—коррекция водно-электролитных нарушений и ликвидация гиповолемии;

—улучшение реологических свойств крови;

—раннее начало антибактериальной терапии;

—профилактика тромбоэмболических осложнений.

Декомпрессию проксимальных отделов желудочно-кишечного тракта осущест­ вляют путем аспирации содержимого через назогастральный зонд. При низкой тол­ стокишечной непроходимости опухолевого генеза, если отсутствуют явления паре­ за тонкой кишки, показано проведение очистительных или сифонных клизм, что позволяет опорожнить толстую кишку, расположенную выше препятствия, и в ряде случаев разрешить непроходимость. При опухолевой толстокишечной непроходи­ мости желательна интубация суженного участка кишки для разгрузки приводящего отдела, что создает благоприятные условия для оперирования.

Для купирования болевого синдрома применяют:

—ксефокам (лорноксикам) — по 8 мг в/в или в/м каждые 12 часов (максимальная суточная доза — 16 мг);

—дексалгин (декскетопрофен) — по 2,0 мл (50 мг) в/в или в/м каждые 8-12 часов (максимальная суточная доза — 150 мг);

—династат (парекоксиб натрия) — по 2,0 мл (40 мг) в/в или в/м каждые 12 часов (максимальная суточная доза — 80 мг);

—кеторол (кеторолак) — по 1 мл (30 мг) в/в или в/м каждые 6 -8 часов (макси­ мальная суточная доза — 120 мг);

—анальгин (метамизол натрий) — по 2—4 мл (1—2 г) до 4 раз в сутки в/в или в/м;

—баралгин — по 5 мл (2,5 г) 2 раза в сутки в/в или в/м;

—спазган — по 5 мл 2 раза в сутки в/в или в/м.

Для купирования спазма гладкой мускулатуры желудочно-кишечного тракта применяют:

—платифиллина гидротартрат по 1мл (2 мг) до 3 раз в сутки в/м или в/в;

—папаверина гидрохлорид по 1—2 мл (20—40 мг) до 3 раз в сутки в/м или в/в;

—но-шпу (дротаверин) по 2 -4 мл (40—80 мг) до 3 раз в сутки в/м или в/в.

При механической кишечной непроходимости применение средств, стимулиру­ ющих перистальтику кишечника (убретида, прозерина, гипертонического раствора хлорида натрия и др.), недопустимо!

Рекомендации, касающиеся коррекции водно-электролитных нарушений и лик­ видации гиповолемии, улучшения реологических свойств крови, раннего начала антибактериальной терапии и профилактики тромбоэмболических осложнений, изложены во II части, в главе 2 «Абдоминальная хирургическая инфекция, антибак­ териальная терапия и профилактика», главе 3 «Тромбоэмболические осложнения в хирургии» и в главе 4 «Общие принципы интенсивной терапии».

Хирургическая тактика при острой непроходимости кишечника

Показания к операции:

—перитонит;

—полная кишечная непроходимость (клинические признаки, положительная проба Шварца);

—странгуляционная кишечная непроходимость;

—инвагинационная кишечная непроходимость (при неэффективности консер­ вативных мероприятий);

—обтурационная кишечная непроходимость.

Операцию не производят, если пациент:

—отказывается от операции;

—находится в предили агональном состоянии.

В этих случаях проводят симптоматическое лечение.

Сроки выполнения операции

Экстренное хирургическое вмешательство выполняется в ближайшие 2—4 часа от момента поступления больного в стационар после кратковременной предопераци­ онной подготовки.

Показания к операции:

—перитонит;

—странгуляционная кишечная непроходимость;

—полная кишечная непроходимость;

—инвагинационная кишечная непроходимость (при неэффективности консер­ вативных мероприятий).

Отсроченная операция выполняется в ближайшие 5—12 часов после поступле­ ния больного в стационар. Показанием к операции является положительная проба Шварца.

Ранняя плановая операция выполняется в более поздние сроки. Показанием к ней является частичная непроходимость кишечника, обусловленная опухолью толстой кишки и разрешенная консервативными мероприятиями.

Выбор способа и объема хирургического вмешательства

Задачи хирургического лечения при острой кишечной непроходимости:

—установление локализации и вида непроходимости;

—блокирование болевой импульсации;

—оценка жизнеспособности кишки в зоне препятствия и определение показа­ ний к ее резекции;

—устранение непроходимости и (по возможности) основного заболевания, вы­ звавшего ОНК;

—восстановление пассажа кишечного содержимого или отведение его наружу;

—декомпрессия желудочно-кишечного тракта;

—санация и дренирование брюшной полости при наличии перитонита;

—выбор способа завершения операции (наложение лапаростомы или послойное зашивание раны брюшной стенки).

Обезболивание. Основной вид обезболивания при операциях по поводу острой непроходимости кишечника — комбинированный эндотрахеальный наркоз с при­ менением мышечных релаксантов.

Местная анестезия допустима в тех редких случаях, когда предпринимается пал­ лиативная операция у больных, находящихся в крайне тяжелом состоянии с опухо­ левой кишечной непроходимостью и известной локализацией опухоли (декомпрес­ сионные цекостомия, илеостомия).

Хирургический доступ. При любой локализации непроходимости основным до­ ступом является срединная лапаротомия, при необходимости — с иссечением руб­ цов и осторожным рассечением спаек при входе в брюшную полость.

Ревизия брюшной полости. После выполнения лапаротомии осуществляют реви­ зию брюшной полости. Перед началом ревизии для блокирования излишней нерв­ ной импульсации целесообразно выполнить новокаиновую блокаду корня брыжейки (100—150 мл 0,25% раствора новокаина), лучше всего ближе и по направлению к связке Трейца для блокады верхнего брыжеечного и солнечного сплетений.

На ранних сроках непроходимости для осмотра кишечник не выводят наружу. При сильном вздутии и переполнении его содержимым петли кишечника эвентрируют и покрывают влажной салфеткой, пропитанной теплым физиологическим раствором.

Место препятствия в кишке определяют по состоянию кишечных петель: выше места непроходимости они раздуты, ниже — находятся в спавшемся состоянии. Для облегчения ревизии брюшной полости производят опорожнение раздутых петель тонкой кишки с помощью перфорированного назоинтестинального зонда или вве­ дения аналогичного зонда через гастроили цекостому. Этот же зонд используют для декомпрессии и в послеоперационном периоде.

Ревизию начинают от привратника, постепенно приближаясь к прямой кишке. Необходимость тщательного осмотра всего кишечника обусловлена тем, что пре­ пятствие, вызвавшее развитие непроходимости, может находиться в нескольких ме­ стах на разных уровнях.

При странгуляционной непроходимости ориентиром являются петли кишечни­ ка, раздутые газом, которые расположены выше места препятствия. Ниже препят­ ствия, как правило, кишечник находится в спавшемся состоянии.

При вздутии всего тонкого кишечника возникает предположение о локализации непроходимости в толстом кишечнике. Внимательно осматривают и пальпируют печеночный и селезеночный изгибы толстой кишки, ректосигмоидный отдел. Не­ обходимо исключить не только наличие опухоли, но и воспалительных инфильтра­ тов, полипов, обтурирующих просвет, и каловых камней.

При отсутствии в типичных для возникновения непроходимости местах пато­ логических процессов осматриваются возможные места образования и ущемления внутренних грыж.

Устранение причины непроходимости Для устранения непроходимости и восстановления пассажа по кишечнику исполь­

зуют как радикальные, так и паллиативные методы операций. Выбор способа и объ­ ема хирургического вмешательства определяется интраоперационными данными и состоянием пациента при соблюдении основного условия: «радикальность не в

ущерб больному». Чем тяжелее состояние пациента и выраженнее интоксикация,

тем менее травматичной должна быть операция!

При определении показаний к резекции кишки используют такие визуальные при­ знаки, как цвет, отечность стенки, субсерозные кровоизлияния, перистальтика, пульсация и кровенаполнение пристеночных сосудов, а также динамику этих при­ знаков после согревания кишки и введения в ее брыжейку теплого раствора мест­ ного анестетика.

При сохраненной жизнеспособности кишки после указанных процедур сероз­ ный покров кишки розовеет, появляются тургор и четкая перистальтика, определя­ ется пульсация сосудов брыжейки.

Нежизнеспособные петли кишечника, особенно при наличии странгуляционных борозд, участков сливных кровоизлияний, должны быть удалены; предпо­ чтение следует отдавать резекции и сомнительных участков кишечника. Следует помнить о том, что некротические изменения серозного покрова кишечной стен­ ки появляются в самую последнюю очередь и, как правило, бывают меньшими по протяженности, что нередко затрудняет точное интраоперационное определение участков нежизнеспособности кишки.

При сомнениях в жизнеспособности кишки, особенно на большом ее протя­ жении, допустимо отложить решение вопроса о резекции, завершив операцию на­ ложением лапаростомы с последующей программированной санацией и ревизией брюшной полости через 12 часов.

При необходимости выполнения резекции кишки следует отступать от видимых границ нарушения кровоснабжения кишечной стенки в сторону приводящего от­ дела на 35—40 см и в сторону отводящего отдела — на 20—25 см.

Исключение составляют резекции вблизи связки Трейца или илеоцекального угла, где допускается ограничение указанных требований при благоприятных ви­ зуальных характеристиках кишки в зоне предполагаемого пересечения. При этом обязательно контролируют выраженность кровотечения из сосудов стенки при ее пересечении и состояние слизистой оболочки.

На ранних сроках непроходимости при восстановлении кишечной непрерывности

можно использовать анастомоз по типу конец в конец. При выраженных различиях в диаметре приводящего и отводящего отрезков кишки показано наложение ана­ стомоза бок в бок. Если имеется возможность восстановления кишечной непре­ рывности, но при этом достаточно велик риск развития несостоятельности швов анастомоза, может быть выполнена операция типа Майдля. При наложении межкишечных анастомозов предпочтение следует отдавать синтетическому рассасываю­ щемуся стерильному шовному материалу Vicryl (Ethicon) с атравматической иглой.

Декомпрессия желудочно-кишечного тракта

Декомпрессия (интубация) кишечника способствует уменьшению интоксика­ ции, восстановлению микроциркуляции в стенке кишки, тонуса стенки кишки и перистальтики, предупреждает возникновение несостоятельности межкишечных анастомозов и эвентрации (декомпрессивно-детоксикационная функция), а также «шинизирует» кишечник при операциях по поводу спаечной кишечной непроходи­ мости в целях обеспечения последующей проходимости (каркасная функция).

Интубация кишечника позволяет иммобилизовать поврежденный орган и соз­ дать условия для достаточного артериального притока, свободного венозного отто­ ка, восстановления адекватного лимфатического дренажа и улучшения проводни­ ковой брыжеечной иннервации.

Показаниями к интубации тонкой кишки являются: переполнение содержимым приводящих кишечных петель, наличие разлитого перитонита с мутным выпотом и наложениями фибрина, обширный спаечный процесс в брюшной полости. Более детально см. часть II, главу 6 «Перитонит».

Наличие разлитого перитонита требует санации и дренирования брюшной по­ лости с последующими этапными санациями брюшной полости. Более детально см. часть II, главу 6 «Перитонит».

Способы завершения операции

Способ завершения операции зависит от распространенности перитонита, ха­ рактера экссудата, внутрибрюшного давления, наличия или отсутствия полиорганной недостаточности.

Брюшная полость может быть зашита послойно, если отсутствуют явления разлитого гнойного или калового перитонита, насыщение крови кислородом (SpO,) более 92 мм рт.ст. и внутрибрюшное давление менее 11 мм рт.ст. (15 см

водн.ст.).

Последнее определяется дважды: после сведения краев раны, т.е. имитации зашитой брюшной полости, и после послойного зашивания брюшной полости. Если после зашивания брюшной полости внутрибрюшное давление более 11 мм рт.ст. (15 см водн.ст.), необходимо перейти к открытому ведению брюшной по­ лости.

При распространенном гнойном/каловом перитоните или повышении внутри­ брюшного давления более 15 мм рт.ст. (21 см водн.ст.) показано применение откры­

того ведения брюшной полости (лапаростомии) или с дозированным сведением краев лапаротомной раны.

Более детально хирургическая тактика при разлитом гнойном или каловом пери­ тоните изложена во II части, в главе 6 «Перитонит».

Хирургическая тактика при отдельных видах острой кишечной непроходимости

Опухолевая непроходимость кишечника. При непроходимости, обусловленной опухолью поперечной ободочной кишки, левой половины ободочной кишки, сиг­ мовидной кишки и операбельности самой опухоли, выполняют радикальные одноили многоэтапные (двухили трехэтапные) хирургические вмешательства, что за­ висит от локализации и стадии опухолевого процесса, а также выраженности про­ явлений непроходимости (полиорганной недостаточности).

Одноэтапная операция: резекция участка кишки с опухолью и наложением ана­ стомоза между приводящей и отводящей петлями кишки по типу конец в конец (подобная ситуация встречается достаточно редко) — применяется лишь на ранних стадиях непроходимости у компенсированных пациентов при незначительной дилатации проксимальных отделов кишечника.

Двухэтапная операция: резекция участка кишки с опухолью и наложением проти­ воестественного заднего прохода на приводящую петлю, второй этап — наложение анастомоза между приводящей и отводящей петлей (например, операция Гартмана, операция Микулича, резекция поперечной ободочной кишки с выведением двух­ ствольной колостомы) — показана при значительной дилатации проксимальных отделов кишечника.

Трехэтапная операция: первый этап — разгрузочная цекостома или противо­ естественный задний проход проксимальнеє места обтурации (или двухствольная трасверзостома); второй этап — резекция участка ободочной кишки с опухолью с наложением межкишечного анастомоза; третий этап — закрытие цекостомы или