2474 / Кондратенко П.Г. - Неотложная хирургия органов брюшной полости

нарушение сердечной деятельности, глухость сердечных тонов в сочетании с гипотонией. Для подтверждения инфаркта необходимо выполнить ЭКГ. Следует отметить, что ЭКГ должна вы­ полняться всем пациентам в возрасте старше 35 лет с подозрением на острую патологию орга­ нов брюшной полости.

Общие симптомы для острого панкреатита и острой непроходимости кишечника: внезапное возникновение сильной боли, вздутие живота с задержкой стула, частая рво­ та. Важным дифференциально-диагностическим признаком является повышение липазы или а-амилазы крови. Вместе с тем основными методами диагностики острого панкреа­ тита являются УЗИ, диагностическая лапароскопия и КТ.

Появлением внезапных болей в животе в сочетании с многократной рвотой может сопрово­ ждаться острый синдром приводящей петли. Первым указанием на возможность развития данно­ госиндрома является перенесенная в прошлом резекция желудка по второму способу Бильрота. Постановка диагноза осуществляется на основе рентгенологического исследования, при кото­ ром выявляется дилатированная приводящая петля с забросом в нее контрастного вещества или фиброэзофагогастродуоденоскопии.

Почечная колика и острая непроходимость кишечника сходны по остроте возникновения и интенсивности боли, вздутию живота, многократной рвоте. С дифференциально-диагности­ ческой целью при почечной колике с успехом может быть применена новокаиновая блокада в область пахового канала (20—30 мл 0,5% раствора новокаина) по ходу семенного канатика у мужчин и круглой связки у женщин — через 20—30 мин боли стихают, отходит моча, что сви­ детельствует о наличии у больного почечной колики. Вместе с тем наиболее информативным методом диагностики является УЗИ, при котором в мочеточнике или почечной лоханке могут быть выявлены конкременты, определяются признаки мочевой гипертензии.

Заболевания с постепенным развитием боли, которые необходимо дифференцировать от острой непроходимости кишечника: острый аппендицит, перитонит различной этиологии,

острая пневмония, плеврит.

Острый аппендицит и острая непроходимость кишечника могут иметь такие общие про­ явления, как боль, рвота, задержка стула и газов. Боль при остром аппендиците начинается постепенно и никогда не бывает столь выраженной, как при острой кишечной непроходи­ мости. Она имеет строгую локализацию — правая подвздошная область, в то время как для острой кишечной непроходимости характерна разлитая боль. Задержка стула и газов не но­ сит стойкого характера при остром аппендиците в отличие от непроходимости. Усиление перистальтических шумов, определяемое при аускультации живота у больных с острой не­ проходимостью кишечника, не характерно для острого аппендицита. При рентгенографии брюшной полости при остром аппендиците не выявляются характерные изменения для не­ проходимости кишечника.

Причиной трудностей в дифференциальной диагностике может послужить и острая пнев­ мония, особенно нижнедолевая, или плеврит. Осмотр больного — отставание пораженной по­ ловины грудной клетки в дыхании, а также обязательная для всех пациентов аускультация — ослабление дыхательных шумов, хрипы, шум трения плевры — дают возможность заподозрить легочную патологию. Окончательный диагноз устанавливается после рентгенографии грудной клетки.

Одним из заболеваний, с которым приходится проводить дифференциальную диагно­ стику при острой кишечной непроходимости, особенно высокой, является стеноз выходного отдела желудка (пилоростеноз). Основное проявление пилоростеноза — рвота. Следует пом­ нить, что клиника пилоростеноза развивается постепенно, в течение длительного времени. Для диагностики пилоростеноза используются эндоскопические и рентгенологические ме­ тоды, позволяющие выявить нарушение проходимости пилорического жома, расширение желудка.

Клиника острой непроходимости кишечника

При диагностике острой непроходимости кишечника особое внимание уделяют исследованию органов брюшной полости. Исследование начинается с осмотра языка. В начале заболевания язык неизмененный, влажный; при нарастании явлений кишеч­ ной непроходимости он становится сухим, обложенным налетом коричневого цвета. После осмотра языка осматривают живот. Обращают внимание на его конфигурацию, участие передней брюшной стенки в дыхании, состояние грыжевых ворот, наличие послеоперационных рубцов, видимой перистальтики.

К наиболее постоянным симптомам острой непроходимости кишечника относится вздутие живота, которое в большей или меньшей степени наблюдается при всех видах непроходимости. Следует отметить, что чем ниже локализуется препятствие в кишеч­ ной трубке, тем более выражено вздутие живота.

Равномерное вздутие всего живота с выпячиванием его вперед характерно для не­

проходимости на уровне нижнего отдела тонкой кишки.

Бочкообразное вздутие живота с преимущественным выпячиванием левого боко­ вого отдела свидетельствует в пользу обструкции на уровне нижнего отдела толстой

кишки.

Вздутие, наиболее выраженное в правой половине живота, является признаком не­ проходимости восходящей или поперечной ободочной кишки.

«Косой живот», когда вздутие живота приводит к его асимметрии преимуществен­ но по оси «правое подреберье — левая подвздошная область», характерен для заворота

сигмовидной кишки.

Более равномерное вздутие живота обычно наблюдается при обтурационной непро­

ходимости кишечника.

Странгуляционная непроходимость чаще приводит к неравномерному вздутию жи­ вота.

Нередко через брюшную стенку видны раздутые петли кишечника. Четко отграни­ ченная растянутая кишечная петля, контурирующая через брюшную стенку, являет­ ся ранним признаком острой непроходимости кишечника (симптом Валя). Важным признаком непроходимости служит и видимая перистальтика кишок. При осмотре брюшной стенки видны перекатывающиеся валы или внезапно появляющиеся и ис­ чезающие выпячивания.

При пальпации (до развития перитонита) живот мягкий, безболезненный. В пе­ риод активной перистальтики, сопровождающейся приступом боли, может возникать резистентность передней брюшной стенки, затрудняющая пальпацию. Пальпаторно через брюшную стенку можно определить участки узлообразования или инвагинаций, опухоли.

Аускультация брюшной полости позволяет оценить состояние перистальтики и вы­ явить ряд дополнительных симптомов острой непроходимости кишечника.

При обтурационной непроходимости в начальном периоде прослушиваются мно­ гочисленные звонкие шумы, временами усиливающиеся или ослабевающие.

При странгуляционной непроходимости усиленные кишечные шумы прослушива­ ются только в начале заболевания; в дальнейшем по мере угасания перистальтики они прекращаются.

Аускультативно в брюшной полости можно определить шум плеска (симптом Склярова), шум падающей капли, шум лопающихся пузырьков и др.

При перкуссии передней брюшной стенки над растянутой петлей кишки появляется усиленный тимпанический звук. В ряде случаев он приобретает металлический отте­ нок (симптом Кивуля).

При парезе кишечника кишечные шумы не выслушиваются (так называемая «мертвая тишина»), В этих случаях при резком вздутии живота отчетливо прослушиваются про­ водные сердечные тоны и дыхательные шумы.

Исследование больного с острой непроходимостью кишечника должно быть в обя­ зательном порядке дополнено ректальным исследованием. Пальцевое исследование позволяет, прежде всего, определить состояние прямой кишки (наличие в ней каловых масс, опухоли, инородных тел), а также при одновременной пальпации живота можно более четко определить раздутые петли кишки, тело инвагината и др. Ценным диа­ гностическим признаком при непроходимости кишечника является баллонообразное вздутие пустой ампулы прямой кишки (симптом Обуховской больницы).

В клиническом течении острой непроходимости кишечника выделяют три периода (О.С. Кочнев, 1984):

1.Период илеусного крика.

2.Период интоксикации.

3.Период перитонита (терминальная стадия).

Период илеусного крика (начальная стадия) продолжается от 2 до 12 часов. Он ха­ рактеризуется острой, приступообразной, периодически повторяющейся болью. Эта боль иногда бывает настолько сильной и значительной, что вызывает явления шока. В «светлые» промежутки при отсутствии боли состояние больных значительно не стра­ дает. Эти «светлые» промежутки и могут быть причиной диагностической ошибки во время осмотра больного в этот период.

Период интоксикации (промежуточная стадия) обычно продолжается от 12 до 36 часов. В этот период боль теряет приступообразный характер и становится посто­ янной, развивается типичная картина острой непроходимости кишечника. Появля­ ются вздутие и асимметрия живота. Ранее оживленная перистальтика исчезает. По­ является частая рвота или срыгивание. Задержка стула и газов полная, появляется шум плеска.

Потеря жидкости с рвотой и отек кишки при невозможности принимать жидкость через рот быстро приводят к обезвоживанию организма. В связи с этим развивается гемоконцентрация, снижение ОЦК, учащение пульса и дыхания, нарушение водно­ электролитного баланса. Именно в этот период появляются четкие рентгенологиче­ ские признаки непроходимости. Состояние функционально важных систем организ­ ма можно охарактеризовать как субкомпенсированное.

Период перитонита (поздняя стадия) развивается спустя 36 часов после начала за­ болевания. Ввиду глубокого нарушения обменных процессов, бурного развития ин­ фекции в брюшной полости и тяжелой интоксикации этот период непроходимости называют еще терминальным. Появляются характерные признаки системного ответа на воспаление. Живот резко вздут, перистальтика не выслушивается. В брюшной по­ лости отчетливо определяется свободная жидкость. Периодически появляется кало­ вая рвота. Артериальное давление низкое, пульс частый, слабого наполнения. Вы­ являются типичные признаки перитонита. Развивается олигурия. Метаболические сдвиги в организме резко выражены в связи с развитием полиорганной недостаточ­ ности.

Особенности клинического течения отдельных видов острой непроходимости ки­ шечника

Для определения правильной тактики лечения больного в первую очередь необ­ ходимо дифференцировать динамические виды острой кишечной непроходимости от механических; непроходимость верхних отделов пищеварительного канала от нижних.

Динамическая непроходимость кишечника

Спастическая непроходимость кишечника чаще наблюдается в молодом возрасте. Наиболее часто она обусловлена аскаридами, отравлением свинцом и наркотически­ ми веществами, плоскостными спайками в брюшной полости, печеночной порфирией. Начинается заболевание внезапно, без предвестников, на фоне относительного благополучия в животе появляются сильные схваткообразные боли без определенной локализации.

Характерно, что общее состояние больного обычно мало меняется, гемодинамические расстройства отсутствуют. Всегда наблюдается задержка стула и газов, что и дает повод говорить о непроходимости. Несмотря на неотхождение газов, вздутия живота нет. Живот чаще плоский или ладьевидной формы, пальпация его безболез­ ненная, напряжения передней брюшной стенки нет. Важным моментом является то, что отсутствуют симптомы интоксикации и гемодинамические расстройства. При рентгенографическом исследовании признаки острой кишечной непроходимости отсутствуют.

Паралитическая непроходимость кишечника. При паралитической непроходимости кишечника может наблюдаться парез кишечника на всем его протяжении или на от­ дельных участках. Причинами пареза могут быть различного рода интоксикации, опе­ рационная травма, заболевания центральной нервной системы и др.

В отличие от спастической при паралитической непроходимости кишечника боль незначительная, носит ноющий характер, а не схваткообразный. Начало заболевания, как правило, постепенное. В клинической картине на первое место выходят вздутие живота, а также задержка стула и газов. Рвота появляется редко. Живот пальпаторно мягкий, безболезненный (если только причиной пареза кишечника не являются забо­ левания брюшной полости). При аускультации кишечные шумы не выслушиваются —

симптом «мертвой тишины».

При рентгенографии определяются равномерно раздутые отрезки тонкой и толстой кишки, формирующие кишечные арки.

Странгуляционная непроходимость кишечника

Особенностью этой формы непроходимости является вовлечение в процесс бры­ жейки кишки, что влечет за собой ранее включение ишемического компонента, во многом определяющего динамику клинических проявлений заболевания и патологи­ ческих изменений в кишке.

Для всех видов странгуляционной непроходимости характерны острое начало забо­ левания, которое характеризуется появлением внезапной резкой боли (вплоть до бо­ левого шока при полном завороте). Причем приступы следуют один за другим через сравнительно короткие промежутки времени. Боль постепенно нарастает, но по мере прогрессирования пареза выше препятствия становится постоянной, что связано с истощением перистальтики. Быстро нарастают признаки перитонита. У больных со странгуляционной непроходимостью наблюдаются выраженные и быстропрогресси­ рующие нарушения гомеостаза, чему способствуют быстрое развитие некроза кишки и

эндотоксикоза.

Узлообразование. При узлообразовании в процесс вовлекается не менее двух отделов кишечника. Самой частой формой является образование узла, состоящего из сигмо­ видной ободочной кишки и тонкой. Реже образуются узлы между отдельными пет­ лями тонкой кишки (рис. 13.2), а также между слепой кишкой и тонкой. Возможно образование узла между поперечной ободочной кишкой и тонкой.

Предрасполагающими факторами узлообразования считают: чрезмерную подвиж­ ность кишок на длинной брыжейке, общую брыжейку слепой кишки и подвздошной,

наличие сращений и факторов, приводящих к усиленной перистальтике, неравномер­ ное наполнение петель кишечника содержимым.

При узлообразовании одна петля кишки (сдавливающая) закручивается вокруг другой (осевой), ущемляя ее. Наступает нарушение кровообращения в обеих петлях на большом протяжении кишечника и его брыжейки.

При вовлечении в процесс обширных участков кишечника вместе с брыжейкой клиническая картина заболевания развивается всегда очень бурно. Характерно нали­

чие сильной, внезапно возникающей боли в животе, сочетающейся с ранним развитием симптомов интоксикации.

Состояние больных ухудшается из-за явлений шока и прогрессирующей сердеч­ но-сосудистой недостаточности. Больные беспокойны, жалуются на сильную боль в области живота, повторную рвоту и общую слабость. Боль в области узлообразования постоянная, мучительная, в вышележащих отделах — в связи с усилением перисталь­ тики периодическая, схваткообразная.

При объективном обследовании наблюдается бледность кожи, нередко цианоз слизистых оболочек. В начале заболевания отмечается брадикардия рефлекторно­ го характера, затем учащение пульса и гипотония. Живот неравномерно вздут, при пальпации определяется болезненность, а при развитии гангрены кишки — напря­ жение мышц передней брюшной стенки и положительные симптомы раздражения брюшины. При исследовании прямой кишки определяется резкое зияние ануса, при развитии гангренозных изменений в кишке — выделение из прямой кишки крови.

Рентгенологически определяются признаки, проходимости тонкой и толстой кишки.

Заворот. Заворот тонкой кишки. Под­ вижность тонкого кишечника в нормаль­ ных условиях значительная. Поворот ки­ шечника вокруг своей оси достигает 90° и более. При усиленной перистальтике, переполнении кишечника содержимым, особенно при наличии чрезмерно длин­ ной брыжейки, наличии спаек, сращений, резкого исхудания, поворот кишечника может увеличиваться до 180°, 270° и бо­ лее — возникает заворот (рис. 13.3). Чаще всего заворот тонкого кишечника проис­ ходит по ходу часовой стрелки, в редких случаях отмечается заворот в противопо­ ложном направлении. В заворот может во­ влекаться как несколько петель, так и вся тонкая кишка. Именно поэтому тяжесть течения заболевания в тех или иных слу­ чаях различна.

Заболевание проявляется сильной по­ стоянной болью, сопровождающейся рво­ той. Вздутие живота вначале может не на­ блюдаться, видимая перистальтика отмеча­ ется только в первые часы, в дальнейшем она угасает.

Заворот тонкой кишки протекает тяже­ ло, с выраженной клинической картиной острой кишечной непроходимости. Со­ стояние больных тяжелое и прогрессивно ухудшается вследствие шока, резкого обе­ звоживания и интоксикации организма. Ха­ рактерны тяжелые нарушения сердечно-со­ судистой деятельности — учащение пульса, снижение артериального давления.

Больные жалуются на сильную схватко­ образную боль и вздутие живота, повторную рвоту, вначале съеденной пищей, затем — кишечным содержимым. Следует подчер­ кнуть, что при заворотах тонкой кишки у больных может быть стул и отхождение га­ зов, особенно при высокой локализации не­ проходимости, что может служить поводом к диагностическим ошибками и пролонгации выполнения операции.

Заворот слепой кишки. Изолированный заворот слепой кишки встречается крайне редко и отмечается коварным течением в связи с сохранением проходимости кишок.

Вследствие изолированного заворота одной слепой кишки у больных могут отходить газы и возможен самостоятельный стул.

Больные жалуются на сильную постоянную боль в правой подвздошной области. При пальпации здесь определяется резкая болезненность и ощущение «пустоты» на месте слепой кишки. Состояние больных ухудшается, нарастают общие и местные симптомы перитонита.

При заворотах слепой кишки вокруг брыжеечной оси наблюдается картина острой кишечной непроходимости. Больные жалуются на сильную схваткообразную боль в брюшной полости, повторную рвоту, вздутие живота. При аускультации выслушива­ ется усиленная перистальтика, при перкуссии — тимпанит. При пальпации в правой подвздошной области отмечается резкая болезненность и напряжение мышц перед­ ней брюшной стенки.

При развитии гангрены слепой кишки появляются симптомы перитонита. При этих формах заворота слепой кишки также может быть повторный стул и отхождение газов. При пальцевом исследовании прямая кишка пуста, зияет.

При рентгенологическом исследовании брюшной полости видны множественные чаши Клойбера, при контрастной ирригографии (ирригоскопии) слепая кишка не вы­ полняется.

Заворот сигмовидной кишки является наиболее частой формой заворотов толстой кишки и занимает значительный удельный вес среди всех случаев острой кишечной непроходимости.

Завороты сигмовидной кишки могут быть в любом возрасте, в том числе и у де­ тей. Чаще это заболевание отмечается у мужчин пожилого и старческого возраста, что обусловлено значительными анатомо-физиологическими изменениями в ободочной сигмовидной кишке, которые выражаются в ее удлинении, сближении колен и нару­ шении тонуса. Эти обстоятельства, а также наличие хронического колита вызывают

воспалительные изменения стенки кишки и ее брыжейки, что приводит к развитию хронического мезосигмоидита, рубцовому сморщиванию брыжейки. Сигмовидная кишка принимает лирообразную форму с узким основанием, что облегчает развитие заворота.

Большинство больных страдают запорами, систематически пользуются всевозмож­ ными слабительными средствами и очистительными клизмами.

Основными симптомами заболевания являются боль в области сигмовидной киш­ ки, задержка стула и газов, повторная рвота и вздутие живота.

Боль возникает внезапно, носит схваткообразный характер и сопровождается по­ вторной рвотой. В связи с нарастанием острой кишечной непроходимости, обезвожи­ вания и интоксикации организма происходит постепенное ухудшение общего состоя­ ния больных. При объективном исследовании отмечается тахикардия, несколько уча­ щенное дыхание. Кожа бледная, язык сухой. Живот неравномерно вздут в пупочной и правой подвздошной областях. При пальпации определяются две раздутые петли сиг­ мовидной кишки, располагающиеся параллельно, чаще в нижних и средних отделах живота (симптом Валя). В растянутой и раздутой сигмовидной кишке определяется шум плеска.

При пальцевом исследовании прямая кишка пуста и резко расширена. При разви­ тии некротических изменений появляются кровянистые выделения.

Характерными для заворота сигмовидной кишки являются задержка газов и от­ сутствие стула. При попытке произвести очистительную клизму вводимая жидкость быстро вытекает обратно и резко усиливается боль в брюшной полости. Имеет зна­ чение количество вводимой жидкости. Следует отметить, что чрезмерное введение воды опасно, так как может вызвать перфорацию кишки и ухудшить состояние боль­ ного.

Заворот поперечной ободочной кишки относится к редким формам заворота толстой кишки. Клиника заворота поперечной ободочной кишки характеризуется симптома­ ми остро наступившей толстокишечной странгуляционной непроходимости. Больные жалуются на сильную боль в брюшной полости над пупком, где определяется ограни­ ченный метеоризм и болезненность при пальпации. Повторяется рвота, отмечается задержка стула и нарушение отхождения газов.

Большое значение имеет контрастное рентгенологическое исследование толстой кишки. При ирригоскопии определяется нарушение проходимости в области по­ перечной ободочной кишки. Ирригоскопия должна проводиться после тщательного освобождения нижних отделов толстой кишки от содержимого с помощью очисти­ тельной и сифонной клизм.

Обтурационная непроходимость кишечника

Обтурационная кишечная непроходимость возникает при полной или частичной закупорке просвета кишки. Наиболее частыми причинами обтурации являются опу­ холи, рубцовые и воспалительные сужения, инородные тела, гельминты.

Отличия обтурационной непроходимости кишечника от странгуляционной: периодически возникающая схваткообразная боль в животе, удовлетворительное общее состояние боль­ ного, наблюдающееся в течение длительного времени, медленное нарастание клиники и т.д.

В связи с разнообразием причин, обусловливающих обтурационную непроходи­ мость кишечника, и особенностями течения в каждом отдельном случае диагностика ее трудна.

Успех во многом зависит от тщательности сбора анамнеза, физикального обследо­ вания в комплексе с рентгенологическими и другими специальными методами иссле­ дования.

Опухолевая непроходимость относится к наиболее частым видам острой непроходи­ мости кишечника, с которой приходится сталкиваться хирургам.

Обтурация просвета кишки опухольюразвивается постепенно, по мерероста опухоли.

Чем быстрее растет опухоль, тем скорее наступает непроходимость. Однако полное за­ крытие просвета кишки на уровне опухоли, даже при развитии клинической картины непроходимости, наблюдается редко. Развитию непроходимости способствует опухо­ левая или воспалительная инфильтрация стенки кишки выше или ниже места опухо­ левого сужения, инородные тела, застревающие в узком месте на уровне опухоли.

Определенную роль играет локализация опухоли в кишечнике. В правой полови­ не ободочной кишки просвет достаточно широкий и содержимое полужидкое, в ле­ вой — просвет узкий, а содержимое уже твердое, что создает условия для развития непроходимости. В связи с этим непроходимость наиболее часто обусловлена располо­

жением опухоли в левой половине ободочной кишки (чаще сигмовидной ободочной), реже в поперечной ободочной и правой половине ободочной кишки, а также в тонкой кишке. Важ­ ное значение для развития обтурации кишки имеет вид роста опухоли — экзофитные образования, занимая только часть стенки кишки, редко приводят к непроходимости, эндофитнорастущие опухоли чаще бывают циркулярными, при своем росте «стягива­ ют» просвет кишки, суживая его.

Клиническая картина обтурационной опухолевой непроходимости определяется как самой онкопатологией, так и непроходимостью. Причем выраженность ее прояв­ лений обусловлена стадией каждого из этих процессов. Принято выделять две формы обтурационной толстокишечной непроходимости: острую и хроническую.

Острая непроходимость начинается внезапно с острых болей в животе. Такой при­ ступ возникает среди полного благополучия у пациентов, ранее не считавших себя больными. Характерным признаком острой непроходимости является задержка газов и стула, вздутие живота. В течение нескольких часов живот становится раздутым, ша­ рообразным. В некоторых случаях острое развитие непроходимости сопровождается рвотой, которая носит рефлекторный характер. В более поздних стадиях заболевания, когда происходит переполнение тонкой кишки, присоединяется обильная рвота ки­ шечным содержимым.

Интенсивность клинической картины также обусловливается состоянием илеоце­ кального клапана. При его функциональной состоятельности, когда клапан не пропу­ скает содержимое толстой кишки в тонкую, клиническая картина развивается быстрее. При неполноценном илеоцекальном клапане, в результате развития рефлюкса из тол­ стой кишки в тонкую, клиника непроходимости менее выражена. Чаще острое разви­ тие непроходимости наблюдается при поражении правой половины ободочной кишки.

Хроническая непроходимость наиболее характерна для опухолевой обтурации ободоч­ ной кишки —до определенного момента уменьшение просвета кишки компенсируется усиленной перистальтикой кишечника. Непроходимость развивается постепенно, без выраженных острых признаков, на фоне длительно существующих запоров. Наряду с запорами характерен важный признак — вздутие живота. По мере нарастания сужения просвета кишки быстро прогрессируют признаки кишечной непроходимости. Харак­ терно, что консервативные лечебные мероприятия оказывают положительное дей­ ствие: после очистительной клизмы боли и вздутие живота значительно уменьшаются или исчезают. Однако в скором времени болевой симптом возобновляется.

Для дооперационной диагностики причины непроходимости применяют эндоско­ пические (РРС, ФКС) и рентгенографические (контрастная ирригоскопия) методы исследования. Также с высокой степенью точности верификация диагноза возможна на основании сонографии брюшной полости.