Zadachi_po_terapii_PDO_2013_1

Общий анализ мочи

Показатель	У пациента	Референтные значения
Удельный вес	1012	1008-1026
Глюкоза	отр	отр
Белок	отр	отр
Лейкоциты	1-2 в п/з	0-5 в п/з
Эритроциты	0-1 в п/з	0-2 в п/з

1. Выделите ведущие синдромы.

2. Поставьте диагноз. Проведите дифференциальный диагноз.

3. Объясните результаты D- ксилозного теста. Тактика ведения и лечение.

Больная Я., 18 лет поступила в клинику с жалобами на одышку при незначительной физической нагрузке, усиливающуюся в положении лежа на спине, длительные ноющие боли в области сердца, перебои в работе сердца, отеки на стопах, ноющие и распирающие боли в правом подреберье. Заболела остро две недели назад после перенесенного тяжелого гриппа.

Общее состояние средней тяжести, кожные покровы бледные с умеренно выраженным акроцианозом, на голенях отеки. Перкуторные границы сердца расширены влево на 2 см. Ритм сердца неправильный из-за частых экстрасистол, ЧСС- 115 в мин. Первый тон на верхушке значительно ослаблен, там же – нежный систолический шум. АД- 110/75 мм рт. ст. Перкуторный звук над легкими не изменен. В нижних отделах легких - небольшое количество влажных хрипов. Печень выступает из-под края реберной дуги на 1,5-2 см.

ЭКГ - ритм синусовая тахикардия до 110 уд./мин. Рентгенограмма - сердце расширено в поперечнике в основном за счет левого желудочка, выраженное усиление легочного рисунка за счет сосудистого компонента.

Общий анализ крови:

Показатель	Эритроциты	Hb	Лейкоциты	Эоз	Баз	Миел	Мета-миел	Пал	Сег	Лим	Мон	СОЭ
Референтные значения	3,5-5,01012/л	112-148 г/л	4,0-8,8109/л	0,5-5%	0-1%	-	-	0-6%	47-72%	19-37%	3-11%	3-12 мм/ч
У пациента	4,01012/л	150 г/л	3,8109/л	2%	-	-	-	1%	45%	42%	10%	18 мм/ч

Общий анализ мочи: без патологии.

Биохимический анализ крови:

Показатель	У пациента	Референтные значения
Фибриноген	5,2 г/л	2-4 г/л
С-реактивный белок	3,0	<5,0 мг/л

1. Выделите ведущие патогенетические синдромы.

2. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз, определите степень тяжести заболевания.

3. Назначьте необходимые дополнительные методы исследования (лабораторные и инструментальные). Какие данные помогут вам уточнить диагноз и степень его тяжести.

4. Назовите осложнения данного заболевания и каковы методы их профилактики.

5. Составьте план лечения и дальнейшего диспансерного наблюдения больного.

Больной К., 50 лет, за последние 1,5 года стал отмечать сухой кашель, одышку при физической нагрузке. Ознобы по вечерам с повышением температуры тела до 38,0⁰. Появились округлые плотные образования в области шеи. Похудел на 7 кг.

Общее состояние удовлетворительное. Больной пониженного питания, кожные покровы обычного цвета. Пальпируются увеличенные лимфоузлы в надключичных областях размером до 1–1,5 см в диаметре, плотные, малоподвижные. Правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания. При перкуссии легких определяется притупление звука ниже угла лопатки справа, а при наклоне больного вперед перкуторный звук там же становится легочным. Дыхание везикулярное, ниже угла лопатки справа – ослабленное, хрипов нет. ЧД – 16 в мин.

Перкуторные границы сердца расширены вправо и влево на 1,0 и 1,5 см. Сердечные тоны приглушены, ритм правильный, ЧСС- 76 уд/мин. АД – 120/80 мм рт ст. Живот мягкий , безболезненный. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см. Край ее плотный, безболезненный.

R-грамма легких: Расширение тени средостения за счет плотных округлых образований в корнях легких. Справа в нижнем легочном поле – затемнение с косой верхней границей. При плевральной пункции получен хилезный эксудат. В биоптате надключичного лимфоузла определяются клетки Березовского-Штернберга.

Общий анализ крови:

Показатель	Эритроциты	Hb	Лейкоциты	Эоз	Баз	Миел	Мета-миел	Пал	Сег	Лим	Мон	СОЭ
Референтные значения	3,9-5,61012/л	124-172 г/л	4,0-8,8109/л	0,5-5%	0-1%	-	-	0-6%	47-72%	19-37%	3-11%	2-15 мм/ч
У пациента	3,81012/л	110 г/л	9,8109/л	1%	-	-	-	2%	75%	11%	11%	52 мм/ч

Тромбоциты - 140 10⁹/л (Референтные значения - 180-35010⁹/л)

Анизоцитоз - +

1. Выделите ведущие синдромы.

2. Поставьте диагноз.

3. Какова тактика обследования этого больного.

4. Показана ли бронхоскопия с трансбронхиальной биопсией

5. Основные принципы и этапы лечения

Больной П., 45 лет. Семь дней назад появились слабость, потливость по ночам, субфебрильная температура во второй половине дня; похудел на 3 кг. Не лечился. В последние 2 дня температура держится постоянно 38 - 38,5˚С, снизился аппетит, появилась тяжесть в правой половине грудной клетки, одышка в покое и сухой кашель. Вызвал бригаду «Скорой помощи», доставлен в терапевтическое отделение дежурной больницы.

При физикальном обследовании: кожные покровы бледные, влажные. Правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания. Перкуторно: справа по всем линиям от 5 межреберья книзу притупление легочного звука. Аускультативно: над легкими везикулярное дыхание, хрипов нет; справа в нижних отделах дыхание не проводится. Границы абсолютной тупости сердца смещены влево на 2 см. ЧДД – 25 в мин, ЧСС – 112 уд. в мин.

Клинический анализ крови:

Показатель	Эритроциты	Hb	Лейкоциты	эоз.	п/я	с/я	лимф.	мон.	СОЭ
Референтные значения	4,0 – 5,5х10¹²/л	130 – 160г/л	4,0 – 8,8х109/л	0,5 – 5%	0 – 6%	47 – 72%	19 – 37%	3 -11%	2 – 15 мм/ч
У пациента	3,4х10¹²/л	122 г/л	11,2х109/л	4%	10%	59%	15%	12%	42 мм/ч

Сахар крови – 5, 3 ммоль/л.

На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки в прямой проекции в правом легочном поле визуализируется гомогенное интенсивное затенение приблизительно треугольной формы основанием от диафрагмы, с косой верхней границей по переднему отрезку 4 ребра. Тень средостения смещена влево.

Исследование плевральной жидкости:

показатель	значение
белок	18,9 г/л
глюкоза	3,1
цитоз	78 клеток
нейтрофилы	22%
лимфоциты	78%
АДА(аденозиндезаминаза)	36 ед/л
КУМ (окраска по Циль-Нельсену)	не обнаружены

1. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.

2. Назначьте дополнительные методы обследования, необходимые для верификации диагноза.

3. Оцените диагностические действия врача общей лечебной сети.

_{Больной М. 41 год. Поступил с жалобами на боли внизу живота, не связанные с приемом пищи, стул до 6 раз в сутки неоформленный с примесями крови и слизи, постоянное урчание в животе, вздутие, похудел на 4 кг за последние 3 месяца, на повышение температуры в течение нескольких недель, слабость, головокружение.}

_{Больным себя считает около года, не обследовался.}

_{При осмотре рост 176 см, вес 60 кг. Кожные покровы бледные, видимые слизистые бледно-розовые. Тургор кожи снижен. Над легкими дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 16 в мин. тоны сердца ясные ритмичные, ЧСС 90 в мин, АД 100/80 мм рт. ст. Язык с белым налетом, глотание свободное, живот умеренно вздут, симметричен участвует в акте дыхания, болезненный по ходу толстого кишечника, преимущественно слева. Печень по краю реберной дуги, селезенка не пальпируется.}

_{Сывороточное железо 10 мкмоль/кг (N 16-32), общий белок 65 г/л (N 65-85), альбумины 32 г/л (N 32-50).}

_{При фиброколоноскопии осмотрена толстая кишка до середины поперечно-ободочной кишки. Слизистая оболочка малиново-красного цвета, с мелко точечными белесоватыми высыпаниями, при контакте с эндоскопом кровоточат, множественные мелкие эрозии, в просвете кишки слизь и гной. По ходу нисходящей ободочной кишки неглубокие язвенные дефекты от 0,4 до 0,8 см в диаметре.}

Гистологически: полиморфноядерная клеточная инфильтрация, уменьшение бокаловидных клеток; деформация крипт, наличие крипт абсцессов. Общий анализ крови:

Показатель	Эритроциты	Hb	Лейкоциты	Эоз	Баз	Миел	Мета-миел	Пал	Сег	Лим	Мон	СОЭ
Референтные значения	4,0-5,61012/л	128-172 г/л	4,0-8,8109/л	0,5-5%	0-1%	-	-	0-6%	47-72%	19-37%	3-11%	2-15 мм/ч
пациент	3,61012/л	108г/л	11,1109/л	1	-	-	-	6	63%	24%	6%	28 мм/ч

Биохимический анализ крови:

Показатель	У пациента	Референтные значения
АЛТ	28 Ед/л	7-40 Ед/л
АСТ	24 Ед/л	10-30 Ед/л
Билирубин общий	18,6 мкмоль/л	8,5-20,5 мкмоль/л
Билирубин прямой	5,1 мкмоль/л	2,2-5,1 мкмоль/л
Билирубин непрямой	13,5 мкмоль/л	6,3-15,4 мкмоль/л
Сывороточное железо	8,2 мкмоль/л	6,6-26,0 мкмоль/л
Общий белок	65 г/л	65-85 г/л

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Составьте план дополнительных исследований. Проведите дифференциальный диагноз.

3. Характерно ли наличие стриктур толстой кишки и наличие свищей для данного заболевания?

4. Какие внекишечные проявления встречаются при данном заболевании?

5. Принципы медикаментозного лечения. В каких случаях нельзя начинать антидиарейные препараты.

Больной 37 лет поступил в стационар с жалобами на тошноту, потливость, учащение сердцебиения, после приема пищи, богатой углеводами и содержащей много жидкости. Беспокоит неоформленный стул, 2-3 раза после еды.

Впервые язвенная болезнь была диагностирована у больного 4 года назад, когда пациент был доставлен в хирургическое отделение «скорой помощью» с жалобами на черный неоформленный стул в течение 3 дней. Кровотечение было остановлено консервативно. Язва зарубцевалась на фоне приема омепразола, но эрадикация Hp не проводилась.

Год назад больной был доставлен в хирургическое отделение повторно с желудочно-кишечным кровотечением, которое консервативно остановить не удалось. Была выполнена резекция 2/3 желудка по Бильроту II.

При поступлении больной пониженного питания, кожные покровы сухие, шелушатся, в углах рта «заеды».

В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 14 в мин. Сердце – тоны ясные, ритм правильный, ЧСС 86 в мин. АД 110/80 мм рт. ст. Язык – малиновой окраски, живот обычной формы, участвует в акте дыхания, на передней брюшной стенки послеоперационный рубец. При глубокой пальпации болезнен в подложечной области, при пальпации тонкого кишечника «урчит», усиливается тошнота.

Общий анализ крови:

Показатель	Эритроциты	Hb	Лейкоциты	Эоз	Баз	Миел	Мета-миел	Пал	Сег	Лим	Мон	СОЭ
Референтные значения	4,2-5,61012/л	126-172 г/л	4,0-8,8109/л	0,5-5%	0-1%	-	-	0-6%	47-72%	19-37%	3-11%	2-15 мм/ч
У пациента	4,21012/л	112 г/л	6,7109/л	2%	1%	-	-	5%	60%	26%	6%	10 мм/ч

ретикулоциты 61%, смешанный анизоцитоз (выявлена гипохромия эритроцитов и макроцитоз средний диаметр эритроцитов 9,8 мкм в N – 7,5 мкм). При эндоскопическом исследовании обнаружена пептическая язва анастомоза размером 0,6  0,7 см.

1. Выделите ведущие синдромы.

2. Ваш предварительный диагноз.

3. Какие необходимо провести дополнительные обследования больному?

4. Как можно объяснить гипохромию и наличие макроцитов в общем анализе крови?

5. Какие чаще развиваются постгастрозекционные синдромы у больных после операции по Бильрот II и каков их патогенез?

6. Назначьте консервативное лечение.

Зав.кафедрой госпитальной и поликлинической терапии с курсами профболезней и эндокринологии, профессор _______________В. Г. Лычёв