Zadachi_po_terapii_PDO_2013_1

Анализ синовиальной жидкости:

желтая, полупрозрачная, лейкоциты 2010⁶/л (норма 0,210⁶/л) с преобладаением нейтрофилов (74%), содержит неидентифицированные кристаллы. При бактериоскопии с окраской по Граму микрофлора не выявлена.

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Составьте план обследования и лечения.

3. Имеется ли связь между погрешностями в диете и суставным синдромом? Объясните патогенез и особенности суставного синдрома при данном заболевании.

4. Возможно ли поражения внутренних органов при данном заболевании? Какие органы страдают в первую очередь?

5. Какие изменения на R-грамме суставов характерны для данного заболевания?

Больная В., 36 лет, поступила в т/о с жалобами на боли в мелких суставах рук и ног, голеностопных, коленных суставах, утреннюю скованность, длящуюся примерно в течение 1 часа. Больна около 6 лет. После перенесенного ОРЗ появились боли, припухлость в мелких суставах рук и ног. В течение 2-х месяцев принимала аспирин, бруфен, отмечала улучшение. В последующем вновь появились припухлость суставов, боли при движении, утренняя скованность.

Объективно: состояние средней тяжести, ходит с трудом из-за значительного ограничения движения в коленных суставах. Отмечается выраженная атрофия мышц на тыле кистей, предплечьях дефигурация лучезапястных суставов и проксимальных межфаланговых суставов кистей рук. Пульс - 76 в мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД - 120/80 мм рт.ст. Границы сердца перкуторно не изменены. Тоны ясные, громкие, шумов нет. Над легкими перкуторно – легочной звук, нижние границы подвижны. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, безболезнен при пальпации. Печень не увеличена. Селезенка не пальпируется.

Общий анализ крови:

Показатель	Эритроциты	Hb	Лейкоциты	Эоз	Баз	Миел	Мета-миел	Пал	Сег	Лим	Мон	СОЭ
Референтные значения	4,0-5,51012/л	130-160 г/л	4,0-8,8109/л	0,5-5%	0-1%	-	-	0-6%	47-72%	19-37%	3-11%	0-15 мм/ч
У пациента	3,81012/л	120 г/л	5,0109/л	3%	-	-	-	4%	60%	26%	7%	42 мм/ч

Анизоцитоз - +

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Составьте план обследования и лечения.

3. Какие методы обследования диагностики значимы в данном случае?

4. Назовите базисные препараты при данном заболевании, показания и противопоказания к назначению.

5. Какие осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта возможны при назначении НПВП. Профилактика осложнений.

Больной В. 32 г. поступил с жалобами на появление на шее с обеих сторон плотных, величиной до горошины опухолевидных образований (обнаружил случайно в бане), которые постепенно увеличились до размеров боба и слились в опухолевидное образование, больше справа. В поликлинику обратился в связи с появлением кожного зуда, 3 дня назад повысилась температура до 38°С, по ночам сопровождающаяся потливостью. В анамнезе - работает грузчиком, злоупотребляет алкоголем, курит. Отмечает, что при употреблении алкоголя образования на шее становятся болезненными, усиливается кожный зуд. За последний месяц похудел на 5 кг.

При обследовании в стационаре выявлено: повышение температуры тела до 37.8 -38,9° С, увеличение шейных, подмышечных и паховых лимфоузлов с обеих сторон от 0.5 до 1 см, они плотные, подвижные, слегка болезненные, не спаянные между собой и с окружающими тканями. Пульс - 86 уд/мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения, АД -140/90 мм рт. ст. В легких и сердце изменений при физикальном обследовании не выявлено. Печень не увеличена, селезенка выступает из-под края левой реберной дуги на 5 см, край ее плотный.

Общий анализ крови:

Показатель	Эритроциты	НЬ	Лейкоцит ы	Эоз	Баз	Пал	Сег	Лим	Мон	СОЭ
Референтные значения	4,2-5,6 * 1012л |	126-172 г/л	4,0-8,8*109 /л	0,5-5%	0-1%	0-6%	47-72%	19-37%	3-11%.	2-15 мм/ч
У пациента	3,1*1012/л	108 г/л	4,8*10 9 /л	-	-	6%.	70%	9%.	15%	47 мм/

Анизоцитоз - +

Тромбоциты - 190х10¹²/л (Референтные значения - 180-350х10¹²/л)

Общий анализ мочи:
Показатель	У пациента		Референтные значения
Удельный вес	1,020		1,008-1,026
Белок	отр		отр
Лейкоциты	2-3 в	п/з	в п/з

1. Выделите ведущий синдром.

2. Назовите, при каких заболеваниях данный синдром встречается.

3. Сформулируйте наиболее вероятный диагноз.

4. Составьте план дополнительного обследования.

5. При биопсии лимфоузла обнаружены клетки Березовского-Штернберга. Как они выглядят и о чем свидетельствуют.

6. Сформулируйте принципы лечения данного больного.

Больной Б. 32 лет поступил в отделение с жалобами на длительную лихорадку фебрильного характера, познабливание, потливость, недомогание, снижение аппетита, мышечные и суставные боли, похудание.

Объективно: бледность кожных покровов, единичные петехии на коже и на переходных складках нижних век, положительный симптом щипка. Сердце - границы относительной тупости: правая – на 1,5 см от правого края грудины, левая – на 1 см кнаружи от среднеключичной линии, верхняя – в 3-м межреберье; нарушение ритма по типу экстрасистолии, тоны приглушены, систолическиий шум в точке Боткина, ЧСС 88 уд/мин, АД 130/50 мм рт.ст. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Печень в правом подреберье, пальпируется край селезенки.

Общий анализ крови

Показатель	Эритроциты	Hb	Лейкоциты	Эоз	Баз	Миел	Мета-миел	Пал	Сег	Лим	Мон	СОЭ
Референтные значения	4,2-5,61012/л	126-172 г/л	4,0-8,8109/л	0,5-5%	0-1%	-	-	0-6%	47-72%	19-37%	3-11%	2-15 мм/ч
У пациента	3,71012/л	109 г/л	12,5109/л	2%	1%	-	-	23%	53%	22%	2%	60 мм/ч

Биохимический анализ крови

Показатель	У пациента	Референтные значения
Общий белок	75 г/л	65-80 г/л
Белковые фракции: альбумины	48,5%	54-65%
1-глобулины	4 %	2-5%
2-глобулины	8,4 %	7-13%
-глобулины	12,5 %	8-15%
-глобулины	26,2 %	12-22%

Рентгеноскопия органов грудной клетки: умеренное расширение левой границы сердца влево. На ЭКГ снижение вольтажа, замедление внутрижелудочковой проводимости, единичные предсердные экстрасистолы. При ЭхоКГ - наличие вегетаций на клапанах аорты, недостаточное смыкание клапанов аорты в диастолу. До начала лечения антибиотиками были сделаны посевы крови и обнаружен стрептококк. После нескольких дней массивной антибиотикотерапии температура нормализовалась. Больной продолжает лечение. 

ОТЕТЬТЕ НА ВОПРОСЫ

1. Выделите ведущий синдром.

2. Сформулируйте конкретный диагноз.

3. Составьте план дополнительного исследования.

4. Проведите дифференциальную диагностику с ревматическим аортальным пороком.

5. Назначьте лечение, исходя из конкретного диагноза.

6. Антибиотики какой группы целесообразны в данном случае. Каковы их терапевтические дозы, длительность лечения.

7. Каковы возможные методы терапии у данного больного..

Больная 29 лет госпитализирована в т/о с жалобами на побеление пальцев рук в холодной воде и в зимнее время (пальцы опухают, отекают, приобретают вид сосисок), Мышечные боли и мышечную слабость, мигрирующие полиартралгии, повышение температуры до 37,8 – 38,0^оС, выпадение волос. Болеет в течение 6 месяцев. К врачу не обращалась, самостоятельно принимала жаропонижающие препараты, антибиотики. Состояние не улучшалось.

Объективно: кожные покровы на пальцах рук истончены, суставы не деформированы. Сила кистей ослаблена. Мышцы при пальпации плотноваты, болезненны. Сердце: левая граница – 1 см влево от среднеключичной линии, верхняя – 2-е межреберье, правая – 1,5 см вправо от края грудины. Тоны приглушены, слабый систолический шум. ЧСС – 96 уд./мин. АД – 125/80 мм рт. ст. В легких перкуторно – легочный звук, в нижних отделах – некоторое укорочение перкуторного звука. Дыхание везикулярное, в нижних отделах ослабленное. Хрипов нет. Органы брюшной полости без патологии.

ЭКГ – ритм синусовый, эелектрическая ось не отклонена. Диффузные метаболические изменения миокарда. Рентгенография органов грудной клетки: границы сердца диффузно расширены, легочный рисунок усилен, в нижних отделах небольшой выпот с обеих сторон.

Общий анализ крови:

Показатель	Эритроциты	Hb	Лейко циты	Эоз	Баз	Миел	Мета-миел	Пал	Сег	Лим	Мон	СОЭ
Референтные значения	4,0-5,51012/л	130-160 г/л	4,0-8,8109/л	0,5-5%	0-1%	-	-	0-6%	47-72%	19-37%	3-11%	0-15 мм/ч
У пациента	3,81012/л	118 г/л	4,3109/л	1%	1%	-	-	5%	62%	19%	13%	48 мм/ч

Анизоцитоз - ++

С-реактивный белок +++.

1. Выделите ведущий синдром.

2. Сформулируйте наиболее вероятный диагноз.

3. Составьте подробный план необходимых обследований.

4. Перечислите заболевания, с которыми необходимо дифференцировать данное заболевание.

5. Перечислите основные лечебные мероприятия на этапе установления клинического диагноза.

6. Каков патогенез анемии, повышения СОЭ. С-протеина.

7. Что такое белки острой фазы воспаления.

8. Показана ли плевральная пункция, что следует ожидать при исследовании пунктата.

Больной И. 60 лет, пенсионер. Предъявляет жалобы на постоянные боли в лобно-теменной области, ноющего характера, усиливающиеся к вечеру при умственной работе. шум в голове, снижение памяти. Отмечает расстройство сна, раздражительность. Болен более 5 лет. Травм черепа в анамнезе не было.

Объективно: повышенного питания. Границы сердца: левая – по среднеключичной линии, верхняя и правая – не изменены. Тоны громкие, акцент II тона на аорте, короткий систолический шум во 2-м межреберье справа, не распространяется на сосуды шеи. Ритм сердца правильный, ЧСС – 66 уд./мин, АД - 160/90 мм рт.ст. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет.

Общий анализ крови

Показатель	Эритроциты	Hb	Лейкоциты	Эоз	Баз	Миел	Мета-миел	Пал	Сег	Лим	Мон	СОЭ
Референтные значения	3,9-5,31012/л	122-168 г/л	4,0-8,8109/л	0,5-5%	0-1%	-	-	0-6%	47-72%	19-37%	3-11%	2-15 мм/ч
У пациента	4,21012/л	138 г/л	6,7109/л	2%	1%	-	-	5%	60%	26%	6%	10 мм/ч

Биохимический анализ крови

Показатель	У пациента	Рекомендуемые пределы
Общий холестерин	8,2 ммоль/л	до 5,0 ммоль/л
Холестерин ЛПВП	0,4 ммоль/л	более 1,1 ммоль/л
Холестерин ЛПНП	6,8 ммоль/л	менее 3,0 ммоль/л
Триглицериды	2,2 ммоль/л	менее 1,7 ммоль/л

ЭКГ - Ритм синусовый 62 в 1 мин. Электрическая ось сердца отклонена влево. Диффузные изменения в миокарде левого желудочка. Признаки блокады передней ветви левой ножки пучка Гиса. Рентгенография органов грудной клетки - сердечная тень умеренно расширена влево. Тень аорты значительно уплотнена

1. Выделите ведущий синдром.

2. Сформулируйте предварительный диагноз.

3. Составьте план дополнительного обследования.

4. При каких заболеваниях встречается данный синдром.

5. Составьте план ведения и лечения больного.

6. Составьте план вторичной профилактики.

Больной 50 лет предъявляет жалобы на давящие боли за грудиной с иррадиацией в левую руку длительностью до 5 мин, возникающие при ходьбе до 100 метров в обычном темпе и подъеме по лестнице менее, чем на 1 этаж.

Подобные боли около 3 лет. 2 года назад перенес крупноочаговый задний инфаркт миокарда, после чего боли в груди не беспокоили более года. Но около 6 месяцев назад боли в груди вновь появились, причем толерантность к физической нагрузке быстро падает.

Общее состояние удовлетворительное.

Перкуторные границы сердца расширены влево на 1-1,5 см. сердечные тоны приглушены. Ритм правильный с ЧСС 72 уд/мин. АД - 125/80 мм рт ст. Над легкими перкуторный звук не изменен. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный. Печень не пальпируется.

На ЭКГ ритм синусовый ЭОС расположена горизонтально. Регистрируется патологический зубец Q в отведениях II,III,III_ВДох, AVF, там же сегмент ST на изолинии, зубец Т положительный.

Общий анализ крови

Показатель	Эритроциты	Hb	Лейкоциты	Эоз	Баз	Миел	Мета-миел	Пал	Сег	Лим	Мон	СОЭ
Референтные значения	3,9-5,61012/л	124-172 г/л	4,0-8,8109/л	0,5-5%	0-1%	-	-	0-6%	47-72%	19-37%	3-11%	2-15 мм/ч
У пациента	-	142 г/л	6,2109/л	2%	-	-	-	2%	66%	25%	5%	12 мм/ч

Общий анализ мочи: без патологии.

Биохимический анализ крови

Показатель	У пациента	Рекомендуемые пределы
Общий холестерин	9,2 ммоль/л	до 4,5 ммоль/л
Холестерин ЛПВП	1,2 ммоль/л	более 1,1 ммоль/л
Холестерин ЛПНП	8,0 ммоль/л	менее 4,0 ммоль/л
Триглицериды	4,3 ммоль/л	менее 1,7 ммоль/л
СРБ	3,0	<5,0 мг/л
Тропонин Т	менее 0,1 мкг/л	менее 0,1 мкг/л

1. Выделите ведущий клинический синдром.

2. Сформулируйте предварительный диагноз

3. Составьте план обследования больного.

4. Решите вопрос о тактике ведения этого больного.

Больной А., 49 лет обратился к врачу в связи с появлением приступов загрудинных болей, сжимающего характера, возникающих при подъеме по лестнице на 2 этажа и исчезающих в покое через 2-4 минуты. Боли появились впервые около 2-х недель назад. Никакие лекарственные препараты больной не принимал.

Страдает гипертонической болезнью более 10 лет. Много курит, часто употребляет алкоголь.

Больной имеет избыточный вес (ИМТ- 30) . Кожные покровы обычного цвета, периферических отеков нет. Перкуторные границы сердца расширены влево на 2 см. Сердечные тоны глухие, акцент 2-го тона над аортой, здесь же - нежный систолический шум, ритм правильный с ЧСС – 80 в мин. АД – 180/100. В легких хрипов нет. Печень перкуторно по краю реберной дуги.

В общих анализах крови и мочи патологии не выявлено.

Биохимический анализ крови:

Показатель	У пациента	Рекомендуемые пределы
Общий холестерин	7,25 ммоль/л	до 5,0 ммоль/л
Холестерин ЛПВП	0,7 ммоль/л	более 1,1 ммоль/л
Холестерин ЛПНП	5,45 ммоль/л	менее 3,0 ммоль/л
Триглицериды	2,4 ммоль/л	менее 1,7 ммоль/л

На ЭКГ – ритм синусовый, ЭОС горизонтальная, гипертрофия левого желудочка, острой коронарной патологии нет. При эхокардиографическом исследовании выявлены склеротические изменения аорты с небольшим утолщением створок аортального клапана, толщина межжелудочковой перегородки – 12мм, задней стенки левого желудочка – 11 мм.

1. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.

2. Составьте план дополнительного обследования. Какой метод функциональной диагностики предпочтительнее применить в данном случае и почему.

3. Целесообразно ли проведение нагрузочных проб (велоэргометрии, тредмилметрии) в данном случае.

4. Каковы возможные методы лечения больного.

5. Какие антиангинальные препараты следует назначить в данном случае и почему.

6. Составьте план вторичной профилактики.

7. Целесообразно ли назначение в данном случае ИАПФ и почему?

8. Тактика лечения больного.

9. Проведите диф. диагностику с инфарктом миокарда.

10. Объясните изменения ЭхоКГ у данного больного. При каком заболевании имеются эти изменения.

Больной Т., 33 лет поступил в клинику с жалобами на сердцебиение и перебои в работе сердца, одышку при умеренной физической нагрузке. В анамнезе длительное злоупотребление алкоголем. Продолжает употреблять алкоголь и в настоящее время 3-4 раза в неделю до 800-1000 мл. Два месяца назад на фоне алкогольной интоксикации появились перебои в работе сердца, сердцебиение, одышка при физической нагрузке. В анамнезе частые простудные заболевания, ангины.