Zadachi_po_terapii_PDO_2013_1

Объективно: Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычного цвета, лицо отечно, в большей степени веки, губы. Границы сердца: левая – 1 см кнутри от среднеключичной линии, верхняя – 2-е межреберье, правая – по правому краю грудины. Тоны сердца приглушены, ритмичны, шумов нет. ЧСС - 88 уд/мин. АД - 110/80 мм рт.ст. Над легкими везикулярное дыхание, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не увеличены.

ЭКГ - вариант нормы.

Общий анализ крови

Показатель	Эритроциты	Hb	Лейкоциты	Эоз	Баз	Миел	Мета-миел	Пал	Сег	Лим	Мон	СОЭ
Референтные значения	3,5-5,01012/л	110-152 г/л	4,0-8,8109/л	0,5-5%	0-1%	-	-	0-6%	47-72%	19-37%	3-11%	3-12 мм/ч
У пациента	4,11012/л	132 г/л	6,9109/л	5%	-	-	-	1%	54%	30%	9%	12 мм/ч

Общий анализ мочи: без патологии

1. Выделите ведущий синдром.

2. Сформулируйте предварительный диагноз.

3. Составьте план дополнительных обследований.

4. При каких заболеваниях возможен данный синдром.

5. Составьте план лечения, выпишите 2-3 рецепта.

6. Какие группы (поколения) антигистоминовых препаратов выделяют в настоящее время.

7. Напишите последовательность введения препаратов для неотложной терапии лекарствами анафилактических состояний.

Больной А., 32 лет, обратился к врачу с жалобами на одышку, сердцебиение при физической нагрузке, ноющие, колющие боли и перебои в области сердца, отеки на ногах. 2 месяца назад перенес тяжелую ангину, а через 10-12 дней после этого появились одышка и сердцебиения при физической нагрузке, а еще через месяц появились отеки на ногах, ноющие боли в правом подреберье.

Объективно: кожные покровы обычного цвета, влажности. На голенях и стопах отеки. Перкуторно границы сердца расширены влево на 1 - 1,5 см. Сердечные тоны приглушены, нежный систолический шум на верхушке, ритм неправильный из-за частых экстрасистол с ЧСС 98 уд. в 1 мин.АД- 120/80 мм рт.ст. Над легкими перкуторный звук не изменен, дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, умеренно болезненный в правом подреберье, печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см.

Рентгенограмма - сердце расширено в поперечнике в основном за счет левого желудочка. Легкие - без патологии. ЭКГ - ритм синусовый, тахикардия до 100 уд/мин, частые левожелудочковые экстрасистолы.

Общий анализ крови

Показатель	Эритроциты	Hb	Лейкоциты	Эоз	Баз	Миел	Мета-миел	Пал	Сег	Лим	Мон	СОЭ
Референтные значения	4,2-5,61012/л	126-172 г/л	4,0-8,8109/л	0,5-5%	0-1%	-	-	0-6%	47-72%	19-37%	3-11%	2-15 мм/ч
У пациента	4,51012/л	138 г/л	7,8109/л	2%	1%	-	-	7%	56%	24%	10%	20 мм/ч

Токсическая зернистость нейтрофилов - +

С-реактивный белок: +

Общий анализ мочи

Показатель	У пациента	Референтные значения
Удельный вес	1020	1008-1026
Лейкоциты	ед в п/з	0-5 ед в п/з

1. Выделите ведущий синдром.

2. Сформулируйте предварительный диагноз.

3. Составьте план дополнительного обследования.

4. При каких заболеваниях возможен данный синдром.

5. Составьте план лечения, выпишите 2-3 рецепта. Какова тактика ведения больного?

.

Больная В., 52 лет поступила в отделение с жалобами: на боли в верхней половине живота, больше справа, кожный зуд по всему телу, усиливающийся в бане, уменьшающиеся от горячей воды. Похудела за последний год на 5 кг.

Больной себя считает в течение 3 лет, когда впервые заметила ксантомы вокруг глаз, гиперпигментацию кожи на локтях. Последнюю неделю появились выраженная слабость, кровоточивость десен, носовые кровотечения после работы в наклон.

Пять лет назад был диагностирован аутоиммунный тиреоидит.

Состояние больной средней степени тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые желтушны. Кожа ладоней и подошвенных поверхностей стоп грубая, пигментированная.

Перкуторно границы сердца в пределах нормы, тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС - 60 уд в мин., АД - 110/70 мм рт ст. В легких перкуторный звук не изменен, дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот при пальпации болезнен в правом подреберье. Печень выступает на 5 см из-под края реберной дуги. Край печени плотный, болезненный. Желчный пузырь не пальпируется. Селезенка выступает на 1-2 см из-под края реберной дуги.

При УЗИ органов брюшной полости выявлено увеличение размеров печени и селезенки. Камней в желчном пузыре не обнаружено.

Биохимический анализ крови

Показатель	У пациента	Референтные значения
АЛТ	56 Ед/л	7-40 Ед/л
АСТ	48 Ед/л	10-30 ЕД/л
Билирубин общий	87,0 мкмоль/л	8,5-20,5 мкмоль/л
Билирубин прямой	76,0 мкмоль/л	2,2-5,1 мкмоль/л
Билирубин непрямой	11,0 мкмоль/л	6,3-15,4 мкмоль/л
Щелочная фосфатаза	925 Ед/л	до 240 Ед/л
-ГТ	288 Ед/л	до 33 Ед/л
Антитела антимитохондриальные	титр 1:67	не определяются

1. Выделить клинические и биохимические синдромы.

2. Поставить предварительный диагноз.

3. Назначить дополнительные методы обследования.

4. Назвать заболевания, протекающие с синдромом холестаза. Провести дифференциальную диагностику.

5. Назначить лечение.

6. Какие виды холестатического синдрома (и их причины) различают по этиологии и патогенезу.

7. Какие лекарственные препараты применяются для купирования кожного зуда.

Больной В., 30 лет обратился к врачу с жалобами на боли в правом подреберье возникающие через 1,5 - 2 часа после приема пищи, а также голодные, ночные боли, купирующиеся приемом пищи. Аппетит не снижен.

Болен в течение 3 лет. Обострения 1-2 раза в год.

Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычного цвета. Язык чистый, влажный. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечные тоны ясные, ритм правильный, ЧСС 68 в мин., АД 120/80 мм рт. ст.

Перкуссия живота безболезненна. При поверхностной пальпации живота локальное мышечное напряжение передней брюшной стенки отсутствует, а при глубокой пальпации определяется болезненность в подложечной области, преимущественно справа от средней линии живота. Печень и селезенка не пальпируются.

Общий анализ крови:

Показатель	Эритроциты	Hb	Лейкоциты	Эоз	Баз	Миел	Мета-миел	Пал	Сег	Лим	Мон	СОЭ
Референтные значения	4,0-5,51012/л	130-160 г/л	4,0-8,8109/л	0,5-5%	0-1%	-	-	0-6%	47-72%	19-37%	3-11%	0-15 мм/ч
У пациента	-	155 г/л	4,3109/л	2%	1%	-	-	-	61%	27%	9%	5 мм/ч

Биохимический анализ крови:

Показатель	У пациента	Референтные значения
Билирубин общий	12,0 мкмоль/л	8,5-20,5 мкмоль/л
Билирубин прямой	2,4 мкмоль/л	2,2-5,1 мкмоль/л
Билирубин непрямой	9,6 мкмоль/л	6,3-15,4 мкмоль/л
Щелочная фосфатаза	230 Ед/л	до 270 Ед/л
АЛТ	26 Ед/л	7-40 Ед/л

Кал на скрытую кровь - отриц.

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Назовите необходимые методы дополнительного обследования.

3. Проведите дифференциальный диагноз.

4. Назовите показания к проведению эрадикационной терапии?

5. Назовите лекарственные препараты, входящие в схемы лечения терапии «первой» и «второй» линии? Какую терапию и на какой срок лечения необходимо назначить данному больному.

6. Как оценить эффективность эрадикационной терапии и в какие сроки?

Больная М. 35 лет. Считает себя больной с 28-летнего возраста, когда во время беременности (закончившейся выкидышем на сроке 15-16 недель) появились поносы (кал водянистый или жирный до 3-5 раз в сутки), вздутия и боли в животе, снижение массы тела на 12 кг за 6 мес., боли в мышцах и суставах, судорожные подергивания икроножных мышц. В течение года наблюдалась в поликлинике по месту жительства с диагнозом – хронический энтерит, проводилось лечение кишечными антисептиками, ферментами, вяжущими и абсорбирующими препаратами без эффекта. При поступлении в стационар: дефицит массы тела (рост 152см, вес 44 кг), бледность и сухость кожных покровов, отеки ног, глоссит, вздутие живота. На рентгенограммах кишечника – петли тонкой кишки расширены, пассаж бария замедлен. При исследовании биоптата слизистой оболочки тонкой кишки - значительное укорочение и деформация ворсинок, большое количество бокаловидных клеток и межэпителиальных лимфоцитов.

На фоне соблюдения аглютеновой диеты состояние больной улучшилось: нормализовалось опорожнение кишечника, постепенно исчезли признаки белковой, витаминной, минеральной и эндокринной недостаточности.

Общий анализ крови:

Показатель	Эритроциты	Hb	Лейкоциты	Эоз	Баз	Миел	Мета-миел	Пал	Сег	Лим	Мон	СОЭ
Референтные значения	3,5-5,01012/л	112-150 г/л	4,0-8,8109/л	0,5-5%	0-1%	-	-	0-6%	47-72%	19-37%	3-11%	3-12 мм/ч
У пациентки	2,0/91012/л	103 г/л	7,8109/л	1%	-	-	-	-	63%	26%	10%	12 мм/ч

Ретикулоциты - 16 ^о/оо (Реф. значения - до 12 ^о/оо) ферритин 9мкг/л (N 10-200 мкг/л)

Биохимический анализ крови:

Показатель	У пациентки	Референтные значения
Билирубин общий	16,0 мкмоль/л	8,5-20,5 мкмоль/л
Билирубин прямой	3,9 мкмоль/л	2,2-5,1 мкмоль/л
Билирубин непрямой	12,1 мкмоль/л	6,3-15,4 мкмоль/л
АЛТ	39 Ед/л	7-40 Ед/л
АСТ	25 Ед/л	10-30 Ед/л
-ГТ	32 Ед/л	до 33 Ед/л
Общий белок	47 г/л	65-85 г/л
Альбумин Na	33 г/л 128 ммоль/л	35-55 г/л 135-150 ммоль/л
К	2,8 ммоль/л	3,5-5,5 ммоль/л
Глюкоза	3,4 ммоль/л	3,9-6,1 ммоль/л

1. Выделите ведущие синдромы.

2. Поставьте диагноз.

3. Проведите дифференциальный диагноз с синдромом хронической диареи.

4. Назовите возможные осложнения данного заболевания.

5. Тактика ведения и лечение.

Больной М., 63 лет, около 10 лет назад перенес вирусный гепатит. Неоднократно лечился в стационаре. Последние три месяца появились боли в правом подреберье, в центре эпигастрия, вздутие, урчание в животе, носовые кровотечения, неустойчивый стул, повышение температуры до 37,4⁰, плохой сон, снижение памяти.

Общее состояние больного средней тяжести. Дефицит веса, желтушность кожи, склер и видимых слизистых оболочек, расширение вен передней брюшной стенки, ладонная эритема, сосудистые звездочки на передней грудной стенке, выраженная гинекомастия. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 16 в мин. Сердечные тоны приглушены, ритм правильный, ЧСС 72 в мин, АД 130/80 мм рт. ст. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот при пальпации умеренно болезненный в правом подреберье. Печень пальпируется на 3 см ниже края реберной дуги плотная, болезненная. Селезенка выступает на 2 см из-под края реберной дуги.

При УЗИ определяется расширение селезеночной вены. При эндоскопическом исследовании - вены пищевода в виде флебэктазий с узловатыми выплечиваниями в просвете.

Общий анализ крови:

Показатель	Эритроциты	Hb	Лейкоциты	Эоз	Баз	Миел	Мета-миел	Пал	Сег	Лим	Мон	СОЭ
Референтные значения	3,9-5,31012/л	122-168 г/л	4,0-8,8109/л	0,5-5%	0-1%	-	-	0-6%	47-72%	19-37%	3-11%	2-15 мм/ч
У пациента	3,21012/л	114 г/л	3,9109/л	1%	1%	-	-	2%	46%	41%	9%	38 мм/ч

Ретикулоциты - 10 ^о/оо (Референтные значения - до 12 ^о/оо)

Тромбоциты - 14010⁹/л (Референтные значения - 180-35010⁹/л)

Биохимический анализ крови:

Показатель	У пациента	Референтные значения
АЛТ	158 Ед/л	7-40 Ед/л
АСТ	204 Ед/л	10-30 Ед/л
Билирубин общий	48,6 мкмоль/л	8,5-20,5 мкмоль/л
Билирубин прямой	26,1 мкмоль/л	2,2-5,1 мкмоль/л
Билирубин непрямой	22,5 мкмоль/л	6,3-15,4 мкмоль/л
Альбумин	23,3 г/л	35-50 г/л
ПТИ	60 %	80-105 %
HBsAg	положит	отр
HBeAg	положит	отр
Анти HBс Ig G	положит	отр
Анти HCV	отр	отр
-фетопротеин	2,1 мкг/л	до 15 мкг/л

1. Поставить диагноз

2. Объясните патогенез синдрома портальной гипертензии.

3. Провести дифференциальный диагноз.

4. Назовите дополнительные методы исследования для уточнения диагноза и определения объема медикаментозной терапии.

5. Тактика ведения и лечение.

Женщина в возрасте 48 лет жалуется на сжимающие боли в области живота, вздутие живота, жидкий стул, повышенную утомляемость в последние 15 мес. За этот период она похудела на 18 кг. Частота стула 3-4 раз в сутки, стул имеет зловонный запах, плохо смывается водой. До заболевания пациентка была здоровым человеком, никогда не госпитализировалась.

Объективно: пациентка истощена, пальпация живота без особенностей, в кале нет скрытой крови.

Больной был проведен ксилозный тест. При его проведении пациентка в течение 5 ч выделила 2,2 г ксилозы (N 5 г). Рентгенологическое исследование выявило уменьшение складчатости слизистой оболочки тонкой кишки. При ЭФГДС выполнена залуковичная биопсия тонкой кишки. Патогистологический диагноз: атрофия ворсинок, лимфоцитарная инфильтрация слизистой оболочки, обилие межэпителиальных лимфоцитов, удлинение кишечных крипт.

Больной была рекомендована безглютеновая диета, в результате соблюдения которой через несколько недель исчезли диарея, вздутие живота, отмечает увеличение массы тела.

Общий анализ крови

Показатель	Эритроциты	Hb	Лейкоциты	Эоз	Баз	Миел	Мета-миел	Пал	Сег	Лим	Мон	СОЭ
Референтные значения	3,6-5,11012/л	112-152 г/л	4,0-8,8109/л	0,5-5%	0-1%	-	-	0-6%	47-72%	19-37%	3-11%	3-12 мм/ч
пациент	3,61012/л	110 г/л	6,1109/л	-	-	-	-	-	-	-	-	11 мм/ч

Биохимический анализ крови

Показатель	У пациента	Референтные значения
АЛТ	38 Ед/л	7-40 Ед/л
АСТ	24 Ед/л	10-30 Ед/л
Билирубин общий	18,6 мкмоль/л	8,5-20,5 мкмоль/л
Билирубин прямой	5,1 мкмоль/л	2,2-5,1 мкмоль/л
Билирубин непрямой	13,5 мкмоль/л	6,3-15,4 мкмоль/л
Сывороточное железо Общая железосвязывающая способность	5,2 мкмоль/л 84 мкмоль/л	6,6-26,0 мкмоль/л 49-69 мкмоль/л