Zadachi_po_terapii_PDO_2013_1

Токсическая зернистость нейтрофилов ++

Биохимический анализ крови:

Показатель	У пациента	Референтные значения
Билирубин общий	43,1 мкмоль/л	8,5-20,5 мкмоль/л
Билирубин прямой	28,1 мкмоль/л	2,2-5,1 мкмоль/л
Билирубин непрямой	15,0 мкмоль/л	6,3-15,4 мкмоль/л
Щелочная фосфатаза	610 Ед/л	до 240 Ед/л
АТ антимитохондриальные	титр 1:160	не определяются

Общий анализ мочи:

Показатель	У пациента	Референтные значения
Удельный вес	1012	1008-1026
Глюкоза	отр	отр
Белок	отр	отр
Лейкоциты	1-2 в п/з	0-5 в п/з
Эритроциты	0-1 в п/з	0-2 в п/з

1. Выделите ведущий синдром.

2. Поставьте вероятный предварительный диагноз.

3. Составьте план дополнительных обследований.

4. Перечислите заболевания, с которыми нужно проводить дифференциальный диагноз.

5. Составьте план лечения (написать 2-3 рецепта).

6. Назовите биохимические индикаторы синдрома холестаза.

Больная 49 лет. Пришла на очередное диспансерное наблюдение

Из анамнеза известно, что в течение длительного времени (более 20 лет) пациентка страдает ревматоидным артритом. Течение заболевания расценивается как прогредиентное. Неоднократно лечилась в стационарах. Ежегодно по поводу обострения процесса проводятся курсы терапии нестероидными противовоспалительными препаратами, дела- гилом. Активность процесса не превышала 2 степени, однако в последние 3-4 года неоднократно регистрировалась увеличение СОЭ 40-50 мм/час. Кроме того, в это же время стала отмечать склонность к поносам. 

При объективном обследовании выявлено типичная деформация мелких суставов кистей и стоп, коленных, локтевых, лучезапястных. Обращают на себя внимание значительные отеки голеней и стоп. Со стороны внутренних органов отмечено: сердце – правая граница относительной сердечной тупости – 1,5 см вправо от правого края грудины, левая – по среднеключичной линии, верхняя – в 3-м межреберье; тоны приглушены, ритмичны, слабый систолический шум. Над легкими перкуторно легочный звук, укорочение его над нижними отделами. Дыхание жесткое, хрипов нет.

Общий анализ крови:

Показатель	Эритроциты	Hb	Лейкоциты	Эоз	Баз	Миел	Мета-миел	Пал	Сег	Лим	Мон	СОЭ
Референтные значения	3,6-5,11012/л	112-152 г/л	4,0-8,8109/л	0,5-5%	0-1%	-	-	0-6%	47-72%	19-37%	3-11%	3-12 мм/ч
У пациента	2,91012/л	109 г/л	8,0109/л	2%	1%	-	-	2%	74%	18%	3%	60 мм/ч

Анизоцитоз - +++

Общий анализ мочи:

Показатель	У пациента	Референтные значения
Удельный вес	1,012	1,008-1,026
Белок	16,5 о/оо	отр
Глюкоза	отр	отр
Лейкоциты	2-3 в п/з	0-5 в п/з
Эритроциты	ед. в п/з выщелоченные	0-2 в п/з

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Составьте план обследования и лечения.

3. Как Вы оцениваете мочевой синдром? Объясните патогенез мочевого синдрома.

4. Какие клинические и лабораторные изменения можно наблюдать в дальнейшем течение заболевания?

5. Какие лекарственные препараты, применяемые в лечении РА, могут вызвать развитие лекарственной нефропатии с подобным мочевым синдромом?

6. Какая может быть причина поносов в данном случае?

Больной С., 28 лет поступил в отделение с жалобами на повышение температуры в течение месяца, ознобы, проливные поты, слабость. Температура вначале была субфебрильной, а затем стала повышаться до 39 - 40°С. Из анамнеза выяснено, что до возникновения лихорадки в течение 2-х недель беспокоила зубная боль, которая самостоятельно прекратилась.

При осмотре кожные покровы бледные, влажные, горячие на ощупь, лицо гиперемировано. При разговоре кашляет. Границы тупости сердца в пределах нормы, тоны ритмичны, приглушены, ЧСС -100 уд./мин, АД -100/70 мм рт. ст. Над легкими ясный легочный звук с участками притупления в подлопаточных областях, здесь же звучная крепитация, в остальных отделах дыхание везикулярное. ЧД – 24 дыханий в мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает на 2 см из-под края реберной дуги, селезенка доступна пальпации. Пальпация почек безболезненна, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Общий анализ крови:

Показатель	Эритроциты	НЬ	Лейкоциты	Эоз	Баз	Пал	Сег	Лим	Мон	СОЭ
Референтные значения	4,2-5,6х1012/л	130-172 г/л	4,0-8,8x109/л	0,5-5%	0-1%	0-6%	47-72%	19- 37%	3-11%	2-15 мм/ч
У пациента	4,0х10|12/л	136 г/л	15,3х109/л	1%	1%	16%	64%	14%	4%	37 мм/ч

Токсическая зернистость нейтрофилов - +++.

Консультирован урологом, хирургом, ЛОР-врачом — патологии не выявлено.

Обзорная рентгенография грудной клетки — инфильтративные изменения в нижних долях обоих легких.

Бактериологическое исследование венозной крови: обнаружен гемолитический стрептококк.

На пятые сутки, пребывания в стационаре больной пожаловался на зубную боль. Приглашенный стоматолог, удалив больной зуб, обнаружил деструкцию околоверхушечных тканей зуба, корневой канал которого не был запломбирован. После удаления зуба, массивной антибактериальной, дезинтоксикационной терапии температура нормализовалась, все патологические изменения пришли к норме, и больной в удовлетворительном состоянии выписан домой.

1. Выделите ведущий синдром.

2. Сформулируйте предварительный диагноз.

3. Составьте план дополнительных исследований.

4. Перечислите заболевания, при которых этот синдром может встречаться.

5. Назначьте лечение исходя из конкретного диагноза.

Больной Ю., 20 лет, студент. Обратился с жалобами на головокружение, слабость, потемнение в глазах при резком изменении положения тела, длительной работе в наклонном состоянии. Внезапные потери сознания без судорожного синдрома, приступы сердцебиения, проходящие самостоятельно через 20-30 мин. Колющие боли в области сердца, перебои. Болен около двух лет. Видимых причин заболевания не отмечает.

Объективно: Нормостеник, кожные покровы обычной окраски, периферических отеков нет. ЧД 18 в 1 мин., в легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы сердца: левая – по среднеключичной линии, верхняя – 3-ье межреберье, правая – по правому краю грудины. Тоны сердца не изменены. Систолический шум с эпицентрами в 3-ьем м/р слева от грудины и на верхушке. Шум не проводится на сосуды шеи. Ритм правильный, ЧСС – 76 уд\мин. АД – 120/80 мм рт.ст.

Общий анализ крови

Показатель	Эритроциты	Hb	Лейкоциты	Эоз	Баз	Миел	Мета-миел	Пал	Сег	Лим	Мон	СОЭ
Референтные значения	4,2-5,61012/л	130-172 г/л	4,0-8,8109/л	0,5-5%	0-1%	-	-	0-6%	47-72%	19-37%	3-11%	2-15 мм/ч
У пациента	4,21012/л	138 г/л	6,7109/л	2%	1%	-	-	5%	60%	26%	6%	10 мм/ч

Биохимический анализ крови

Показатель	У пациента	Референтные значения
Общий белок	80 г/л	65-85 г/л
Белковые фракции: альбумины	38 %	54-65%
1-глобулины	7%	2-5%
2-глобулины	13 %	7-13%
-глобулины	13 %	8-15%
-глобулины	19 %	12-22%
Фибриноген	2,6 г/л	2-4 г/л
С-реактивный белок	3,0	<5,0 мг/л
AСЛО АСК	0 МЕ/мл 0 АЕ/л	0-200 МЕ/мл 0-100 АЕ/л

ЭКГ- ритм синусовый, электрическая ось отклонена влево. В отведениях V_1- V ₃ регистрируется зубец QS, интервал ST на изолинии, зубец Т – глубокий, отрицательный.

1. Выделите ведущий клинический синдром.

2. Сформулируйте предварительный диагноз.

3. Составьте план дополнительного исследования

4. Назначьте, если возможно, этиологическое, патогенетическое и симптоматическое лечение

5. Существует ли хирургическое лечение данной патологии.

Больная Г., 48 лет. Предъявляет жалобы на приступы внезапных головных болей, в височных областях, сопровождающихся подъемом артериального давления до 260/140 мм рт.ст. и связанные со стрессовыми ситуациями, резким изменением положения тела. При пальпации почек - бледнеет, покрывается холодным потом, появляется дрожь во всем теле, чувство страха, головная боль, пульсация в висках, сердцебиение до 120 уд. в мин. Гипотензивная терапия не эффективна. Болеет около года. В анамнезе травм черепа не было. Наследственность не отягощена.

Объективно: Повышенного питания, кожные покровы обычной окраски. Периферических отеков нет. Границы сердца: левая – 1 см влево от среднеключичной линии, верхняя – 2-е межреберье, правая – правый край грудины. Тоны ясные, звучные, акцент II тона на аорте, шумов нет. ЧСС – 80 уд. в мин., ритм правильный. АД – 140/90 мм рт. ст. Легкие – дыхание везикулярное, хрипов нет. При пальпации живота патологии не выявлено.

Общий анализ крови

Показатель	Эритроциты	Hb	Лейкоциты	Эоз	Баз	Миел	Мета-миел	Пал	Сег	Лим	Мон	СОЭ
Референтные значения	3,6-5,11012/л	112-152 г/л	4,0-8,8109/л	0,5-5%	0-1%	-	-	0-6%	47-72%	19-37%	3-11%	3-12 мм/ч
У пациента	4,21012/л	138 г/л	6,7109/л	2%	1%	-	-	5%	60%	26%	6%	10 мм/ч

Биохимический анализ крови

Показатель	У пациента	Референтные значения
Общий белок	80 г/л	65-85 г/л
Белковые фракции: альбумины	38 %	54-65%
1-глобулины	7%	2-5%
2-глобулины	13 %	7-13%
-глобулины	13 %	8-15%
-глобулины	19 %	12-22%
Фибриноген	2,6 г/л	2-4 г/л
С-реактивный белок	2,0	<5,0 мг/л
Глюкоза	5,0	3,9-6,1 ммоль/л

ЭКГ - ритм синусовый, 72 уд в 1 мин. Электрическая ось сердца отклонена влево. Гипертрофия миокарда левого желудочка. Индекс Соколова – 45 мм. На глазном дне – умеренная ангиопатия сосудов сетчатки.

1. Выделите ведущий синдром.

2. Сформулируйте предварительный диагноз.

3. Составьте план дополнительного обследования.

4. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?

5. Составьте план ведения и лечения больной.

Больной Г. 31 г. доставлен в терапевтическое отделение бригадой «Скорой помощи» с жалобами на сильную боль в правой половине грудной клетки, кашель со слизисто-гнойной мокротой, повышение температуры до 38,5° С, одышку, слабость, потливость. Заболел три дня назад, когда появились высокая температура и кашель. Дома принимал парацетамол, бромгексин. Однако состояние продолжало ухудшаться.

Объективно: температура тела 38,9° С. Кожные покровы бледные, влажные, цианоз губ. ЧД – 25 дыханий в 1 мин. При дыхании щадит правую половину грудной клетки. Голосовое дрожание в правой подмышечной области усилено. Перкуторно справа ниже угла лопатки - тупость. Дыхание над участком тупости резко ослаблено. Левая граница относительной тупости сердца - 5-е м/р на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии, верхняя - в 3-м м/р по левому краю грудины, правая – 4-е м/р по правому краю грудины. Сердечные тоны приглушены. Пульс 98 уд. в 1 мин., ритмичен. АД - 110/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный.

Пульсоксиметрия: SaO₂ -94%.

На рентгенограммах легких: правый корень расширен, неструктурный. В области базальных сегментов нижней доли правого легкого инфильтративная тень. Подвижность правого купола диафрагмы ограничена. Однородная тень в правом реберно-диафрагмальном синусе.

Общий анализ крови

Показатель	Эритроциты	НЬ	Лейкоциты	Эоз	Баз	Пал	Сег	Лим	Мон	СОЭ
Референтные значения	4,2-5,6х10|2/л	126-172 г/л	4,0-8,8x109 /л	0,5-5%	0-1%	0-6%	47-72%	19- 37%	3-11%.	2-15 мм/ч
У пациента	4,8х10 12 /л	150 г/л	10х109 /л	1%	-	10%	63%	19%	7%	38 mм/ч

Токсическая зернистость нейтрофилов - +

Общий анализ мокроты
Показатель	У пациента
Характер	Слизисто-гнойная
Цвет	желтый
Лейкоциты	28-33 в поле зрения
Эритроциты	ед в поле зрения
Эпителиальные клетки	ед в поле зрения

1. Выделите ведущий синдром.

2. Сформулируйте предварительный диагноз.

3. Определите характер течения заболевания у данного больного.

4. Составьте стандартный план обследования больного.

5. Определите тактику ведения и лечения пациента.

Пациентка А., 48 лет. Жалобы на боли распирающего характера по всему животу, периодически принимающие спастический характер, отсутствие самостоятельного стула в течение 3-4 дней, стул только после применения слабительных средств или клизмы, вздутие живота, отрыжку воздухом. Анамнез: Наклонность к запорам пациентка отмечает с юности. Долгое время ежедневный стул удавалось регулировать продуктами. В течение 10 лет пациентка пользуется слабительными средствами, периодически делает очистительные клизмы. Последние полгода пользуется бисакодилом, который принимает 2 таблетки через день. Пациентка вынуждена была обратиться к гастроэнтерологу в связи с усилением болей в животе и неэффективностью применяемых слабительных.

При осмотре: пациентка повышенного питания (рост 168 см, вес 81 кг). Обращает на себя внимание сухость кожных покровов, умеренная болезненность при пальпации по ходу толстой кишки, выраженная в большей степени по ходу нисходящей и сигмовидной кишки. Другие результаты осмотра по органам без особенностей.

УЗИ органов брюшной полости: печень не увеличена КВР 140 мм., толщина правой доли 120мм, левая доля 55мм. Паренхима средней эхогенности, структура однородная, воротная вена 11 мм. Внутрипеченочные желчные протоки не расширены. Холедох лоцируется на всем протяжении, 4 мм. Желчный пузырь размерами 70*30 мм с перегибом в нижней трети, толщина стенки 3мм. Содержимое пузыря эхогенно неравномерное, на дне пузыря определяется наличие взвеси. Поджелудочная железа размерами 27*14* 18 мм с ровными контурами, структура средней эхогенности. Панкреатический проток не расширен. Селезенка размерами 100* 45 мм однородной структуры, селезеночная вена не расширена.

ЭГДС: Пищевод свободно проходим, слизистая его не изменена. Розетка кардии смыкается не полностью. Зубчатая линия на уровне пищеводного отверстия диафрагмы. В желудке умеренное количество слизи, жидкости. Складки средней величины, эластичные. Слизистая антрального отдела умеренно очагово гиперемирована. Перистальтика во всех отделах прослеживается. Привратник свободно проходим. Луковица ДПК не деформирована, слизистая ее бледно розового цвета. Тест на Hp. Отрицательный. Заключение: Хронический антральный гастрит. Недостаточность кардии.

Колоноскопия: Аппарат введен в полость купола слепой кишки. Баугиниева заслонка губовидной формы, ориентирована в просвет кишки, слизистая ее не изменена. Купол слепой кишки не деформирован. Просвет кишки на всем протяжении не изменен, местами отмечается скопление жидкого кишечного содержимого. Складки средней величины, эластичные. Слизистая кишки гладкая, блестящая. Отмечается удлинение петли сигмовидной кишки. Тонус кишки не изменен. Заключение: Долихосигма.

Общ. ан крови, биохимический ан крови, общ. ан мочи, копрограмма без патологических изменений.

1. Выделите ведущий синдром.

2. Поставьте наиболее вероятный, предварительный диагноз.

3. Перечислите заболевания, с которыми нужно проводить диф. диагностику.

4. Составьте план лечения и выпишите 2-3 рецепта.

5. Назовите группы слабительных препаратов. Как правильно назначать слабительные препараты? Как правильно подготовить пациента к проведению фиброколоноскопии?

Больная Б., 25 лет обратилась к врачу с жалобами на отеки на лице, особенно вокруг глаз, губ. Отеки появились остро через несколько часов после приема 2 таблеток эритромицина, а также аспирина и парацетомола в связи с обострением хронического тонзилита.