Zadachi_po_terapii_PDO_2013_1

Больной повышенного питания, кожные покровы обычного цвета, повышенной влажности, на коже лица выражен капиллярный рисунок. Перкуторный звук над легкими не изменен. В нижних отделах легких - небольшое количество влажных мелкопузырчатых хрипов. Перкуторные границы сердца расширены влево на 1 см. Границы сердца расширены влево на 1,5-2 см. Тоны сердца значительно приглушены, нежный систолический шум на верхушке, ритм неправильный, ЧСС- 100 в мин, дефицит пульса -18 уд в мин. АД - 130/80 мм рт. ст. Печень перкуторно по краю реберной дуги.

Общий анализ крови:

Показатель	Эритроциты	Hb	Лейкоциты	Эоз	Баз	Миел	Мета-миел	Пал	Сег	Лим	Мон	СОЭ
Референтные значения	4,2-5,61012/л	126-172 г/л	4,0-8,8109/л	0,5-5%	0-1%	-	-	0-6%	47-72%	19-37%	3-11%	2-15 мм/ч
У пациента	5,81012/л	138 г/л	6,7109/л	2%	1%	-	-	5%	60%	26%	6%	10 мм/ч

Биохимический анализ крови:

Показатель	У пациента	Референтные значения
АСТ	42 Ед/л	10-30 Ед/л
АЛТ	95 Ед/л	7-40 Ед/л

На ЭКГ - электрическая ось отклонена влево, мерцательная аритмия с частотой сокращения желудочков от 88 до 145 в 1 мин., отрицательный зубец Т в отведениях I, II, V 4-5-6. По эхокардиографии – левое предсердие –58мм, конечный диастолический размер левого желудочка - 68 мм, конечный систолический размер – 48мм, фракция выброса - 45%, относительная митральная недостаточность.

1. Выделите ведущий синдром.

2. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.

3. Проведите дифференциальную диагностику.

4. Составьте план лабораторных и инструментальных исследований

5. Какова тактика лечения данного больного.

6. Решите вопрос о целесообразности проведения в данном случае электрической дефибрилляции сердца.

7. Обоснуйте целесообразность применения в данном случае сердечных гликозидов.

8. Какие биохимические анализы крови необходимы для проведения диф. диагностики с ревматизмом.

9. Проведите диф. диагностику с ДКМП. Какая стадия ХСН у больного, обоснуйте ее.

Больная К., 48 лет, поступила с жалобами на резкие боли в суставах, их небольшую припухлость, боли при дыхании в левой половине грудной клетки, повышение t^о тела до 37,8^о С. 10 лет назад после перенесенной ангины впервые появились артралгии, миалгии, которые затем периодически повторялись. Стала отмечать зябкость рук, скованность в суставах, особенно по утрам. Появились протеинурия, эритроцитурия. Настоящее ухудшение состояния началось около двух недель назад и связано с переохлаждением.

Общее состояние средней тяжести. Мелкие суставы кистей отечны, болезненны при пальпации. Подушечек пальцев кистей и стоп гиперемированы. Над легкими перкуторный звук не изменен, дыхание везикулярное, шум трения плевры слева. Границы относительной сердечной тупости расширены влево на 1 см. Тоны сердца приглушены, акцент II тона на аорте, систолический шум на верхушке, ритм правильный с ЧСС 96 в мин., АД 160/100 мм рт. ст. Видимых отеков нет.

Общий анализ крови:

Показатель	Эритроциты	Hb	Лейкоциты	Эоз	Баз	Миел	Мета-миел	Пал	Сег	Лим	Мон	СОЭ
Референтные значения	3,6-5,11012/л	112-152 г/л	4,0-8,8109/л	0,5-5%	0-1%	-	-	0-6%	47-72%	19-37%	3-11%	3-12 мм/ч
У пациента	2,71012/л	85 г/л	2,8109/л	1%	1%	3%	10%	13%	52%	11%	4%	28 мм/ч

Гипохромия - +

Анизоцитоз - +++

Пойкилоцитоз - ++

Общий анализ мочи:

Показатель	У пациента	Референтные значения
Удельный вес	1,015	1,008-1,026
Глюкоза	отр	отр
Белок	1,12 г/л	отр
Лейкоциты	6-8 в п/з	0-5 в п/з
Эритроциты	5-7 в п/з	0-2 в п/з
Цилиндры гиалиновые	4-5 в п/з	0-1 в п/з

Биохимический анализ крови:

Показатель	У пациента	Референтные значения
Мочевина	14 ммоль/л	1,7-8,3 ммоль/л
Креатинин	216 мкмоль/л	53-97 мкмоль/л
LE-клетки	46:1000 лейкоцитов	отсутствуют
Антитела к двуспиральной, нативной ДНК	60,0	<30,0 МЕ/мл

1. Сформулируйте предварительный диагноз

2. Составьте план обследования и лечения.

3. Объясните феномен LE-клеток.

4. Объясните характер и патогенез анемии в данном случае.

5. Объясните патогенез артериальной гипертензии.

6. Как вы объясните жалобу на боли в грудной клетке?

Больная С., 28 лет поступила с жалобами на отек и гиперемию лица, прогрессирующую мышечную слабость, похудание. 3 месяца назад без видимой причины появились отек и эритема на лице.

С диагнозом "Отек Квинке" была госпитализирована, получала димедрол, преднизолон, выписана с улучшением. Но через 2 месяца вновь появились гиперемия и отек на лице, повысилась t^о до 37,5^о, стали беспокоить боли в мышцах. Амбулаторно принимала димедрол, антибиотики, улучшение не отметила. Стала беспокоить мышечная слабость, значительно похудела. 2 недели назад отметила поперхивание при еде, осиплость голоса.

Общее состояние тяжелое. С трудом может сидеть в постели. Ходит только с посторонней помощью. Выражена диффузная атрофия мышц. Имеются параорбитальный отек, эритема кожи лица и шеи. С трудом глотает даже жидкую пищу, поперхивается. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны приглушены, ритм правильный, ЧСС - 100 в мин. АД - 100/60 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не пальпируются.

Общий анализ крови:

Показатель	Эритроциты	Hb	Лейкоциты	Эоз	Баз	Миел	Мета-миел	Пал	Сег	Лим	Мон	СОЭ
Референтные значения	3,5-5,01012/л	110-152 г/л	4,0-8,8109/л	0,5-5%	0-1%	-	-	0-6%	47-72%	19-37%	3-11%	3-12 мм/ч
У пациента	3,21012/л	86 г/л	10,2109/л	1%	-	-	-	3%	79%	10%	7%	30 мм/ч

Общий анализ мочи:

Показатель	У пациента	Референтные значения
Удельный вес	1,017	1,008-1,026
Глюкоза	отр	отр
Белок	отр	отр
Лейкоциты	3-4 в п/з	0-5 в п/з

Биохимический анализ крови:

Показатель	У пациента	Референтные значения
АСТ	188 Ед/л	10-30 Ед/л
АЛТ	96 Ед/л	7-40 Ед/л
МВ-креатинкиназа	24 Ед/л	до 25 Ед/л
Креатинкиназа	586 Ед/л	до 190 Ед/л

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Составьте план обследования и лечения.

3. Объясните патогенез мышечной слабости и дистрофии мышц.

4. Какие симптомы, указания в задаче, являются патогномоничными для данного заболевания?

5. Возможно ли поражение сердца при данном заболевании? Если «да», объясните патогенез и клинические проявления.

Больной П. 68 лет поступил в терапевтическое отделение с жалобами на усиление кашля с вязкой трудноотделяемой мокротой желтого цвета, одышку при бытовой нагрузке, повышение температуры тела 37,6°С. Со слов больного, кашель с мокротой по утрам впервые появился около 25 лет назад, затем присоединилась одышка при физической нагрузке, а последние 3 года беспокоит при незначительной физической нагрузке. Проходит лечение при обострении 2-3 раза в год. Ежедневно пользуется ингалятором «Атровент» по 2 дозы 3 раза в день. Настоящее ухудшение возникло в течении 5-и дней, когда появились вышеописанные жалобы. Обратился к участковому терапевту, выполнена спирометрия: ФЖЕЛ-1,94л (81% от должного), ОФВ₁-1,28 л (69% от должного), ОФВ₁/ФЖЕЛ -65,8%. Курит по 1 пачке сигарет в сутки на протяжении 40 лет. Общее состояние средней степени тяжести. ИМТ - 22,5 кг\м². Кожные покровы физиологической окраски, влажные. Носовое дыхание свободное. Форма грудной клетки бочкообразная. Обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. ЧД -19 дыханий в минуту. Голосовое дрожание проводится одинаково с обеих сторон. Перкуторный звук над легкими легочной, во 2-ом межреберье с обеих сторон с коробочным оттенком. Аускультативно над легкими дыхание жесткое, выдох удлинен до 5 секунд, единичные сухие хрипы с обеих сторон в межлопаточной области. Границы относительной тупости сердца: левая – 5-е межреберье на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии, верхняя - 3-е межреберье по левому краю грудины, правая - на 0,5 см кнаружи от правого края грудины. Тоны сердца приглушены, ритмичны, акцент 2-го тона во 2-ом межреберье слева от грудины, шумов нет. ЧСС - 80 уд./мин., АД - 120/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена.

Пульсоксиметрия в приемном покое: SaO₂ -94%.

Общий анализ крови:

Показатель	Эритроциты	НЬ	Лейкоциты	Эоз	Баз	Пал	Сег	Лим	Мон	СОЭ
Референтные значения	3,1-5,7х1012/л	122-168 г/л	4,0-8,8x109/л	0,5-5%	0-1%	0-6%	47-72%	19- 37%	3-11%	2-15 мм/ч
У пациента	4,Зх10|12/л	148 г/л	8,7х109/л	1%	1%	1%	73%	22%	2%	12 мм/ч

На рентгенограммах легких: без очаговых и инфильтративных изменений, повышение прозрачности в верхних отделах легких, усиление и деформация легочного рисунка в нижне-базальных отделах легких. Корни легких малоструктурны, синусы свободные. Сердце без особенностей.

1. Выделите ведущие синдромы.

2. Сформулируйте предварительный диагноз.

3. С какими синдромосходными заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз.

4.Напишите стандарт лабораторно-инструментального обследования больного.

5.Назовите цели и методику выполнения бронходилатационного теста.

6.Составьте план лечения больного

Больная С.,56 лет. Обратилась с жалобами на боли в коленных суставах при движении, особенно при ходьбе по лестнице вниз, хруст" в суставах. Болеет в течение 2-х лет. Заболевание манифестировало болями и припухлостью в дистальных суставах пальцев рук, которые возникали при длительной нагрузке. На холоде побеление кожи и болей в суставах пальцев рук не отмечает.

Объективно: общее состояние удовлетворительное. Питание повышено. Рост 158 см. Вес - 84 кг. Отеков нет. Коленные суставы деформированы, боли и "хруст" в суставах при сгибании, кожа в области коленных суставов – гиперемирована, местно температура повышена, на пальцах обеих кистей геберденовские узелки. Дыхание везикулярное. Хрипов нет. Границы сердца: левая – по среднеключичной линии, верхняя – в 3-м межреберье, правая – по правому краю грудины. Тоны умеренно приглушены, соотношение нормальное, шумов нет. ЧСС – 72 уд. в мин. АД – 150/80 мм рт. ст. Язык – чистый, влажный. Живот – мягкий, безболезненный, печень по краю реберной дуги, размеры по Курлову: 9, 8, 7 см.

Общий анализ крови:

Показатель	Эритроциты	Hb	Лейкоциты	Эоз	Баз	Миел	Мета-миел	Пал	Сег	Лим	Мон	СОЭ
Референтные значения	3,6-5,11012/л	112-152 г/л	4,0-8,8109/л	0,5-5%	0-1%	-	-	0-6%	47-72%	19-37%	3-11%	3-12 мм/ч
У пациента	4,21012/л	120 г/л	4,5109/л	2%	-	-	-	5%	62%	24%	7%	16 мм/ч

Биохимический анализ крови:

Показатель	У пациента	Референтные значения
Общий белок	75 г/л	65-80 г/л
Белковые фракции: альбумины	48,5%	54-65%
1-глобулины	4 %	2-5%
2-глобулины	8,4 %	7-13%
-глобулины	12,5 %	8-15%
-глобулины	16,2 %	12-22%

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Составьте план обследования и лечения.

3. Какие изменения могут быть на R-грамме коленных суставов у этой больной?

4. Играет ли роль избыточный вес в патогенезе данного заболевания?

5. Какие НПВП Вы назначите? Как влияют НПВП на действие гипотензивных препаратов?

Больная А. 71 года обратилась к врачу с жалобами на интенсивные боли в поясничной области, иррадиирущие по задней поверхности бедер, затрудняющие движение, недомогание. Больной считает себя в течение 2-х лет, когда впервые появились умеренные боли в костях, недомогание, слабость. Более полугода за медицинской помощью не обращалась, лечилась домашними средствами. В поликлинику обратилась с жалобами на довольно интенсивные боли в костях, недомогание. При обследовании были выявлены следующие данные:

Общий анализ крови:

Показатель

Эритроциты

Hb

Лейкоциты

Эоз

Баз

Миел

Мета-миел

Пал

Сег

Лим

Мон

СОЭ

Референтные значения

3,4-5,21012/л

110-156 г/л

4,0-8,8109/л

0,5-5%

0-1%

-

-

0-6%

47-72%

19-37%

3-11%

3-20 мм/ч

У пациента

-

105г/л

6,7109/л

не исследовали

72 мм/ч

Глюкоза крови - 7,2 ммоль/л

Общий анализ мочи:

Показатель	У пациента	Референтные значения
Удельный вес	1,014	1,008-1,026
Белок	3,3 г/л	отр
Глюкоза	отр	отр
Лейкоциты	8-10 в п/з	0-5 в п/з
Эритроциты	ед. в п/з	0-2 в п/з

Рентгенография органов грудной клетки: диффузный пневмосклероз. Границы сердца в пределах возрастной нормы. Консультация невропатолога – хр. Люмбалгия, обострение.

По поводу выявленного остеохондроза было назначено лечение реопирином, диклофенаком, артепароном, а также курс амплипульса на поясничную область. Наблюдалось непродолжительное и незначительное улучшение. В последующем отмечалось повышение температуры тела до субфебрильных цифр, усиление недомогания, болей и ломоты в костях. Резкое ухудшение состояния отмечено два дня назад, когда без видимых причин возникла резчайшая боль в поясничном отделе позвоночника.

Объективно: больная нормостенического телосложения,удовлетворительного питания, кожные покровы бледные, движения затруднены из-за резких болей в поясничной области. Отчетливой патологии со стороны внутренних органов не выявлено. Определяется резкая болезненность в области поясничо-крестцовом отделе позвоночника.

1. Выделить ведущий синдром.

2. Сформулируйте предварительный диагноз.

3. Составьте подробный план необходимых обследований.

4. Перечислить основные заболевания, при которых этот стойкий синдром встречается наиболее часто. 

5. Перечислите, пожалуйста, основные лечебные мероприятия на этапе установления клинического диагноза.

6. Что такое «белок Бенс-Джонса»? Техника выявления?

7. Что такое моноклональная парапротеинемия? Поликлональная?

8. Показана ли стернальная пункция. Что следует ожидать в миелограмме?

Больная Р., 51 года, поступила в клинику с жалобами на постоянный мучительный кожный зуд, общую слабость. Боли в костях. Объективно при осмотре: кожные покровы интенсивно желтой окраски, со следами расчесов, слизистые оболочки иктеричны, ксантомы на веках. Перкуторно в легких легочный звук над симметричными участками. Аускультативно дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД – 20 в 1мин. Сердце – границы перкуторно расширены влево на 1-1,5 см, аускультативно – тоны приглушены, ритм правильный, ЧСС – 88 в 1 мин, АД – 140/80 мм рт. ст. Пальпация живота безболезненна. Печень выступает на 4 см из-под края реберной дуги, плотной консистенции. Селезенка не пальпируется. Стул ахоличный, содержит следы стеркобилина, моча – темно-коричневая с положительной реакцией на билирубин.

Общий анализ крови:

Показатель	Эритроциты	Hb	Лейкоциты	Эоз	Баз	Миел	Мета-миел	Пал	Сег	Лим	Мон	СОЭ
Референтные значения	3,6-5,11012/л	112-152 г/л	4,0-8,8109/л	0,5-5%	0-1%	-	-	0-6%	47-72%	19-37%	3-11%	3-12 мм/ч
У пациента	3,81012/л	118 г/л	7,5109/л	2%	-	-	-	8%	63%	19%	8%	30 мм/ч