Zadachi_po_terapii_PDO_2013_1

«УТВЕРЖДАЮ»

«___»_______________2013г.

Проректор по лечебной работе и постдипломному образованию,

профессор _____А. И. Алгазин

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 40

В период эпидемии гриппа к заболевшему острой респираторной вирусной инфекцией мужчине 65 лет повторно вызван на дом участковый терапевт. Жалобы на повышение температуры тела до 38,5°С, колющие боли в левой подлопаточной области, кашель с выделением слизисто-гнойной мокроты, одышку при физической нагрузке, слабость. Болен в течении 4-х дней, когда повысилась температура до 37,5°С, появились насморк, першение в горле, сухой кашель, головная боль, боли в икроножных мышцах. Лечился парацетамолом, арбидолом, полоскал горло отваром календулы. Несмотря на лечение, состояние продолжало ухудшаться, присоединились колющие боли в груди, повысилась температура тела.

Объективно: общее состояние средней степени тяжести. Температура тела 38,7°С, лицо гиперемировано. Левая половина грудной клетки отстает в акте дыхания. ЧД - 22 в мин. Перкуторно имеется притупление легочного звука слева в подлопаточной области, аускультативно – бронхиальное дыхание, крепитация в этой же области. Границы относительной тупости сердца: левая – 5-е межреберье по среднеключичной линии, верхняя - 3-е межреберье по левому краю грудины, правая - на 1 см кнаружи от правого края грудины. Тоны сердца приглушены, ритмичны. ЧСС - 98 уд./мин., АД - 120/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный.

На рентгенограммах легких: левый корень расширен, инфильтративные изменения в 7-м и 8-м сегментах левого легкого. Сердце без особенностей.

Общий анализ крови:

Показатель	Эритроциты	НЬ	Лейкоциты	Эоз	Баз	Пал	Сег	Лим	Мон	СОЭ
Референтные значения	3,9-5,3 х1012/л	122-168 г/л	4,0-8,8x109/л	0,5-5%	0-1%	0-6%	47-72%	19- 37%	3-11%	2-15 мм/ч
У пациента	4,Зх10|12/л	140 г/л	12,3х109/л	2%	1%	15%	54%	19%	9%	37 мм/ч

Общий анализ мокроты:

Показатель
Характер	слизисто-гнойная
Спирали Куршмана	не обнаружены
Кристаллы Шарко-Лейдена	не обнаружены
Эластические волокна	не обнаружены
Лейкоциты	большое количество
Эритроциты	не обнаружены
Кислотоустойчивые бактерии	не обнаружены

Микроскопия мазка мокроты с окраской по Граму: значительное количество ланцетовидных грамположительных диплококков.

1. Выделите ведущие синдромы.

2. При каких заболеваниях могут встречаться данные синдромы.

3. Сформулируйте диагноз..

5.Какова тактика ведения и стандарт лечения данного больного.

6. Назовите критерии эффективности антибиотикотерапии.

1. Назовите критерии эффективности антибиотикотерапии.

Больная Ж., 35 лет, прооперирована по поводу варикозного расширения вен правой нижней конечности. На второй день после операции самостоятельно пошла в туалет, где внезапно потеряла сознание.

Объективно: сознание отсутствует. Кожные покровы серого цвета с цианотичным оттенком. Температура тела 37.2. Одышка. ЧДД - 40 в мин. В легких ослабленное дыхание справа. Тоны сердца четкие, ритмичные, акцент II тона над легочной артерией. ЧСС - 102 в мин. Пульс нитевидный. АД - 80/60 мм рт. ст. Живот без особенностей.

Результаты обследования. ЭКГ: ритм синусовый, 90 в мин, электрическая ось сердца отклонена вправо. Блокада правой ножки пучка Гиса, смещение сегмента S-T выше изолинии в III, Vi_3 отведениях, отрицательный зубец Т в правых грудных отведениях. На рентгенограмме легких: корни расширены, просветление легочного поля в нижней доле справа, симптом «обрубленности» долевого бронха. Контуры сердца незначительно расширены вправо. Выбухание конуса легочной артерии. Диафрагма подвижна, выраженная релаксация справа.

Общий анализ крови:

Показатель	Эритроциты	НЬ	Лейкоциты	Эоз	Баз	Пал	Сег	Лим	Мон	СОЭ
Референтные значения	4,0-5,5х1012/л	112-150 г/л	4,0-8,8x109/л	0,5-5%	0-1%	0-6%	47-72%	19- 37%	3-11%	3-12 мм/ч
У пациента	4,Зх10|12/л	140 г/л	8,3х109/л	1%	0%	2%	65%	30%	2%	18мм/ч

. Общий анализ мочи:

Показатель	У пациента	Референтные значения
Удельный вес	1012	1008-1026
Глюкоза	отр	отр
Белок	отр	отр
Лейкоциты	1-2 в п/з	0-5 в п/з
Эритроциты	0-1 в п/з	0-2 в п/з

1. Выделите ведущий синдром.

2. Поставьте предварительный диагноз.

3. Составьте план дополнительных исследований.

4. При каких заболеваниях может встречаться этот синдром.

5. Тактика ведения и план лечения.

Больной Т., 28 лет, инженер, поступил в клинику с жалобами на желтушность склер, усиливающуюся после физических переутомлений, переохлаждений, перегреваний. Отмечает также повышенную утомляемость, постоянное чувство тяжести в правом подреберье. Впервые обратил внимание на желтушность склер в студенческие годы, во время экзаменационной сессии, был обследован, выявлено повышение билирубина до 31,8 мкмоль/л с непрямой реакцией; был госпитализирован с диагнозом «хронический гепатит». В последующем периодически отмечалась желтушность склер после утомления, погрешности в диете. В течение последних 2 лет отмечает тяжесть в правом подреберье. В клинику направлен с диагнозом «хронический гепатит».

Объективно: кожные покровы нормального цвета, влажности. Волосы блестящие, здоровые, выпадения волос не отмечает. Перкуторно границы сердца: левая – 1 см внутрь от среднеключичной линии, верхняя – 3-е межреберье, правая – правый край грудины. Тоны сердца нормальной звучности, соотношение их нормальное, шумов нет. Легкие – перкуторно легочный звук, дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, печень пальпируется у края реберной дуги, мягкая, безболезненная; селезенка не пальпируется.

Общий анализ крови:

Показатель	Эритроциты	Hb	Лейкоциты	Эоз	Баз	Пал	Сег	Лим	Мон	СОЭ
Референтные значения	4,0-5,51012/л	130-160 г/л	4,0-8,8109/л	0,5-5%	0-1%	0-6%	47-72%	19-37%	3-11%	0-15 мм/ч
У пациента	4,81012/л	133 г/л	7,3109/л	2%	-	4%	60%	26%	8%	4 мм/ч

Морфология и осмотическая резистентность эритроцитов не изменены.

Биохимический анализ крови:

Показатель	У пациента	Референтные значения
Билирубин общий	40,1 мкмоль/л	8,5-20,5 мкмоль/л
Билирубин непрямой	35,1 мкмоль/л	6,3-15,4 мкмоль/л
Билирубин прямой	5,0 мкмоль/л	2,2-5,1 мкмоль/л

1. Выделите ведущий синдром.

2. Поставьте наиболее вероятный предварительный диагноз.

3. Составьте план дополнительных обследований.

4. Перечислите заболевания, с которыми нужно проводить дифференциальный диагноз.

5. Составьте план лечения (2-3 рецепта).

6. Назовите основные формы неконьюгированных гипербилирубинемий и расскажите их патогенез.

7. «Голодовая проба», проведенная больному, положительная. Как она проводится и о чем свидетельствует.

8. Каков механизм действия и дозы фенобарбитала.

Больной И. 44 лет. 11 лет назад перенес вирусный гепатит, после чего остались тупые боли в правом подреберье. Через 5 лет впервые при объективном осмотре врачом было обнаружено увеличение печени. В последнее время больного беспокоят боли в правом подреберье, постоянные и интенсивные. Интенсивный кожный зуд. Похудел на 5 кг за последние 3 месяца, появились ознобы, вздутие живота, повышение температуры до 38^оС. Больной госпитализирован. При объективном осмотре склеры и кожные покровы иктеричны, живот мягкий, нижний край печени определяется на уровне пупка, плотный, неровный, болезненный. Селезенка выступает на 4 см из-под края реберной дуги, плотная. Кожные покровы сухие, шелушащиеся, определяются сосудистые звездочки. Волосы на голове редкие, ломкие, тусклые. Границы сердца: левая – по среднеключичной линии, верхняя – 3-е межреберье, правая – по правому краю грудины. Тоны сердца слегка приглушены, соотношение их нормальное, шумов нет. ЧСС – 96 в мин. АД – 115/70 мм рт. ст. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. В клинике состояние больного прогрессивно ухудшалось, усиливалась слабость, появились резкие боли в правом подреберье, нарастали желтуха и асцит, с последующим развитием печеночной комы.

Общий анализ крови:

Показатель	Эритроциты	Hb	Лейкоциты	Эоз	Баз	Миел	Мета-миел	Пал	Сег	Лим	Мон	СОЭ
Референтные значения	4,0-5,51012/л	130-160 г/л	4,0-8,8109/л	0,5-5%	0-1%	-	-	0-6%	47-72%	19-37%	3-11%	0-15 мм/ч
У пациента	3,81012/л	93 г/л	15,0109/л	1%	1%	-	-	22%	54%	17%	5%	32 мм/ч

Токсическая зернистость нейтрофилов - +++ Анизоцитоз - ++

Биохимический анализ крови:

Показатель	У пациента	Референтные значения
Билирубин общий	38,6 мкмоль/л	8,5-20,5 мкмоль/л
Билирубин прямой	11,2 мкмоль/л	2,2-5,1 мкмоль/л
Билирубин непрямой	17,4 мкмоль/л	6,3-15,4 мкмоль/л
Общий белок	78,2 г/л	65-85 г/л
Белковые фракции: альбумины	35 %	54-65%
1-глобулины	7,7 %	2-5%
2-глобулины	7,8 %	7-13%
-глобулины	10,8 %	8-15%
-глобулины	38,7 %	12-22%
-фетопротеин	280 мкг/л	до 15 мкг/л

1. Сформулируйте ведущие синдромы.

2. Объясните появление лихорадки у больного.

3. Поставьте наиболее вероятный предварительный диагноз.

4. Какие биохимические показатели помогают верифицировать синдром холестаза.

5. Объясните спленомегалию у данного больного и каковы проявления синдрома гиперспленизма.

6. Выделите симптомы портальной гипертензии у пациента.

7. Перечислите заболевания, с которыми нужно проводить дифференциальный диагноз.

Больной 68 лет доставлен в реанимационное отделение без сознания.

Со слов родственников выяснено, что у больного в течение последнего месяца бывали потери сознания, иногда с непроизвольным мочеиспусканием. Последнюю неделю такие приступы случались до 2-3 раз в день. Известно, что в течение нескольких лет отмечается урежение ритма до 50 уд/мин.

Во время очередного приступа была вызвана «скорая помощь». При осмотре: тоны сердца неритмичные с паузами до 4- 6 сек с ЧСС 36 уд/мин, глухие, шумов нет. 140/70 мм рт ст, в легких в нижних отделах влажные хрипы. ЧДД 22 в мин. По ЭКГ – ритм синусовый, периодическое выпадение 4 желудочковых комплексов подряд, комплекс QRS расширен и деформирован по типу блокады правой ножки. Больной госпитализирован в отделение неотложной кардиологии. В приемном покое больной потерял сознание, появилось агональное дыхание, расширились зрачки, пульс, АД не определяется. Начаты реанимационные мероприятия. Больной срочно доставлен в реанимационное отделение.

1. Поставьте предварительный диагноз

2. Опишите необходимые реанимационные мероприятия.

3. Определите тактику ведения больного в случае успешной реанимации.

4. Есть ли показания к хирургическому лечению у данного больного?

5. Когда и почему следовало назначить лечение данного больного?

Больной 55 лет. Поступил в клинику с жалобами на давящие боли за грудиной при ходьбе до 300 м, длительностью до 5 минут, проходящие самостоятельно после отдыха, одышку и сердцебиение на этой же нагрузке. Болеет более года, наблюдается у кардиолога в поликлинике. Постоянно принимал антиангинальную терапию. Интенсивные жгучие боли за грудиной появились в течение 2-х часов до поступления. Накануне была тяжелая физическая нагрузка.

Объективно: больной занимает вынужденное положение, полусидя в постели. Перкуторно: границы сердца не изменены, тоны сердца глухие, ритм правильный, ЧСС 90 уд/ мин, ритм правильный. АД – 190/100 мм рт. ст., в легких дыхание везикулярное, хрипов нет. На ЭКГ QS в V_1-4 , QR - в V_5-6 . Сегмент ST над изолинией дугой вверх.

Через два часа после поступления состояние ухудшилось, резко усилилась одышка, появился кашель с пенистой розовой мокротой, кожные покровы бледные с выраженным цианозом. Больной занимает вынужденное положение, полусидя в постели. Тоны сердца глухие, ЧСС – 110 уд./мин, ритм правильный, АД 190/120, ЧДД 40 в мин., одышка смешанного типа. В легких дыхание жесткое, разнокалиберные влажные и сухие хрипы над всей поверхностью легких.

Биохимический анализ крови:

Показатель	У пациента	Рекомендуемые пределы
Общий холестерин	9,2 ммоль/л	до 4,5 ммоль/л
Холестерин ЛПВП	0,4 ммоль/л	более 1,1 ммоль/л
Холестерин ЛПНП	7,8 ммоль/л	менее 2,5 ммоль/л
Триглицериды	2,2 ммоль/л	менее 1,7 ммоль/л

1. Выделите ведущий синдром.

2. Сформулируйте предварительный диагноз.

3. Составьте план дальнейшего обследования.

4. С какими заболеваниями необходимо провести диф. диагностику?

5. Составьте план лечения.

6. Тактика неотложных мероприятий.

7. Проведите дифференциальную диагностику с ТЭЛА.

Больной И., 46 лет, инженер, в поликлинике на приеме у врача-терапевта внезапно побледнел, стал жаловаться на головокружение и тут же потерял сознание. Состоит на диспансерном учете с диагнозом: ИБС, постинфарктный кардиосклероз (ИМ в 1992 году), A-V блокада 2 степени, тип Мобиц 2. ХСН I ст, II ФК.

Объективно: сознание отсутствует. Кожные покровы бледные с сероватым оттенком. Дыхание редкое, поверхностное, ЧД – 12 в 1 мин. Тоны сердца едва прослушиваются. Пульс редкий, нитевидный, 24 уд. в мин. АД – 60/40 мм рт. ст. Границы сердца: левая – 1,5-2 см кнаружи от среднеключичной линии, верхняя – 2-е ребро, правая – 1 см вправо от правого края грудины. В легких дыхание резко ослаблено, хрипы не прослушиваются. Печень по краю реберной дуги.

ЭКГ: ритм предсердный – 98 в мин., желудочковый – 24 в мин. Зубцы Р наслаиваются на желудочковый комплекс. Полная поперечная блокада.

Общий анализ крови:

Показатель	Эритроциты	Hb	Лейкоциты	Эоз	Баз	Миел	Мета-миел	Пал	Сег	Лим	Мон	СОЭ
Референтные значения	4,0-5,51012/л	130-160 г/л	4,0-8,8109/л	0,5-5%	0-1%	-	-	0-6%	47-72%	19-37%	3-11%	0-15 мм/ч
У пациента	-	142 г/л	6,2109/л	2%	-	-	-	2%	66%	25%	5%	17 мм/ч

Общий анализ мочи: без патологии.

Биохимический анализ крови:

Показатель	У пациента	Рекомендуемые пределы
Холестерин	8,2 ммоль/л	до 5,2 ммоль/л
Холестерин ЛПВП	1,4 ммоль/л	более 1,0 ммоль/л
Холестерин ЛПНП	6,8 ммоль/л	менее 4,0 ммоль/л
Триглицериды	3,3 ммоль/л	менее 2,0 ммоль/л
СРБ	7,0	<5,0 мг/л
Тропонин Т	менее 0,1 мкг/л	менее 0,1 мкг/л

1. Выделите ведущий синдром.

2. Ваш предварительный диагноз?

3. Составьте план дополнительных исследований.

4. При каких заболеваниях может возникнуть данное состояние?

5. Составьте план лечения, выпишите рецепты.

Больной П., 45 лет. Поступил с жалобами на боли и припухлость в области правого голеностопного сустава. Из анамнеза выяснено, что болен в течение пяти лет. Острые суставные атаки наблюдаются 3-4 раза в год после обильного приема мясной пищи, алкоголя и проявляются резкими болями в области левой или правой стоп, значительной припухлостью и покраснением кожи над суставами, повышением температуры тела до 38^оС. Суставные атаки продолжаются по 2 - 4 недели, проходят бесследно. Общее состояние удовлетворительное. Рост – 168 см, вес – 86. Границы сердца: левая – по среднеключичной линии, верхняя – 2-му ребру, правая – по правому краю грудины. Тоны сердца слегка приглушены, акцент II тона на аорте, здесь же слабый систолический шум, не проводящийся на сосуды шеи. Над легкими перкуторный звук легочный, нижние границы подвижны -  4 см. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Ходит свободно. В области наружной лодыжки справа – умеренная припухлость, гиперемия, гипертермия, болезненность. Со стороны внутренних органов патологии не выявлено.

Общий анализ крови:

Показатель	Эритроци ты	Hb	Лейкоциты	Эоз	Баз	Миел	Мета-миел	Пал	Сег	Лим	Мон	СОЭ
Референтные значения	4,0-5,61012/л	128-172 г/л	4,0-8,8109/л	0,5-5%	0-1%	-	-	0-6%	47-72%	19-37%	3-11%	2-15 мм/ч
У пациента	4,51012/л	150 г/л	9,0109/л	2%	-	-	-	5%	70%	20%	7%	25 мм/ч