Глава 1. Предмет, цель, задачи и структура токсикологии 21

1.1.Предмет токсикологии 21

1.2.Цель и задачи токсикологии 24

1.3. Структура токсикологии 25

Глава 2. ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ ТОКСИКОЛОГИИ 23

2.1.Токсикант (яд) 23

Бактериальные токсины 24

Микотоксины 24

Токсины высших растений 25

Токсины животных (зоотоксины) 28

Неорганические соединения естественного происхождения 29

Органические соединения естественного происхождения 30

2.2.Токсический процесс 30

Интоксикация (отравление) 33

Транзиторные токсические реакции 33

Аллобиоз 34

Специальные токсические процессы 34

Глава 3. ТОКСИКОМЕТРИЯ 37

Глава 4. ТОКСИКОКИНЕТИКА 44

Общие понятия токсикокинетики 44

Резорбция 51

Ингаляционное поступление ^I 52

Поступление через кожу 52

Поступление через желудочно-кишечный тракт 53

Ц-.З. Распределение 1 Транспорт веществ кровью в 54

Поступление в ткани 54

ЧА» Элиминация 58

4Л.2. Метаболизм ксенобиотиков (биотрансформация) 60

4.5* Количественные характеристики токсикокинетики 72

Глава 5. ТОКСИКОДИНАМИКА 64

5.1.Механизм токсического действия 64

5.1*1. Химизм реакции токсикант — рецептор 65

5.1.2.Взаимодействие токсикантов с белками 67

5.1.3.Взаимодействие токсикантов с нуклеиновыми кислотами 68

5.1.4.Взаимодействие токсикантов с липидами мембран 68

5.1.5.Взаимодействие с реактивными структурами возбудимых мембран 69

5.2.Общие механизмы цитотоксичности 71

5.2.1.Нарушение процессов биоэнергетики 71

5.2.2.Активация свободнорадикальных процессов в клетке 73

5.2.3.Повреждение мембранных структур 77

5.24. Нарушение гомеостаза внутриклеточного кальция 78

5.2.5.Повреждение процессов синтеза белка и клеточного деления 81

5.3.Развитие токсического процесса 83

Глава 6. АНТИДОТЫ. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ОКАЗАНИЯ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ ОТРАВЛЕННЫМ 84

в.1. Характеристика современных антидотов 87

6.2.Применение противоядий 89

6,3* Разработка новых антидотов 96

Глава 7. ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ ВОЕННОЙ ТОКСИКОЛОГИИ 95

7.1.Предметг цели, задачи военной токсикологии 95

7.2.Отравляющие и высокотоксичные вещества (ОВТВ) 97

Боевые отравляющие вещества (БОВ) 97

Пестициды 98

Диверсионные яды 101

Сильнодействующие и ядовитые вещества (СДЯВ) 102

Патофизиологическая классификация ОВТВ 102

"7.3. Химическая обстановка 103

7.4.Медицинская противохимическая защита 105

Глава 8. ОТРАВЛЯЮЩИЕ И ВЫСОКОТОКСИЧНЫЕ ВЕЩЕСТВА РАЗДРАЖАЮЩЕГО ДЕЙСТВИЯ 107

8.1.Общая характеристика 107

8.2.Физико-химические свойства. Токсичность 110

8.3.Методы изучения раздражающего действия 111

8.Ц. Основные проявления поражения 111

8.5.Патогенез токсического процесса. Механизм действия 113

8.6.Оказание помощи. Медицинская защита 117

Медицинские средства защиты и порядок их использования 117

9.2.1.1. Фосген 32

К+, 53

10.1.1.2.2. Нитриты 65

11.1.1.1.Иприты 197

11.1.2.1. Рицин 214

XT 32

Г *>-sI ‘ > «P'&PWPtyt

*c,>

IN-»

Глава 23. СОЧЕТАННЫЕ И КОМБИНИРОВАННЫЕ РАДИАЦИОННЫЕ ПОРАЖЕНИЯ

1. Сочетанные радиационные поражения

Сочетанные радиационные поражения — это поражения, возникающие вследствие одновременного или последовательного воздействия внешне­го излучения; аппликации на кожу или слизистые оболочки радионукли­дов, их поступления внутрь организма через органы дыхания и пищеваре­ния, а также раневые и ожоговые поверхности. Сочетанные поражения могут наблюдаться у людей, оказавшихся без средств защиты кожи и ор­ганов дыхания на местности, загрязненной радиоактивными продуктами ядерного взрыва или радионуклидами, попавшими в окружающую среду вследствие радиационных аварий. Считается, что сочетанные радиацион­ные поражения (наряду с комбинированными) являются наиболее веро­ятными формами патологии, возникающей у пострадавших при приме­нении ядерного оружия или при радиационных авариях. Так, массовые случаи сочетанных радиационных поражений наблюдались у жертв атом­ных бомбардировок городов Хиросимы и Нагасаки, а также у жителей Маршалловых островов, подвергшихся воздействию у-(3-излучения в мо­мент выпадения радиоактивных осадков, вызванных испытанием США термоядерного оружия. Этот вариант радиационных поражений часто ре­гистрировался у пострадавших при авариях ядерных энергетических уста­новок на атомных подводных лодках, а также у лиц, участвовавших в лик­видации последствий Чернобыльской катастрофы.

Ведущим фактором, определяющим течение сочетанного поражения, как правило, является доза общего внешнего облучения, однако и сопут­ствующие компоненты поражения ((3-ожоги кожных покровов и слизи­стых оболочек, поражения от внутреннего облучения) играют весьма су­щественную роль в усугублении общего состояния и перспектив лечения пострадавших, а в ряде случаев могут явиться непосредственной причи­ной их гибели.

Особенностями, отличающими течение острой лучевой болезни при сочетанном облучении от поражения, вызываемого изолированным внеш­ним у- или у-нейтронным воздействием, являются:

• более выраженные симптомы первичной реакции на облучение, сопровождающиеся раздражением слизистых оболочек верхних дыхательных путей и конъюнктивы глаз, первичной эритемой на открытых участках тела;

• нарушение «классической» периодизации острого лучевого ко­стномозгового синдрома: удлинение и неотчетливость границ периода первичной реакции на облучение, уменьшение продол­жительности скрытого периода или его отсутствие, быстрое на­ступление периода разгара, более длительный период восста­новления;

• изменение «классических» проявлений панцитопенического син­дрома за счет разнонаправленного действия (3- и у-излучения на кроветворение: менее выраженная лейкопения в период разгара при ОЛБ легкой и средней степени тяжести, изменение сроков наступления и темпов развития агранулоцитоза при тяжелых фор­мах поражения, ранняя тромбоцитопения и анемия, замедленное восстановление уровня лейкоцитов в период выздоровления;

• более ранние и выраженные проявления геморрагического синд­рома (носовые кровотечения в скрытом периоде, появление кро­воизлияний в восстановительном периоде и т. д.), эндогенной интоксикации (за счет плазмореи и потери белков), более силь­ные нарушения функций сердечно-сосудистой, эндокринной и центральной нервной систем;

• усиление тяжести поражений, вызванных внутренним облучени­ем организма при инкорпорации радионуклидов;

• более тяжелое течение местных радиационных поражений, час­тое инфицирование ран и удлинение сроков их заживления;

• большое число поздних летальных исходов у тяжелопораженных;

• длительный период клинического выздоровления, характеризу­ющийся выраженными астено-вегетативными расстройствами, функциональной неустойчивостью, снижением толерантности к физическим и психическим нагрузкам;

• высокий риск отдаленных (главным образом онкологических) последствий облучения.

Диагностика сочетанных радиационных поражений заключается преж­де всего в оценке степени тяжести внешнего лучевого поражения, а также в установлении характера, локализации и степени тяжести лучевых пора­жений, формирующихся при наружном радиоактивном загрязнении кож­ных покровов и слизистых оболочек или при инкорпорации радионукли­дов. С этой целью используются данные физической и биологической Дозиметрии, анамнеза, объективного обследования, а также результаты клинико-лабораторных и радиометрических исследований (см. выше).

Основным принципом лечения сочетанных радиационных поражений является комплексное применение средств терапии острой лучевой болез­ни и местных повреждений кожи и слизистых оболочек. При оказании не­отложной помощи существенную роль играют симптоматическая терапия, направленная на борьбу с болевым синдромом, обусловленным наличием лучевых ожогов, а также мероприятия по поддержанию функций сердеч­но-сосудистой системы. С учетом патогенетических механизмов взаимно­го отягощения общих и местных патологических процессов, при оказании помощи пораженным особое внимание должно быть уделено дезинтокси- кационным и противоинфекционным мероприятиям, борьбе с геморраги­ческими проявлениями, анемией, поражением печени и почек.

2. Комбинированные радиационные поражения

Комбинированные радиационные поражения (КРП) — это вид поражений, возникающий при одновременном или последовательном воздействии на организм ионизирующих излучений и поражающих факторов нелу­чевой этиологии, приводящем к выходу пострадавшего из строя, нару­шению его трудо- и боеспособности или возникновению выраженных изменений клинико-лабораторных показателей. КРП характеризуются взаимным влиянием на организм всех факторов, участвующих в форми­ровании общего патологического процесса и оказывающих влияние на его течение и исход, и отличаются по своему течению и исходам от изо­лированных поражений теми же факторами.

В зависимости от количества и сочетания этиологических факторов КРП подразделяются на:

• двухфакторные (радиационно-механические, радиационно-терми­ческие, радиационно-химические, радиационно-биологические);

• трехфакторные (радиационно-механо-термические, радиационно- механо-химические, радиационно-механо-биологические, ради- ационно-термо-химические, радиационно-термо-биологические, радиационно-химико-биологические);

• четырехфакторные (радиационно-механо-термо-химические, ра- диационно-механо-термо-биологические, радиационно-механо-хи- мико-биологические, радиационно-термо-химико-биологические);

• пятифакторные (радиационно-механо-термо-химико-биологи- ческие).

КРП могут являться результатом ядерного взрыва, быть следствием техногенных катастроф и террористических актов на объектах ядерной энергетики. В случае применения, наряду с ядерным, биологического и (или) химического оружия возможно возникновение радиационно-био­логических и радиационно-химических КРП или их сочетания.

Наиболее типичными являются КРП, возникающие при одновремен­ном действии поражающих факторов ядерного взрыва, в результате кото

рого могут возникать комбинации острых лучевых поражений с ожогами и (или) механическими травмами. При применении ядерного оружия среднего калибра (20—50 кт) на долю КРП приходится до 60—70% от всех санитарных потерь. При использовании ядерного оружия малых и сверх­малых калибров преимущественно возникают «чистые» у-нейтронные поражения. Однако остающаяся в строю часть облученных может впо­следствии (спустя часы и сутки) получить поражения другими видами оружия. Это может произойти и при ведении боевых действий на следе радиоактивного облака, где также создаются условия для комбинации пролонгированного облучения с огнестрельными ранениями и ожогами огнем пожаров или огнесмесями (напалм, пирогели и т. п.). Кроме того, КРП могут возникать у раненых, обожженных и больных, находящихся на зараженной радиоактивными веществами местности.

Другими словами, возникновение КРП возможно не только в резуль­тате одновременного действия поражающих факторов ядерного взрыва, но и в тех случаях, когда действие ионизирующего излучения предшест­вует нелучевым воздействиям или нелучевые травмы возникают ранее ра­диационных. Вариант «облучение + травма» отличается более тяжелым течением по сравнению с одновременными поражениями или с последо­вательностью «травма + облучение». Следует помнить, что в случае неод­новременного воздействия поражающих факторов комбинированными будут являться только те поражения, при которых время между действием лучевых и нелучевых поражающих факторов не превышает длительности течения первого поражения, иначе это будут уже независимые друг от друга последовательные поражения.

Наиболее характерная особенность КРП — наличие у пострадавшего признаков двух или более патологий. Поскольку ранние (симптомы пер­вичной реакции на облучение) или поздние (признаки разгара ОЛБ) кли­нические проявления радиационной патологии сочетаются у одного и того же пораженного с местными и общими симптомами ожога, раны, перелома и т. д., формируется своеобразная пестрая клиническая картина радиационных и травматических или ожоговых симптомов (синдромов).

Вторая характерная особенность КРП — преобладание одного, наибо­лее тяжелого и выраженного в конкретный момент патологического про­цесса, вызванного действием одного из этиологических факторов КРП, так называемого «ведущего компонента». Ведущий компонент в клини­ческом смысле определяет наибольшую опасность для жизни и здоровья пострадавших, а в организационном — требует наиболее срочного оказа­ния помощи в данный конкретный момент. По мере развития патологи­ческого процесса вид и значение ведущего компонента могут меняться.

Наконец, третья характерная особенность КРП — взаимовлияние (взаимное отягощение) его нелучевых и лучевых компонентов, проявля­ющееся в виде более тяжелого течения патологического процесса, чем это свойственно каждому компоненту в отдельности. В результате леталь­ность при КРП оказывается значительно выше, чем при каждой из со­ставляющих его травм, и превосходит их суммарный эффект.

Следует отметить, что даже изолированное воздействие одного из компонентов КРП, вызвавшее острую лучевую болезнь, обширные или глубокие ожоги, тяжелую механическую травму, нередко приводит к ле­тальному исходу. Это связано с отсутствием эволюционно выработанных механизмов, способных привести к выздоровлению при тяжелом ожоге или механическом повреждении, в результате чего развивающиеся ком­пенсаторно-приспособительные процессы отличаются неустойчивостью и заведомой неэффективностью. Сочетание нескольких поражающих факторов приводит к возникновению качественно нового состояния, ха­рактеризующегося не просто суммированием повреждений, а развитием синдрома взаимного отягощения.

Синдром взаимного отягощения представляет собой усиление (или утя­желение) патологического процесса при воздействии двух и более этио­логических факторов КРП или комплекс симптомов, свидетельствующих о более тяжелом течении каждого компонента КРП, чем это следовало бы ожидать при изолированном течении таких же поражений. Причина его развития состоит в том, что адаптационные процессы при ожоговой и травматической болезни требуют высокой функциональной активности органов и систем, в значительной мере страдающих от воздействия ради­ации. С другой стороны, восстановление организма от радиационной травмы существенно затрудняется вследствие дополнительного инфици­рования, токсемии и других проявлений травматической или ожоговой болезни.

Основной патогенетический механизм развития синдрома взаимного отягощения — ограничение или утрата способности организма противо­стоять инфекции, а также различным токсическим субстратам гистоген­ного и бактериального происхождения вследствие радиационного подав­ления иммунитета. Важную роль в патогенезе этого синдрома играют также генерализованные нарушения метаболизма, приводящие к нару­шению энергообеспечения клеток и недостаточности ряда органов и сис­тем (надпочечниковой, тиреоидной, почечной, печеночной).

Следует помнить, что синдром взаимного отягощения развивается лишь тогда, когда сочетаются компоненты КРП не ниже средней степени тяжести. Существенное значение имеет и очередность различных пора­жающих воздействий, если они произошли не одновременно. Так, если нелучевое повреждение пришлось на период разгара ОЛБ, синдром вза­имного отягощения отличается максимальной выраженностью. При на­несении механической травмы или ожога в период выздоровления от ОЛБ в большинстве случаев синдром взаимного отягощения не возника­ет. В случае если нетяжелая механическая травма предшествует лучевому поражению, нередко отмечается более легкое течение ОЛБ. Это феномен объясняется тем, что предварительно нанесенная легкая травма вызывает активацию неспецифических адаптационных механизмов и, как следст­вие, повышает устойчивость организма к радиационному воздействию.

В случае развития синдрома взаимного отягощения большей тяже­стью отличается клиническое течение каждого из компонентов КРП. По сравнению с «чистыми» радиационными поражениями клиническое те­чение КРП отличается отсутствием скрытого периода (он" «заполнен» клинической картиной нелучевых компонентов), раньше наступает и бо­лее тяжело протекает период разгара, в случае выздоровления дольше длится восстановительный период. Доза облучения, при которой можно рассчитывать на благоприятный исход, снижается в 1,5—2 раза. С другой стороны, для травматической и ожоговой болезни при КРП характерно более тяжелое клиническое течение, увеличение зон некроза ран, замед­ление репаративных процессов, закономерное развитие раневой инфек­ции и частая ее генерализация. К другим клиническим проявлениям син­дрома взаимного отягощения относятся:

• более частое возникновение и более тяжелое течение ожогового и (или) травматического шока, осложнений постшокового периода;

• более раннее развитие и более тяжелое течение основных синд­ромов периода разгара ОЛБ — панцитопенического, инфекци­онного, геморрагического;

• увеличение частоты инфекционных осложнений, повышенная склонность к генерализации инфекции, развитию сепсиса;

• замедленное течение процессов регенерации поврежденных ор­ганов и тканей.

Несмотря на пестроту клинической картины КРП, обусловленную наличием проявлений сразу нескольких патологических процессов, в ней, как правило, в каждый конкретный момент удается выделить веду­щий компонент, определяющий, в основном, клиническую картину по­ражения и тяжесть состояния пострадавшего. С течением времени проис­ходит смена ведущего компонента и, как следствие этого, изменяются проявления клинической картины КРП. Однако, несмотря на то что его внешние проявления динамично меняются, этот процесс с начала и до исхода развивается по единому механизму, что позволяет выделить в кли­нической картине КРП четыре периода.

1. Острый период, или период первичных реакций на лучевые и нелу­чевые травмы, развивается в первые часы и сутки после воздействия эти­ологических факторов КРП. Этот период представлен главным образом клиническими проявлениями нелучевых компонентов КРП: у постра­давших развивается травматический или ожоговый шок с выраженным болевым синдромом, массивной кровопотерей, острой дыхательной не­достаточностью, очаговыми и общемозговыми неврологическими нару­шениями. Признаки первичной реакции на облучение (тошнота, рвота и др.) обычно маскируются более ярко выраженной симптоматикой нелу­чевых компонентов. Более характерны для нелучевых, чем для радиаци­онных поражений, и ранние гематологические сдвиги: нейтрофильный лейкоцитоз, анемия (при массивной кровопотере), гемоконцентрация (при обширных ожогах или синдроме длительного сдавливания). Важ­ным диагностическим признаком КРП является возникающая на фоне лейкоцитоза абсолютная лимфопения, в то время как при «чистых» ожо­гах и травмах наблюдается только относительная лимфопения.

2. Период преобладания нелучевых компонентов соответствует раннему постшоковому периоду травматической болезни или периоду острой ожоговой токсемии ожоговой болезни. Однако вследствие развития син­дрома взаимного отягощения у пострадавших чаще развиваются и тяже­лее протекают характерные для этих периодов осложнения (респиратор­ный дистресс-синдром взрослых, жировая эмболия, острая почечная недостаточность, синдром диссеминированного внутрисосудистого свер­тывания) и более выражена постгеморрагическая анемия. В случае доста­точной длительности скрытого периода ОЛБ (при ОЛБ легкой или сред­ней степени тяжести) и нетяжелого течения нелучевых травм или ожогов в течение второго периода КРП возможно даже полное заживление ран. В то же время к концу этого периода у пострадавших обычно развиваются характерные для лучевых поражений гематологические изменения: лей­коцитоз сменяется лейкопенией, нарастает лимфопения. Именно в этот период и формируются наиболее серьезные патогенетические механизмы синдрома взаимного отягощения.

3. Период преобладания лучевого компонента характеризуется преобла­данием симптомов, типичных для периода разгара ОЛБ. В этот период максимально проявляется синдром взаимного отягощения: усугубляются как признаки лучевого панцитопенического синдрома, инфекционных осложнений и кровоточивости, так и выраженность нелучевых компо­нентов КРП. На фоне замедления регенерации ран развивается раневая инфекция, возрастает вероятность возникновения токсико-септических осложнений и вторичных кровотечений, отмечается повышенная рани­мость тканей при операциях и манипуляциях, подавляется демаркация некротизированных участков обожженной кожи, прогрессирует полиор- ганная недостаточность. Накапливаясь уже во втором периоде КРП, в пе­риоде преобладания лучевого компонента эти изменения значительно увеличивают риск смертельных исходов. Третий период клинического те­чения КРП обычно является критическим.

4. Период восстановления характеризуется постепенной активизацией регенеративных процессов, восстановлением иммунитета, появлением положительной динамики заживления ран, переломов, ожогов. Вместе с тем многие последствия нелучевых травм (трофические язвы, остеомие­лит, ложные суставы, контрактуры, рубцовые деформации и т. п.) могут сохраняться в течение длительного времени, поскольку протекают в условиях функционально неполноценного гемо- и иммунопоэза, что в свою очередь отрицательно сказывается на эффективности лечения по­страдавших и увеличивает сроки их нетрудоспособности.

Диагностика КРП заключается в установлении характера и локализа­ции, оценке степени тяжести механической и ожоговой травм, выявле­нии и установлении степени тяжести радиационного воздействия. При этом используются данные анамнеза, объективного обследования и лабо­раторных исследований.

В остром периоде основной проблемой в диагностике КРП является индикация и определение дозовых параметров лучевого компонента. Ин­дикация лучевого поражения осуществляется на основании данных ана­

мнеза (нахождение пострадавшего в зоне действия поражающих факторов ядерного взрыва или радиационной катастрофы), данных физической и биологической дозиметрии, в частности, времени появления и выражен­ности симптомов первичной реакции, особенно рвоты. Ориентировочные данные о частоте и сроках возникновения клинических проявлений эме- тической реакции в случае КРП представлены в табл. 74. Диагноз КРП уточняется по гематологическим показателям облучения (лимфопения, лейкопения), при возможности должны быть проведены кариологические и цитологические исследования.