med_book_2010

РЕДАКЦИОННАЯ КОЛЛЕГИЯ:

засл. деят. науки РФ, засл. врач РФ, проф. А.Ф. Виноградов, проф. Н.А. Геппе, проф. Т.В. Заболотских, проф. Я.И. Жаков, засл. деят. науки РФ, проф. Н.И. Капранов, проф. Л.В. Козлова,

проф. Ю.Л. Мизерницкий, засл. деят. науки РФ, проф. А.Ф. Неретина, засл. деят. науки РФ, засл. врач РФ, проф. А.И. Рывкин, проф. Р.М.Файзуллина, засл. врач РФ, проф. А.Д. Царегородцев, Р.М. Шакирова

ÓÄÊ 616.2-53.2: 614.2-53.2 ÁÁÊ 57.3

Ï 885

Пульмонология детского возраста: проблемы и решения / под ред. Ю.Л. Мизерницкого и А.Д. Царегородцева. – Выпуск 10.

– М.: ИД «МЕДПРАКТИКА М», 2010, 228 с.

Сборник включает вызвавшие наибольший интерес аудитории лекции и доклады на различных научно-практических конференциях в 2009–2010 гг. по актуальным проблемам пульмонологии и аллергологии детского возраста, таким как: современные методы диагностики и лечения, острые и хронические инфекционновоспалительные и аллергические заболевания органов дыхания, муковисцидоз, туберкулез органов дыхания, организация работы педиатрической пульмонологической службы, а также обмен опытом, различные другие информационные материалы. Ежегодник адресован практикующим детским пульмонологам и аллергологам.

Детский научно-практический пульмонологический центр Министерства здравоохранения и социального развития РФ.

Адрес для переписки и заявок: 125412, Москва, ул. Талдомская, 2. МНИИ педиатрии и детской хирургии.

Òåë.: (495) 488-4473; (495) 484-4104 E-mail: yulmiz@mail.ru yulmiz@gmail.com

©Детский научно-практический пульмонологический центр Министерства здравоохранения и социального развития РФ, 2010

©Коллектив авторов, 2010

©Мизерницкий Ю. Л., Царегородцев А. Д. (ред.), 2010

©Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Минздравсоцразвития России, 2010

©Оформление: ИД «МЕДПРАКТИКА-М», 2010

ISBN 978-5-98803-231-1

Дорогие коллеги!

Настоящий выпуск ежегодного сборника Детского научно-практического пульмонологического центра МЗ СР РФ является юбилейным – 10-м! За этот период он снискал популярность у широкого круга врачей педиатров, детских пульмонологов и аллергологов, врачей смежных специальностей. Аудитория читателей расширилась за сч¸т коллег из СНГ. Помимо знаменательной вехи, юбилей – это всегда время подведения итогов, анализа своей деятельности. Трудности настоящего времени определяются также продолжающейся перестройкой системы здравоохранения, призванной вывести е¸ на уровень мировых стандартов. Последний год оказался весьма полным важными в профессиональном отношении событиями. Но не обошлось и без горьких утрат – уш¸л из жизни исполин педиатрии академик РАМН, профессор Юрий Евгеньевич Вельтищев.

Предваряя очередной выпуск ежегодного пульмонологического альманаха, мы не можем не отметить положительных отзывов на это издание практических вра- чей – педиатров, пульмонологов, аллергологов из различных территорий Российской Федерации, Ближнего и Дальнего зарубежья. Ваши заинтересованные отклики, боль за судьбу педиатрии, письма с вопросами и предложениями свидетельствуют о неугасающей популярности и востребованности данного пульмонологического ежегодника, что вдохновляет нас на дальнейший труд. Нам отрадно сознавать, что ширится круг авторов сборника, среди которых помимо Российских присутствуют ученые Украины, Беларуси, Азербайджана. Мы постараемся и впредь содействовать распространению передового опыта и новейших знаний, оправдывать высокое доверие коллег и всемерно способствовать росту их профессионализма. Спрашивайте нас, обсуждение каких наиболее актуальных разделов практической пульмонологии детского возраста, Вы хотели бы видеть в будущих выпусках. Ведущие специалисты ответят на Ваши вопросы. Искренне желаем Вам дальнейших успехов в профессиональной деятельности!

ОСТРЫЕ ИНФЕКЦИИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ

Внебольничные пневмонии у детей в период пандемии, вызванной вирусом гриппа А/H1N1/swl

Холодок Г.Н., Островская О.В., Резник В.И., Каравянская Т.Н.,

АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ ПЕДИАТРИЧЕСКОЙ ПУЛЬМОНОЛОГИИ

Достижения и проблемы детской пульмонологии в Республике Башкортостан1

Гатиятуллин Р.Ф., Биккинина Г.М., Байков Д.Э., Байкова Г.В., Забирова Г.М., Нуриахметова А.Н., Васильева А.Ю., Мурзина Р.Р., Давлетбаева Г.А., Ярукова Е.В., Очилова Р.А., Арзамасцев А.Г., Климанов В.В., Сакаева А.Г., Красавцева Т.Н.

Башкирский государственный медицинский университет Республиканская детская клиническая больница, Уфа

Одним из значимых показателей благополучия общества является здоровье ребенка. Главная социальная задача развитого государства – это забота о подрастающем поколении. Несмотря на значительные достижения в медицине состояние здоровья детей сегодня не может не тревожить. Наиболее распространенной патологией детства является заболевания бронхолегочной системы. В настоящее время в нашей стране предпринимаются меры по улучшению качества медицинской помощи, внедряются лечеб- но-профилактические программы помощи пациентам с этими заболеваниями. Мы являемся свидетелями значительных научных достижений в области пульмонологии. На фармацевтическом рынке появляются новые эффективные лекарственные средства. Однако, учитывая неуклонный рост хронических заболеваний органов дыхания, существует ряд вопросов, которые необходимо, на наш взгляд, решать совместно с органами здравоохранения, администрациями городов и районов.

Результатом межведомственной работы по сохранению жизни и здоровья детей явилось снижение уровня младенческой смертности с 9,8 в 2007 г. до 7,0 на 1000 в 2009 г. В структуре заболеваемости детей первого года жизни болезни органов дыхания составили в 2009 году – 45,9%. Показатель общей заболеваемости детей в возрасте до 14 лет за последние пять лет в Республике Башкортостан вырос на 16%, в т.ч. за счет раннего выявления нарушений в состоянии здоровья. Рост заболеваемости детей до

1По материалам доклада на научно-практической конференции “Актуальные проблемы заболеваний органов дыхания у детей и подростков” (Уфа, 10-11.05.10.)

14 лет за последние 5 лет отмечен по болезням органов дыхания – на 21,9%, нервной системы – на 35,7%, кожи и подкожной клетчатки – на 33,9%, инфекционными заболеваниями – на 13,1%.

Ведущее место в структуре заболеваемости новорожденных по-прежне- му занимают заболевания органов дыхания – 53%. Это РДС – респираторный дистресс-синдром 1 и 2-го типа, в ряде случаев осложненный пневмонией, а также аспирационные пневмонии. Тяжелые РДС с развитием бронхолегочной дисплазии (БЛД) отмечались за последний год у 10 детей. Наиболее тяжелым осложнением длительной ИВЛ также является бронхолегочная дисплазия. Ингаляционное введение глюкокортикостероидов – бу- десонида-суспензии (пульмикорт) при бронхолегочной дисплазии дает хороший клинический эффект и не вызывает угнетения собственной продукции кортизола. Сродство пульмикорта (будесонида) к ГКС-рецепторам в 15 раз выше, чем у преднизолона и дексаметазона. Ведение больных с БЛД в нашей клинике проводится по общепринятым стандартам и делает вполне оптимистичным прогноз для жизни и здоровья этих детей.

Â2009 году в Республике Башкортостан (РБ) средняя занятость койки пульмонологического профиля составила 318 дней. Среднее пребывание больного на койке 12,0 дней. Больничная летальность 1,8%. В республике 27 пульмонологов-терапевтов имеющих сертификаты. В педиатрии работает 3 сертифицированных пульмонолога из них 2 специалиста имеют опыт работы свыше 5 лет.

Использование высокотехнологических методов в пульмонологии на базе Республиканской детской клинической больницы (РДКБ) позволяют расширить представление о характере и патогенезе заболеваний. Рентгенография, фибробронхоскопия, компьютерная и магнитно-резонансная томография, генетическое обследование, иммунологические, микробиологические, микологические методы, ультразвуковое, функциональное исследование легких способствуют установлению этиологического диагноза и определению дальнейшего лечения и диспансеризации больного.

ÂРДКБ при изучении особенностей иммунной реактивности применяется комплекс стандартизированных тестов. Изучение клеточного звена системы иммунитета проводится методом проточной лазерной цитометрии. Внедрена современная диагностика инфекций с использованием метода – ПЦР и ИФА. Иммунологическое обследование I уровня проходят в 100% случаев у детей пульмонологических отделений. По показаниям все тяжелые, диагностические случаи обследуются с использованием дополнительных тестов II уровня и ведется иммунологический мониторинг пациентов с иммунодефицитами. В 2001 году на базе пульмонологического отделения РДКБ (г. Уфа) был создан Республиканский центр муковисци-

èнижних (16,7%) дыхательных и путей выделены S.pneumoniae (2,9% всех стрептококков из верхних дыхательных путей составляет S.pyogenes). Быстрая и качественная идентификация выделенных микроорганизмов и определение их чувствительности к антибиотикам проводится на микробиологическом анализаторе VItek2 compact, который позволяет получить предварительные и окончательные результаты в течение 1–2 суток, расширить спектр идентифицируемых культур до видов, что соответствует мировому стандарту. Одновременное определение чувствительности внебольничных

èнозокомиальных возбудителей к 18–22 антибиотикам с определением продукции бета-лактамаз расширенного спектра, ингибируемых клавулановой кислотой, и определение метициллинрезистентных стафилококков. Результаты данных исследований, представляют ценность не только в эпидемиологическом отношении, но и служат хорошей основой для выработки рекомендаций по включению антибиотиков в формуляры лечения.

Â2009 г. из 56 умерших от заболеваний органов дыхания 6 детей умерли от острых инфекций верхних дыхательных путей, один – от гриппа с пневмонией (грипп А HI N1), двое – от вирусной пневмонии. У 32 детей была диагностирована бактериальная пневмония с неуточн¸нным инфекционным возбудителем. У 4-х детей инфекционный агент был верифицирован. У 12 детей диагностирована острая респираторная инфекция нижних дыхательных путей неуточн¸нная (J.22). Часть детей, умерших вне стационара, вскрывают судебно-медицинские эксперты. По данным судебно-медицинской экспертизы за 2007–2009 годы у 35% умерших детей в возрасте до одного года диагностирована иммуно-эндокринная недостаточность, у 24,4% – ОРВИ, у 23% – сочетание иммуно-эндокринной недостаточности и ОРВИ, у 8,3% – в сочетании с пневмонией. В 2009 году сочетание иммуно-эндокринной недостаточности и ОРВИ отмечено у 82,3% умерших детей первого года жизни. Отсутствие или недостаточное использование дополнительных методов диагностики при проведении паталогоанатомического вскрытия приводит к тому, что этиология острых респираторных инфекций не расшифровывается и в структуре детской смертности большая часть пневмоний кодируется как “пневмония без уточнения возбудителя”.

Таким образом, несмотря на определенные достижения в области детской пульмонологии в Республике Башкортостан перед нами стоят серьезные задачи по оптимизации ресурсов и финансированию детского здравоохранения, направленных на ранее выявление и мониторирование состояния здоровья детей групп риска, проведение образовательных мероприятий, профилактику бронхолегочных заболеваний, внедрение современных методов диагностики и лечения на всех этапах оказания медицинской помощи детям.

Выявление туберкул¸за и тактика диспансерного наблюдения за лицами из групп риска по заболеванию туберкул¸зом с использованием кожной пробы

с препаратом “Аллерген туберкулезный рекомбинантный (белок CFP10-ESAT6) в стандартном разведении” (ДИАСКИНТЕСТ®) для идентификации туберкулезной инфекции

Аксенова В.А.

НИИ фтизиопульмонологии I РГМУ им. И.М.Сеченова Росздрава

Общепризнано, что первостепенное значение для борьбы с туберкулезом имеет профилактика и раннее выявление заболевания. Известно, что первая встpеча с тубеpкулезной инфекцией всегда заканчивается инфициpованием, и лишь в pяде случаев заболеванием. Поэтому основные меpы борьбы с туберкулезом должны быть направлены на выявление заболевания на этапе инфицирования МБТ для предотвращения развития локального туберкулезного процесса. В прошлом столетии практическими врачами накоплен значительный опыт pаботы по данным направлениям, что привело к значительным успехам в борьбе с туберкулезом.

В современных условиях единственным методом, позволяющим идентифицировать туберкулезную инфекцию и выявить туберкулез на раннем этапе, является туберкулинодиагностика. К сожалению, в условиях массовой вакцинопрофилактики туберкулеза в детском возрасте возникают трудности дифференциальной диагностики поствакцинальной и инфекционной аллергии (реакция Манту с 2ТЕ положительная во всех случаях), а у взрослых большинство лиц уже инфицировано МБТ и туберкулинодиагностика не может быть использована для раннего выявления заболевания. В странах с низким риском заболевания туберкулезом пошли по пути отказа от вакцинопрофилактики и активного выявления туберкулезной инфекции в группах риска методом туберкулинодиагностики (с последующим проведением полноценного лечения латентной туберкулезной инфекции). В России риск инфицирования и заболевания туберкулезом сохраняется достаточно высоким, что не позволяет отказаться от массовой вакцинации населения против туберкулеза.

На этом фоне уменьшение во всем мире в 70–80 годы прошлого столетия распространенности туберкулеза, привело к снижению настороженности по отношению к этой инфекции, как среди населения, так и среди вра-

чей. После полувекового периода успешной борьбы с туберкулезом, начи- ная с середины 80-х годов, наметилась тенденция к росту заболеваемости. Отмечено значительное увеличение заболеваемости как населения в целом, так и детей, особенно в группах риска. Число впервые инфицированных МБТ детей (с латентной туберкулезной инфекцией) за последнее десятилетие увеличилось более чем в два раза, они составляют в ряде территорий России до 3% всего детского населения. В условиях существующей

âнастоящее время системы выявления туберкулеза методом планового флюорографического обследования диагностируется не более 60% от всех впервые выявленных больных, остальные пациенты выявляются при наличии жалоб, что свидетельствует о поздней диагностике процесса.

Таким образом, можно констатировать, что существующая в современных условиях система профилактики и раннего выявления туберкулеза не позволяет своевременно идентифицировать туберкулезную инфекцию и полностью защитить население от заболевания. Необходим поиск новых методов диагностики на этапе инфицирования МБТ, еще до развития локального туберкулезного процесса. Ученые всего мира обсуждают данную проблему как одну из основных позволяющих добиться значительных успехов в ликвидации заболеваемости туберкулезом в целом.

ÂРоссийской Федерации впервые в мировой практике разработан и зарегистрирован новый препарат для индивидуальной аллергодиагностики туберкулеза ДИАСКИНТЕСТ® – аллерген туберкулезный рекомбинантный

âстандартном разведении. Посредством постановки внутрикожной пробы с препаратом ДИАСКИНТЕСТ® выявляется аллергическая реакция замедленного типа, которая развивается только при туберкулезной инфекции, что позволяет своевременно идентифицировать туберкулезную инфекцию.

Начиная с 90-х годов, отмечается значительное увеличение заболеваемости туберкулезом населения в целом, и особенно в группах риска. Показатели заболеваемости туберкулезом в группах риска превышают общие показатели в 10 раз. В очагах туберкулеза в 2009 г. заболеваемость среди взрослых составила 864,8; среди детей – 541 на 100 тысяч контактов. В связи с этим совершенствование мероприятий по раннему выявлению и профилактике заболевания в наиболее угрожаемых группах населения остается важной задачей фтизиатрии.

Согласно Федеральному Закону ¹77-ФЗ “О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации” от 18 июня 2001 г. в Российской Федерации” массовое ежегодное обследование населения для активного выявления туберкулеза проводится у взрослых методом флюорографии, у детей с помощью туберкулинодиагностики. При выявлении ка- ких-либо изменений лица с подозрением на заболевание туберкулезом на-

правляются во фтизиатрические учреждения. Дальнейшее обследование включает использование различных методов (инструментальные, лабораторные, клинико-рентгенологические), часть из которых являются дорогостоящими. Данные методы не позволяют в должной мере выявить туберкулез на ранней стадии развития болезни в период латентной туберкулезной инфекции.

В связи с этим использование кожной пробы с препаратом ДИАСКИНТЕСТ® для оптимизации диагностики туберкулеза и тактики диспансерного наблюдения за детьми и подростками из групп риска по заболеванию туберкулезом является перспективным.

Для подтверждения этого необходимо было у обследованных детей и подростков с активным туберкулезом провести анализ факторов риска развития туберкулеза и определить роль туберкулинодиагностики в выявлении заболевания; уточнить эффективность использования кожной пробы с препаратом ДИАСКИНТЕСТ® в комплексном обследовании детей, подростков, взрослых с активным туберкулезом и детей, подростков из групп риска развития туберкулеза; на основании полученных данных представить возможности совершенствования диагностики туберкулеза и диспансерного наблюдения за пациентами в условиях противотуберкулезных уч- реждений с использованием кожной пробы с препаратом ДИАСКИНТЕСТ®.

Исследование проведено в 2008–2009 гг. на базе НИИ фтизиопульмонологии ММА им. И.М.Сеченова, Самарского областного противотуберкулезного и Рязанского областного противотуберкулезного диспансеров. Методом сплошного одномоментного отбора сформирована группа из 428 больных локальными формами туберкулеза (из них 328 детей и подростков, 100 взрослых в возрасте от 18 до 45 лет) и 1250 детей и подростков из групп риска по заболеванию туберкулезом.

У 265 детей и подростков, больных активным туберкулезом проанализированы факторы, способствующие развитию туберкулеза, и определена значимость туберкулинодиагностики в выявлении заболевания. В детском возрасте заболевание выявлялось преимущественно при обследовании по контакту (40,6%; р<0,001), в подростковом возрасте – флюорографически (72,7%). Результаты свидетельствовали о том, что выявление туберкулеза при помощи общепринятых методов у детей затруднено. Изучая характер чувствительности к туберкулину установлено, что туберкулез внутригрудных лимфатических узлов на фоне монотонных реакций Манту (2 ТЕ) чаще выявлялся в фазе обратного развития с явлениями кальцинации (43,7%; р<0,001), что подтверждает позднее выявление заболевания. Это повлекло за собой более частое формирование остаточных изменений при туберкулезе органов дыхания при умеренной чувствительности к туберкулину

(67,0%; p<0,01). Наиболее значимыми факторами риска, способствующими заболеванию туберкулезом явились: 1. Эпидемиологический: контакт с больным туберкулезом человеком или животным (как тесный семейный или квартирный контакт, так и случайный). 2. Медико-биологический: сахарный диабет, язвенная болезнь, психоневрологическая патология, частые ОРВИ в анамнезе; хронические заболевания различных органов и систем при торпидном, волнообразном течении и неэффективности традиционных методов лечения; прием (более месяца) цитостатических, глюкокортикостероидных препаратов, иммунодепрессантов; ВИЧ-инфекция, перинатальный контакт у детей по ВИЧ-инфекции. 3. Социальный: беспризорность детей и подростков, попадание детей в детские приюты, детские дома, социальные центры, миграция.

Сравнительное изучение результатов туберкулинового теста (2 ТЕ) и пробы с препаратом ДИАСКИНТЕСТ® у детей и подростков с локальными формами туберкулеза показало одинаковую частоту положительных реакций у больных с впервые выявленным туберкулезом в фазе прогрессирования (95,0% и 85,0%; р>0,05) и на стадии обратного развития с явлениями уплотнения и кальцинации (100,0% и 92,0%; р>0,05). У детей и подростков, получивших ранее основной курс противотуберкулезного лече- ния, частота положительных реакций на туберкулин (2 ТЕ) оказалась выше по сравнению с результатами пробы с препаратом ДИАСКИНТЕСТ® (94,4%

è38,9%; χ2=14,22; ð <0,001).

Óвзрослых больных туберкулезом более выраженная положительная кожная реакция на ДИАСКИНТЕСТ® наблюдалась при прогрессирующем туберкулезе по сравнению с больными, получившими основной курс противотуберкулезного лечения. У 86 из 100 больных наблюдалась положительная реакция на ДИАСКИНТЕСТ®. Эти больные имели бактериологи- чески подтвержденный активный туберкулез и получали противотуберкулезную терапию сроком от 2 недель до 3 месяцев. Среди 14 пациентов, у которых реакция на ДИАСКИНТЕСТ® была отрицательной, 11 принимали противотуберкулезные препараты в течение более чем 6 месяцев и имели выраженную положительную клинико-рентгенологическую динамику. Одна пациентка лечилась по поводу генерализованного туберкулеза, 3 больным выполнена пневмонэктомия по поводу фиброзно-кавернозного туберкулеза легких, что свидетельствовало о процессе с выраженными иммунопатологическими нарушениями, обусловленными тяжелым течением основного заболевания.

Таким образом, у всех взрослых больных с впервые выявленным активным туберкулезом отмечена положительная реакция на ДИАСКИНТЕСТ®, что подтверждает высокую информативность данного метода диагностики.

Сравнительное изучение кожного туберкулинового теста (2 ТЕ) и пробы с препаратом ДИАСКИНТЕСТ® у детей и подростков в группах риска показало преимущества комплексного обследования с использованием нового метода. Так, из 1250 пациентов, направленных для уточнения характера чувствительности к туберкулину и определения активности туберкулезной инфекции при инфицировании микобактериями туберкулеза профилактическое лечение оказалось показанным в VIА группе учета – у 45,9%, в VIБ группе – у 83,3%, а в VIВ группе – у 27,7%. Из 203 детей, направленных к фтизиатру для проведения дифференциальной диагностики и характера чувствительности к туберкулину (“0” группа учета), положительной или сомнительной реакция на ДИАСКИНТЕСТ® оказалась у 67 пациентов (у 33%).

Таким образом, включение в комплексное обследование кожной пробы с препаратом ДИАСКИНТЕСТ® позволило значительно сократить число детей и подростков, которым было показано по результатам туберкулинового теста (с 2 ТЕ) проведение профилактического лечения. Изучение теста с целью дифференциальной диагностики поствакцинальной и инфекционной аллергии в 3 раза сократило количество лиц, нуждающихся в наблюдении у фтизиатра.

На основании полученных результатов предложена методика выявления туберкулеза и последующего диспансерного наблюдения за пациентами с использованием кожной пробы с препаратом ДИАСКИНТЕСТ®. При этом, эффективность противотуберкулезных мероприятий по раннему выявлению заболевания должна обеспечиваться согласованностью и преемственностью действий врачей в условиях учреждений общей лечебной сети для взрослой и детской службы и фтизиатра в условиях противотуберкулезного диспансера, специализированного стационара.

Алгоритм выявления туберкулеза и последующего наблюдения в противотуберкулезном диспансере складывается из трех этапов.

Первый этап обследования осуществляется терапевтом, врачом общей практики или педиатром в условиях поликлиники или другого лечебного учреждения общей лечебной сети. На этом этапе специалисты учитывают: наличие факторов риска по заболеванию туберкулезом; у взрослого населения результаты массового обследования на туберкулез методом флюорографии; у детей и подростков характер чувствительности к туберкулину по результатам массовой туберкулинодиагностики.

После изучения факторов риска по заболеванию туберкулезом, результатов массового обследования (флюорографии у взрослого населения и характера чувствительности к туберкулину у детей и подростков) терапевт, врач общей практики или педиатр направляют на консультацию к фтизиат-

ру в условиях противотуберкулезного диспансера следующие группы населения:

•лица, имеющие контакт с больным туберкулезом человеком или животным (как тесный семейный или квартирный контакт, так и слу- чайный) независимо от сроков предыдущего массового обследования на туберкулез;

•лица с хроническими заболеваниями различных органов и систем при плановой ежегодной диспансеризации по поводу основного процесса или при неэффективности проводимых традиционных методов лечения;

•при длительном приеме (более месяца) цитостатических, глюкокортикостероидных препаратов, иммунодепрессантов;

•наличие ВИЧ-инфекции или перинатальный контакт у детей по ВИЧ- инфекции;

•для дифференциальной диагностики туберкулеза и других заболеваний;

•дети и подростки в раннем периоде первичного туберкулезного инфицирования (“вираж”), независимо от уровня туберкулиновой пробы с 2 ТЕ и от наличия факторов риска по заболеванию туберкулезом;

•дети и подростки с гиперергической туберкулиновой пробой с 2 ТЕ, независимо от наличия факторов риска по заболеванию туберкулезом;

•дети и подростки с нарастанием размеров папулы с 2 ТЕ на 6 мм и более, независимо от уровня туберкулиновой пробы с 2 ТЕ и от наличия факторов риска по заболеванию туберкулезом;

•дети и подростки с постепенным нарастанием чувствительности к туберкулину в течение нескольких лет, с образованием средней интенсивности и выраженной пробой с 2 ТЕ, независимо от наличия факторов риска по заболеванию туберкулезом;

•дети и подростки с монотонной чувствительностью к туберкулину при наличии средней интенсивности и выраженной пробой с 2 ТЕ в сочетании с двумя и более неспецифическими факторами риска по заболеванию туберкулезом;

•дети и подростки из социальных групп риска, имеющие выраженную реакцию на туберкулин 2 ТЕ (папула 15 мм и более).

Второй этап обследования осуществляется фтизиатром в условиях противотуберкулезного диспансера. На этом этапе фтизиатром проводится:

–тщательный сбор анамнеза с учетом сведений, переданных педиатром;

–клинический осмотр с выявлением симптомов интоксикации (снижение массы тела, отставание в физическом развитии, бледность и сухость кожных покровов, снижение тургора и эластичности тканей и т. д.);

–наличие параспецифических реакций (полилимфоаденопатия, незна- чительное увеличение печени и селезенки, систолический шум при аускультации сердца, рецидивирующие длительные конъюнктивиты, узловатая эритема и т. д.);

–наличие патологических изменений со стороны органов и систем; рентгено-томографическое исследование;

–бактериологическое исследование мокроты (при ее наличии) и мочи (при патологических изменениях со стороны мочевыделительной системы);

–при необходимости повторяются клинические исследования крови и мочи.

В комплексе с клиническими, рентгенологическими и лабораторными методами обследования всем пациентам независимо от возраста проводится кожная проба с препаратом ДИАСКИНТЕСТ®.

Лицам старше 18 лет, у которых впервые установлена сомнительная или положительная проба на препарат ДИАСКИНТЕСТ®, проводится полное клинико-рентгенологическое обследование в противотуберкулезном диспансере. При отсутствии объективных признаков интоксикации, симптомокомплекса функциональных нарушений, подозрений на локальное поражение органов на фоне положительной или сомнительной реакции на ДИАСКИНТЕСТ®, пациенты остаются под наблюдением фтизиатра по “0” группе диспансерного учета с проведением лечебно-профилактических мероприятий (по показаниям).

Детям и подросткам, у которых впервые установлена сомнительная или положительная проба на препарат ДИАСКИНТЕСТ® так же проводится полное клинико-рентгенологическое обследование в противотуберкулезном диспансере. Тактика оценки результатов пробы с препаратом ДИАСКИНТЕСТ® у детей и подростков проводится по схеме, представленной в таблице ¹1.

По окончании профилактического лечения вновь оценивается чувствительность к туберкулину с 2 ТЕ и препарату ДИАСКИНТЕСТ®. Угасание туберкулиновых реакций является одним из критериев эффективности проведенного лечения. При сохранении положительной реакции на ДИАСКИНТЕСТ® на одном уровне или ее нарастание по окончании профилактического лечения, проведенного в амбулаторных условиях, независимо от возраста пациента является показанием для дальнейшего обследования в условиях туберкулезного стационара.