med_book_2010

тальные дети равномерно распределены в остальных группах. Такие больные получали современную заместительную ферментную терапию (Креон) в поддерживающей дозе (до 1000 ЕД/кг/сут. по липазе). Больные с панкреатической недостаточностью – в лечебной дозе 2000–9000 ЕД/кг/сут. Критериями адекватности заместительной терапии являлись: отсутствие стеатореи 1 типа

âкопрограмме, нормализация частоты стула и отсутствие полифекалии. При оценке нутритивного статуса выявлено, что лучшие показатели МРИ

имеют дети второй группы – от 91 до 121%, лишь у одного ребенка с сопутствующей тяжелой неврологической патологией МРИ составил 83%. Худшие значения МРИ были отмечены в младшей группе(до 3 лет) – от 61%. Такой низкий показатель, по нашему мнению, связан с коротким сроком проводимой терапии, отсутствием осознания родителями тяжести заболевания ребенка, что, в свою очередь, обусловливало неадекватную терапию больного. При сравнении расчетных значений МРИ и ИМТ в старшей возрастной группе отмечено, что наиболее объективную оценку можно получить при помощи ИМТ, поскольку значения МРИ оказались завышенными. Низкий ИМТ у большинства больных старше 18 лет, вероятно, связан со стойкими морфологическими изменениями пораженных органов. Однако, следует учитывать, что большинство пациентов в этом возрасте являются учащимися техникумов или вузов, что значительно затрудняет терапию этих больных: не хватает времени; увеличиваются физические, умственные и психо-эмоциональные нагрузки; возрастает количество новых знакомых, при которых больные стесняются проводить терапию (не только кинезитерапевтические упражнения, но и ингаляции, и принимать должные дозы препаратов). При катамнестической оценке показателей нутритивного статуса старшей возрастной группы обнаружена положительная динамика значений за 3 последних года наблюдений, что, возможно, обусловлено улучшением качества оказания медицинской помощи, относительно бесперебойным фармацевтическим обеспечением, большей осведомленностью медицинского персонала и, безусловно, улучшением законодательной базы оказания медицинской помощи этим больным.

При оценке нутритивного статуса при помощи непараметрического метода с использованием центильных таблиц отмечено, что у детей до 3 лет и старше 15 лет наблюдаются схожие отклонения в виде низкой (сниженной) массы тела при нормальном росте, тогда как у больных в возрасте 3– 15 лет в 60% случаев отмечалось нормальное физическое развитие, у остальных 40% пациентов – равномерное снижение роста и веса.

При исследовании в катамнезе функции внешнего дыхания установлено, что незначительное улучшение показателей выявляется сразу после установлении диагноза и старта терапии (табл.).

Таблица

Взаимосвязь показателей нутритивного статуса со значениями ФВД (% от должных величин) до, во время и в течение длительного лечения препаратами Пульмозим, Креон, Урсосан

Большинство детей в нашем регионе получают полноценную терапию лишь в течение последних двух лет, что связано с включением Пульмозима в список препаратов, получаемых инвалидами по ДЛО. На фоне лече- ния в течение первых двух месяцев отмечается снижение ФВД, а в дальнейшем – положительная динамика. В первую очередь улучшается значе- ние ФЖЕЛ, дольше всего восстанавливаются показатели МОС. Все показатели ФВД в большинстве случаев прямо пропорционально связаны с показателями нутритивного статуса, причем при ухудшении нутритивного статуса снижаются значения ФВД, чаще в следующем порядке: ЖЕЛ, ОФВ1, ФЖЕЛ, МОС и ПОС. Наибольшие отклонения ФВД отмечены в старшей возрастной группе, что связано с поздним введением в терапию Пульмозима, выраженными морфологическими изменениями в легких, хроническим инфицированием синегнойной палочкой, чаще плохим нутритивным статусом, а как следствие – мышечной слабостью.

Таким образом, у больных муковисцидозом в Оренбургской области отмечаются следующие особенности:

1.Лучшие показатели нутритивного статуса имеют дети в возрасте от 3 до 7 лет, получающие современную терапию в течение длительного периода, худшие – больные младше 3 лет и старше 18 лет, что

связано, как с коротким периодом лечения, так и с психо-социальны- ми факторами.

2.Все показатели ФВД в большинстве случаев прямо пропорционально связаны с параметрами нутритивного статуса.

3.При ухудшении нутритивного статуса снижаются значения ФВД, чаще в следующем порядке: ЖЕЛ, ОФВ1, ФЖЕЛ, МОС и ПОС.

4.Наибольшие отклонения ФВД отмечены в старшей возрастной группе, что связано с поздним введением в терапию Пульмозима, выраженными морфологическими изменениями в легких, хроническим инфицированием синегнойной палочкой, чаще плохим нутритивным статусом.

5.Благодаря современной терапии возможно достичь улучшения нутритивного статуса, а значит, и продолжительности, и качества жизни больных муковисцидозом.

Клиническое значение поражения ЛОР-органов у детей, больных муковисцидозом, и их лечение

на современном этапе

Капранов Н.И., Мартынова И.В., Мосина В.В., Каширская Н.Ю.

Медико-генетический научный центр РАМН, Москва Детская городская клиническая больница ¹13 им. Н.Ф.Филатова, г. Москва

Российский научно-практический центр аудиологии и слухопротезирования ФМБА, г. Москва

Успехи в диагностике и терапии муковисцидоза (МВ) переводят данное заболевание из ранее абсолютно летального в детском возрасте в хрони- ческую патологию взрослых, что привлекает к нему внимание широкого круга специалистов, так как с увеличением возраста у больных данного контингента диагностируются множественные клинические нарушения и осложнения: гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР), цирроз печени, кровотечения, пневмоторакс, сахарный диабет, остеопороз, хронические риносинуситы (ХРС), полипоз носа и др.

Поражению верхних дыхательных путей при МВ не уделяется должного внимания, хотя они существенно ухудшают качество жизни этих больных, а также могут быть источником бактериальных инфекций нижних дыхательных путей. В зарубежной литературе наличие поражения околоносовых пазух у пациентов с МВ впервые отметили P. di Sant Agnese (1960) и J. Bachman (1961). H. Shwachman (1962) и A. Despous (1964) выявили,

что у 10% больных возникают полипы носа, требующие оперативного ле- чения. Разноречивы данные исследований зарубежных ученых относительно взаимосвязи частоты встречаемости полипоза у больных МВ с определенным генетическим профилем. Некоторые специалисты находят корреляцию между носительством наиболее частой и “тяжелой” мутации F508del с частым и тяжелым течением ЛОР патологии, мотивируя это тем, что изменения в верхних дыхательных путях имеют единый генез с нарушениями в нижних дыхательных путях, являясь следствием мутации гена MBTP [Krzeski A., Kapiszewska-Dzedzej D., 2002]. Они отметили, что наибольшая частота хронических риносинуситов со сравнительно тяжелым тече- нием имеет место среди больных с мутацией delF508 [Krzeski A., Kapiszewska-Dzedzej D., Gorski N., Jakubczyk I., 2002]. Наличие хронического риносинусита значительно утяжеляет течение МВ, приводит к снижению показателей легочной функции, возрастанию колонизации синегнойной палочкой и ее хронической инфекции. При этом увеличивается число койко-дней за одну госпитализацию [Cimmino M., Cavaliere M., Nardone M., 2003]. Ряд авторов полагает, что хронический синусит и полипы носа являются осложнениями МВ, именно эти формы ЛОР-патологии при МВ наблюдаются чаще всего, составляя до 60–80%. Известны случаи, когда МВ был заподозрен у больных с длительным и тяжелым течением хронического риносинусита, не поддающегося консервативному и хирургическому лечению. М. Cimmino и соавт. в 2003 г. отрицали наличие ка- ких-либо генетических особенностей патологии носа по сравнению с контрольной группой. G. Henriksson и соавт. (2002) подтверждили наличие более высокой частоты колонизации синегнойной палочкой в нижних дыхательных путях у больных МВ, сопровождающимся полипозом носа и хроническим риносинуситом. Однако, наличие хронического риносинусита, по мнению авторов, не может служить индикатором состояния респираторного тракта, особенно при отсутствии характерных симптомов: ринореи, назальной обструкции и гипосмии [Henriksson G., Westrin K., Karpati F., 2002].

Таким образом, мнения о корреляции тяжести течения МВ и степени поражения ЛОР-органов противоречивы, но, тем не менее, все соглашаются с тем, что наличие хронического синусита, а также полипоза носа утяжеляют клиническую симптоматику основного заболевания [Сагателян М.О., 2010; Mainz J., 2009].

Патогенез полипозного риносинусита (ПРС) сложен и нет однозначно принятой теории возникновения и развития полипов. В назальном эпителии у больных МВ преобладают нейтрофилы, макрофаги, клетки, выделяющие интерферон-гамма и интерлейкин (ИЛ-8), в то время как у больных

хроническим риносинуситом, не страдающих МВ, преобладают эозинофилы, а также клетки, выделяющие ИЛ-4, ИЛ-5 и ИЛ-10 [Rozsasi A., Keck T., 2003; Henriksson G.,2002; Sorensen H., 1977; Tos M., 1977; Sobol S.E., 2002]. Одним из основных механизмов в патогенезе ПРС считается развитие хронического воспаления слизистой оболочки, которое в большинстве случа- ев (80%) носит аллергический (эозинофильный) характер и только в 20% случаев неаллергический (нейтрофильный) характер. Ключевую роль в патогенезе ПРС играют эозинофилы, однако пока точно не установлено, каким именно образом эозинофильное воспаление приводит к образованию и росту полипов. Предполагают, что активированные эозинофилы мигрируют в слизистую оболочку, чтобы уничтожать грибки или бактерии, которые попадают в полость носа и околоносовых пазух. В результате дегрануляции эозинофилов освобождается протеин, оказывающий повреждающее действие на слизистую оболочку, что вызывает в ней хрони- ческий воспалительный процесс и рост полипов. Выделяемые из гранул эозинофилов токсичные белки могут действовать и на электролитный обмен эпителиальных клеток, блокируя натриевые насосы и усиливая выход ионов хлора из клетки. В результате развивается интерстициальный отек, который также способствует росту полипов. Гистологически в полипе обнаруживается поврежденный метаплазированный эпителий, расположенный на базальной мембране. Строма полипа содержит небольшое количе- ство желез и сосудов, клеточные элементы. Основными клетками являются эозинофилы, лимфоциты (нейтрофилы), плазматические клетки. А также присутствуют биологически активные вещества: гистамин, серотонин, лейкотриены, норэпинефрин, кинины, простагландины, все типы иммуноглобулинов.

Клиника ПРС обычно представлена симптомокомплексом, выражающемся в длительном затруднении носового дыхания, нарушении обоняния, наличии слизисто-водянистого отделяемого из полости носа, периодических приступах чихания и зуда в носу. Установлено, что при деформациях перегородки носа на границе костного и хрящевого отделов воздушный поток отражается в остиомеатальный комплекс, что приводит к медленно развивающемуся хроническому воспалительному процессу слизистой оболочки, проявляющемуся формированием полипа в области переднего конца средней носовой раковины, по краю крючковидного отростка, в лобном кармане при отсутствии патологических изменений в околоносовых пазухах.

В 2002 г. были выделены критерии отбора в группу риска по развитию хронического полипозного риносинусита больных МВ: мужской пол; возраст старше 10 лет; наличие симптомов ринореи и назальной обструкции [Slieker M., Schilder A., Uiterwaal C., van der Ent C., 2002].

Основные методы диагностики хронического риносинусита у больных МВ принципиально не отличаются от таковых у пациентов, не страдающих этим заболеванием. При передней риноскопии отмечается выраженный отек и синюшность слизистой оболочки, носовые ходы заполнены слизисто-водянистым отделяемым, просвет общего носового хода полностью или частично обтурирован полипами. В некоторых слу- чаях имеет место эозинофилия крови и носовой слизи. Зарубежные исследователи выделили ряд признаков хронического риносинусита, характерных для больных МВ и выявленных при рентгенологическом исследовании и компьютерной томографии околоносовых пазух: гипоплазия, а часто и отсутствие лобных пазух в сочетании с тотальным затемнением верхнечелюстных пазух у большинства пациентов с типич- ной формой МВ; деструктивные изменения в костях; расширение спинки носа [Krzeski A., 2002; Babinski D., 2002; Kapiszewska-Dzedzej D., 2001]. H. Eggesto и соавт. выделили три варианта МР-картины околоносовых пазух при МВ: пазухи заполнены воздухом; пазухи заполнены гнойным содержимым; МР-картина в виде полос различной интенсивности. В первом случае картины при МРТ и КТ-исследовании полностью эквивалентны. Однако при МРТ-исследовании околоносовых пазух можно дифференцировать экссудат инфекционной природы от густой слизи, в то время как на КТ отмечается интенсивное затемнение в том и другом случае [Eggesbo H., Dolvik S., Stiris M., 2001]. По мнению большинства авторов, периодическое обследование больных ЛОР-врачом и своевременная полипотомия носа (при наличии назальной обструкции) предотвращают необходимость в более радикальных хирургических вмешательствах [Reilly J., Kenna M., Stool S., Bluestone C., 1985]. Хирурги- ческое лечение применяется в тех случаях, когда несмотря на консервативную терапию, сохраняется выраженная симптоматика или же перед трансплантацией легкого [Watelet J.,Van Cauwenberge P., Bachert C., 2000; Stern R., Boat T.F., Wood R., 1982].

Лечение ПРС, как правило, включает хирургическое вмешательство, консервативную терапию или их комбинацию. Системное изучение схем лечения РС при МВ не проводилось, и на сегодняшний день существует лишь несколько разработанных режимов терапии. В последнем согласительном европейском документе по проблемам риносинусита (РС) и полипов носа (European consensus on rhinosinusitis and nasal polyps) приведен всесторонний обзор консервативных и оперативных методов лечения этих заболеваний [Fokkens W., Lund V., Mullol J., 2007].

Консервативное лечение проводят на начальном этапе ХРС. В ряде исследований изучались различные консервативные методы лечения ХРС у

больных без МВ, тогда как о лечении этой патологии при МВ сообщается в единичных работах [Gysin C., Alothman G.A., Papsin B.C., 2000]. Консервативные методы лечения включают: промывание полости носа физиологическим раствором, сосудосуживающие препараты, топические глюкокортикостероиды, местные антибиотики, ингаляции дорназы альфа (Пульмозим, “Ф. Хоффманн-Ля Рош Лтд.”, Швейцария).

Назальные души и орошение полости носа, как правило, проводят дополнительно к медикаментозному лечению с целью удаления корок со слизистой оболочки и отделяемого из верхних дыхательных путей (ВДП). С этой целью используют обычный 0,9% физиологический раствор NaCl или другой буферный физиологический раствор, в состав которого входят NaHCO3 è K2SO4 в качестве основных компонентов и небольшое количе- ство других ионов. По результатам Кохрановского обзора [Harvey R., Hannan S.A., Badia L., Scadding G., 2007] это эффективно, прич¸м показано, что преимущество гипертонического раствора над изотоническим раствором неочевидно. Хотя применение гипертонического раствора может быть эффективным с клинической точки зрения, однако часто наблюдается непереносимость такого лечения.

Сосудосуживающие средства (оксиметазолин, фенилэфрин и ксилометазолин) уменьшают отек слизистой оболочки нижнего носового хода [Benammar-Englmaier M., Hallermeier J.K., Englmaier B., 1990], однако не оказывают прямого воздействия на слизистую оболочку верхнечелюстных пазух и решетчатого лабиринта. При применении этих препаратов в тече- ние более 7 дней возможно появление обратного эффекта – отека слизистой оболочки, что может стать причиной формирования физической зависимости от лечения или развития ятрогенного ринита [Graf P.M., 2007]. Таким образом, препараты этой группы следует применять только короткими курсами при обострении РС.

В литературе приводятся противоречивые данные по эффективности и безопасности глюкокортикостероидных препаратов, что диктует необходимость дифференцированного подхода к их назначению. С одной стороны, эти препараты обладают выраженным и быстро проявляющимся противовоспалительным и иммуносупрессивным действием: они уменьшают эозинофильную инфильтрацию и секреторную активность желез слизистой оболочки, снижают степень сосудистой проницаемости, тормозят синтез лейкотриенов, интерлейкинов, контролируют экспрессию клеточных рецепторов и молекул клеточной адгезии. В результате их применения уменьшается отек слизистой оболочки полости носа, количество слизис- то-водянистых выделений, уменьшается объем полипов, улучшается проходимость носовых ходов и естественных соустий околоносовых пазух

[Costantini D., Di Cicco M., Giunta A., 1990; Hadfield P.J., Rowe-Jones J.M., Mackay I.S., 2000]. По мнению других авторов, системные и топические глюкокортикостероиды при МВ обладают ограниченным эффектом [Shwachman H., Kulczycki L.L., Mueller H.L., Flake C.G., 1992; Cepere R., Smith R.J., Catlin F.I., 1987; Crocket D.M., McGill T.J., Healy G.B., 1987; Davis P.B., 1995; Jaffe B.F., Strome M., Knaw K.T., Schwachman H., 1984]. При МВ ткань полипов инфильтрирована в основном нейтрофилами, в отношении которых глюкокортикостероидные препараты неэффективны, тем не менее, в ряде исследований показано их положительное влияние на полипы носа при МВ [Costantini D., Di Cicco M., 1990; Hadfield P.J., RoweJones J.M., 2000], что можно связать с их противовоспалительным эффектом. Полипоз носа при МВ является непосредственным следствием дисфункции желез, обусловленной мутацией МВТР, и не всегда сопровождается локальными аллергическими реакциями, что подтверждается отсутствием выраженной эозинофилии в секрете желез слизистой оболочки полости носа (о чем было сказано выше). В связи с этим необходимо дополнительное аллергологическое обследование, так как это может предсказать наличие или отсутствие эффекта от глюкокортикостероидной терапии [Stern R., Boat T., Wood R., 1982; Davis P., 1995]. Кроме того, большое количество побочных эффектов (артериальная гипертензия, остеопороз, стероидная язва желудка, иммуносупрессия, сахарный диабет, угнетение гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы и др.) не позволяют широко использовать системные глюкокортикостероиды в лечении полипозного риносинусита.

Таким образом, местное применение глюкокортикостероидных препаратов оправдано при лечении аллергического ХРС и полипов носа с преимущественно эозинофильной инфильтрацией у взрослых и детей [Fokkens W., Lund V., Mullol J., 2007]. При наличии более крупных обтурирующих полипов показано хирургическое лечение [Cepero R., Smith R.J., 1987]. Применение местных глюкокортикостероидов также оправдано после хирургического удаления полипов, что позволяет предотвратить раннее рецидивирование полипоза. При этом часто достигается стойкая ремиссия: больные не жалуются на затруднение носового дыхания, на слизисто-водянис- тые выделения из полости носа, что улучшает качество жизни больных и уменьшает вероятность повторного оперативного вмешательства.

Локальная бактериальная инфекция является основным фактором, способствующим развитию патологии ЛОР-органов у больных МВ. Интенсивная антибактериальная терапия, применяемая с учетом выделяемых из бронхиального секрета видов микроорганизмов, при МВ имеет дополнительный эффект при хроническом синусите и полипозе носа, предотвра-

щая более частые рецидивы заболевания [Crocket D., McGill T., Healy G., 1987].

ÂКохрановском обзоре [Morris P.S., Leach A.J., 2008] рассмотрены эффекты антибактериальной терапии при остром и хроническом РС у больных без МВ. Хроническая инфекция дыхательных путей при МВ – это особый вид патологии, при котором часто наблюдается колонизация бронхолегочной системы Staphylococcus aureus и P. aeruginosa, что диктует необходимость применения особых режимов лечения, разработанных специально для пациентов с МВ. Было показано, что при добавлении антибиотиков к последней порции раствора, используемого для проведения назального лаважа у пациентов с МВ после хирургического вмешательства, снижается частота рецидивов заболевания [Davidson T.M., Murphy C., 1992]. Кроме того, имеются сообщения о применении интраназальных ингаляций антибиотиков у пациентов с МВ [Videler W.J., van Drunen C.M., 2008]

èпациентов, у которых нет этого заболевания [Desrosiers M.Y., Salas-Prato M., 2001]. Однако считается, что при введении препаратов с помощью стандартного небулайзера они не попадают в околоносовые пазухи (ОП), которые являются основной мишенью терапии, из-за узости отверстий, посредством которых пазухи сообщаются с полостью носа. Использование небулайзера новой модели (PARI SINUS™), разработанной для введения растворов в полость носа и ОП, может открыть новые возможности в лече- нии этой патологии. Макролиды с 14- и 15-членным кольцом подавляют иммунный ответ организма, снижают выраженность воспаления и способствуют регенерации тканей за счет замедления хемотаксиса нейтрофилов, уменьшения степени нейтрофильной инфильтрации, подавления выработки слизи и провоспалительных цитокинов и изменения характера секрета дыхательных путей, что облегчает его выведение. Этот механизм действия препаратов не связан с их антибактериальным эффектом. У пациентов, не страдающих МВ, при терапии макролидами отмечаются следующие клинические изменения: уменьшение количества отделяемого из полости носа, снижение выраженности постназального синдрома и заложенности носа [Majima Y., 2004]. У пациентов с МВ для лечения легочной инфекции, вызванной P.aeruginosa, часто используют азитромицин и кларитромицин. Для определения целесообразности применения макролидов в лечении ХРС на фоне МВ требуется проведение долгосрочных проспективных двойных слепых плацебо-контролируемых клинических исследований [Mainz J., 2009].

Âрезультате распада нейтрофилов при МВ в секрете дыхательных путей значительно повышается содержание длинных цепей ДНК, за счет чего увеличивается вязкость секрета. Дорназа-альфа (рчДНаза) снижает вязкость

и эластичность выделяемой слизи и способствует ее выведению за счет расщепления этой ДНК. Клинический эффект заключается в снижении риска обострений поражений легких, повышении ОФВ1 [Fuchs H.J., Borowits D.S., 1994] и снижении скорости прогрессирования легочной дисфункции [Shah P.L., Conway S., Scott S.F., 2001]. Результаты двойного слепого плацебо-контролируемого исследования по изучению ведения пациентов с ХРС на фоне МВ в послеоперационном периоде показали, что при введении Пульмозима с помощью обычного небулайзера более эффективно устраняются симптомы поражения полости носа (существенное улуч- шение данных риноскопического исследования и ОФВ1), чем изотонический физиологический раствор [Cimmino M., Tardone M., 2005]. Однако следует отметить, что околоносовые пазухи сообщаются с полостью носа посредством узких отверстий; в связи с чем считается, что с целью обеспече- ния условий для воздействия лекарственных препаратов, вводимых через небулайзер, на слизистую оболочку ОП, необходимо расширять эти отверстия. Условия для поступления аэрозолей в полости ОП могут создаваться при возникновении градиента давления за счет колебаний струи воздуха [Maniscalco M., Sofia M., 2006]. Этот принцип был реализован в новом устройстве PARI SINUS™, которое обеспечивает пульсирующую подачу аэрозоля лекарственного препарата в ОП с частотой 44,5 Гц [Keller M., Schuschning U., 2006; Mainz J., 2009]. При проведении двойного слепого плацебо-контролируемого исследования было выявлено, что терапия дорназой альфа с помощью небулайзера PARI SINUS существенно улучшает показатель по опроснику SNOT-20 (Sino-Nasal Outcome Test-20), который используется для оценки изменения состояния ОП и полости носа [Mainz J., 2009]. Кроме этого, отмечается выраженное положительное влияние препарата на те показатели качества жизни, которые обусловлены симптомами ХРС [Mainz J., Mentzel H.J., 2006].

При неэффективности терапевтических подходов основным способом лечения хронической заложенности носа у пациентов с МВ становится оперативное вмешательство. В краткосрочной перспективе хирургическое лечение обеспечивает значительное улучшение за счет облегчения как основных симптомов (уменьшение заложенности носа, количества гнойного отделяемого в полости носа, улучшение обоняния), так и повышения активности больных [Nishioka G.L., Barbero G.L., 1995]. Однако эффект сохраняется лишь у половины пациентов [Rowe-Jones J.M., 1996], а в 46– 100% случаев в течение 2–4 лет развивается рецидив [Keck T., Rozsasi A., 2007]. По-видимому, при выполнении более радикальных операций, а также при сочетании консервативного и оперативного лечения заболевание рецидивирует реже [Davidson T.M., Murphy C., 1995].

АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Динамика распространенности бронхиальной астмы

óподростков в сельской местности среди коренного

èпришлого населения Забайкальского края

Батожаргалова Б.Ц.

Городская детская поликлиника ¹2, г. Чита

В последнее время во многих странах мира отмечается рост распростран¸нности бронхиальной астмы (БА) и нарастание тяжести е¸ течения. Так, по данным популяционных исследований БА встречается – у 7–11% детского населения [8]. Сравнительные исследования по методике Международного эпидемиологического изучения распространенности астмы и аллергии (ISAAC) позволяют уточнить тенденции в распространенности БА у подростков в разных странах. Актуальным является также выявление у них факторов риска, так как наибольшее число фатальных исходов заболевания приходится именно на подростковый возраст.

Исследование по программе ISAAС предполагает 3 фазы: I фаза – анкетирование репрезентативных групп детского населения; II фаза – уточнение диагноза на основе углубленного обследования у лиц, подозрительных на наличие заболевания по результатам анкетирования в I фазе; III фаза предусматривает повторение I–II фаз после 3-летнего перерыва для определения тренда распространенности заболевания. По регламенту исследования ISAAС анкетирование детей проводится в возрасте 13–14 лет (период окончания детства).

Этой теме были посвящены исследования, проведенные в 56 странах мира. Выявлена очень высокая вариабельность частоты симптомов заболевания не только в различных странах, но и среди отдельных их регионов, в том числе среди стран Азии, что связано, по мнению исследователей, с внешне средовыми, социально-экономическими и этническими различиями [Национальная программа “Бронхиальная астма у детей…”, 2008; ISAAC Steering Committee, 1998] (табл. 1).

Страны Азии традиционно характеризуется низкой распространенностью атопических заболеваний у детей (табл. 1) и взрослых в отличие от стран Европы. Однако сведения из разных стран довольно противоречивы.

Таблица 1

Распространенность симптомов БА у детей 13–14 лет по обобщенным данным мультицентровых исследований по программе ISAAC (%)

Примечание: в скобках приведены минимальные и максимальные показатели. Список литературы [8,13]

Специальных популяционных исследований среди коренного населения Восточной Сибири не проводилось. В таблице 2 представлены данные по распространенности астмоподобных симптомов в тех проведенных исследованиях, в которые, в том числе, входило и коренное (бурятское) население Республики Бурятия, Усть-Ордынского Бурятского автономного округа Иркутской области [Чучалин А.Г., Черняк Б.А., Буйнова С.Н., Тяренкова С.В., 1999; Самсонова М.И., Ханды М.В., 2002; Ахметгалеева И.Р., 2006; Буйнова С.Н., 2006].

Забайкальский край входит в состав Сибирского федерального округа, граничит с Амурской и Иркутской областями, республиками Бурятия и Якутия, имеет внешнюю границу с Китаем и Монголией. Образован в 2008 году в результате объединения Читинской области и Агинского Бурятского автономного округа. Численность населения АБАО – 75 тыс. чел., из которых около 22 тыс. составляют дети и подростки. Эпидемиологические исследования распространенности БА выполнены нами в сельской местности этого национального округа, население которого представлено в основном бурятами (63%), а также русскими (35%). Большая часть населения (2/3) проживает в сельской местности.

Целью работы явилось изучение распространенности симптомов БА и их динамики среди сельских подростков коренного (буряты) и пришлого

Таблица 2

Распространенность симптомов и установленного диагноза бронхиальной астмы у подростков 13–14 лет по данным исследований ISAAC в Восточной Сибири (в %)

Примечание: н.д. – нет данных. Список литературы [1, 3, 10, 11, 12]

(русские) населения, проживающих в Восточной Сибири (Забайкальский край).

Проведено трехэтапное обследование подростков-школьников в возрасте 12–18 лет в случайных выборках – в 10 средних образовательных школах в 2005 году (n=2044) и в 30 школах – в 2008 году (n=2048), расположенных на территории трех административных районов (Могойтуйского, Агинского, Дульдургинского) Забайкальского края, ранее составлявших Агинский Бурятский автономный округ. Первый этап обследования вклю- чал анкетный скрининг в 2005 году с использованием вопросника ISAAC (исследования выполнены совместно с Сабуровой Т.В.).

По национальному составу подростки распределились следующим образом: 1511 бурят (726 юношей и 785 девушек), 533 русских (268 юношей и 265 девушек) в 2005 г.; 1482 бурят (729 юношей и 753 девушки), 566 русских (269 юношей и 297 девушек) в 2008 г. Всего проанкетировано 2044 подростка в 2005 г. и 2048 – в 2008 г.

Для второго этапа (клинико-функционального и аллергологического обследования) были отобраны 130 подростков, отметивших в анкетах астмоподобные симптомы за последние 12 месяцев. Клиническая верификация диагноза проводилась в соответствии с критериями Национальной программы “Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика”.

На третьем этапе через 3 года (в 2008 году) повторили 2 первых этапа, и сравнили результаты в динамике. Исследование функции внешнего дыха-

ния (ЖЕЛ, ФЖЕЛ, ОФВ1, ОФВ1/ФЖЕЛ, МОС25, МОС50, МОС75) выполнено на приборе MiniSpir User Manual (Италия), для оценки обратимости бронхиальной обструкции проводили фармакологическую пробу с сальбутамолом. Для аллергодиагностики использовали скарификационные пробы со стандартным набором аллергенов: бытовых (домашняя пыль – ДП), эпидермальных (шерсть кошки, собаки, морской свинки), пыльцевых (береза, ольха, полынь, овсяница, тимофеевка, ежа, орешник); определение общего IgE методом твердофазного иммуноферментного анализа (“Век- тор-Бест”, Новосибирск).

Полученные данные обработаны статистически, достоверность разли- чий анализировали с помощью непараметрического критерия ч2.

Мы проанализировали результаты динамического эпидемиологического исследования распространенности симптомов БА с точки зрения национальной принадлежности. В 2005 году распространенность симптомов затрудненного свистящего дыхания в течение жизни у подростков составила: 15,6% – у бурят и 26,3% – у русских (Р<0,001). В течение последних 12 месяцев эпизоды затрудненного свистящего дыхания отмечались у 5%

óбурят и у 9,6% у русских (Р<0,001), при этом они не различались в зависимости от пола. Эпизоды свистящего хрипящего дыхания с частотой от 1 до 3 раз за последние 12 мес отмечены у 4,1% бурят и у 7,4% русских (Р<0,01); с частотой от 4 до 12 раз – соответственно у 0,9% и у 1,9%. Частота расстройств сна в связи с приступами затрудненного хрипящего, свистящего дыхания составила у бурят 1,3% и у русских 3,7% (Р<0,001). Тяжелые эпизоды затрудненного свистящего дыхания в течение последних 12 мес отмечались у бурятских школьников вчетверо реже (Р<0,01), чем у русских. Симптомы бронхоспазма при физическом нагрузке отмечались также реже у бурят 8,3% по сравнению с русскими (13,1%; Р<0,01) (рис. 1, табл. 3).

На вопрос анкеты, была ли у Вас бронхиальная астма, ответили положительно 1,3% бурят и 2,8% русских школьников, при амбулаторном обследовании диагноз заболевания был установлен 2,6% и 4,1% соответственно. Бронхиальная астма легкой степени тяжести заболевания диагностирована у большинства школьников – у 74,2% (у 46 чел.), средней степени тяжести – у 21% школьников (у 13 чел.); тяжелая астма – у 4,8% (у 3 чел.).

Â2008 году распространенность симптомов затрудненного свистящего дыхания в течение жизни у подростков составила: 19,3% – у бурят и 26,5% –

óрусских (Р<0,001). В течение последних 12 месяцев эпизоды затрудненного свистящего дыхания отмечались у 12,9% среди бурят и у 17,7% среди русских (Р<0,001), остальные симптомы в зависимости от национальности достоверно не различались. Частота расстройств сна в связи с присту-

Таблица 3

Динамика симптомов БА у подростков 12–18 лет в зависимости от национальности у подростков Забайкальского края (в %)

Ночные симптомы: (нарушение сна из-за затрудненного хрипящего свистящего дыхания)

Примечание: достоверность различий Р1 между бурятами и русскими школьниками в 2005 году, Р2 в 2008 году, Р3 между бурятами в 2005 и 2008 года, Р4 между русскими 2005 и 2008 г.

Ðèñ. 2

пами затрудненного хрипящего, свистящего дыхания более 1 раза в неделю у бурят встречались в пять раз реже, чем у русских (Р<0,01). Тяжелые эпизоды затрудненного свистящего дыхания в течение последних 12 мес – в полтора раза реже (Р<0,001). Симптомы бронхоспазма при физическом нагрузке также отмечались реже у бурят (10,7%), чем у русских (14,5 %; Р<0,05) (рис. 2, табл. 3).

При углубленном амбулаторном обследовании в динамике 2005–2008 гг. отмечено увеличение бронхиальной астмы с 2,6 % до 5,3% у бурят (Р<0,001), тогда как у русских подростков отмечалась тенденция к увели- чению с 4,1% до 6,9%.

Динамика симптомов за 3 года в зависимости от национальности наглядно представлена на рис. 3. В 2005 году распространенность симптомов затрудненного свистящего дыхания в течение жизни у подростков составила: 15,6% – у бурят и 26,3% – у русских (Р<0,001); в 2008 году 19,3% – у бурят и 26,5% – у русских (Р<0,001) и достоверно увеличилась у бурят с 15,6% в 2005 г. до 19,3% в 2008 году (Р<0,05). В течение последних 12 месяцев эпизоды затрудненного свистящего дыхания отмечались в 2005 году у 5,0% бурят и у 9,6% русских (Р<0,001), в 2008 году – у 12,9% бурят и у 17,7% русских (Р<0,01). При сравнении внутри национальности, как у коренного, так и у пришлого населения наблюдался рост симптомов: у бурят с 5,0% до 12,9% (Р<0,001) и у русских школьников с 9,6% до 17,7% (Р<0,001). Эпизоды свистящего хрипящего дыхания с частотой от 1 до 3 раз за последние 12 мес отметили среди бурят и русских соответственно 4,1% и 7,4% школьников (Р<0,01) в 2005 году, в 2008 году достоверных различий не было, однако наблюдался рост симптомов в динамике за 3 года, как среди бурят 4,1% до 11,1% (Р<0,001), так среди русских подростков с 7,4% до 14,3 (Р<0,001). Симптомы бронхоспазма при физической нагрузке отмечались реже у бурят (8,3%), в сравнении с русскими (13,1%; Р<0,01) в 2005 году и в 2008 году у бурятских школьников (10,7%), в сравнении с русскими (14,5%; Р<0,05). В динамике они достоверно выросли только у бурят – с 8,3% до 10,7% (Р<0,05) (рис. 3, табл. 3).

При углубленном обследовании диагноз заболевания в 2005 году был верифицирован у 2,6% бурят и у 4,1% русских школьников, в 2008 году – соответственно у 5,3% и 6,9% (рис. 4, табл. 3).

В структуре тяжести бронхиальной астмы преобладали легкие формы заболевания, диагностированные у 92,4% (у 109) школьников, среднетяжелые формы – выявлены у 7,6% (у 9). У 58 (у 49,1%) подростков БА соче- талась с аллергическим ринитом (АР), у 1 – с атопическим дерматитом (АД), у 3 – отмечено сочетание БА, АР и АД. В анамнезе отмечали частые ОРВИ – у 26,7% больных БА (Р<0,001), пищевая аллергия – у 41,2%, ле-

карственная аллергия и / или непереносимость – у 5,3%. 12,2% больных БА (Р<0,05) проживали в сырых домах с наличием плесени.

По результатам кожного тестирования более чем у половины (у 60,6%) подростков с БА выявлена поливалентная сенсибилизация (к бытовым и пыльцевым и эпидермальным аллергенам или сочетание 2, из названных).