med_book_2010

ной нервной системы при бронхиальной обструкции в раннем детском возрасте, которая характеризуется значительной активацией симпатического отдела и сохранением его напряжения, преобладанием над тонусом парасимпатического отдела даже в межприступном периоде и периоде ликвидации бронхиальной обструкции. Для полноты суждений о функциональных возможностях вегетативной нервной системы изучена вегетативная реактивность изменения вегетативных реакций организма на внешние и внутренние раздражители. Проведена запись КИГ в клиноположении и на 1 минуте ортоположения. Вегетативная реактивность оценивалась по показателю ИН2/ÈÍ1. При оценке вегетативной реактивности учитывали закон гомеостаза об исходном уровне: чем выше уровень исходной активности физиологического состояния, тем меньше относительные изменения этого уровня при воздействии импульсов той же интенсивности. Вегетативная реактивность оказалась измененной у многих детей раннего возраста, больных бронхиальной астмой. Гиперсимпатикотоническая реактивность отмечена у 43 (у 58,1%) детей и свидетельствует о преобладании ваготонии и недостаточной устойчивой активности симпатического отдела вегетативной нервной системы. Асимпатикотоническая реактивность была у 12 (у 16,2%) детей и свидетельствует о перенапряжении симпати- ческого отдела. Нормотоническая вегетативная реактивность была у 19 детей (у 25,7%). В межприступном периоде бронхиальной астмы вегетативная реактивность осталась измененной у 45 (у 60,8%) детей раннего возраста: гиперсимпатикотоническая вегетативная реактивность у 36 (у 42,6%), асимпатикотоническая у 9 (у 12,2%). Число детей с нормотонической вегетативной реактивностью увеличилось 29 (у 39,2%).

Оценка вегетативной реактивности определила напряжение симпати- ческого отдела у детей раннего возраста с бронхиальной астмой как в приступном, так и в межприступном периоде, а в ряде случаев позволила выявить недостаточность симпатического отдела и преобладание ваготонии. При поступлении в условия горного климата у детей раннего возраста по средним показателям кардиоинтервалограмм выявлена активация симпатических влияний на сердечный ритм. Так, Мо была 0,51±0,01 с, АМо 50,4±2,6%, ИН 408,0±14,6 усл.ед, ПАПР 375,6±27,1 усл.ед, ИВР 383,2±11,4 усл.ед. Наряду с этим отмечена активация парасимпатического отдела: ВР 0,19±0,03с, ВПР 14,9±2,7 усл.ед. При сравнительном анализе показателей кардиоинтервалограмм в межприступном периоде заболевания на равнине и периода ранней адаптации отмечено достоверное усиление в горах парасимпатических влияний по показателям моды и вариационного размаха (р<0,05). Активность симпатического отдела в период ранней адаптации достоверно не отличалась от межприступного периода, хотя показа-

тели были выше. Так, АМо более 40% была у всех детей (100%), ИН более 200 ед у 23 (у 77,6%), ВПР более 10 ед у 12 (у 35,3%) детей, ПАПР более 100 усл.ед у 13 (38,2%), ИВР более 100 усл.ед у 28 (у 82,4%) детей. При поступлении в горы у детей раннего возраста отмечается напряжение процессов адаптации, о чем свидетельствуют изменения сердечного ритма. В периоде стабилизации клинико-функциональных показателей, к моменту выписки из горного стационара у детей раннего возраста средние показатели кардиоинтервалограмм указывают на уменьшение напряжения симпатического отдела. Увеличилась Мо 0,58±0,03 с, уменьшилась Амо 38,8±2,6% (р<0,01), уменьшился ИН 225,3±30,0 усл.ед (р<0,01), снизились ПАПР 67,8±5,6 усл.ед (р<0,01), ИВР 221,0±29,3 усл.ед (р<0,01). Увеличи- лись парасимпатические влияния: ВР 0,21±0,03 с, уменьшился ВПР до 9,9±0,9 усл.ед. Полученные результаты свидетельствуют об уменьшении вегетативного дисбаланса у детей раннего возраста при сохраняющемся умеренном напряжении адаптационной перестройки функционирования вегетативной нервной системы. Это подтверждают высокие значения индекса напряжения 225,3±30,0 усл.ед и показателя адаптации процессов регуляции 67,8±5,6 усл.ед. Вегетативная реактивность в этот период у детей раннего возраста стала нормотонической у 25 (у 75,5%) детей за счет уменьшения гиперсимпатикотонического типа с 55,9% (у 19 детей) до 26,5% (у 9 детей) и отсутствия асимпатикотонического типа. Сравнительный анализ кардиоинтервалограмм у детей раннего возраста в момент выписки из горного стационара и в межприступном периоде на равнине также показал достоверное уменьшение симпатического напряжения: Амо 38,8±2,6% (р<0,001), ИН 225,3±30,0 усл.ед (р<0,001), ПАПР 67,8±5,6 усл.ед (р<0,001), ИВР 221,0±29,3 усл.ед (р<0,001). Имеет место и достоверное усиление парасимпатических влияний на сердечный ритм: увеличилась Мо 0,58±0,03 с (р<0,01), увеличился ВР0,21±0,03 с, уменьшился ВПР 9,9±0,9 усл.ед (р<0,01). Таким образом, к окончанию курса горноклиматического лече- ния у детей раннего возраста, больных бронхиальной астмой, по данным кардиоинтервалографии произошло уменьшение вегетативного дисбаланса: достигнуто уменьшение напряжения симпатических влияний на сердечный ритм и усиление парасимпатических влияний на регуляцию ритма сердца; значительно увеличилась частота регистрации нормотонического типа вегетативной реактивности.

При поступлении в горы сопоставление клинических симптомов вегетативного тонуса и показателей кардиоинтервалограмм выявило фазность изменения вегетативной регуляции в зависимости от периода адаптации и возраста ребенка. В период ранней адаптации к условиям среднегорья у детей раннего возраста установлена выраженная активация симпатоадре-

У детей всех обследованных групп изучена чувствительность эритроцитов к адреналину. У детей раннего возраста, больных бронхиальной астмой, в приступном периоде отмечено достоверное увеличение (р<0,01) степени гипотонического гемолиза в адреналиновой пробе по сравнению с исходными величинами. В межприступном периоде отмечена тенденция к увеличению гипотонического гемолиза в присутствии адреналина, но по сравнению с контрольной группой реакция на адреналин была достоверна (р<0,05) ниже (54,0±3,0% и 67,4±1,7%). Полученные данные указывают, что у детей раннего возраста, больных бронхиальной астмой, как в приступном, так и в межприступном периоде снижена чувствительность бетаадренорецепторов эритроцитов к специфическому агонисту адреналину. При поступлении в горы у детей раннего возраста в периоде ранней адаптации отмечено достоверное (р<0,001) увеличение чувствительности адренорецепторов эритроцитов судя по степени нарастания гипотонического гемолиза по сравнению с исходными величинами. Нарастание гипотонического гемолиза в адреналиновой пробе в период ранней адаптации было достоверно выше (р<0,01) подобных величин в приступном и межприступном периоде. Полученные данные адреналиновой пробы свидетельствуют о повышении активности симпатоадреналовой системы в периоде ранней адаптации к горной гипоксии на уровне клеточного звена. К концу горноклиматического лечения чувствительность адренорецепторов эритроцитов к адреналину снизилась: это проявилось уменьшением степени гипотонического гемолиза эритроцитов. Этот показатель практически соответствовал таковому в межприступном периоде в условиях г. Нальчика. Можно полагать, что снижение чувствительности адренорецепторов эритроцитов к адреналину обусловлено уменьшением активности симпатоадреналовой системы в периоде стабилизации клинико-функциональных показателей, переходом на стадию долговременной адаптации, которая предполагает меньшую активацию адренергической системы в тренированном к горной гипоксии организме. Вероятно, данное явление служит защитным механизмом от чрезмерного влияния катехоламинов на клеточ- ные мембраны. Можно думать, что изменение чувствительности адренорецепторов эритроцитов к адреналину в условиях горного климата отражает повышение чувствительности адренорецепторной системы на уровне адренорецепторов клеток крови. Стимуляция гидрокортизоном адренорецепторов эритроцитов приводит к усилению гипотонического гемолиза. При проведении гидрокортизоновой пробы у детей раннего возраста в приступном периоде бронхиальной астмы не выявлено изменения чувствительности адренорецепторов к гидрокортизону, так как не отмечено достоверного увеличения осмотического гемолиза эритроцитов после стиму-

ляции гидрокортизоном по сравнению с исходным. В межприступном периоде гипотонический гемолиз в присутствии гидрокортизона увеличился, однако достоверной разницы выявлено не было.

Горноклиматическое лечение привело к повышению чувствительности бета-адренорецепторов эритроцитов у детей раннего возраста, больных бронхиальной астмой, что проявилось изменением их реакции на стимуляцию бета-агонистами и действие адреноблокатора.

Выполненные исследования проливают свет на патофизиологические механизмы благоприятного влияния горной климата на течение бронхиальной астмы у детей раннего возраста и являются патогенетическим обоснованием более широкого использования горноклиматического лечения при данной патологии.

ОРГАНИЗАЦИЯ ПУЛЬМОНОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

Опыт динамического наблюдения детей с бронхиальной астмой из сельских регионов на базе областного детского клинического пульмонологического санатория

Ермакова И.Н., Мизерницкий Ю.Л.

Тверская государственная медицинская академия Росздрава Детский научно-практический пульмонологический центр МЗ СР РФ

Бронхиальная астма (БА) – самое частое хроническое заболевание легких у детей. Реальные экономические условия не позволяют постоянно и без ограничений увеличивать финансирование здравоохранение. В связи с этим встает вопрос о более рациональном расходовании выделяемых бюджетных средств на лечение БА [Дартау Л.А., Мизерницкий Ю.Л., Стефанюк А.Р., 2009]. Актуальность использования фармакоэкономических (ФЭ) оценок в здравоохранении не вызывает сомнений. Это позволяет проводить всестороннюю оценку исходов лечения БА, их клиническую и экономическую составляющую, что особенно важно в условиях ограниче- ния финансирования [Демко И.В., 2007; Мизерницкий Ю.Л., Царегородцев А.Д., Корсунский А.А., 2008].

Целью работы явилась клиническая и фармакоэкономическая оценка эффективности лечения и диспансерного наблюдения детей с бронхиальной астмой из сельских регионов на базе отделения детского клинического пульмонологического санатория.

Под наблюдением находились 1139 детей, больных БА, в возрасте 1–17 лет. Методом анкетирования обследованы 1024 чел (сплошная выборка), которые составили первую группу сравнения и наблюдались ежегодно на протяжении 7 лет (2003–2009 гг.). При этом применялся сплошной документальный и проспективный метод наблюдения и метод экспертных оценок. Вторую группу (сравнения) составили 45 детей с БА Нелидовского района (сплошная выборка), которые были осмотрены врачом специалистом – пульмонологом. Работа осуществлялась совместно с врачами первичной меди- ко-санитарной помощи (участковыми педиатрами, семейными врачами), врачами санатория и специалистами пульмонологами, аллергологами, ото-

риноларингологами. В качестве основной базы исследования использовались ОДКБ г Твери, детский клинический санаторий “Прометей” и ЦРБ всех 37 районов области. Бронхиальную астму диагностировали в соответствии с критериями, изложенными в Национальной программе “Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика”.

Основную группу исследования составили 70 детей с БА, средней степени тяжести, жители отдаленных районов и села, которые находились на санаторном этапе лечения: 39 мальчиков и 31 девочка в возрасте от 6 до 12 лет (средний возраст 7,6±1,4 года).

Стандартная схема санаторной реабилитации продолжительностью 24– 28 дней включала в себя: диетотерапию, щадящий режим с обеспечением гипоаллергенной обстановки в палате, базисную медикаментозную терапию БА, галотерапию (10 ежедневных процедур), лечебную физкультуру, массаж грудной клетки, психотерапию, обучающие занятия в “Астма-школе”.

Исследование проведено по единому плану, включающему общеклини- ческие методы (анамнез; осмотр педиатра); при необходимости привлекали специалистов: оториноларинголога, фтизиатра, невролога. Наблюдение и лечение проводил врач специалист пульмонолог/аллерголог. Всем пациентам проводилось аллергологическое обследование. Функциональные методы исследования включали: оценку ФВД с анализом кривой “потокобъем” на компьютерном спироанализаторе “Спиролан – 2000”; пикфлоуметрию – измерение пиковой скорости выдоха (ПСВ); ЭКГ. Вариабельность симптомов и показателей функции легких изучалась до начала лече- ния и затем в течение всего периода наблюдения.

В качестве инструмента для оценки уровня контроля БА был использован Asthma Control Test (АСТ).

Сравнительная оценка клинической эффективности различных вариантов наблюдения и лечения детей, больных БА, основывалась на уч¸те:

–количества обострений БА до лечения (12 мес.) и к окончанию периода наблюдения (в течение 12–36 мес.); учитывалась доля детей, имевших 2 и более обострений за год;

–количества случаев, потребовавших увеличения или уменьшения объема базисной терапии за период наблюдения (12 мес.);

–количества госпитализаций до лечения (12 мес.) и к окончанию периода наблюдения (12 мес.); количества больных, госпитализированных 2 раза за год и более;

–количества вызовов “СМП” и из них госпитализированных;

–динамики показателей функции легких по кривой поток-объем (ОФВ1/ФЖЕЛ, в норме > 0,9) и вариабельности ПСВ;

–объема проводимой базисной терапии за 12 мес.

Длительную поддерживающую терапию БА в течение года до включе- ния в исследование получали 52 (74,3%) пациента основной группы. Из них ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС) получали 24 ребенка, в том числе монотерапию ИГКС – 13 детей и комбинированные ИГКС (серетид, симбикорт) – 11; кромоновые (интал, тайлед) препараты – 26. Антилейкотриеновый препарат (монтелукаст) получали 3 пациента, в каче- стве монотерапии 2 чел. и в сочетании с инталом – 1 чел. Не получали базисной терапии 18 пациентов.

Для соблюдения преемственности на санаторном, поликлиническом и стационарном этапах лечения и реабилитации, в рекомендациях при выписке из респираторного центра врачом пульмонологом/аллергологом составлялся индивидуальный план наблюдения больного БА на 6–12 мес. и маршрутный лист с уточненным диагнозом. Каждые 6 месяцев врач-пуль- монолог/аллерголог уточнял и при необходимости корректировал индивидуальную тактику ведения больного БА совместно с участковыми педиатрами. Оценка течения БА у детей проводилась при посещении врача, на основании опроса больных, характера клинических проявлений и исследования ФВД (ПСВ), результата АСТ теста, дневника пациента, который заполнялся пациентом и родителями помесячно перед визитом к врачу (график ПСВ). Обследование проведено у 70 пациентов перед курсом санаторной реабилитации и у 63 пациентов – в катамнезе (36 мес.).

Достоверность различий определяли с вычислением критерия Стьюдента (t), Вилкоксона, χ2; при необходимости использовали точный критерий Фишера. Статистическая обработка полученного материала проведена с использованием лицензионных программ Microsoft Office “Statistica”V6.0.

В результате проведенного исследования установлено (табл. 1), что ча- стота достижения контроля БА у детей основной группы со среднетяжелым течением заболевания до включения в исследование составила 25,6%, при этом длительную поддерживающую терапию БА в течение года до включения в исследование получали 52 (74,3%) пациента.

Неадекватное и нерегулярное проведение базисной терапии является фактором риска обострения БА. Для постоянного наблюдения за больными БА жителями Тверского региона и создания их регистра в 2003 году были обследованы сплошным методом 1024 чел с данной патологией. В первой группе сравнения в течение последних 12 месяцев длительную поддерживающую терапию БА получали 736 (72%) пациентов (табл. 2).

ИГКС в качестве длительной поддерживающей терапии БА, в том числе комбинированные препараты (серетид, симбикорт), применялись всего у 23,1% (у 170 чел) больных со среднетяжелым и тяжелым течением заболевания; длительная терапия препаратами кромоглициевой кислоты в каче-

Таблица 1

Сравнительная клиническая эффективность различных вариантов наблюдения и лечения детей, больных БА

*– различие показателей в динамике (до и после лечения) по критерию Стьюдента (p<0,05)

стве базисной терапии была у 80,6% (у 593 чел) больных БА с различной степенью тяжести (табл. 2). Симптоматические препараты (средства “скорой помощи” ингаляционные короткодействующие бронхолитики) полу- чали 84% больных БА. Спектр лекарственных препаратов для длительной поддерживающей терапии БА, назначаемых за период наблюдения (2001– 2008 гг.) на амбулаторном этапе детям представлен в таблице 3.

Распределение больных БА по степени тяжести составило: 15,7% (161 чел.)

–легкая степень, 73% (747 чел.) – средней степени тяжести и 11,3% (116 чел.)

–тяжелая БА. Детей в возрасте до 5 лет было 7,5% (77 чел.), 6–14 лет – 64,8% (663 чел.) и 15–17 лет – 27,7% (284 чел.). Из общего числа обследованных больных БА 61,8% (633 чел) проживали в городах, 22,5% (230 чел.) – поселках городского типа и 15,7% (161 чел.) были сельскими жителями (табл. 2).

Таблица 2

Распределение больных БА с учетом объема длительной поддерживающей терапии, степени тяжести заболевания и места жительства пациента (2003 г).

*– различие показателей терапии ИГКС больных БА с учетом места жительства (p<0,05)

Анализ структуры тяжести БА выявил положительные тенденции, а именно за 7 лет более чем в 3 раза увеличилось число больных с легкой формой БА; снизилось на 2,9% число больных тяжелой и на 10,3% – среднетяжелой БА (табл. 4). Структура тяжести детей, больных БА, в Тверской области приблизилась к средним показателям по РФ. Однако, проведенное нами обследование всех детей, страдающих БА Нелидовского района (вторая группа сравнения), показало (табл. 4), что по данным медицинской статистики легкая форма БА выявлена у 15,6% (у 7 чел.), средней тяжести – у 73,3% (у 33 чел.) и тяжелая – у 11,1% (у 5 чел.); тогда как по результатам осмотра врача пульмонолога БА легкое течение выявлено у 62,2% (у 28 чел.), средней тяжести – у 26,7% (у 12 чел.) и тяжелое течение – у 11,1% (у 5 чел.). Таким образом, установлено существенное несоответствие в оценках легкой и средней тяжести БА у детей (p<0,05).

За период 2001–2003 годы в 1,5 раза возросло применение кромонов, в 3 раза – ИГКС (табл. 3). Однако с учетом большого числа 747 (73,0%) больных БА средней тяжести использование ИГКС было недостаточным. Необходимо отметить, что кромоны применялись в качестве базисной терапии у 2/3 больных с неполным контролем БА среднетяжелого течения, в том числе в стадии обострения заболевания. В качестве стартовой терапии тяжелой БА у половины больных также были назначены кромоны. В тече- ние последних 12 месяцев (2003) базисная терапия не проводилась вооб-

Таблица 3

Лекарственные средства длительной поддерживающей противоастматической терапии и симптоматические препараты у детей, больных БА в Тверской области (2001–2008 гг.)

ще у 28% (288 чел), больных БА (табл. 2). Из них у 84 детей заболевание имело легкое течение, а у 204 детей – среднетяжелое. Таким образом 27,3% больных БА средней тяжести не получали длительной поддерживающей терапии.

На основании проведенного исследования также установлено, что в 2003 году 1/3 больных, независимо от места жительства не получала длительной поддерживающей терапии БА (табл. 2). ИГКС в качестве базисной те-

Таблица 4

Динамика распределение детей, больных бронхиальной астмой Тверской области, по степени тяжести (2001–2008 гг.)

*– различие оценки тяжести БА (Нелидовский район) по официальным данным статистики и результатам осмотра специалиста (p<0,05)

рапии БА жители села получали несколько чаще, чем городские дети (p<0,05).

Активное внедрение современных подходов к лечению БА привело к положительным результатам. За период 2003–2008 гг. доля ИГКС в длительной поддерживающей терапии БА средней тяжести возросла в 5,5 раза

èсоставила 66% и практически все дети (100%), больные тяжелой формой БА, получали ИГКС, в том числе 2/3 из них – комбинированные препараты (табл. 3).

Таким образом, полученные результаты исследования показали, что основную группу диспансерного наблюдения детей, больных БА в Тверской области составляют пациенты в возрасте 6–14 лет со среднетяжелым тече- нием заболевания, из них 38,2% жители отдаленных районов и села. Выявлено несоответствие в оценках легкой и средней тяжести БА у сельских жителей (p<0,05). Отсутствие наблюдения врача пульмонолога/аллерголога

èдлительной поддерживающей терапии в 1/3 случаев, указывает на низкую доступность специализированной помощи больным БА, проживающим в отдаленных районах и на селе.

Ñучетом выявленных региональных особенностей и возможностей финансирования санаторного этапа обеспечения данного контингента больных, нами был разработан и внедрен способ лечения и диспансерного на-

блюдения больных БА, жителей отдаленных районов и села в условиях отделения детского клинического пульмонологического санатория, ставшего клинической базой регионального респираторного центра. Сравнительное изучение доступности специализированной помощи детям основной группы за 12 мес. до включения в исследование и через год, выявило высокую клиническую эффективность предложенного нами нового способа ведения больных БА, на базе отделения детского клинического санатория: в 1,8 раза уменьшилось количество обострений БА, в 2 раза вызовов СМП и потребности в госпитализации (табл. 1).

За время проведения курса реабилитации в санатории длительную поддерживающую терапию БА среднетяжелого течения получали все пациенты, в том числе ИГКС – 58,8% (40 чел.), кромоны (интал, тайлед) – 41,2% (28 чел.) и монтелукаст – 7% (5 чел.) (в комбинации с инталом). Проведен фармакоэкономический анализ применения ИГКС: комбинированной терапии сальметерола + флутиказона пропионата (САЛ/ФП 50/100 мкг) в течение 3 мес., затем курс монотерапии флутиказона пропионат (ФП) ДАИ в течение 3 мес. на основе оценки прямых затрат здравоохранения (ПЗЗ) и определения стоимости противоастматического лекарственного средства (ЛС) при контролируемой и неконтролируемой БА средней тяжести. Затраты на лечение оценивались по тарифам на медицинские услуги, действовавшие на территории Тверской области в рамках ОМС в 2006 г., стоимость противоастматических ЛС – по ценам 2006 г. одного из национальных дистрибьюторов – компании “Протек”. Стоимость лечения 40 детей до применения СМ составила в течение года 1114753 руб., при этом 85% затрат пришлось на стационарное лечение; 7,6% – на ЛС; 4,3% – на посещение поликлиники; 3,1% – на вызовы “скорой” помощи. На фоне длительной поддерживающей терапии БА у детей основной группы в течение года затраты на лечение составили 326170 рубля, из них 79,6% – затраты на ЛС; 14,4% – стационарное лечение; 4,1% – посещение поликлиники; 1,9% – вызова “скорой” помощи.

В результате проведенного исследования установлено (табл. 1), что ча- стота достижения длительного контроля БА у детей со среднетяжелым те- чением заболевания (при использовании САЛ/ФП) увеличилась до 63% (p<0,005). Полученные данные согласуются с результатами исследования И.В. Демко и соавт. (2008), которые установили, что общие затраты при использовании ППАТ на одного человека в год значительно меньше по сравнению с его отсутствием (25642 р. против 37872 р.). Анализ публикаций о проведенных клинических исследованиях применения поддерживающей противоастматической терапии (ППАТ) выявил, что максимальная частота достижения контроля БА составляет 75%. Поэтому использование

ППАТ, направленной на достижение максимального контроля БА, фармакоэкономически целесообразно и обосновано [Bateman E.D., Hurd S.S., Barnes P.J. et al., 2008].

При рассмотрении структуры затрат в основной группе выявлено, что на фоне адекватной терапии БА наибольший удельный (>79%) имеют затраты на противоастматический препарат. При этом, применение ИГКС (комбинации САЛ/ФП и ФП) в качестве длительной поддерживающей терапии БА у 40 детей со среднетяжелым течением заболевания, позволило сэкономить 788583 рублей, что составило 70,7% от ПЗЗ: в основном снизилась дорогостоящая помощь на госпитализацию, в 3,6 раза сократились расходы на посещение поликлиники, в 3 раза – на вызов “скорой” помощи; и в 3 раза увеличились расходы на ЛС (2118 р. и 6490 р. соответственно на 1 чел в год). Полученные фармакоэкономические данные позволяют пересмотреть финансовые ресурсы здравоохранения в пользу обеспечения детей с БА средней степени тяжести ИГКС, в том числе высокоэффективными комбинированными препаратами.

Важную роль в успешном лечении БА в основной группе больных сыграла динамическая оценка Asthma Control Test и внедрение образовательных программ на базе респираторного центра в санатории. Занятия “Аст- ма-школы” проводились в учебном классе, оборудованном наглядными пособиями. Цикл занятий проводил врач-пульмонолог, который осуществлял наблюдение за больными; контроль за проведением элиминационных мероприятий, анализ результатов мониторирования ПСВ. Условия санатория мы считаем наиболее оптимальными для осуществления образовательных программ, что согласуется с мнением других исследователей [Мизерницкий Ю.Л., Царегородцев А.Д., Корсунский А.А., 2008].

В катамнезе (36 мес.) наблюдения и лечения больных БА основной группы на базе детского клинического пульмонологического санатория частота достижения контроля БА (3–6 мес. и более) составила 60% (табл. 1); прич¸м, у 69,8% (у 44 чел.) без усиления базисной терапии и у 11 из 40 детей (у 27,5%) – удалось снизить дозу ИГКС; 24 детям (38%) – осуществить специфическую иммунотерапию. Через 3 года у 5 (у 7,9%) больных средней тяжести бронхиальная астма уже оценивалась как легкая.

Таким образом, внедрение современных подходов к лечению БА средней тяжести приводит к положительным результатам, прогрессивному изменению структуры препаратов для базисной терапии в пользу ИГКС и комбинированных препаратов. Сравнение структуры тяжести бронхиальной астмы у детей, жителей поселков городского типа и села, методом экспертных оценок и данных статистической отчетности свидетельствует о гиподиагностике БА легкой степени на селе (несоответ-

ствие в 3 раза). Модель медико-социальной помощи больным на базе отделения санатория клинически и экономически целесообразна, особенно в условиях модернизации здравоохранения, так как повышает доступность и сохраняет преемственность в оказании медицинской помощи больным БА из сельских регионов. Реабилитационный блок позволяет осуществлять профилактику обострений заболевания, сокращая, таким образом, затраты на наиболее дорогой в современных условиях стационарный этап медицинской помощи. В результате по данным катамнеза (36 мес.) количество детей с длительно контролируемой БА увеличилось в 2 раза.

Литература:

1.Национальная программа “Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика” (третье изд.). М.: Атмосфера, 2008: 106 с.

2.Дартау Л.А., Мизерницкий Ю.Л., Стефанюк А.Р. Здоровье человека и каче- ство жизни: проблемы и особенности управления. - М.:СИНТЕГ,2009.-400 с.

3.Демко И.В., Оптимизация диагностических и лечебных программ для больных бронхиальной астмой на модели крупного промышленного города: Автореф.- äèñ…ä-ðà ìåä.íàóê. Ì.; 200748 ñ.

4.Мизерницкий Ю.Л., Царегородцев А.Д., Корсунский А.А. Организация работы современного педиатрического пульмонологического центра. Серия “Пульмонология детского возраста: проблемы и решения”. – Вып. 8., М, 2008. – 176 с.

Использование WAP-связи и мобильного телефона для удаленного мониторинга бронхиальной астмы у детей

Хузина Е.А., Фурман Е.Г.

Пермская государственная медицинская академия имени акад. Е.А.Вагнера

Дистантный мониторинг с использованием Интернет-технологий и мобильной связи не заменяет консультацию специалиста, а дополняет лечеб- но-диагностический процесс новыми инструментами обследования больного и контроля за течением бронхиальной астмы (БА).

Дистанционные технологии мониторирования БА у детей могут помочь в улучшении комплаенса, совершенствуют и ускоряют обратную связь “па- циент–врач”. Так, например, Чепурная М.М., Мизерницкий Ю.Л., Леликова Е.Н. (2007) предложили систему дистанцированного консультирования больных в экстренных ситуациях (“астма-телефон”). Зарубежный опыт указывает на большие потенциальные возможности телемониторинга [Arendt N.L., Yousef J., 2005].

Примером может служить дистанционный мониторинг состояния ФВД у больных с БА. В данной ситуации спирометр подсоединен к телефонной сети и находится у пациента дома. Данные спирометрии, проводимой больным самостоятельно, передаются в клинику, где анализируются в динамике с помощью компьютера. При первых признаках ухудшения состояния больной может быть вызван в клинику и/или госпитализирован.

Успешно развивается система мониторинга на основе беспроводных технологий Интернета и мобильной телефонной связи (GPRS, WiFi, 3G). Используется рассылка sms-сообщений больным БА.

Мы создали и усовершенствовали специальный web-сайт “Виртуальный Астма-центр” (www.astmacentr.ru). Web-сайт был протестирован в ка- честве “ядра” комплексной модели дистантной диагностики и мониторинга бронхиальной астмы у детей с использованием Интернет-технологий. Созданы три функциональных модуля дистантной диагностики для мониторирования бронхиальной астмы у детей разного возраста. Первый модуль составляет домашний компьютер пациента – web-сайт (виртуальный Астма-центр). Второй модуль: мобильный телефон пациента или врача – web-сайт.

Для оптимального функционирования данного модуля был подготовлен wap-сайт “Виртуальный Астма-центр” (wap.astmacentr.ru). Созданный wapсайт был протестирован в условиях мобильной и удаленной диагностики. Реализации данного модуля способствует использование мобильной связи третьего поколения 3G. Третий модуль: мобильный телефон пациента – мобильный телефон врача. Обратная связь врача с пациентом осуществляется с помощью: звонков больному на его мобильный телефон, отправкой sms-сообщений по мобильному телефону и с помощью Интернета (e-mail, web-страница, Skype).

Функционирование обратной связи между врачом и больным обеспечи- вают два канала связи. “Быстрый” канал связи – это звонок на мобильный телефон и отправка smsили mms-сообщений с web-сайта “Виртуального Астма-центра”.

“Медленный” канал обратной связи обеспечивается обменом электронными почтовыми сообщениями между пациентом и врачом. Web-сайт “Виртуальный Астма-центр” (www.astmacentr.ru) был связан интерактивной ссылкой с сайтом “Тест по контролю над астмой (ACT)”, включая и его детский вариант (www.astmatest.ru). Данный тест доступен в Интернете в интерактивном виде, что позволяет пациенту и/или его родителям оценивать степень контроля БА из дома/офиса врача. В нашем варианте пациент/родители получали возможность самостоятельно проходить тестирование в Интернете и вносить полученный результат в свою индивидуаль-

ную карту наблюдения on-line. В клиническом разделе исследования создан электронный on-line архив персональных карт пациентов (n=22) с интегрированными возможностями дистантного мониторинга. Исследование проведено у 22 детей с бронхиальной астмой разной степени тяжести в возрасте от 6 до 17 лет. Результаты мониторинга БА показали, что хороший контроль был достигнут у 41% больных (9 из 22); частичный контроль у 59% (13 из 22 детей). Оценка качества жизни по опроснику “PAQОLО” (n=8) проводилась в динамике (через 1 год). Опросник “PAQOLO” направлен на оценку физических, эмоциональных и социальных изменений, переживаемых детьми, и используется с целью оценки каче- ства жизни пациентов с бронхиальной астмой, произошедших за определенный период жизни. У всех этих детей повышение показателей качества жизни характеризовалось как значимое (>0,5). Изменение показателей по “PAQОLО” коррелировало с повышением значений по опроснику “АСТ”.

Таким образом, оценка контроля над бронхиальной астмой с использованием Интернет-технологий выявила, что 59% детей с бронхиальной астмой имеют недостаточный контроль заболевания. По результатам опроса пациентов, родителей и врачей модуль дистантной диагностики, состоящий из мобильного телефон пациента или врача с доступом к wap-сайту “Виртуального Астма-центра” (wap.astmacentr.ru) и web-сайту “Виртуальный Астма-центр” (www.astmacentr.ru), является наиболее оптимальной моделью дистантной диагностики и мониторинга бронхиальной астмы у детей с использованием Интернет-технологий.

Наш первый опыт указывает на возможность использования комплекса дистантного мониторинга у детей с бронхиальной астмой в качестве дополнительного инструмента в лечебно-диагностическом процессе.

Литература:

1.Леликова Е.Н. Оценка качества жизни и клинико-фармакоэкономической эффективности различных подходов к терапии бронхиальной астмы у детей: автореф. дис. канд. мед. наук. – Ростов н/Д, 2007; 21 с.

2.Чепурная М.М., Мизерницкий Ю.Л., Леликова Е.Н. Опыт реализации региональных целевых программ по совершенствованию методов диагностики, ле- чения и профилактики бронхиальной астмы у детей и подростков в г.Росто- ве-на-Дону и Ростовской области. / В кн. Мизерницкий Ю.Л., Царегородцев А.Д., Корсунский А.А. Организация работы современного педиатрического пульмонологического центра. М, 2008. - Гл.8.; 84-86.

3.Arendt N.L., Yousef J. Design and implementation of a telemedicine system using Bluetooth protocol and GSM/GPRS network, for real time remote patient monitoring // Technology and Health Care, 2005: 3; 199-219.

ИНФОРМАЦИЯ

Российская научно-практическая конференция “Актуальные проблемы заболеваний органов дыхания у детей и подростков”, 11–12 мая, 2010 г., г.Уфа

11–12 мая 2010 г. в г.Уфа Республики Башкортостан прошла Российская научно-практическая конференция “Актуальные проблемы заболеваний органов дыхания у детей и подростков”, организованная ГОУ ВПО “Башкирский государственный медицинский университет Росздрава”, Министерством здравоохранения Республики Башкортостан и Московским НИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий. Для участия в работе конференции прибыли 405 врачей педиатров, пульмонологов, аллерголо- гов-иммунологов, оторинолярингологов, реабилитологов из 15 регионов России. Конференция проходила в течение 2 дней. Врачи имели возможность обменяться мнениями, выслушать интересные доклады ведущих ученых страны. Программа конференции была насыщена и разнообразна: обсуждались вопросы диагностики, консервативной терапии и хирурги- ческих методов лечения детей с острыми и хроническими бронхолегочными заболеваниями, рациональная противовирусная и антибиотикотерапия в педиатрии, современное состояние вопросов диагностики и лечения детей с бронхиальной астмой, аллергическим ринитом и другой патологией верхних дыхательных путей, а также ранней диагностики и рациональной терапии детей с муковисцидозом. Особый интерес у педиатров вызвали доклады, посвященные реабилитации детей с заболеваниями органов дыхания. С большим интересом врачи из разных регионов России выслушали выступления профессоров Ю.Л. Мизерницкого, Н.И. Капранова, Л.В. Козловой, А.Ф. Неретиной, М.А.Скачковой, В.А. Ревякиной, М.Г. Романцова, Я.И. Жакова и многих других ведущих ученых России. Внедрение современных медицинских технологий в области аллергологии и пульмонологии минимизирует количество врачебных ошибок, повышает каче- ство медицинского обслуживания детей. Главные специалисты России высоко оценили работу аллергологов и пульмонологов республики. По мнению профессора Н.И. Капранова, Башкирский центр муковисцидоза является одним из лучших в Российской Федерации. В выступлениях депутата государственной Думы Российской Федерации С.Ш.Мурзабаевой, зам. министра по детству и родовспоможению Республики Башкортостан,

было отмечено снижение в Республике младенческой смертности до 7,0 в 2009 году, улучшение качества диагностики бронхолегочных и аллерги- ческих заболеваний у детей, внедрение и доступность для маленьких пациентов широкой сети лечебно-профилактических детских учреждений, курортов и санаториев для детей с патологией органов дыхания. Внедрение инновационных технологий в пульмонологии и аллергологии детского возраста, совершенствование оказания медицинской помощи детям с первых дней жизни в Республике Башкортостан не обходится без должного внимания к этим проблемам со стороны Президента Республики М.Г. Рахимова и Правительства Республики Башкортостан. Понимание актуальности и важности данной проблемы и поддержка со стороны руководства Республики повлияли на выбор места проведения данного Российского форума педиатров в этом году – в столице Башкортостана г.Уфе. Однако, проблем в области пульмонологии и аллергологии и сегодня еще достаточно много, это и сокращение коечного фонда и дефицит кадров и недостаточная техническая оснащенность детских поликлиник и стационаров в ряде регионов, повсеместная гиподиагностика бронхиальной астмы, нерациональное использование антибиотиков у детей, но они вполне решаемы при сохранении приоритетов разумного государственного управления системой здравоохранения России и содружественной работе уче- ных и практических врачей.

Файзуллина Р.М., Шакирова Р.М., Гатиятуллин Р.Ф. (Уфа)

Интернет – пульмонологу. IX. Обзор сайтов

На данной информационной страничке мы традиционно представляем информацию об интернет-адресах сайтов, представляющих интерес для широкого круга педиатров, пульмонологов, аллергологов. Это информационные сайты общепедиатрических и специальных медицинских журналов, библиотек, организаций, электронных справочников и т.д.

Журналы