med_book_2010

сердного наполнения, что имело обратное развитие после купирования обструкции, но в 18,8% случаев сохранялось при тяжелом течении заболевания. В периоде ремиссии бронхиальной астмы отмечались различные изменения, связанные с вегетативной дисфункцией. При ваготонии характерным было уменьшение скоростей трансмитрального кровотока (Ve, Va), кровотока в легочных венах (Vd, Va) и увеличение временных интервалов (IVRT, DT), для симпатикотонии – уменьшение временных интервалов, увеличение соотношения скоростей трансмитрального кровотока (Ve/Va) и кровотока в легочных венах (Vs/Vd), что, в целом, было более выражено при более тяжелой бронхиальной астме, которая сопровождается более тяжелым течением вегетативной дистонии.

Выводы:

1.Детям с бронхиальной астмой и проявлениями дисплазии соединительной ткани сердца необходимо наблюдение кардиолога, динами- ческое проведение электрокардиографического и ультразвукового исследования сердца в процессе лечения (не менее 1 раза в год).

2.Среди детей с бронхиальной астмой и дисплазией соединительной ткани сердца к группе риска по развитию возможных осложнений внутрисердечной гемодинамики следует относить больных, имеющих пролапсы клапанов с миксоматозными изменениями створок и гемодинамически значимой регургитацией; аневризмы перегородок сердца, открытое овальное окно со сбросом крови на уровне предсердий.

3.При ультразвуковом исследовании сердца у детей с бронхиальной астмой целесообразна оценка морфометрических показателей сердца, его систолической и диастолической функции, давления в малом круге кровообращения в сопоставлении с периодом и степенью тяжести заболевания и функциональным состоянием вегетативной нервной системы.

Современные методы индивидуального мониторинга бронхиальной астмы у детей

Цыпленкова С.Э., Мизерницкий Ю.Л.

МНИИ педиатрии и детской хирургии Минздравсоцразвития России

Одной из актуальных задач современной педиатрической пульмонологии является не только своевременная диагностика и адекватная терапия

бронхиальной астмы (БА) у детей, но и качественный мониторинг эффективности проводимого лечения в целях профилактики обострений и предупреждения прогрессирования заболевания. Этим объясняется все расширяющийся арсенал диагностических методик для динамической оценки функционального состояния респираторного тракта.

Наряду с традиционно используемой спирометрией и тестами на выявление бронхиальной гиперреактивности и обратимости выявляемых вентиляционных нарушений, внедряются такие методики, как метод прерывания воздушного потока (Rint), импульсная осциллометрия, бронхофонография, исследование клеточного состава индуцированной мокроты, анализ конденсата выдыхаемого воздуха и пр.

Âто же время, в настоящее время в условиях осуществления длительной базисной терапии как для врача, так и для пациента исключительно важны доступные в повседневной практике способы индивидуального мониторинга бронхиальной астмы для объективной оценки состояния и своевременной коррекции лечения.

Âсвязи с этим все более широкое распространение приобретает метод анкетирования пациентов для динамической оценки эффективности лече- ния бронхиальной астмы. В нашей клинике накоплен практический опыт по использованию АСТ-теста (как для детей младшего возраста, так и для подростков) – простого и весьма наглядного инструмента повышения ка- чества противоастматической терапии. Наблюдения показали, что проведение АСТ-теста в кооперации с пациентами и их родителями позволяет не только индивидуально и критично подойти к оценке реального состояния больного, но и значительно улучшить комплаенс и выполнение предписанных назначений. Для подростков с тяжелой бронхиальной астмой был также апробирован опросник по изучению качества жизни AQLQ, но он оказался весьма труден для самостоятельного заполнения и требовал активного участия родителей или врача.

Известно, что величина пиковой скорости выдоха (ПСВ), отражающая максимальный поток воздуха во время форсированного выдоха, во многом зависит от экспираторного мышечного усилия и дает ориентировочное представление о характере и степени выраженности вентиляционных нарушений, однако стойкое снижение и/или высокий суточный разброс величины данного показателя также характерны для обструктивных нарушений. В связи с этим динамическая пикфлоуметрия нашла свое широкое применение в целях индивидуального мониторинга БА. Определение ПСВ

ñпомощью портативного пикфлоуметра отличается простотой и не требует дорогостоящего и высокоточного оборудования.

Вариабельность ПСВ считают важным критерием тяжести и нестабильности состояния, так как она коррелирует с гиперреактивностью дыхательных путей. Е¸ рассчитывают по суточным и недельным разбросам утренних и вечерних показателей. В норме при эффективном лечении бронхиальной астмы график утренних и вечерних показателей ПСВ приближается к прямой линии. Признаком гиперреактивности является снижение утреннего значения ПСВ относительно вечернего более чем на 20%. Мониторинг реактивности бронхов с помощью пикфлоуметрии позволяет объективно оценить нестабильность состояния и тяжесть течения бронхиальной астмы у ребенка.

Мониторирование показателей ПСВ позволяет врачу на основании суточных колебаний этого показателя контролировать эффективность проводимой терапии и своевременно вносить в нее коррективы. Для оценки эффективности базисной терапии бронхиальной астмы у детей учитывается динамика базального уровня ПСВ, суточной и недельной вариабельности ПСВ, обратимость ПСВ до и после использования бронхолитика, а также анализ “парных (сходящихся) кривых”.

Обычно пикфлоуметрия становится возможной у детей в возрасте старше 5 лет. График оценивается по нескольким параметрам (форме кривой, максимальным значениям ПСВ и суточным размахам ее колебаний). Ориентировочные нормы показателей ПСВ в зависимости от роста, возраста и пола приведены в специальных таблицах-номограммах. В качестве индивидуальной нормы принимается усредненное наилучшее значение ПСВ для данного пациента в периоде ремиссии заболевания (при наилучшем стабильном самочувствии). Наиболее информативно измерение утренних и вечерних показателей ПСВ, а в случаях приема бронходилатирующих препаратов – утром до и вечером после их применения.

Чтобы помочь пациенту ориентироваться в оценке течения бронхиальной астмы, разработана методика регистрации данных пикфлоуметрии по принципу “светофора”. В соответствии с нею на графике пациента зеленым цветом обозначаются границы нормальных значений ПСВ (более 80% от должной), желтым – в пределах 60-80% от должной ПСВ и красным – менее 60%. Переход показателей ПСВ из “зеленой” в “желтую” зону указывает на начинающееся обострение и необходимость приема препаратов в соответствии с предписанным индивидуальным планом лечения. Переход значений ПСВ в “красную” зону – сигнал для приема препаратов экстренной помощи и незамедлительного обращения к врачу.

Представляет практический интерес проведение пикфлоуметрической оценки вариабельности проходимости дыхательных путей с помощью так называемого метода “парных кривых” у пациентов, длительно получаю-

щих лечение комбинированными ИГКС при решении вопроса о возможности проведения монотерапии ИГКС. Считается, что стойкое (не менее 1 мес) отсутствие обратимости бронхообструкции при нормальных исходных показателях ПСВ может служить объективным критерием отсутствия потребности в бронхолитической терапии и служить основанием для перевода на противовоспалительную монотерапию без потери контроля над заболеванием. В то же время, постоянно положительный бронходилатационный тест, независимо от исходного состояния бронхиальной проходимости, является показанием для продолжения комбинированной базисной терапии.

В настоящее время все более широкое распространение приобретают электронные пикфлоуметры с большим объемом памяти и встроенным мини-компьютером, контролирующим состояние пациента и сигнализирующим о необходимости терапевтических вмешательств; в некоторых устройствах предусмотрена дистанционная передача данных о пациенте врачу для своевременной коррекции терапии.

По современным представлениям в основе развития бронхиальной астмы лежит персистирующее аллергическое воспаление дыхательных путей, оценка выраженности которого важна для ранней диагностики, определения тяжести течения и эффективности противовоспалительной терапии. Чувствительным маркером аллергического воспаления является оксид азота, активно продуцируемый в легких эозинофилами, нейтрофилами, макрофагами, а также клетками эпителия дыхательных путей. Для измерения его уровня в выдыхаемом воздухе (NOex) используются различного устройства газоанализаторы.

Неинвазивный, чувствительный, безопасный и хорошо воспроизводимый у пациентов метод газоаналитического определения уровня оксида азота в выдыхаемом воздухе находит вс¸ более широкое использование для целей мониторинга, оценки эффективности базисной терапии и степени комплайнса при бронхиальной астме; а также успешно используется для дифференциации хронических заболеваний легких аллергической и неаллергической природы. Данная методика вот уже в течение 6 лет успешно используется в комплексном обследовании пациентов пульмонологического отделения МНИИ педиатрии и детской хирургии.

Нами разработан способ прогнозирования тяжести течения и эффективности базисной терапии при бронхиальной астме у детей путем мониторирования уровня оксида азота в выдыхаемом воздухе [Патент на изобретение ¹2356054 от 20.05.09.]. Было установлено, что высокий уровень NOex и общего IgE указывает на возможность достижения высокой эффективности базисной противовоспалительной терапии при БА у детей, при этом

мониторинг уровня NOex позволяет определить оптимальные сроки лече- ния, минимизировать дозы препаратов и добиться хорошего контроля над заболеванием; в то время, как выявление низкого уровня NOexp при нормальном уровне общего IgE, высоком уровне ЦИК и преципитирующих антител в сыворотке крови сопровождается более тяжелым течением БА у детей и низкой эффективностью стандартной базисной терапии, что прогностически неблагоприятно и требует индивидуальной лечебной тактики; а мониторинг уровня NOexp для оценки эффективности базисной терапии у данной категории больных малоинформативен.

Нами также разработан способ прогнозирования обострения бронхиальной астмы у детей на фоне присоединения острой респираторной инфекции (ОРИ) путем определения уровня оксида азота в выдыхаемом воздухе заключается в том, что при регистрации повышения на 50% и более уровня оксида азота в выдыхаемом воздухе у пациентов с бронхиальной астмой в начале ОРИ по сравнению с таковым в период ремиссии, требует профилактического усиления базисной терапии для предупреждения обострения основного заболевания [патент на изобретение ¹2365338 от 27.08.09.].

Âнастоящее время существуют как стационарные, так и портативные

газоанализаторы для определения уровня NOex. Последние содержат вмонтированный мини-компьютер, фиксирующий на съемном носителе результаты измерений. Подобные портативные газоанализаторы очень удобны

для периодического мониторирования уровня NOex как в амбулаторных, так и домашних условиях.

Âчастности, c помощью портативного NO-анализатора NObreath (Bedfont, England), пока единственного официально зарегистрированного

âРоссии, в нашей клинике было обследовано 60 пациентов с бронхиальной астмой различной степени тяжести в возрасте от 6 до 17 лет (40 маль- чиков и 20 девочек). Заданная производителями методика измерения уров-

íÿ NOex предполагает трехкратный выдох продолжительностью 12 или 16 сек (в зависимости от модификации прибора). С учетом портативности и простоты измерения, данный прибор может использоваться как при скрининговых исследованиях для выявления пациентов с существенно увели-

ченным уровнем NOex, так и для индивидуального мониторирования. Для оценки эффективности последнего, безусловно, ещ¸ требуются более масштабные исследования. Тем не менее, следует отметить, что данный способ неинвазивного мониторинга воспаления дыхательных путей у пациентов с бронхиальной астмой находит все более широкое распространение в мире и сейчас успешно используется уже в 15 странах.

Таким образом, в настоящее время наиболее популярными и доступными методами индивидуального мониторинга БА у детей являются АСТ-

тест, динамическая пикфлоуметрия и определение уровня оксида азота в выдыхаемом воздухе. Широкое внедрение этих инструментов индивидуального мониторинга бронхиальной астмы будет способствовать объективизации оценки состояния детей, лучшему самоконтролю и повышению комплаентности, а, следовательно, и более успешной терапии, направленной на достижение контроля над заболеванием.

Литература:

1.Бронхиальная астма у детей: стратегия лечения и профилактика. – Национальная программа (третье издание). – М, 2008; 132 с.

2.Лукина О.Ф. Современные методы исследования функции легких у детей.// Лечащий врач, 2003; 3: 32-34.

3.Цыпленкова С.Э., Мизерницкий Ю.Л. Клиническое значение определения оксида азота в выдыхаемом воздухе при заболеваниях легких у детей. // Российский вестник перинатологии и педиатрии, 2005; 50 (6): 16-21.

4.Цыпленкова С.Э. Клиническое значение определения оксида азота в выдыхаемом воздухе при бронхиальной астме у детей. – Автореф. дис. … канд. мед. наук. – М, 2007.

Характеристика бронхиальной астмы у детей, протекающей на фоне описторхозной инвазии

Олехнович В.М., Акименко Н.Л., Адушкина А.Б., Дрозд В.Э., Измайлова О.И., Каплина В.И., Нечаевских В.И.

Сургутский государственный университет ХМАО-Югры, кафедра педиатрии медицинского института, г. Сургут

“Окружной диагностический центр – ЦД и ССХ”, отделение клинической иммунологии и аллергологии, г. Сургут; Объединенная детская городская поликлиника, г. Нижневартовск

Цель данного исследования в выявлении особенностей клинического течения бронхиальной астмы (БА) у детей с хроническим описторхозом (ХО). В качестве показателя активности аллергического воспаления использована оценка гиперчувствительности бронхов.

Проживание в суровых климатогеографических условиях с высоким уровнем антропогенной нагрузки, характерных для территории ХантыМансийского автономного округа – Югры, вносит свой вклад как в рост распространенности аллергопатологии, так и формирование тяжелых е¸ форм. Этот рост экопатологии и е¸ тяжести находится в прямой сильной корреляционной зависимости от выбросов аэрополлютантов автомобиль-

раз в год при среднетяжелом течении) по сравнению с больными 1-й группы (3,1±0,03 при легком течении и 2,4±0,03 раза в год при среднетяжелом течении).

У детей 2-й группы при среднетяжелой БА в ремиссии достоверно чаще отмечались нарушения ФВД, преимущественно снижение ОФВ за 1 сек (р≤0,05). При анализе результатов БПТ установлено, что высокая степень ГЧБ оцениваемая (степенью падения ОФВ1) была достоверно выше во 2-й группе – у 31,3% (1 группа – 17,0%; р<0,05) особенно при среднетяжелой БА – 55,9% против 23,2% (р<0,05). У больных 2-й группы реже отмеча- лись отрицательные тесты ГВБ (54,7% в сравнении с 72,3% в 1-й группе; р≤0,05). Проведенный корреляционный анализ выявил у детей 2-й группы более выраженную взаимосвязь ГВБ с тяжестью болезни (r= + 0,80 и +0,69; р≤0,05) соответственно во 2-й и 1-й группах.

На основании проведенного сравнительного исследования можно предположить, что при БА у детей с описторхозной инвазией активность аллергического воспаления выше. Установленные достоверные изменения ГВБ отражают возрастание активности аллергического воспаления у больных БА при сочетании с описторхозной инвазией.

Инородное тело бронха, симулирующее бронхиальную астму1

Мизерницкий Ю.Л.

МНИИ педиатрии и детской хирургии Минздравсоцразвития России

Клинические ситуации в связи с попаданием в дыхательные пути инородных тел [МКБ-10 - T17] не такая уж редкость в специализированной клинике. В то же время в общей педиатрической практике эти ситуации не часты, и порой представляют сложные дифференциально-диагностичес- кие проблемы.

Чаще всего инородные тела попадают в дыхательные пути у детей первых 3–4 лет жизни [Исаков Ю.Ф., Орловский С.П., 1979; Сергеев В.М., Тарасов Д.И., Страхов С.Н. и др., 1975; Salcedo L., 1998]. Именно в этом возрасте активного познания окружающего мира ребенок вс¸ “пробует на зуб” и тянет в рот. Аспирации инородных тел могут способствовать смех,

1Перепечатывается с сокращениями из книги “Редкие заболевания легких у детей” (под ред. Н.Н.Розиновой, Ю.Л.Мизерницкого), М: “Оверлей”, 2009 с любезного разрешения редакции.

разговор, плач, игры, внезапный испуг, кашель, падение. В результате эмоционального резкого вдоха находящиеся во рту мелкие предметы или кусочки пищи легко увлекаются внутрь. Испуганный малыш даже не всегда может объяснить, что с ним произошло, в связи с чем инородные тела в дыхательных путях могут выявляться слишком поздно, уже после развития тех или иных осложнений [Зенгер В.Г., Машков А.Е., Мустафаев Д.М. и др., 2008; Davies H., Gordon I., Matthew D.J. et al., 1990; Hilliard T., Sim R., Saunders M. et al., 2003].

Следует заметить, что у большей части детей аспирация инородных тел происходит на фоне острой респираторной инфекции при затрудненном носовом дыхании. Кроме обычного пути (через рот), инородные тела могут попадать в дыхательные пути из пищевода и желудка при рвоте. Описаны также случаи попадания инородного тела в дыхательные пути при хирургических вмешательствах (трахеотомия, аденотомия, удалении инородного тела из полости носа, стоматологические вмешательства, анестезиологическое пособие), а также при проникающих ранениях грудной клетки, шеи, травме гортани.

Чаще всего в роли инородных тел дыхательных путей выступают мелкие игрушки или их части, а также частицы продуктов питания (орехи, семечки, косточки фруктов, крошки, кусочки пищи) [Чепурная М.М., Козырева Н.О., Безручко Н.Ф. и др., 2003]. Однако описаны случаи, когда инородными телами являлись гельминты (аскариды) или насекомые.

Диагностика инородных тел облегчается, если они рентгенологически позитивны, но во многих случаях, особенно частицы органического происхождения рентгенологически не определяются [Mu L.C., Sun D.Q., He P., 1990]. Если просвет дыхательных путей перекрывается полностью или частично, инородное тело привед¸т к развитию бурной клинической симптоматики (асфиксии, резкой дыхательной недостаточности, а при клапанном механизме обструкции – к нарастающему синдрому внутригрудного напряжения). Необтурирующие просвет дыхательных путей инородные тела могут долгое время (месяцы и годы) оставаться незамеченными, и выявляются только при развитии хронического воспалительного процесса, бронхоэктазов или легочного кровотечения. Большую опасность представляют перемещающиеся (нефиксированные, баллотирующие) инородные тела трахеи, поскольку, перемещаясь при кашле, при ударе снизу по голосовым связкам, они могут вызвать стойкий ларингоспазм или ущемиться в голосовой щели, что практически полностью и моментально перекрывает просвет гортани.

На возможность попадания инородного тела в дыхательные пути ребенка указывает внезапно развившийся во время игры или еды кашель, одыш-

ка, свистящее дыхание, цианоз кожных покровов. Однако в случаях, когда этот момент был пропущен, ребенок оставался какое-то время без присмотра, диагностика инородных тел дыхательных путей может оказаться крайне затруднительной [Freiman M.A., McMurray J.S., 2001;, Soboczyсski A., Skuratowicz A., Grzegorowski M., Chwirot-G³yda I., 1993; Wolach B., Raz A., Weinberg J. et al., 1994].

Особенности анатомического строения бронхиального дерева таковы, что большая часть инородных тел при их аспирации попадает в правый нижнедолевой бронх [Baharloo F., Veyckemans F., Francis C. et al., 1999; Fearon B., 1980].

Клиническая картина в каждом конкретном случае определяется характером и расположением инородного тела в дыхательных путях и крайне вариабельна [Esclamado R.M., Richardson M.A., 1987; Pritt B., Harmon M., Schwartz M., Cooper K., 1998; Willett L.L., Barney J., Saylors G. et al., 2004].

Клинически на возможность аспирации в дыхательные пути инородного тела могут указывать:

•ассиметрия грудной клетки, дыхательных экскурсий, аускультативных и физикальных данных;

•усиление одышки, появление кашля при перемене положения;

•упорный характер одышки и кашля при наблюдении в динамике;

•резистентность к бронхолитической и иной консервативной терапии;

•упорно рецидивирующий характер воспалительного процесса в лег-

ком, одной и той же, особенно правосторонней, локализации.

В ряде случаев инородное тело бронхов может сопровождаться явлениями бронхиальной обструкции, симулирующими бронхиальную астму [Мизерницкий Ю.Л., 1991; Таточенко В.К., 1987].

Рентгенологически подозрение на аспирацию инородного тела у детей должно возникать при наличии ателектаза в средней или нижней долях справа, ассиметрии в виде одностороннего вздутия легочной ткани, появления долевой или лобарной эмфиземы, нарастающего смещения органов средостения, баллотирования средостения (при рентгеноскопии).

Однако нередко перечисленные симптомы отсутствуют или не явные, а клиническая картина неопределенная, в связи с чем диагностический поиск оказывается весьма затрудн¸н.

Доказательством наличия инородного тела в дыхательных путях является его обнаружение при бронхоскопическом исследовании [Dikensoy O., Usalan C., Filiz A., 2002].

Подозрение на аспирацию инородного тела является прямым показанием к безотлагательной бронхоскопии.

Приводим собственное наблюдение.

Девочка в возрасте 1,5 лет, родилась от 3-ей беременности, протекавшей с угрозой выкидыша, 1-х преждевременных (на 28-й неделе) родов. Масса при рождении 1500 г. В периоде новорожденности перенесла респираторный дистресс-синдром. Находилась на естественном вскармливании, с 7-месячного возраста отмечались умеренные проявления атопи- ческого дерматита.

Мать девочки здорова. У отца и бабушки по его линии – аллергические сыпи пищевого генеза.

Явления перинатальной постгипоксически-травматической энцефалопатии характеризовались левосторонним гемисиндромом, субкомпенсированной гидроцефалией, задержкой психо-речевого развития и становления статико-моторных функций. При ультразвуковом исследовании отмечено умеренное расширение желудочковой системы мозга. Девочка консультирована психоневрологом, получала и продолжает получать соответствующую терапию в связи с угрозой детского церебрального парали- ча. В возрасте 1,5 мес девочка впервые перенесла ОРВИ, обструктивный бронхит. Симптомы обструкции были быстро купированы внутримышеч- ным введением преднизолона. После при¸ма бактрима была обильная сыпь.

Настоящее заболевание с 1 года 5 мес, когда весной после прогулки в парке у девочки появился навязчивый сухой кашель и вскоре присоединился выраженный бронхообструктивный синдром. В течение 2 нед. девочка лечилась в больнице, получала бронхолитики, симпатомиметики, антигистаминные средства, физиотерапию, но без заметного положительного эффекта. С уч¸том аллергологического анамнеза, указаний на перенесенный ранее обструктивный бронхит и явления атопического дерматита, был диагностирован “астматический бронхит”. Однако назначенное ле- чение также не дало положительного эффекта, по-прежнему сохранялся бронхообструктивный синдром, и вскоре девочка была вновь госпитализирована уже в другую больницу. В связи с выраженным бронхообструктивным синдромом, расцененным специалистами как упорный астмати- ческий статус, получала массивную инфузионную терапию, бронхолитики в высоких дозах, преднизолон внутрь (3 мг/кг в сутки). Однако проводимое таким образом в течение 1 мес лечение положительного эффекта не дало и ребенок с выраженными явлениями бронхиальной обструкции был переведен в нашу клинику.

При поступлении состояние тяжелое за сч¸т выраженной экспираторной одышки. Выдох удлинен, грудная клетка резко вздута, в легких выслушивалась масса сухих свистящих хрипов, кашель влажный со слизистогнойной мокротой. Одышка заметно усиливалась при малейшем физическом напряжении, но уменьшалась во сне. Инфузионная терапия была пре-

кращена, ввиду неэффективности начато постепенное снижение дозы преднизолона. Состояние при этом оставалось стабильно тяжелым. Рентгенологически на прямом снимке и томограммах было выявлено эмфизематозное вздутие легочной ткани справа и некоторое смещение тени органов средостения влево.

При очередном детальном расспросе матери о начале заболевания она, как бы случайно, вспомнила, что 3 мес назад, во время вышеупомянутой прогулки в парке, кормила ребенка в коляске орехами. После прогулки девочка заболела, что мать связала с простудой. В связи с указаниями на такие обстоятельства возникла мысль о возможности аспирации инородного тела. Девочке была выполнена бронхоскопия (в отделение торакальной хирургии детской клинической больницы ¹9). Из правого бронха был удален орех. Бронхообструктивный синдром исчез тотчас же после бронхоскопии. Рентгенологическая картина грудной клетки стала нормальной. И после полной отмены гормонов девочка в удовлетворительном состоянии была выписана домой.

Таким образом, в отдельных случаях аспирация инородных тел в дыхательные пути может симулировать клиническую картину бронхиальной астмы, о ч¸м следует помнить, проводя дифференциальный диагноз в резистентных для терапии случаях.

Литература:

1.Исаков Ю.Ф., Орловский С.П. Инородные тела дыхательных путей и легких у детей. М, “Медицина”, 1979; 168с.

2.Мизерницкий Ю.Л. Клинические варианты бронхообструктивного синдрома у детей раннего возраста. // Материнство и детство. 1991; 6-7: 18-22.

3.Чепурная М.М., Козырева Н.О., Безручко Н.Ф. и др. Инородные тела дыхательных путей. / В кн.: Пульмонология детского возраста: проблемы и решения. М, 2003; Вып.3; 67-69.

Эффективность монтелукаста при бронхиальной астме у детей по данным длительного катамнеза

Василевский И.В., Скепьян Е.Н.

Белорусский государственный медицинский университет, г.Минск

Цель: провести анализ эффективности использования в качестве базисной терапии монтелукаста у детей с бронхиальной астмой по данным длительного катамнеза.

У 18 детей с бронхиальной астмой (БА), получивших в качестве базисной терапии монтелукаст в течение 2 месяцев, проведен анализ эффективности используемой терапии через 1 год и через 6 лет после указанного лечения. Результаты эффективности наблюдения за детьми с БА дифференцировали по 5-ти бальной системе. При этом обращали внимание на следующие критерии: базисная терапия, получаемая в течение первого года после приема монтелукаста и через 6 лет катамнеза; частота и тяжесть дневных, ночных приступов астмы в течение первого года после приема препарата и в настоящее время; потребность в β2-агонистах в течение первого года после приема антагониста лейкотриеновых рецепторов и в настоящее время; наличие гиперреактивности бронхов на фоне физической нагрузки (ФН) в течение первого года после приема монтелукаста и через 6 лет; данные последних обследований функции внешнего дыхания (ФВД), спектра сенсибилизации; продолжительность ремиссии БА после приема монтелукаста; необходимость в оказании стационарной помощи; степень тяжести БА на момент первого обследования и в настоящее время (через 6 лет). Наблюдаемая выборка пациентов включала 6 девочек и 12 мальчи- ков; двое детей с БА легкого персистирующего течения, остальные дети с БА средней степени тяжести.

Через 1 год после базисной терапии монтелукастом отличный результат имели 5,6% пациентов, хороший – 55,6%, удовлетворительный – 22,2%, у троих детей через год родители не отмечали улучшения общего состояния (без эффекта – 16,6%). Для статистической обработки полученных результатов применяли Sign Test. Через 1 год после лечения число детей без эффекта, а также с удовлетворительным, хорошим, отличным результатом достоверно не отличалось между собой (р=0,248). Результаты наблюдения за детьми, получавшими монтелукаст, через 6 лет после лечения были иными и характеризовались следующими особенностями. Отличный результат был у 15 детей (83,3%), хороший у 11,1%, удовлетворительный результат у 5,6% пациентов. Через 6 лет различия между пациентами с удовлетворительным, хорошим, отличным результатом были достоверны (р=0,001, Sign Test; р=0,001, Wilcoxon).

Таким образом, длительный катамнез подтверждает значимую эффективность монтелукаста при бронхиальной астме у детей в качестве базисной терапии.

Опыт сочетанного применения терапевтической бактериальной вакцины и аллергенспецифической иммунотерапии у детей с атопической бронхиальной астмой

Булгакова В.А., Балаболкин И.И.

Научный центр здоровья детей РАМН

Известно, что аллергены не содержат консервативных структурных элементов, присущих микроорганизмам, так называемых PAMPs, и, таким образом, являются слабыми стимуляторами иммунной системы [Гущин И.С., 1997; Broide D.H., 2005]. Наряду с поиском гипоаллергенных антигенных препаратов для проведения аллерген специфической иммунотерапии (АСИТ) идет активный поиск адъювантов, способных усиливать иммунный ответ на аллерген [Горячкина Л.А., Астафьева Н.Г., 2002; Булгакова В.А., Балаболкин И.И., Ларькова И.А., Седова М.С., 2008]. Отече- ственная поликомпонентная терапевтическая вакцина Иммуновак-ВП-4, разрешенная к применению в практике здравоохранения, создана из антигенных комплексов, извлеченных из Staphylococcus aureus, Proteus vulgaris, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, при этом подбор штаммов был основан на феномене общности антигенов у различных условно-патогенных микроорганизмов [Семенов Б.Ф., Зверев В.В., Клименко С.М., 2004]. Мы применяли Иммуновак-ВП-4 при проведении АСИТ у 47 детей в возрасте от 5 до 15 лет с атопической бронхиальной астмой (БА) среднетяжелого персистирующего течения с выраженной сенсибилизацией к причиннозначимым аллергенам, у которых чаще 5 раз в год наблюдались острые респираторные инфекции (ОРИ), служившие причиной возникновения обострений БА наряду с воздействием аллергенной экспозиции. АСИТ проводили различными видами неинфекционных аллергенов (аллергенами клещей рода Dermatophagoides, домашней пыли, эпидермальными и пыльцевыми аллергенами). Эффективность иммунотерапии оценивалась через 12 месяцев после окончания курсового лечения. Препарат Иммуно- вак-ВП-4 применяли интраназально-оральным способом: 25 детям в первой основной группе за один месяц до начала проведения АСИТ и 22 пациентам во второй основной группе – совместно с АСИТ по схеме, предложенной производителем препарата. Группу сравнения составили 20 ча- сто болеющих ОРИ детей с БА, получавших только АСИТ. Всем пациентам также назначалась базисная противовоспалительная терапия (кромоны, ингаляционные ГКС). Применение микробной терапевтической вак-

цины совместно с АСИТ у часто болеющих ОРИ детей с БА сопровождалось клиническим улучшением (уменьшением частоты и тяжести приступов бронхиальной астмы, снижением частоты интеркуррентных ОРИ) и тенденцией к нормализации иммунологических показателей. Определялись повышение уровней sCD25, IFNγ, IL-12, снижение содержания sCD30, IL- 4, IL-5, IL-8, TNF-α и тенденция к снижению уровня общего IgE в сыворотке крови. Позитивные изменения иммунологических показателей обнаруживали взаимосвязь с положительным эффектом проводимой иммунотерапии у 42 (у 89,4%) пациентов (у 22 в первой основной и у 20 – во второй основной группах) и 16 пациентов (у 70%) в группе сравнения. При этом позитивные изменения были более выражены у детей с комбинированным методом лечения, чем у детей, получивших изолированную АСИТ.

В первой основной группе все дети получили полный курс АСИТ, не прерывая его в связи с интеркуррентными ОРИ, во второй основной группе у 8 детей АСИТ прерывалась из-за ОРИ. Однако, в группе пациентов, получивших Иммуновак-ВП-4 во время проведения АСИТ, в течение последующего года наблюдения отмечена более выраженная клиническая эффективность не только в отношении заболеваемости ОРИ и связанных с ними обострений бронхиальной астмы, но и по количеству обострений астмы вне зависимости от острых респираторных заболеваний (p<0,05).

По нашему мнению, комбинированное проведение аллергенспецифи- ческой иммунотерапии (АСИТ) с терапевтической бактериальной вакциной позволяет, во-первых, расширить возможности этого метода и позволяет применять его у иммунокомпрометированных детей с атопической БА с целью снижения частоты ОРИ, обострений астмы, способствует полноценному проведению АСИТ у этих пациентов. Второе преимущество, суммарный терапевтический эффект от сочетанной иммунотерапии превышает, по нашим наблюдениям, эффективность изолированной АСИТ. Все это позволяет нам рекомендовать подобный подход к внедрению в практику.

Литература:

1.Булгакова В.А., Балаболкин И.И., Ларькова И.А., Седова М.С. Методы оптимизации иммунотерапии детей с аллергией // Вопросы современной педиатрии, 2008; 3: 123-124.

2.Семенов Б.Ф., Зверев В.В., Клименко С.М. Гипотеза о связи так называемых неинфекционных заболеваний с инфекционными возбудителями // Новости вакцинопрофилактики. Вакцинация, 2004; 4 (34): 3-4.

Оценка эффективности интерферон-индуцирующей терапии ОРВИ у детей с бронхиальной астмой

Больбот Ю.К., Чабанюк О.В., Ковтуненко Р.В., Алифанова С.В.

Днепропетровская государственная медицинская академия, Украина

С целью изучения особенностей клинического течения ОРВИ и динамики сывороточных концентраций интерферонов α и γ (ИФН-α и иФН-γ) и интерлейкинов 4, 5, 13 (ИЛ-4, -5, -13) у детей с бронхиальной астмой (БА) на фоне применения иммуноактивного Анаферона детского было обследовано 112 детей с БА, переносящих ОРВИ. ² группу исследования составило 62 ребенка, которые получали стандартную терапию ОРВИ, ²² – 50 детей, которые дополнительно получали Анаферон детский по схеме в течение 7 дней. В контрольную группу вошло 34 ребенка без аллергической патологии, обследованных также в период ОРВИ.

Было выявлено. что у детей с БА в дебюте заболевания отмечалось достоверное снижение сывороточных концентраций ИФН-α и -γ по сравнению с контрольной группой (60,7±4,5 и 4,3±0,2 пг/мл в ² группе, 58,4±6,6 и 4,1±0,4 пг/мл во ²² группе, 75,8±3,5 и 9,5±1,6 пг/мл в группе контроля соответственно, р<0,05). У детей ²² группы, в отличие от ², в динамике заболевания отмечался прирост концентраций ИФН-α и ИФН-γ (89,9±5,9 пг/мл и 7,9±0,1 пг/мл на 2–3-й день, 91,6±3,1 и 8,0±0,9 пг/мл на 7–9-й день соответственно). Уровни ИЛ-4 и -13 у детей ² группы на протяжении эпизода ОРВИ повышались и достоверно превышали показатели контроля (на 7– 9-й день ИЛ-4 1,5±0,4 пг/мл против 0,5±0,1 пг/мл; ИЛ-13 23,2±2,3 пг/мл против 2,8±0,2 пг/мл, р<0,05), тогда как у детей ²² группы эти показатели к моменту клинического выздоровления были сопоставимы с таковыми у детей контрольной группы (ИЛ-4 0,5±0,1 пг/мл, ИЛ-13 3,25±0,9 пг/мл, р<0,05). Уровень ИЛ-5 у детей I группы на протяжении ОРВИ также имел тенденцию к повышению, однако различие с контрольной группой было недостоверным. У детей, которые получали в терапии ОРВИ Анафероном детским, в сравнении с ² группой общая длительность заболевания была короче на 2,9 дня (8,7±0,3 против 11,6±1,7 дня соответственно, в контроле 6,1±0,4 дня, р<0,05), длительность лихорадочного периода – короче на 1 день, длительность катарального синдрома – на 1,4 дня, длительность явлений бронхообструкции – также на 1,4 дня (р<0,05). Частота бактериальных осложнений ОРВИ у детей ²² группы составила 22% против 40,3% в ² группе, частота обострений аллергической патологии на фоне ОРВИ – 56% против 77,4% соответственно (р<0,05).

Таким образом, у детей с бронхиальной астмой при ОРВИ патогенети- чески обоснованной является терапия с включением препаратов, влияющих на синтез эндогенного ИФН-γ.

Сравнительный анализ тенденций в базисной терапии бронхиальной астмы у детей за десятилетний период

Лебеденко А.А.

Ростовский государственный медицинский университет Росздрава, Ростов-н/Д

Цель работы провести сравнительный анализ использования противовоспалительных препаратов для базисной терапии бронхиальной астмы (БА) у детей за 10-летний период.

Проанализированы 400 амбулаторных карт пациентов с БА в возрасте от 2 до 15 лет, изучена структура противовоспалительных препаратов, оптимальность используемых дозировок и курсов лечения.

При БА легкого течения значительно снизилась частота использования кромонов (кромогликата натрия на 90%; р< 0,05; недокромила натрия на 16%) и, соответственно, чаще использовались ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС), в первую очередь флютиказон (1,14% и 61,2% соответственно; р<0,05). При среднетяжелой астме в настоящее время практически не использовались кромоны (менее 1%), всем больным назнача- лись ИГКС (флютиказон 51,2%, будесонид 23,3%), а также комбинированные препараты (сальметерол/флютиказон 27,6%). При тяжелой астме за анализируемый период уменьшилась частота использования ИГКС в виде монотерапии (с 47,8% до 19,7%), но существенно возросла роль комбинированных препаратов (сальметерол/флютиказон 66,1% и формотерол/будесонид 14,6%). Частота назначений монтелукаста возрасла на 25,7%. Используемые дозировки препаратов для базисной терапии БА соответствовали рекомендуемым. Отрадным является факт снижения неадекватных по длительности курсов терапии: при легкой астме с 45,4% до 21,3%, при среднетяжелой – с 40,6% до 11,2% и при тяжелой – с 13,1% до 5,5%.

Таким образом, за 10-летний период отмечены позитивные сдвиги в фармакотерапии БА у детей, и, прежде всего, резком уменьшении частоты использования кромонов, увеличении применения комбинированных препаратов и положительной динамике адекватной длительности курсов противовоспалительной терапии.