med_book_2010

Таблица 1

Сравнительная оценка результатов реакций на пробу Манту с 2ТЕ и на ДИАСКИНТЕСТ® и тактика ведения детей и подростков

*“Протоколы профилактического лечения противотуберкулезными препаратами детей и подростков в группах риска” (новая медицинская технология ¹ ФС-2007/137, Регистрационное удостоверение утверждено руководителем Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития 30 июля 2007 г. и действительно до 30 июля 2017 г. на территориях Российской Федерации).

Третий этап обследования осуществляется фтизиатром в условиях специализированного туберкулезного стационара. На этом этапе производится окончательное исключение или установление диагноза туберкулеза на основании комплекса клинических, лабораторных, бактериологических и инструментальных методов исследования согласно установленным стандартам диагностических мероприятий. При установлении диагноза локального туберкулеза пациентам проводится основной курс противотуберкулезного лечения согласно протоколам химиотерапии (приказ МЗ РФ ¹109).

При наблюдении за пациентами, получающими лечение антибактериальными препаратами, внутрикожную пробу с препаратом ДИАСКИНТЕСТ® рекомендуется проводить в комплексе с контрольным клинико-рен- тгенологическом обследованием с интервалом 3–6 месяцев. Как правило, уменьшение инфильтрата в размерах или угасание чувствительности на ДИАСКИНТЕСТ® вплоть до отрицательной реакции свидетельствует о положительном эффекте от проведенной антибактериальной терапии и снижении активности туберкулезной инфекции. После окончания основного курса лечения пациент продолжает наблюдаться в противотуберкулезном диспансере по соответствующей группе диспансерного учета. При проведении планового клинико-рентгенологического обследования (в соответствии с приказом ¹109 МЗ РФ) все контингенты подлежат постанов-

ке пробы с препаратом ДИАСКИНТЕСТ® в условиях противотуберкулезного учреждения.

Таким образом, доказаны преимущества раннего выявления различных проявлений туберкулезной инфекции при использовании разработанной методики, которая отличается от существующих ранее методик выявления туберкулеза и наблюдения за группами риска дифференцированным подходом к выявлению заболевания с использованием кожной пробы с препаратом ДИАСКИНТЕСТ® и последующему наблюдению в условиях противотуберкулезного диспансера.

Разработанные критерии отбора пациентов из групп риска по заболеванию туберкулезом для обследования на фтизиатрическом участке призваны способствовать своевременному выявлению туберкулеза и проведению полноценной антибактериальной терапии.

Соединительно-тканные дисплазии детского возраста и их роль в патоморфозе соматических заболеваний

Орлова Н.В.1, Михайлова О.В.1, Сорока Н.Д.1, Егорова Л.И.2, Захарова Т.В.2

Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования (СПбМАПО)1,

Детская городская больница ¹ 19 им. К.А.Раухфуса2

Синдром дисплазии соединительной ткани (ДСТ) вызывает большой интерес среди врачей всех специальностей в связи с высокой частотой встречаемости у пациентов самого разного возраста и с существенным влиянием на течение и исход заболеваний, протекающих на фоне этого синдрома. Благодаря развитию медицинской генетики, в последние годы представилась возможность диагностики ДТС с определением генетического варианта дисплазии, более детального изучения патологии и отчасти коррекции выявленных нарушений.

Термин “дисплазия соединительной ткани” (ДСТ) официально принят для обозначения изменений структуры преимущественно внеклеточных компонентов соединительной ткани (коллагеновых и эластиновых волокон основного вещества) и связанных с этими изменениями нарушений е¸ функций, клинически проявляющихся в виде морфофункциональной патологии со стороны различных органов и систем.

Одним из важнейших структурных компонентов соединительной ткани является коллаген, который представляют собой внеклеточный матричный

белок, играющий важную роль в поддержании целостности отдельных органов и организма целом. Он отвечает за водно-солевое равновесие, уча- ствует в иммунологической защите, агрегации тромбоцитов, заживлении ран, переломов и пр.

С генетической точки зрения, наследственные заболевания соединительной ткани принято рассматривать с 2-х позиций: либо как заболевания монофакторного (хромосомного) характера, либо как болезни мультифакториальной природы, для реализации которых кроме наследственной предрасположенности большое значение может иметь влияние разнообразных факторов внешней среды. Согласно существующим представлениям, по клинико-генетическому варианту течения, принято выделять две основные формы ДСТ: дифференцированные и недифференцированные [Кадурина Т.И., 1999].

Дифференцированные дисплазии соединительной ткани (ДДСТ) являются результатом мутации генов, кодирующих синтез и пространственную организацию коллагена, ответственного за формирование компонентов матрикса соединительной ткани. Дифференцированные дисплазии соединительной ткани относят к монофакторным наследственным заболеваниям. Они имеют определ¸нный тип наследования (чаще аутосомно-до- минантный), четко очерченную клиническую картину и установленный генетический дефект. К группе ДДСТ относят синдром Марфана, ЭлерсаДанло, несовершенный остеогенез и др. [Kari I., 1993].

В основе недифференцированных дисплазий соединительной ткани (НДДСТ) лежат полигенные (мультифакториальные) изменения, которые клинически могут иметь либо фенотипические признаки, напоминающие ДДСТ (MASS-фенотип, марфаноидный, элерсоподобный фенотипы и пр.), либо - отдельные локомоторные органные изменения без четко очерченной клинической симптоматики. Следует отметить, что степень выраженности клинических проявлений соединительно-тканных нарушений при НДДСТ во многом зависит от факторов внешней среды: характера питания, экологии, использования некоторых медикаментов, стресса [Kari I., 1993].

Диагностика ДСТ, как правило, основана на выявлении типичных клинических проявлений синдрома (клинико-генеалогический метод обследования) и требует подтверждения путем:

•анализа данных анамнеза жизни и заболевания пробанда;

•клинико-морфологического обследования больного и членов его семьи;

•проведения биохимического и молекулярно-генетического метода диагностики.

Однако следует отметить, что молекулярно-генетический анализ, выявляющий и подтверждающий наличие ДСТ сложен и не всегда возможен, поскольку спектр хромосомных мутаций чрезвычайно разнообразен.

Клинически, для ДСТ типична полиорганность поражений. Больные, как правило, имеют астеническую конституцию, патологические изменения со стороны кожи (истончение, трофические расстройства, повышенную растяжимость), опорно-двигательного аппарата (нарушение осанки, деформацию грудной клетки, позвоночника, конечностей и пр.), сердечнососудистой системы (наличие малых аномалий сердца, систолический шум над областью сердца), органов дыхания (рецидивирующий обструктивный синдром, частые воспалительные бронхолегочные заболевания, распространенный фиброз легких), нарушения зрения, вегетативные расстройства (слабость, утомляемость, нервозность и пр.). Такие пациенты являются постоянными посетителями врачей самых разных специальностей (ортопедов, кардиологов, пульмонологов, невропатологов и пр.).

Мы хотим привести несколько наблюдений детей с ДСТ, которые в те- чение ряда лет обследовались и лечились в условиях детской городской больницы ¹19 им. К.А.Раухфуса (СПб). Проведен клинический анализ 19 историй болезни детей с различными заболеваниями, у которых в ходе комплексного обследования в качестве фонового состояния были выявлены различные формы синдрома дифференцированной дисплазии соединительной ткани. История заболевания каждого пациента с ДДСТ – уникальна.

В наших наблюдениях, наиболее часто встречающейся формой ДДСТ был несовершенный остеогенез (9 детей). Из наблюдаемых пациентов 3 новорожденных ребенка были переведены в экстренном порядке из родильных домов по поводу множественных переломов р¸бер и грудины с признаками тяжелой дыхательной недостаточности, от которой и погибли в течение первых месяцев жизни. Патоморфологически у всех пациентов выявлена наиболее тяж¸лая – ранняя форма несовершенного остеогенеза. Приводим еще несколько клинических наблюдений:

Ал¸ша Н., 14 лет, поступил в стационар по экстренным показаниям с признаками сердечной недостаточности III степени. Клинически, определялись симптомы впервые выявленного комбинированного митрального порока сердца. Обращали внимание необычный голубой цвет склер, нали- чие аномалий скелета в виде долихостеномелии, вальгусной деформации голеней, арахнодактилии стоп и кистей. Согласно данным анамнеза, в раннем возрасте (в 2 и в 4 г.) мальчик перен¸с посттравматические переломы длинных трубчатых костей. Выявленное увеличение экскреции оксипролина и глюкозаминогликанов в моче в совокупности с клиническими признаками ДДСТ позволили диагностировать несовершенный остеогенез.

Несмотря на проводимую интенсивную комплексную терапию заболевания, реб¸нок умер. Патологоанатомически диагноз ДДСТ был подтверж- д¸н. Морфологически выявлена эксцентрическая гипертрофия миокарда с диффузным его поражением и очаговым миолизом, резкое расширение фиброзного кольца митрального клапана при нормально сформированных клапанных структурах. Гистологическое исследование ткани фиброзного кольца обнаружило неспецифическое расщепление коллагеновых волокон и истончение кортикального слоя костей с уменьшением количества костных структур. В плановом порядке была обследована сестра умершего мальчика.

Даша Н., 3 года 6 месяцев, не имела клинически значимых внешних признаков ДДСТ, за исключением синдрома голубых склер. Однако, при Эхо-кардиографическом исследовании сердца, у девочки выявлена гипертрофия межжелудочковой перегородки сердца при сохран¸нной систоли- ческой и диастолической функции миокарда. Показатели уровня оксипролина и глюкозаминогликанов соответствовали верхней границе нормы. Согласно анамнестическим данным, отец детей с рождения имел голубую окраску склер и до пубертатного возраста неоднократные переломы длинных трубчатых костей. Таким образом, по совокупности клинико-анамне- стических, инструментальных и биохимических данных обследования, у девочки также диагностирован синдром ДДСТ – несовершенный остеогенез, наследуемый по аутосомно-доминантному типу.

Иван М., 3 месяца, поступил в стационар экстренно в тяж¸лом состоянии с выраженными проявлениями интоксикации и клиникой афтозного стоматита. Данные лабораторного исследования свидетельствовали о высокой степени воспалительной активности крови. Ребенок имел выраженный нейтрофильный лейкоцитоз (22х109 /л) со сдвигом лейкоцитарной формулы влево до палочкоядерных форм (19%), резко ускоренную СОЭ (47мм/ч), низкий уровень эритроцитов (2,5х1012 /л) и Hb (80 г/л), тромбоцитопению (150х109 /л). В процессе клинического обследования, дополнительно, были выявлены: эпидурит и флегмона левой голени, что в совокупности с показателями лабораторной воспалительной активности, позволило констатировать сепсис. Проведенное рентгенологическое исследование грудной клетки обнаружило множественные переломы р¸бер с различными сроками консолидации. Несовершенный остеогенез, как фоновое состояние, был подтвержден биохимически высоким уровнем оксипролина и глюкозаминогликанов в моче. Проявление костной аномалии у данного реб¸нка обратило на себя внимание уже с рождения наличием 3-х зубов. Возникновение септического процесса было связано с травмированием слизистой рта зубами, образованием в области травм инфицирован-

ных язв, послуживших входными воротами для золотистого стафилококка с последующей генерализацией воспалительного процесса. Несмотря на интенсивное лечение, мальчик умер. Данные патологоанатомического исследования подтвердили прижизненные диагнозы сепсиса протекавшего на фоне несовершенного остеогенеза, выявив дополнительно миксоматозные изменения створок митрального клапана.

Таким образом, из 9 наблюдаемых нами детей с несовершенным остеогенезом, более половины (5 чел.) погибли, что свидетельствует о серьезном прогнозе любого заболевания, протекающего на фоне этого варианта ДСТ.

Другие формы ДДСТ, связанные с мутацией в коллагеновых генах или дефицитом активности посттрансляционных ферментов коллагенового синтеза [Лисиченко О.В., 1986], в наших наблюдениях, встречались несколько реже. Это, прежде всего синдромы Элерса-Данло и Марфана.

Костя К., 1 месяц, был госпитализирован экстренно и получал лечение по поводу локализованной гнойной инфекции. Клинически, обращало внимание наличие у ребенка симптомов ДСТ в виде мышечной гипотонии и повышенной растяжимость кожи: кожа легко оттягивалась в области лба, шеи, живота, тыльных поверхностей кистей и стоп. Причем, при оттягивании кожи или небольшом надавливании на мягкие ткани, появлялись экхимозы. Мать реб¸нка также имела выраженные клинические признаки ДСТ в виде высокой степени миопии, кифосколиоза, гипермобильности суставов и пролапса митрального клапана. На основании клинических данных и генеалогического анамнеза, у ребенка был заподозрен синдром Элерса-Дан- ло, который в последствие был подтвержден генетическим обследованием. По выздоровлении от локализованной гнойной инфекции, мальчик был направлен для наблюдения и лечения в городской генетический центр.

Достаточно тяжелым проявлением ДДСТ является синдромом Марфана. Мы наблюдали 3-х детей с синдромом Марфана. В отличие от предыдущих случаев, у всех пациентов этот диагноз был установлен на догоспитальном этапе. Все дети имели различные заболевания сердца и поводом для госпитализации был контроль за показателями гемодинамики. Самому старшему из пациентов Мише Л. было 14 лет. Он имел типичный марфаноидный фенотип, гиперметропию высокой степени и клинические признаки недостаточности митрального клапана, которые изначально трактовалась как приобретенная митральная недостаточность на фоне латентно текущего ревматизма. Однако, в результате проведенного обследования, диагноз ревматизма был исключ¸н, а наличие марфаноидного фенотипа у матери и сестры, повышение уровня оксипролина и глюкозаминогликанов у всех родственников, позволили диагностировать синдром Марфана. Осо-

бенностью данного наблюдения был выраженный геморрагический синдром, который характеризовался мгновенным появлением экхимозов на коже при незначительных травмах. Геморрагический синдром и явился непосредственной причиной внезапного летального исхода от кровоизлияния в головной мозг ребенка в возрасте 14,5 лет.

Второй ребенок – Николай Л., 13 лет, имел верифицированный диагноз синдрома Марфана, по поводу которого наблюдался и лечился. Одним из клинических проявлений заболевания был пролапс митрального клапана (ПМК) 2-й степени с регургитацией 2-й степени, требующей медикаментозной коррекции.

Третий ребенок с синдромом Марфана – девочка Маша К., 13 лет, имела достаточно редкое изменение морфологической структуры сердца в виде выраженного расширения ушка левого предсердия.

Следует отметить, что у всех наблюдаемых детей с синдромом Марфана, была сохраненна систолическая и диастолическая функция миокарда. Однако, имеющаяся патология сердца, являлась крайне серьезным фактором, свидетельствующим о возможности развития жизнеугрожающих состояний (нарушений ритма сердца, инфекционного эндокардита, тромбоэмболии и пр.).

С изменением структуры коллагена (истончением, продольным расщеплением и пр.), составляющим основу базальной мембраны гломерулярного аппарата почек, кортиева органа слухового аппарата, а также капсулы хрусталика глаза, связывают развитие наследственной формы нефрита с явлениями тугоухости, или синдрома Альпорта.

Синдром Альпорта – заболевание, наследуемое аутосомно-доминантно и характеризующееся поражением почек (наследственным гломерулонефритом), нарушением слуха, реже органов зрения.

Мы наблюдали 3-х детей с синдромом Альпорта, которые поступали в нашу клинику в связи с присоединением самых различных интеркурентных заболеваний. Двое из них: мальчик Василий М., 9 лет, и девочка Дарья В., 7 лет, имели злокачественное течение нефрита и умерли в 10 и 12 лет соответственно, от тяж¸лой почечной недостаточности. Третий пациент – Денис К. с синдромом Альпорта, не имел существенных нарушений функции почек, однако у него был диагностирован редкий врожд¸нный порок сердца – недостаточность аортального клапана.

Особой формой ДДСТ являются мукополисахаридозы. Мукополисахаридозы это группа заболеваний, обусловленных генетическим дефектом ферментного расщепления углеводной части молекулы, мукополисахаридов (с аутосомно-рецессивным типом наследования), что ведет к неполноценному строению основного вещества соединительной ткани [Kari I.,

1993]. Клинически для таких пациентов характерно умеренное отставание в физическом развитии, грубые черты лица, помутнение роговицы, ограничение подвижности суставов и другие скелетные изменения. Большинству больных свойственно поражение клапанного аппарата сердца. Чаще диагностируется стеноз левого атриовентрикулярного отверстия в сочетании с митральной недостаточностью.

Мы наблюдали 3-х детей с V типом мукополисахаридоза – синдромом Шейе. Двое из них – Виктор Ш. 6 лет, и Кирилл А., 8 лет, – наблюдались кардиологами нашей больницы по поводу врожд¸нного порока аорты – недостаточности аортального клапана.

Третий реб¸нок – Андрей С., 5,5 лет, лечился в пульмонологическом отделении с диагнозом: правосторонняя сегментарная пневмония. С момента поступления обращали внимание особенности внешнего вида пациента, свидетельствующие о наличии ДСТ: большая голова с выраженными лобными и теменными буграми, выступающие надбровные дуги, большой нос и губы, короткая шея, широкие кисти рук и стопы, избыточ- ный волосяной покров на спине и груди, имелась тугоподвижность суставов. Фенотипически мальчик был похож на отца и старшего брата, которые наблюдались кардиологом по поводу недостаточности аортального клапана. В процессе комплексного обследования у ребенка также была выявлена патология сердечно-сосудистой системы – стеноз устья аорты. На фоне проводимого лечения, отмечалась быстрая положительная динамика, выздоровление от пневмонии, после чего мальчик был перевед¸н в кардиологическое отделение для дальнейшего обследования и лечения патологии сердечно-сосудистой системы. Внезапно, в отделении, во время дефекации, ребенок умер. При патологоанатомическом исследовании был подтвержд¸н стеноз аорты. По всей вероятности причиной внезапной смерти послужило острое нарушение коронарного кровообращения, однако не исключено, что это могла быть и аритмогенная смерть.

Таким образом, анализ историй болезни пациентов с различными формами ДСТ позволяет сделать следующие выводы:

•Синдром соединительно-тканной дисплазии утяжеляет течение любого интеркуррентного заболевания и должен рассматриваться как возможный фактор риска неблагоприятного исхода болезни (в наших наблюдениях из 19 пациентов погибли 9 чел. – 47,4%).

•К наиболее частой патологии, формирующейся на фоне ДДСТ можно отнести заболевания сердечно-сосудистой системы, связанные со структурными изменениями архитектоники клапанного аппарата сердца и крупных сосудов (врожденные и приобретенные клапанные пороки сердца).

•Наличие клинических признаков ДСТ у ребенка, требует своевременного биохимического и генетического его обследования с целью подтверждения наличия ДСТ, уточнения характера поражения соеди- нительно-тканных структур, выбора оптимальных методов лечения с учетом рекомендаций медицинского генетика.

•Своевременная диагностика ДСТ, индивидуально подобранная корригирующая метаболическая терапия, применение немедикаментозных методов реабилитации позволяет не только продлить жизнь этим больным, но и улучшить е¸ качество.

Литература:

1.Кадурина Т.И. Принципы клинической диагностики наследственных коллагенопатий. Учебное пособие.- СПб.: Изд. дом СПбМАПО, 1999: 27 с.

2.Kari I. Collagens and Abnormalitiens in Wide Spectrum of Dieseases. //Ann.Medicine, 1993; 25: 113-126.

3.Лисиченко О.В. Синдром Марфана. - Новосибирск: Наука. 1986; 163 с.

Врожденная лобарная эмфизема легких

Лев Н.С., Розинова Н.Н., Мизерницкий Ю.Л., Костюченко М.В., Маринина Ю.А., Соколова Л.В.

Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Минздравсоцразвития России

Врожденная лобарная эмфизема легких – порок развития, характеризующийся растяжением паренхимы доли легкого. В литературе используются и синонимы термина врожденной лобарной эмфиземы: “обструктивная эмфизема”, “гипертрофическая эмфизема”, “гигантская эмфизема”. Этот порок встречается относительно редко (1:100000 родившихся). По данным различных авторов на долю врожд¸нной лобарной эмфиземы приходится от 0,5 до 6,9% среди больных с пороками л¸гких [Сазонов А.М. и соавт., 1981].

Согласно международному регистру наследственных болезней лобарная эмфизема рассматривается в группе наследственных болезней и относится к заболеваниям с аутосомно-доминантным типом наследования [OMIM, 2010].

У 12–14% больных выявляют сопутствующие аномалии сердечно-сосу- дистой системы [Berrocal T., 2003]. Есть сообщения о семейных случаях лобарной эмфиземы [Bhandary A., 2005].

В основе врожденной лобарной эмфиземы легкого лежит частичная непроходимость вентилирующего бронха с образованием клапанного меха-

низма. Отсутствие или недоразвитие хрящевых элементов бронхов или бронхиол рассматривается как главная причина врожденной лобарной эмфиземы [Fischer H.W. et al., 1952]. Однако хрящевые дефекты выявляются лишь у половины больных с лобарной эмфиземой. Описаны и другие при- чины неполной проходимости бронхов, ими могут быть гипертрофия слизистой оболочки бронха с образованием складок или слизистых пробок, врожденный стеноз бронха без изменения хрящевой ткани, сдавление бронха извне аномально расположенными сосудами, незаросшим артериальным протоком, бронхогенными кистами [Климанский В.А., 1975; Landing B., 1979].

Âрезультате этих нарушений из доли удаляется воздуха значительно меньше, чем поступает. Поэтому объем пораженной доли с каждым вдохом увеличивается, паренхима ее растягивается, нередко она достигает огромных размеров. В результате этого остальные отделы легкого колабируются и выключаются из дыхания. Органы средостения смещаются в здоровую сторону.

Излюбленной локализацией врожденной лобарной эмфиземы является левая верхняя доля. Реже она локализуется в средней доле, и в единичных случаях – в нижней доле [Stocker J. et al., 1977].

Ведущими симптомами врожденной лобарной эмфиземы легкого являются респираторные и сердечно-сосудистые расстройства, возникающие

âрезультате сдавления здоровых отделов легкого раздутой воздухом пораженной долей, а также от смещения органов средостения в здоровую сторону. Выраженность клинической симптоматики при врожденной лобарной эмфиземе зависит от степени изменения бронхиальной проходимости и гиперинфляции пораженной доли.

Âбольшинстве случаев клинические проявления врожденной лобарной эмфиземы отмечают сразу после рождения ребенка или спустя несколько дней или недель. Примерно у 50% больных диагноз врожденной лобарной эмфиземы ставится на первом месяце жизни [Keslar P. et al., 1991].

У детей раннего возраста симптомы могут варьировать от умеренной одышки до выраженных проявлений дыхательной недостаточности. Характерно шумное дыхание, сухой кашель, приступы асфиксии. У новорожденных и детей раннего возраста эти симптомы проявляются или усиливаются во время кормления. При перкуссии определяют коробочный звук над зоной эмфиземы и смещение средостения в здоровую сторону. При аускультации выслушивается резко ослабленное дыхание над зоной поражения.

Реже заболевание выявляется у детей дошкольного и даже старшего школьного возраста. Основанием для обследования являются частые респиратор-

ные заболевания, повторные бронхиты и деформация грудной клетки в виде асимметрии и выбухания грудной стенки над областью эмфиземы.

Принято различать три формы врожденной лобарной эмфиземы [Исаков Ю.Ф., Степанов Э.А., Гераськин В.И., 1978]: декомпенсированную (острую), субкомпенсированную и компенсированную. Степень выраженности лобарной эмфиземы может колебаться. Так, нарастание эмфизематозного вздутия возможно во время респираторной инфекции.

Диагностика врожденной лобарной эмфиземы основывается на характерных клинических и рентгенологических данных. При рентгенографии выявляется участок легкого с повышенной прозрачностью и резким обеднением легочного рисунка над зоной поражения. Здоровая часть легкого уменьшена в объеме и смещена к диафрагме или куполу плевральной полости в зависимости от того, какая часть легкого поражена. Средостение смещено в противоположную сторону. Степень смещения зависит от объема и “напряженности” эмфиземы. При тяжелых формах эмфизематозная доля образует медиастинальную грыжу [Розенштраух Л.С. и др., 1987]. Компьютерная томография выявляет повышение прозрачности легочной ткани, увеличение объема пораженной доли, сужение бронхов, образование воздушных “ловушек” [Прокоп М., Галански М., 2007]. Магнитно-резонанс- ная томография помогает выявить аномальные сосуды, которые могут быть причиной сдавления долевого бронха.

При перфузионной сцинтипневмографии определяется снижение перфузии в области эмфиземы и усиление кровотока в других участках легкого.

Бронхологическое обследование при лобарной эмфиземе не имеет большой информативной ценности и у этого контингента больных небезопасно.

Âклинике пульмонологии Московского НИИ педиатрии и детской хирургии мы наблюдали 5 детей с врожденной лобарной эмфиземой. Приводим одно из этих наблюдений.

Þëÿ, 14 ëåò.

Ребенок от первой беременности, от молодых родителей. У матери девочки неполное двустороннее удвоение почек.

Беременность протекала с угрозой прерывания. Родилась недоношенной, на 31 неделе, c массой 1,5 кг; длиной 36 см. При рождении имела место асфиксия. Девочка находилась в реанимационном отделении, затем в отделении недоношенных Тернопольской областной больницы, где был заподозрен врожденный порок развития левого легкого.

Âвозрасте 2,5 месяцев при попытке прикладывания ребенка к груди – отмечался приступ апное, разлитой цианоз, в связи с чем, девочка находилась в стационаре, где был установлен диагноз: Врожденная аномалия развития левого легкого – киста левого легкого.

Âтечение первых 4-х месяцев жизни 4 раза диагностировалась пневмония. В дошкольном и младшем школьном возрасте отмечались частые ОРЗ, повторные бронхиты. В возрасте 9 лет обследовалась в детской городской больнице города Челябинска, где был установлен диагноз: Хронический облитерирующий бронхиолит. Левосторонняя эмфизема. Синдром Маклеода. Оформлена инвалидность.

Âвозрасте 11-и лет в 2006 году девочка впервые госпитализирована в клинику пульмонологии института с жалобами на одышку при физической нагрузке.

Больная отставала в физическом развитии. Рост соответствовал 10му перцентилю, масса – ниже 3-го перцентиля (рост 138 см, масса 23 кг).

При осмотре обращало на себя внимание выраженное уплощение левой половины грудной клетки.

Отмечалась незначительная одышка при физической нагрузке. При перкуссии в верхних отделах слева – коробочный оттенок перкуторного зву-

увеличение внутригрудного объема (до 114%) остаточного объема легких (232%).

При эхокардиографическом исследовании выявлено смещение сердца вправо без увеличения камер, пролапс митрального клапана, небольшая дилатация правого желудочка.

Óребенка наблюдается большое количество стигм дизэмбриогенеза (искривление осанки, деформация грудной клетки, пролапс митрального клапана, кроме того, ультразвуковое исследование внутренних органов показало наличие добавочной селезенки, повышение подвижности обеих по- чек). Девочка консультирована генетиком. Было рекомендовано определение кариотипа. Анализ кариотипа без патологии – 46,ХХ.

Таким образом, на основании клинических, рентгенологических данных был установлен диагноз: врожденная лобарная эмфизема левого легкого, субкомпенсированная форма.

В течение последующих 2-х лет девочка проживала в Северной Африке, где отец работал по контракту. Со слов матери – болела редко, незначи- тельная одышка наблюдалась лишь при физической нагрузке. Девочка посещает школу, полностью социально адаптирована.

Дифференциальная диагностика проводилась со следующими состояниями: хронический бронхиолит с облитерацией (синдром Маклеода), киста легкого, пневмоторакс, аспирация инородного тела.

Радикальным методом лечения врожденной лобарной эмфиземы на всех стадиях клинического течения является оперативное вмешательство – резекция пораженных участков легкого. Операция абсолютно показана при декомпенсации лобарной эмфиземы, возникновении “синдрома напряжения”, при резком смещении средостения. Прогноз послеоперационного течения болезни зависит, главным образом, от объема поражения.

При компенсированных и субкомпенсированных формах болезни вопрос об операции решается индивидуально, считается, что чем старше пациент, тем выше риск оперативного вмешательства. В стадии стабилизации процесса показания к операции определяют степень сдавления прилежащих отделов легкого и средостения. Имеются наблюдения, свидетельствующие о том, что при умеренно выраженной симптоматике у больных

ñлобарной эмфиземой при консервативном ведении пациентов рост легкого не нарушается [Исаков Ю.Ф., Степанов Э.А., Гераськин В.И., 1978; Morgan W. et al., 1983]. По данным Э.А.Степанова, Ю.А.Водолазова (1963) возможно самоизлечение за счет постепенной нормализации хрящевого каркаса бронхов.

Óнашей больной вопрос о плановом оперативном вмешательстве рассматривался неоднократно. Совместно с торакальными хирургами было

решено воздержаться от планового оперативного вмешательства, операция данной больной показана лишь при возникновении признаков декомпенсации.

Литература:

1.Исаков Ю.Ф., Степанов Э.А., Гераськин В.И. Руководство по торакальной хирургии. М: “Медицина”, 1978; 549 с.

2.Розенштраух Л.С. Рыбакова Н.И., Винер М.Г. Рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания. Руководство для врачей. М: “Медицина”, 1981; 146148.

3.Сазонов А.М., Цуман В.Г., Романов Г.Л. Аномалии развития легких и их лече- ние. М: “Медицина”, 1981: 208 с.

Перспективы нейропротекторной терапии при бронхолегочных заболеваниях у детей

Григорьева В.А., Мельникова И.М.

Ярославская государственная медицинская академия

В патогенезе многих заболеваний, в том числе и респираторных, существенная роль отводится нейроиммунным нарушениям [Каганов С.Ю. и соавт., 1992; Колесник Ю.М. 2003; Мизерницкий Ю.Л. и соавт., 2004]. В последние годы было доказано, что мозг, кроме сложнейших психических и неврологических функций, не только принимает участие в генерации и регуляции иммунного ответа в ЦНС, но и сам является одним из центральных органов иммунной системы [Сепиашвили Р.И., Малашхия Ю.А. 1995]. Также установлено сходство в организации и функционировании нейронов мозга и клеток иммунной системы. Оказалось, что нейроэндокринные клетки мозга и клетки иммунной системы действуют в тесной кооперации и проявляют признаки сходства в своей организации (Акмаев И.Г., Гриневич В.В., 2001). Согласно современным представлениям иммунологические реакции могут рассматриваться как составляющие нейроэндокринной активности, а сам по себе иммунный ответ, как выяснилось, невозможен без содружественного участия нервной и эндокринной систем [Swaab D.F. 1982; Акмаев И.Г, Сергеев В.Г. 2002]. Ряд проводящих путей от центральной нервной системы к иммунной системе имеет потенциальное значение в физиологическом регулировании. Так, симпатическая нервная система возбуждает все лимфоидные органы с норадренерги- ческими волокнами [Livnat S., Madden K.S., 1987]. Выполняя общую фун-

кцию поддержания динамического гомеостаза, нервная и иммунная системы взаимодействуют по принципу взаимной регуляции [Alves G.J., PalermoNeto J., 2007], которая обеспечивается комплексом взаимосвязанных механизмов, действующих на межсистемном, системном, клеточном и генети- ческом уровнях [Russell J.H., 2005]. В осуществлении нейроиммунных взаимодействий участвуют гуморальные регуляторные факторы, влияющие на обе эти системы. Данные факторы синтезируются как в нервной, так и в иммунной системе, имеют идентичную структуру, воспринимаются идентичным рецепторным аппаратом нейронов и иммунных клеток, модулируя их специфические функции [Cassano P., Argibay P., 2010].

Активно продолжаются исследования по определению роли центральной нервной системы в развитии и течении аллергических заболеваний [Ратнер А.Ю., 2005; Волосовец А.П., Кривопустов С.П., 2008]. Еще в нача- ле прошлого века академиком И.П. Павловым было доказано определяющее влияние центральной нервной системы на деятельность различных внутренних органов и систем. Влияние высших отделов центральной нервной системы в значительной степени реализуется через гипоталамус [Groneberg D.A., Rabe K.F., 2004]. Этим объясняется и тот факт, что нарушения функции самого гипоталамуса отражаются также на развитии аллергических реакций. Так, при аллергии часто выявляют признаки патологии вегетативной нервной системы [Косенкова Т.В., Мизерницкий Ю.Л., Маринич В.В., Васильева И.А., 2006]. Активация ее симпатического или парасимпатического отделов по-разному отражается на развитии и тече- нии аллергического заболевания [Piedimonte G., 2003]. При этом многие исследователи указывают на роль локальной, а не генерализованной дистонии обоих отделов вегетативной нервной системы. Влияние нервной системы реализуется в тканях через холинергические и адренергические рецепторы, имеющиеся на клетках, посредством изменения активности эндокринных желез, центры регуляции которых находятся в гипоталамусе, а также путем синтеза нейропептидов [Эюбова А.А., Султанова Н.Г., 2008].

Около полувека в клинической медицине применяются т.н. ноотропные препараты – вещества, влияющие на основные нейромедиаторные системы, метаболизм нейронов головного мозга, улучшающие мнестические функции, повышающие устойчивость ЦНС к повреждающим воздействиям [Воронина Т.А., Середенин С.Б., 2007; Нурмухаметов Р., 1999]. Единой классификации ноотропов в настоящее время не существует, так как классифицировать эти препараты затруднительно из-за отсутствия четких критериев разделения лекарственных средств на обладающие и/или не обладающие ноотропным эффектом. З.А. Суслина и соавт. (2001) предлагают

классифицировать препараты по преобладающему механизму действия следующим образом: 1) блокаторы кальциевых каналов; 2) антиоксиданты; 3) препараты преимущественно нейротрофического действия; 4) комбинированные препараты (нейротрофическое+вазоактивное действие); 5) препараты, улучшающие энергетический тканевой метаболизм. А.М. Мурзалиев с соавт. (2004) предложили следующее разделение: А. Препараты с общим воздействием на организм, обладающие нейропротекторными свойствами (актовегин и др.). В. Препараты, преимущественно влияющие на головной мозг: 1) нейропротекторные средства с широким спектром действия (церебролизин, пирацетам); 2) нейропротекторные средства с избирательным действием на структуры головного мозга (глиатилин, агонисты D2-рецепторов и др.). Также известность приобрела классификация, предложенная Т.А. Ворониной с соавт. (1998), в которой все препараты с ноотропным действием были разделены на две большие группы: 1. Ноотропные препараты с доминирующим мнестическим эффектом. 1.1. Пирролидоновые ноотропные препараты (рацетамы), преимущественно метаболи- ческого действия (пирацетам, оксирацетам и др.). 1.2. Холинэстеразные препараты. 1.2.1. Усиливающие синтез ацетилхолина и его выброс (холин хлорид, ацетил-L-карнитин и др.). 1.2.2. Агонисты холинэргических рецепторов (оксотреморин, бетанехол и др.). 1.2.3. Ингибиторы ацетилхолинэстеразы (физостигмин, галантамин и др.). 1.2.4. Вещества со смешанным механизмом действия (деманол, фактор роста нервов и др.). 1.3. Нейропептиды и их аналоги (церебролизин, соматостатин, субстанция Р, ангиотензин II, кортексин, пептидные аналоги пирацетама и др.). 1.4. Вещества, влияющие на систему возбуждающих аминокислот (глутаминовая кислота, милацемид, глицин и др.). 2. Ноотропные препараты смешанного действия с широким спектром эффектов (“нейропротекторы”). 2.1. Активаторы метаболизма мозга (актовегин, инстенон, ацетил-L-карнитин, эфиры гомопантотеновой кислоты, ксантиновые производные и др.). 2.2. Церебральные вазодилататоры (винпоцетин, оксибрал, ницерголин, винконат и др.). 2.3. Антагонисты кальция (нимодипин, циннаризин и др.). 2.4. Антиоксиданты (мексидол, атеровит, токоферол и др.). 2.5. Вещества, влияющие на систему ГАМК (гаммалон, пантогам, пикамилон, фенибут, фенотропил, нейробутал и др.). 2.6. Вещества из разных групп (этимизол, оротовая кислота, женьшень, инстенон, экстракт гингко билоба, лимонник и др.).

В последние годы высокими темпами нарастает исследовательская деятельность, связанная с поиском и изучением механизма действия новых и уже известных нейропротекторов [Мосолов С.Н., 1998; Маслова О.И., Студеникин В.М., 2000, 2004]. В связи с прогрессом в области нейрохимии,

молекулярной биологии, экспериментальной и клинической фармакологии появилось большое число исследований, в том числе клинико-фарма- кологических, позволяющих с современной точки зрения представить области применения ноотропных препаратов [Воронина Т.А., Середенин С.Б., 2007; Крапивин С.В. 1993]. Эффект нейропротекторов обусловлен комплексным взаимодействием различных биологических систем. Основное их действие связано с изменением метаболических, биоэнергетических процессов в нервной клетке, повышением скорости оборота информационных макромолекул и активацией синтеза белка. Это находит отражение в результатах ряда исследований [Яснецов В.В., Правдивцев В.А., 2001]. Повидимому, под действием ноотропов происходит сдвиг в сторону оптимального соотношения и уравновешенности процессов возбуждения и торможения в ЦНС, улучшается организация основной ритмической активности мозга [Крапивин С.В., 1993]. Нейропротекторы, таким образом, имеют множественные точки приложения, вовлекая в механизм своего действия различные анатомо-функциональные системы. Многокомпонентность действия этих препаратов, регулирующих метаболические, нейромедиаторные и другие сдвиги в организме, тем самым расширяет компенсаторные возможности мозговых структур [Аведисова А.С., Ахапкин Р.В., 2001].

Ноотропные препараты не только улучшают функционирование нервной системы, но и положительно влияют на течение различных соматических и аллергических заболеваний, а также на функциональное состояние иммунной системы [Васильева Л.В., 2008; Резниченко Ю.Г. и др., 2008].

Так, в ходе обследования больных, страдающих хроническим бронхитом, было установлено, что препарат пирролидонового ряда – пирацетам обладает иммунокорригирующим и антиоксидантным действием, снижает интенсивность процессов перекисного окисления липидов, уменьшая продукцию активных форм кислорода (оксидантный стресс) клетками воспаления. В группе пациентов, получавших этот препарат, отмечена более ранняя нормализация клинико-лабораторных показателей по сравнению с контрольной группой в виде: более значимого и раннего улучшения само- чувствия больных, уменьшения количества и выраженности хрипов в легких, снижения лейкоцитоза и повышенной СОЭ [Никитин А.В., Чеснокова И.В., 1990]. Было также выявлено, что применение пирацетама способствовало повышению фагоцитарной активности нейтрофилов [Vomel T., Platt D., 1985].

В экспериментальных исследованиях было установлено, что пептидный аналог пирацетама – ноопепт усиливал фагоцитарную активность перитонеальных макрофагов, вызывал стимуляцию гуморального и клеточного иммунного ответа при разной антигенной нагрузке, увеличивал спонтан-

ную пролиферативную активность спленоцитов. При моделировании вторичного иммунодефицита, вызванного циклофосфамидом, ноопепт проявлял иммунокорригирующие свойства [Kovalenko L.P. et al., 2007]. Кроме того, на моделях острого неиммунного и хронического иммунного воспаления были показаны противовоспалительные свойства ноопепта, что, вероятно, обусловлено его антиоксидантным действием и воздействием на систему провоспалительных цитокинов [Арсеньева К.Е., 2007].

Изучалось влияние ноотропного препарата группы нейропептидов - церебролизина на иммунокомпетентные клетки (Т- и B-лимфоциты) in vitro. Установлено, что церебролизин обладает цитопротекторными свойствами, воздействуя как на T-, так и B-лимфоциты, способствуя выживанию иммунокомпетентных клеток. Кроме того, данный препарат в определенных концентрациях вызывает пролиферативное влияние на B-лимфоциты, стимулируя тем самым формирование иммунных B-клеток памяти [Garmanchuk L.V., Perepelitsyna E.M., 2009]. В результате другого исследования было доказано, что у детей с синдромом дефицита внимания и гиперактивностью на фоне лечения церебролизином существенно повышался in vitro уровень CD4+ клеток, усиливалась экспрессия активационных маркеров (HLA-DR, CD25) СD4+ лимфоцитами. Получены также данные о нормализующем влиянии этого препарата на продукцию провоспалительных цитокинов IL-1 и гамма-интерферона. Таким образом, церебролизин способен оказывать явный иммуномодулирующий эффект, который, вероятно, связан с влиянием на центральный нейроиммунорегуляторный аппарат посредством иммуноактивных нейропептидов, входящих в его состав [Громова О.А., Сотникова Н.Ю., 2004].

Имеются данные о применении нейропептида кортексина в качестве нейтротропного и иммунокорригирующего препарата, у детей с перинатальным поражением ЦНС с синдромами задержки речевого, психического, моторного развития, гипертензионно-гидроцефальным, гиперкинети- ческим). Исследования показали, что у пациентов, которые получали кортексин, наряду с улучшением функционирования нервной системы, наблюдалась положительная динамика в системе иммунитета. Так, у детей с данной патологией после лечения кортексином уровень субпопуляций лимфоцитов, иммуноглобулины, фагоцитарная активность нейтрофилов не отличались от показателей иммунитета практически здоровых детей. По всей видимости, иммунокорригирующий эффект кортексина был опосредован улучшением работы нервной системы [Резниченко Ю.Г., Билаш В.И., 2008].

Несомненный интерес представляют новые фармакологические вещества, созданные на основе глутаминовой кислоты. Проводились исследо-

вания иммунофармакологических свойств нового производного глутаминовой кислоты РГПУ-217. Активность иммунной системы изучали в реакциях гиперчувствительности замедленного типа (РГЗТ) и пассивной гемагглютинации (РПГА), а также оценивали массу иммунокомпетентных органов. В ходе эксперимента установлено статистически значимое стимулирующее действие РГПУ-217 в отношении клеточного звена иммуногенеза: индекс РГЗТ, масса тимуса и количество тимоцитов превысили более чем на 40% показатели иммунитета в контрольной группе. Действие данного вещества на гуморальный иммунитет было менее выражено [Самотруева М.А., Гражданцева Н.Н., 2010].

При определении эффективности антиоксиданта мексидола у больных бронхиальной астмой и ХОБЛ, выяснилось, что препарат дает высокий положительный клинико-лабораторный эффект, заключавшийся в выраженном антиоксидантном действии, которое проявлялось в повышении активности супероксиддисмутазы, каталазы, ферментов системы глутатиона и ингибировании перекисного окисления липидов; значительном противовоспалительном эффекте за счет сокращения деструктивной фазы воспаления и ингибирования свободно-радикального окисления мембран. Кроме того, противовоспалительное действие было достигнуто путем повышения функциональной активности микроциркуляторного русла, активации фибринолиза. Помимо этого было отмечено существенное улучшение скоростных показателей функции внешнего дыхания [Калинина Е.П., 2006; Орлова Е.В., Золотар¸ва М.А., 2008; Васильева Л. В., 2008].

Проводилось экспериментальное изучение иммунокорригирующих свойств фенотропила (препарата влияющего на систему ГАМК). На модели циклофосфамидной иммунодепрессии изучали степень выраженности гуморальной и клеточной реакций иммунного ответа, а также фагоцитарной активности нейтрофилов периферической крови. Полученные результаты свидетельствуют о способности фенотропила при однократном и курсовом применении нивелировать экспериментально-индуцированные иммунные нарушения [Тюренков И.Н., 2009].

Исследовалось противовоспалительное и иммунотропное действие растительных нейропротекторных препаратов на основе экстракта из листьев дерева гинкго билоба у пациентов, страдающих бронхиальной астмой. Выяснилось, что данные препараты сдерживают патологическую иммунную активацию: они являются мощными ингибиторами фактора активации тромбоцитов, который имеет важное значение в патогенезе астмы, кроме того, они обладают противоспалительным действием, подавляя продукцию цитокинов IL-4 и IL-5 (Mahmoud F., Abul H., 2000). Также при экспериментальном исследовании было доказано, что эти препараты спо-