med_book_2010

Двухлетний опыт применения Ксолара (омализумаба) у детей с тяжелой бронхиальной астмой

Соколова Л.В., Цыпленкова С.Э., Сорокина Л.В., Мизерницкий Ю.Л.

МНИИ педиатрии и детской хирургии Минздравсоцразвития России

Одной из главных целей лечения бронхиальной астмы (БА) у детей является достижение стойкого контроля над заболеванием, для чего рекомендуется ступенчатая терапия в соответствии с тяжестью БА. Анти-IgE- терапия препаратом Ксолар® (омализумаб) призвана помочь пациентам с частично контролируемым и неконтролируемым течением БА уменьшить выраженность симптомов заболевания.

Опыт лечения Ксоларом® (омализумабом) детей с тяжелой бронхиальной астмой в нашей стране пока невелик, что объясняется недавним появлением препарата в России и относительно высокой его стоимостью, строгими критериями отбора на лечение и необходимостью организации тщательного мониторинга за состоянием здоровья пациентов в ходе лечения.

Тем не менее, за последние 2 года в нашей клинике накоплен определенный опыт. В настоящее время на лечении Ксоларом® находится 11 пациентов в возрасте от 10 до 16 лет с тяжелой бронхиальной астмой, которые ранее уже неоднократно обследовались в условиях нашей клиники (9 мальчиков и 2 девочки). Средний возраст пациентов составляет 12,5±0,4 г., при продолжительности заболевания от 4 до 15 лет (табл. 1).

Следует отметить, что с 2009 г. отбор пациентов на лечение Ксоларом® в нашей клинике осуществлялся с учетом обновленной таблицы дозирования препарата, за нижний возрастной предел принимается возраст старше 6 лет

èдиапазон значений уровня общего IgE составляет от 30 до 1300МЕ/мл.

Óвсех отобранных пациентов при иммунологическом исследовании

было выявлено значительное увеличение уровня общего IgЕ (390±17,4; 63 990 МЕ/мл) в сочетании с выраженной поливалентной сенсибилизацией, что подтверждало атопический характер заболевания. Практически все из них, помимо тяжелой бронхиальной астмы, имели сопутствующие аллергические заболевания (аллергический ринит, пищевую и лекарственную аллергию, поллиноз, атопический дерматит).

Все дети на момент назначения Ксолара® в качестве базисной противовоспалительной терапии длительно получали комбинированные ингаляционные глюкокортикостероиды: Серетид в высоких дозах (500–1000 мкг/ с по флютиказону) или Симбикорт (480–640 мкг/с по будесониду), тем не менее, у них сохранялась низкая степень контроля над заболеванием.

Таблица 1

Характеристика больных, получающих Ксолар® в отделении пульмонологии МНИИПиДХ (n=11)

С учетом исходного уровня общего IgE, массы тела и согласно таблице дозирования, четырем пациентам Ксолар® вводили 2 раза в месяц, остальным – 1 раз в месяц. За все время наблюдения местных и общих реакций на введение препарата отмечено не было, что подтверждает его хорошую переносимость.

К настоящему времени 3 пациента получают препарат в течение 22 месяцев, четверо – 1 год, остальные – от 2 до 6 месяцев. Пять пациентов более старшего возраста (16–19 лет) к настоящему времени закончили двухлетний курс терапии Ксоларом® и продолжают получать традиционную базисную терапию; двое из них направлены для продолжения лечения Ксоларом® во взрослую пульмонологическую сеть.

Следует отметить, что это были первые “пилотные” пациенты, у которых на протяжении всего времени лечения Ксоларом® проводился тщательный мониторинг состояния, включавший в себя регулярное анкетирование (АСТтест и AQLQ-тест – опросник по качеству жизни больных со стандартными категориями видов деятельности (табл. 2)), физикальный осмотр, спирометрию и оценку уровня оксида азота в выдыхаемом воздухе.

На фоне добавления Ксолара® к базисной терапии все наши пациенты, в том числе – завершившие двухгодичное лечение, отмечают положительную динамику в течение тяжелой бронхиальной астмы, что выражается в снижении частоты и уменьшении выраженности симптомов бронхиальной обструкции, сокращении потребности в дополнительном использовании бронхолитиков, уменьшении частоты ночных симптомов, улучшении переносимости физических нагрузок (табл. 3).

Таблица 2

Динамика критериев качества жизни (КЖ) по опроснику AQLQ* у пациентов с тяжелой бронхиальной астмой на фоне 2 лет лечения Ксоларом (n=5)

* AQLQ-тест оценивает 5 компонентов Качества Жизни в диапазоне от 1 до 7 баллов

Таблица 3

Динамика клинико-функциональных показателей пациентов с тяжелой бронхиальной астмой на фоне 2 лет лечения Ксоларом (n=5)

Причем более выраженный ответ на лечение Ксоларом® был получен у пациентов с наибольшим исходным уровнем общего IgE. Данный факт подтвержден как при анализе анкет пациентов (АСТ-тест, AQLQ-тест), так и при сопоставлении в динамике показателей ФВД и уровня оксида азота в выдыхаемом воздухе.

Тяжелых обострений, требующих вызовов СМП и экстренных госпитализаций по поводу обострений бронхиальной астмы, у всех пациентов, получающих лечение Ксоларом®, не отмечалось. Однако у трети пациентов нынешним летом в период воздействия смога приходилось регулярно амбулаторно использовать ингаляции пульмикорта и беродуала через небулайзер.

У большей части детей также отмечено значительное уменьшение выраженности симптомов аллергического ринита, поллиноза и атопического дерматита, что у некоторых пациентов сопровождалось не только отсутствием сезонных обострений, но и возможностью расширения рациона питания за счет включения в него ранее недоступных косточковых фруктов.

Следует отметить, что добавление Ксолара®, в схему традиционного базисного лечения тяжелой бронхиальной астмы в большинстве случаев не позволило нам радикально уменьшить объем базисной терапии, однако у всех пациентов степень контроля над заболеванием стала качественно выше.

Учитывая широкие терапевтические возможности и доказанную эффективность препарата у наиболее тяжелого контингента больных, угрожаемых по развитию фатального течения заболевания, следует полагать, что терапия Ксоларом® займет достойное место в арсенале современных противоастматических средств у детей.

Литература:

1.Национальная программа “Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика” (3-е изд., испр. и перераб.). - М, 2008, 108с.

2.Княжеская Н.П. Перспективы использования анти-IgE-препаратов в терапии аллергических заболеваний. // Пульмонология детского возраста: проблемы и решения. – М., 2004; Вып.4: 191-192.

3.Мизерницкий Ю.Л., Цыпленкова С.Э. Ксолар – новые возможности в терапии тяжелой бронхиальной астмы у детей. // Атмосфера. Пульмонология и аллергология, 2008; 3: 33-36.

ПРОБЛЕМЫ ПРОФИЛАКТИКИ И РЕАБИЛИТАЦИИ В ПУЛЬМОНОЛОГИИ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

Илово-сульфидные и торфяные пелоиды в терапии заболеваний органов дыхания у детей

Коваленко Н.М.

Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н.Бурденко

Успешное внедрение и рациональное использование методов нелекарственной терапии – перспективное направление во многих разделах современной медицины и, прежде всего, в восстановительной терапии. Объем восстановительных мероприятий в условиях санатория предусматривает использование в оздоровительных и лечебных целях климата, процедур на основе пресной и минеральной воды, пелоидов, аппаратной физиотерапии. Проводимые мероприятия направлены на улучшение общей реактивности организма, нормализацию функционального состояния ЦНС, регуляцию секреторной деятельности, стимуляцию обмена веществ и трофи- ческих процессов, наиболее оптимально соблюдая единство этиотропного, патогенетического и симптоматического подхода в терапии целого ряда заболеваний [Боголюбов В.М., 1996].

Лечебные природные теплоносители – иловые и торфяные грязи применяют в комплексе восстановительного лечения целого спектра заболеваний, особенно в курсе санаторного лечения. Определены общие закономерности лечебного действия, независящие от специфичности условий происхождения различных видов пелоидов [pelos (греч.) – ил]. Целебные свойства пелоидов за многие десятилетия применения досконально изуче- ны, известны их физико-химические свойства. Оптимальное назначение грязелечения потенцирует действие лекарственных средств, тормозит прогрессирование болезни и стимулирует развитие репаративных процессов. Являясь живой, постоянно регенерирующей биосистемой они открывают широчайшие возможности применения. Методики процедур общеприняты и описаны во многих источниках [Царфис П.Г., Киселев В.Б., 1990; Адилов В.Б., 1980].

Цель работы: установить терапевтические возможности пелоидотерапии с илово-сульфидными и торфяными грязями в комплексе восстано-

вительного лечения детей с заболеваниями респираторной системы в условиях местной здравницы.

Материалом для исследования послужили результаты динамического наблюдения и лечения 58 детей: 21 мальчика (36,3%) и 37 девочек (63,7%) в возрасте от 9 до 16 лет (сред. 12,8±1,65) на базе местного санатория “Углянец”. Основным диагнозом у всех наблюдаемых пациентов была патология органов респираторной системы: хроническая патология ЛОР-орга- нов (ринит, назофарингит, тонзиллит) – у 42 детей (72,4%), рецидивирующий бронхит – у 10 (у 17,3%), бронхиальная астма – у 6 (у 10,3%). Длительность основного заболевания варьировала от 1–2 до 5 лет. В числе сопутствующих заболеваний наиболее часто встречались хронические заболевания носоглотки (у 31%), психоэмоциональные нарушения (у 24,1%), патология опорно-двигательного аппарата (у 22,4%), патология органов пищеварения и эндокринной системы (по 10,3%). Сопутствующая патология на 11,4% больше выявлена у мальчиков, чем у девочек (р<0,05). Основной и фоновый диагноз подтвержден данными карты санаторно-курор- тного отбора, анамнеза развития ребенка и заболевания, жалобами и результатами общего осмотра.

Проведено когортное, открытое и перспективное наблюдение, в котором методом простой рандомизации детей разделили на 3 сопоставимые по клинико-функциональным характеристикам группы: I (20), II (20) и III группа сравнения (18) детей с патологией органов дыхания.

Âкомплексе восстановительной терапии в условиях санатория дети получили базисное лечение: по 7–9 процедур водолечения (жемчужные, хвойные ванны, циркулярный душ), аромотерапию (с маслом апельсина), курс классического массажа (через день) и прием (внутрь) хлоридно-суль- фатной магниево-кальциево-натриевой минеральной воды “Углянческая” общей минерализации (2,6–3,5 г/л). Объем двигательной и физической нагрузки включал назначение щадящее тренирующего режима, курса лечебной гимнастики по методике “Заболевания органов дыхания” с 12 до 15 мин 10–12 занятий через день. Маршрут дозированной ходьбы в первую неделю составил 500 м со средним темпом ходьбы, который в последующие дни увеличивали до 750 м, при сохранении темпа и ритма движений.

ÂI группе (у 20 детей) к основному комплексу лечебных мероприятий дополнительно подключили грязевые процедуры на основе илово-сульфид- ных пелоидов. Во II группе (у 20 детей) комплекс базисной терапии дополнили курсом процедур с торфяными грязями. Курс пелоидотерапии выполнялся с учетом индивидуальных показаний и ведущей патологии органов дыхания: на подчелюстную область, область придаточных пазух носа, межлопаточную область или грудную клетку по методике “местные комп-

15%. К 19 дню пребывания отмечена тенденция к некоторому выравниванию уровней IgA и IgG. Концентрация IgM снизилась с 1,36±0,05 до 1,14±0,04 (р<0,05). Снижение частоты обнаружения измененных от нормы уровней IgA и IgG можно оценить как вариант различного реагирования гуморальных факторов иммунитета на нагрузку и противоспалительное действие пелоидотерапии.

По итогам компьютерного сканирования методом нейродиагностики установлено существенное снижение численности признаков функциональных изменений по всем изучаемым системам на 24%. Особенно благоприятно курс восстановительного и грязевого лечения с сульфидными илами отразился в снижении количества признаков функциональных изменений нейропсихологического состояния (с 14 до 4; р<0,05). И вероятно, является косвенным подтверждением того, что пелоидотерапия обладает выраженным многоступенчатым действием, а в формировании ответной реакции участвуют все физиологические системы организма.

Под влиянием восстановительного лечения с назначением процедур с торфяными грязями у детей отмечена положительная динамика клинического состояния. У большинства из них иcчезли или уменьшились насморк (с 7 до 2 случаев), кашель и першение в горле (с 6 до 1 случая; р<0,05). Улучшение настроения и общего самочувствия, аппетита подтверждала, и прибавка массы тела в среднем на 0,192±0,78 (р<0,001). Наблюдалось выравнивание большинства исходно измененных показателей клинического анализа крови и приближение их к норме. Снизилась частота выявления сегментоядерной нейтропении (с 35% до 20%), а лимфоцитопения (с 45% до 15%) трансформировалась в лимфоцитоз, что свидетельствовало о фагоцитарной активности гранулоцитов. Подтверждением этому служило и некоторое снижение исходно высокого уровня IgG и IgM практически до нормальных значений. Разнонаправленные значения уровня IgА в динамике остались без изменений.

По данным функционального обследования методом компьютерного сканирования установлено снижение числа признаков функциональных изменений органов системы пищеварения на 12%, в том числе значимо уменьшилось число признаков функциональных изменений нейропсихологического состояния (с 12 до 6 случаев; р<0,05). что собственно аналогично результатам детей из I группы и по-видимому обусловлено особенностями механизма действия проводимого лечения.

После курса восстановительного лечения без включения пелоидотерапии у детей III группы позитивные изменения характеризовались снижением численности жалоб на насморк, кашель и першение в горле (с 6 до 3 случаев). Данные антропометрии отражают прирост массы тела детей (в

среднем на 0,124±0,56; р<0,001). Большинство показателей клинического анализа крови детей находились в пределах физиологической нормы, но статистически значимых изменений не выявлено. Не установлено существенного изменения сывороточных иммуноглобулинов IgА и IgG по сравнению с показателями до лечения, но отмечено некоторое возрастание повышенных значений уровня IgМ.

Итоги повторного обследования детей методом нейродиагностики показали уменьшение числа признаков функциональных изменений пищеварительной, мочевыделительной, эндокринной системы на 7,2%. Наряду с этим, произошло увеличение числа признаков функциональных нарушений сердечно-сосудистой системы на 22% (с 9 до 11 случаев) и более всего, признаков изменений респираторной системы – на 72,7% (с 11 до 19), что собственно и было подтверждено клинической динамикой проявлений

óданных детей.

Âходе наблюдения высокая терапевтическая эффективность лечения у детей школьного возраста с заболеваниями респираторной системы подтверждена динамикой клинико-диагностических тестов. После комплекса восстановительного лечения без включения грязевых процедур из санатория выписано с улучшением 13 детей (72,2%). Включение в основной комплекс восстановительной терапии процедур с иловыми пелоидами позволило добиться улучшения у 17 детей (у 85%), а при назначении процедур с торфяными грязями – у 16 детей (у 80%).

Таким образом, результаты проведенных наблюдений убеждают в эффективности комплексного восстановительного лечения и пелоидотерапии на основе иловых сульфидных и торфяных грязей у детей с заболеваниями респираторного тракта. В ходе лечебно-реабилитационных мероприятий

óдетей отмечался регресс большинства клинических признаков, улучшение показателей периферической крови и функционального состояния организма.

Литература:

1.Разумов А.Н. Протокол медицинских испытаний сканера электропунктурного компьютерного КЭС–01 “Авиценна” / М-во здравоохран. РФ; Рос. научн. центр восстановит. медицины и курортологии. – М., 2000.

2.Царфис П.Г., Киселев В.Б. Лечебные грязи и другие природные теплоносители. М.: Высшая школа, 1990. – 127 с.

3.Ясногородский В.Г., Строганов С.Р., Орлова Г.И. Метод количественной оценки эффективности санаторно-курортного лечения // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физкультуры, 2004; 6: 24-28.

Дифференцированная иммунокоррекция у детей с повторными острыми респираторными инфекциями

Мельникова И.М., Мизерницкий Ю.Л.

Ярославская государственная медицинская академия Росздрава Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Минздравсоцразвития России

В современной педиатрии эффективная профилактика повторных эпизодов респираторных инфекций у детей представляет серьезную проблему. Одним из компонентов оздоровительных мероприятий является иммунокорригирующая терапия. Актуальность и перспективность данного вида лечения продолжает активно обсуждаться учеными всего мира [Геппе Н.А. с соавт., 2007; Заплатников А.Л. с соавт., 2008; Мизерницкий Ю.Л. с соавт., 2009; Silin D.S., 2009].

До сих пор в области иммунокоррекции имеется множество нерешенных и дискутабельных вопросов: отсутствуют четкие показания к назна- чению иммунокорректоров, разноречивы мнения о клинической эффективности. В то же время, особенности течения ОРИ в детском возрасте, новые данные о состоянии иммунной системы при респираторной патологии являются серьезным обоснованием для поиска методов иммунокоррекции [Стефани Д.В., Вельтищев Ю.Е, 1996; Земсков А.М. с соавт, 2007]. Это поставило перед нами задачу изложить в данной лекции принципы иммунокоррекции, основываясь на современных данных литературы и собственном опыте многолетних научных исследований, которые выполнялись в рамках программы Детского научно-практического пульмонологического центра Минздравсоцразвития РФ (руководитель – профессор, доктор медицинских наук Ю.Л. Мизерницкий).

Важным принципом иммунокорригирующей терапии является то, что она не заменяет, а лишь может дополнять традиционное лечение, будучи вспомогательным компонентом базисной реабилитации [Земсков А.М. с соавт., 2007].

Хорошо известно, что основу базисной реабилитации составляют немедикаментозные методы (режим, диета, лечебная физкультура, массаж). Медикаментозные средства, к которым относится иммунокоррекция, назначаются строго по показаниям, с обязательным включением методов базисной терапии (например: противовоспалительная терапия при бронхиальной астме).

Сообщается об эффективности применения в этих целях многочисленных иммунокорригирующих препаратов: микробного происхождения

(бронхо-ваксом, имудон, ИРС-19, нуклеинат натрия, рибомунил и др.), интерферонов (гриппферон, кипферон, виферон и др.), интерфероногенов (арбидол, амиксин, анаферон и др.), активаторов тех или иных звеньев иммунитета (галавит, ликопид и пр.). Следует отметить, что единой общепринятой классификации средств иммунокоррекции нет, а существующие – несовершенны. Совершенно очевидно, что каждый из препаратов не может быть одинаково эффективным во всех случаях и имеет свою “функциональную нишу”. Однако отсутствие четких дифференцированных показаний к применению этих препаратов при респираторной патологии различного генеза, снижает клиническую эффективность иммунокоррекции и в целом дискредитирует данный подход, как таковой. Кроме того, отметим, что нередко в практике встречаются негативные случаи как полипрагмазии при использовании данных препаратов, так и неоднократные (более 2) их курсы в течение года.

Поэтому подчеркнем, что их использование требует строгого учета показаний и противопоказаний, динамического клинического и иммунологического контроля. Курсы иммунокорректоров обычно проводят не чаще, чем 1–2 раза в год.

С учетом ведущей роли и многообразия этиологических микробных агентов при рецидивирующей и хронической патологии органов дыхания проблема эффективности препаратов микробного происхождения довольно широко обсуждается, но до сих пор остается ряд нерешенных вопросов. Привлекает внимание возможность использования стандартных лекарственных средств, содержащих антигены бактерий, наиболее часто вызывающих инфекции дыхательных путей.

Среди препаратов микробного происхождения выделяют 3 основных вида: очищенные бактериальные лизаты; иммуностимулирующие мембранные фракции; бактериальные рибосомы, стимулированные мембранными фракциями (протеогликанами), позволяющими провести не только специфическую (рибосомы), но и неспецифическую (мембранные фракции) стимуляцию к микробам. Бактериальные иммуномодуляторы классифицируют на препараты: системного действия (бронхо-ваксом, рибомунил, биостим, ВП-4) и преимущественно топического действия (ИРС 19, имудон). Так, результаты проведенных нами исследований свидетельствуют о клинической эффективности комплексного оздоровления с включе- нием иммунокорректоров микробного происхождения (нуклеинат натрия, бронхо-ваксом) у детей от 2 до 7 лет с частыми ОРИ верхних и нижних дыхательных путей. Об этом свидетельствовало значительное снижение частоты и длительности респираторных заболеваний в течение 6 и 12 месяцев. В то же время, было убедительно показано, что эффективность дан-

ных иммунокорректоров при аллергических заболеваниях респираторного тракта, сопровождающихся частыми ОРИ, была менее значимой.

Отметим, что при наблюдении больных в процессе лечения иммунокорректорами микробного происхождения получены противоречивые сведения о развитии побочных (вакциноподобных) реакций. По данным большинства исследований побочные эффекты не выявлялись. Однако, по сведениям других авторов, а также в ранее проведенном нами исследовании по оценке эффективности бронхо-мунала у детей с хроническими инфекционно-воспали- тельными заболеваниями органов дыхания в периоде ремиссии, отмечались вакциноподобные реакции с частотой от единичных случаев до 60% у больных на фоне лечения в виде гиперсаливации, ринорреи, субфебрилитета, обострения очагов хронической инфекции, аллергической сыпи, учащения стула, головной боли. Следует отметить, что в большинстве сообщений говорится о кратковременности побочных реакций, которые чаще купировались самостоятельно, реже – путем назначения антибактериальных средств.

Одним из направлений иммунокоррекции является применение препаратов интерферона. Синтез интерферона является одной из первых защитных реакций организма на проникновение вирусов в организм, при этом интерферон предотвращает диссеминацию вирусной инфекции. Официнальные препараты включают альфа-, бета- и гамма-интерферон и подразделяются на рекомбинантные и природные. Однако широкое использование препаратов интерферона сдерживается из-за возможных патологических реакций в виде гриппоподобного синдрома, а также со стороны отдельных органов и систем организма.

Особое место среди противовирусных препаратов занимает разнородная по составу группа индукторов выработки эндогенного интерферона, в которой выделяют синтетические препараты (амиксин, арбидол, циклоферон, полудан, неовир, амплиген и др.) и природные соединения (мегосин, кагоцел, ридостин, рогасин, саврац). Многие из них разработаны и зарегистрированы в России. Механизм противовирусной активности полностью совпадает с воздействием экзогенных интерферонов, при этом у индукторов выработки интерферона имеется ряд преимуществ: они лишены антигенности, не дают симптомов передозировки, вызывают продукцию интерферона в необходимых терапевтических дозах.

Среди противовирусных препаратов представляет практический интерес оригинальный отечественный препарат арбидол. Противовирусная активность арбидола подтверждена в многочисленных исследованиях in vitro и in vivo, выполненных в ведущих научных центрах России, независимых лабораториях США, Великобритании, Китая и других стран [Villalain J., 2010]. Доказана исключительная малотоксичность арбидола.

В настоящее время доказано, что арбидол обладает не только иммуномодулирующим, интерферониндуцирующим, антиоксидантным в его структуре имеется ряд фрагментов, способных окисляться различными формами активного кислорода), но и прямым противовирусным, действием. Арбидол ингибирует ранние стадии вирусной репродукции, подавляя слияние липидной оболочки вируса с мембранами эндосом, происходящее внутри клеток. В то же время препарат не оказывает иммуносупрессивного эффекта на выработку специфических антител к респираторным вирусам, что отличает его от большинства противовирусных средств. Арбидол активен в отношении вирусов гриппа А и В, включая подтипы H1N1, H2N2, H3N2 и Н5N1, а также в отношении ряда других возбудителей ОРВИ (аденовирус, респираторно-синцитиальный вирус, коронавирус, включая возбудителя атипичной пневмонии).

Доказано, что в период эпидемии арбидол снижает заболеваемость в 7,5 раз, достоверно уменьшает частоту эпизодов ОРИ, в том числе у больных с хронической патологией респираторного тракта, обеспечивает более легкое течение респираторных инфекций, снижает риск развития осложнений. Отметим, что арбидол разрешен для применения в медицинской практике у детей в качестве лечебного и профилактического средства при гриппе и других ОРВИ с 1995 г. На основании данных о терапевтической эффективности арбидола, доказанной в многочисленных клинических исследованиях (более 14 тысяч человек), в т.ч. двойных слепых плацебоконтролируемых, а также подтвержденном низком риске развития резистентности к нему и противовирусной активности в отношении пандемических штаммов гриппа, данный препарат в 2009 г. был рекомендован Минздравоохранения и социального развития РФ для профилактики и лечения гриппа А подтипа H1N1.

Среди противовирусных препаратов эффективных при гриппе известны также амантадин, римантадин, занамивир, озельтамивир, в стадии исследований – перамивир. Следует учесть, что противовирусные свойства препаратов проявляются при их назначении до развития инфекции либо первые дни болезни. Причем сообщается, что к озельтамивиру может сформироваться резистентность, особенно людей, принимавших его с целью профилактики, а также при иммуносупрессии [Fiore A.E. et al., 2010]. Отметим, что согласно данным литературы, у некоторых из них (занамивир, озельтамивир) выявлены противовоспалительные свойства (уменьшение продукции провоспалительных цитокинов) [Kacergius T et al., 2006; Зайцев А.А., Синопальников А.И., 2008]. Имеются также экспериментальные исследования, свидетельствующие об интерфероногенной активности озельтамивира [Carroll TD et al., 2008]. Однако исследования в этом направлении продолжаются.

В возрасте старше 7 лет в качестве профилактического средства применяется амиксин (тилорон), представляющий собой низкомолекулярный синтетический индуктор интерферона ароматического ряда. Доказано, что в результате лечения амиксином у большинства наблюдаемых лиц заболеваемость ОРИ снизилась в 3,4 раза по сравнению с контрольной группой на фоне усиления (в среднем в 2–3 раза) способности лейкоцитов синтезировать альфа- и гамма-интерферон.

Перспективным видится одновременное включение в реабилитацию детей с частыми ОРИ средств, направленных на коррекцию иммунных и метаболических нарушений. В этом смысле представляет интерес возможность включения в схему профилактического лечения арбидолом антиоксиданта селена, что да¸т особенно положительный эффект. Так, данные нашего исследования свидетельствуют, что в результате сочетанного им- муно-антиоксидантного лечения (арбидол + селенсодержащий препарат) существенно снизилась частота последующих ОРИ, особенно у детей с повторными трахеобронхитами и аллергическими заболеваниями респираторного тракта.

Разнородность нозологического состава детей, часто болеющих респираторными заболеваниями, существующее множество методов иммунореабилитации явились важной предпосылкой для разработки дифференцированной иммунокоррекции. На основании выявленных клинических, иммунологических, метаболических, функциональных характеристик, а также оценки эффективности различных методов восстановительного лече- ния нами разработана и внедрена система дифференцированного комплексного оздоровления детей с повторными эпизодами ОРИ [Мизерницкий Ю.Л. с соавт., 2009; Мельникова И.М. с соавт., 2007].

Первый этап восстановительного лечения проводится на уровне первичного звена здравоохранения (фельдшерско-акушерский пункт, поликлиника), где, прежде всего, следует определиться с причинами, конкретным видом нозологии и степенью е¸ тяжести.

Учитывая, что среди часто болеющих высокий удельный вес составляют пациенты с аллергическими заболеваниями респираторного тракта, в том числе с бронхиальной астмой, при отягощенном аллергоанамнезе диагностика проводится с привлечением узких специалистов (пульмонолога, аллерголога, оториноларинголога и др.). При иных проблемах со здоровьем могут быть привлечены и другие специалисты (фтизиатр, гастроэнтеролог, невропатолог, иммунолог, генетик и др.).

Затем решается вопрос о выборе метода профилактики. Организация восстановительного лечения на уровне первичного звена включает комплекс как немедикаментозных, так и медикаментозных иммунореабили-

тационных мероприятий, и проводится в зависимости от выявленной патологии.

Немедикаментозное восстановительное лечение детей с частыми ОРИ, прежде всего, должно включать наряду с общепринятыми (режим, диета, лечебная физкультура, массаж и т.д.), санитарно-гигиенические мероприятия по оздоровлению окружающей ребенка домашней среды. Медикаментозное направление предусматривает комплексный характер сочетанной базисной терапии (витаминотерапия, санация носоглотки и др.), которая может быть дополнена включением иммунокорригирующих средств (препаратов микробного происхождения или интерфероногенов в сочетании с антиоксидантами).

При аллергических заболеваниях респираторного тракта, сопровождающихся частыми ОРИ, наряду с общепринятыми (режим, диета, лечебная физкультура, массаж и т.д.), гипоаллергенными, санитарно-гигиенически- ми мероприятиями по оздоровлению окружающей ребенка домашней среды, по показаниям базисными препаратами (пролонгированные антигистаминные препараты, кромоны, ингаляционные кортикостероиды и т.д.), назначаемых согласно принятой Национальной программы “Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика” (2008), могут вклю- чаться дополнительно иммунокорректоры, предпочтительно интерфероногены, обладающие противовирусной активностью в сочетании с антиоксидантами.

Для осуществления эффективных оздоровительных мероприятий особое внимание следует уделить образовательным программам для пациентов и членов их семей (школы респираторного здоровья, астма-школы, аллергошколы), направленным на формирование здорового образа жизни.

Важно отметить, что иммунокорригирующая терапия должна назначаться в периоде ремиссии, при необходимости под контролем иммунологи- ческих, показателей перекисного окисления липидов – антиоксидантной защиты, функционального состояния органов дыхания.

В случаях неэффективности проведенных оздоровительных мероприятий на следующем 2 этапе оказания специализированной медицинской помощи необходимо организовать углубленное диагностическое обследование в условиях специализированных отделений, диагностических центров с назначением соответствующего лечения.

Таким образом, иммунокоррекция как таковая не является панацеей для профилактики повторных респираторных инфекций.

Проведение иммунокоррекции требует дифференцированного подхода к ребенку с уч¸том конкретного диагноза, факторов влияющих на частоту ОРИ, ведущих патогенетических нарушений (иммунных, метаболических,

функциональных и др.). Это, несомненно, длительный процесс, сочетающий немедикаментозные и базисные лечебные мероприятия, в зависимости от нозологии.

Литература:

1.Геппе Н.А., Мокина Н.А. Санаторная помощь в профилактике инвалидности у детей с бронхиальной астмой. М.: “ФармарусПринт”, 2007. 232 с.

2.Заплатников А.Л., Коровина Н.А. Часто болеющие дети: современное состояние проблемы //Вопр. практ. педиатрии. 2008. Т.3, ¹5. Ñ.103-109.

3.Земсков А.М., Земсков В.М., Козлов В.А. и др. Нелимфоидные механизмы иммунопатологии. М., 2007. 450 с.

4.Иммунология и иммунопатология детского возраста. Руководство /под ред. Д.В. Стефани, Ю.Е. Вельтищева. М.: Медицина, 1996. 384 с.

5.Мельникова И.М., Мизерницкий Ю.Л., Марушков В.И., Доровская Н.Л. Клини- ческие и социальные аспекты часто болеющих детей /Здоровье и здоровый образ жизни: состояние и перспективы (медико-психологические, социальные, правовые и экологические аспекты). Смоленск, 2007. С.219-222.

6.Мизерницкий Ю.Л., Мельникова И.М. Дифференцированная иммунокоррекция у детей с частыми респираторными инфекциями. М.: “Оверлей”, 2009. 144 с.

7.Национальная программа “Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика” (третье издание). М., 2008. 108 c.

Горноклиматическое лечение бронхиальной астмы у детей раннего возраста

Якушенко М.Н. , Камышова Е.А.

Кабардино-Балкарский государственный университет им. Х.М. Бербекова, Нальчик

Трудности терапии бронхиальной астмы у детей раннего возраста, отсутствие радикальных методов лечения, увеличение частоты аллергических и токсических реакций на медикаменты диктуют необходимость поиска и разработки новых методов терапии, среди которых у детей прочное место занимает горноклиматическое лечение (оротерапия) [Геппе Н.А., Анохин М.М., Даирова Р.А. и др., 1994; Якушенко М.Н., 1991]. Специфи- ческие свойства горного климата оказывают своеобразное действие на организм, вызывая увеличение резистентности к патологическому воздействию внешней среды, что является основой профилактического и лечебного действия горного климата. Однако, горноклиматическое лечение бронхиальной астмы у детей раннего возраста используется крайне ред-

ко. В связи с этим не отражены показания и противопоказания к данной терапии, не изучены особенности механизмов терапевтического действия горного климата, его влияния на такие патогенетические звенья бронхиальной астмы как состояние вегетативной нервной системы. Вместе с тем морфологические и функциональные особенности организма ребенка первых лет жизни могут составить основу его специфического реагирования на горный климат. Нами проведено определение эффективности горноклиматического лечения бронхиальной астмы у детей раннего возраста и выявление особенностей функционирования вегетативной нервной системы в условиях среднегорного климата. Горноклиматическое лечение было включено в комплекс терапии бронхиальной астмы у 34 детей раннего возраста. Дети раннего возраста, направленные на горноклиматическое лече- ние, страдали среднетяжелой бронхиальной астмой (28 из 34; 82,4%). Тяжелая бронхиальная астма была у 2 детей и у 4 детей было легкое течение бронхиальной астмы. На горноклиматическое лечение дети поступали в межприступном периоде. После выписки из горного стационара наблюдение за детьми продолжалось в течение года. Период реадаптации при возвращении детей раннего возраста к месту постоянного жительства протекал гладко, без обострения основного заболевания у 31 (91,2%) ребенка, у 3 детей выявлялись заложенность носа, покашливание в течение 12 дней, которые исчезли без лечения. Второй период постгорноклиматического лечения отражал непосредственную эффективность данного вида терапии и заключался в достижении стойкой ремиссии бронхиальной астмы. Период ремиссии после однократного курса оротерапии составил 4 мес. – у 1 ребенка; 4–6 мес. – у 2, 6–8 мес. – у 2, 8–12 мес. – у 29. Отмечено, что острые респираторные заболевания, возникшие во второй послегорноклиматический период, не приводили к обострению у 15 (у 44,1%) детей. Выявлено уменьшение частоты острых респираторных заболеваний: у 8 детей в течение года не было ни одного случая острого респираторного заболевания, у 15 (44,1%) детей однократное заболевание, у 10 (29,3%) 2 эпизода острого респираторного вирусного заболевания.

Эффективность горноклиматического лечения детей раннего возраста, страдающих бронхиальной астмой, по отдаленным результатам составила 85,3%. Дети, получившие 2 курса оротерапии, имели более выраженный эффект. После второго курса лечения продолжительность ремиссии у всех детей раннего возраста составила 8–12 мес. Промежуток между курсами составлял 12 месяцев. Медикаментозная терапия не проводилась.

Клиническая оценка вегетативного статуса проводилась в течение всего пребывания ребенка в горах. Активное участие в процессе ранней адаптации к горной гипоксии принимает вегетативная нервная система, и, в

первую очередь, активация е¸ симпатического отдела. При поступлении в горы клиническая картина у детей раннего возраста с бронхиальной астмой характеризовалась значительным повышением активности симпати- ческого отдела вегетативной нервной системы по сравнению с межприступным периодом на равнине. Функция парасимпатического отдела при поступлении в горы характеризовалась тенденцией к снижению активности по сравнению с межприступным периодом на равнине: склонность кожных покровов к гиперемии, выраженный сосудистый рисунок, дистальный гипергидроз встречались в 20,6% случаях по сравнению с 20,3% слу- чаями в межприступном периоде на равнине, повышенная влажность кожи в 20,6%, на равнине у 25,7%, склонность к субфебрилитету 5,9% и 10,8% случаях соответственно, стойкий красный дермографизм 20,6% и 27,0% случаях, сниженный аппетит в 94,1% и 18,9% соответственно. Среднее число симпатикотонических признаков в периоде ранней адаптации в раннем возрасте составило 52,3±7,9% по сравнению с 42,0±4,7% на равнине. Среднее число ваготонических признаков 23,2±8,1% по сравнению с 18,8±2,5% на равнине. Вегетативный тонус у детей раннего возраста в периоде ранней адаптации к горной гипоксии характеризуется высокой активностью тонуса симпатического отдела при пониженной активности тонуса парасимпатического отдела вегетативной нервной системы. Период стабилизации клинико-функциональных показателей к горному климату у детей раннего возраста характеризовался уменьшением симпатических влияний. Нормализовались цвет кожных покровов у 73,5%, сосудистый рисунок, влажность кожи, потоотделение у 73,5% детей. Появился красный нестойкий дермографизм у 88,2% детей. У всех детей нормализовался сон и аппетит. Благоприятное влияние ярких зрительных впечатлений, близости горных вершин и горных рек, длительного пребывания детей на свежем воздухе нашло отражение в улучшении эмоционального тонуса. Уменьшились возбудимость с 55,9% до 47,1%, тревожность с 94,1% до 52,9%, эмоциональная лабильность с 88,2% до 58,8%. В целом, отмече- но более уравновешенное состояние эмоциональной сферы. Среднее количество симпатикотонических признаков у детей раннего возраста к моменту выписки из горного стационара составило 11,1±1,9%. Активность парасимпатического отдела вегетативной нервной системы к моменту выписки из горного стационара стала несколько ниже. Среднее число ваготонических признаков составило12,6±2,1% по сравнению с 23,2±8,1% в периоде ранней адаптации. К концу горноклиматического лечения вегетативный тонус у детей раннего возраста характеризуется относительным балансом между активностью симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы, с некоторым преобладанием пара-

симпатического тонуса. В периоде ранней адаптации к горной гипоксии установлено повышение тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы, более выраженное у детей раннего возраста, и некоторое уменьшение тонуса парасимпатического отдела вегетативной нервной системы. В периоде стабилизации к горному климату установлено уменьшение активности тонуса симпатического отдела и повышение тонуса парасимпатического отдела и его относительное преобладание.

В приступный период бронхиальной астмы у детей раннего возраста по данным кардиоинтервалографии (КИГ) отмечено преобладание влияния симпатической регуляции сердечного ритма. Средний показатель моды (Мо) составил 0,48±0,01 с, среднее значение амплитуды моды (АМо) было высоким 47,1±3,0%. Наряду с этим парасимпатическое влияние на сердеч- ный ритм было снижено: вариационный размах (ВР) был равен 0,15±0,03 с. Рассогласование ВР и АМо отмечалось у 51 (у 68,9%) ребенка. Анализируя средние значения интегративных показателей КИГ, включающих в себя влияние обоих отделов вегетативной нервной системы, отмечены высокие значения индекса напряжения (ИН) 402,0±56,4 усл.ед, вегетативного показателя ритма (ВПР) 16,6±0,2 усл.ед, показателя адаптации процессов регуляции (ПАПР) 94,0±6,3 усл.ед, индекса вегетативного равновесия (ИВР) 380,0±52,0 усл.ед. ИН более 200 усл.ед встречался у 61 (82,4%) ребенка, ВПР более 10 усл.ед был у 60 (81,1%) детей, ПАПР и ИВР более 100 усл.ед у 58 (78,4%) детей.

Полученные данные свидетельствуют о напряжении регуляции сердеч- ного ритма за счет высокой активности симпатоадреналовой системы в приступном периоде бронхиальной астмы. В межприступном периоде отмечено некоторое уменьшение средних показателей КИГ, указывающих на симпатоадреналовое влияние: уменьшились Амо до 45,9±2,5%, ИН до 337,0±43,8 усл.ед, ПАПР до 87,0±6,3 усл.ед, ИВР до 331,8±45,9 усл.ед. Наряду с этим выявлено усиление парасимпатических влияний достоверно увеличилось Мо 0,54±0,01с (р<0,01), ВР до 0,17±0,02 сек.Уменьшение средних показателей ВПР до 13,9±0,2 усл.ед и ИВР до 331,8±45,9 усл.ед связаны с усилением парасимпатических влияний на регуляцию сердеч- ного ритма. Таким образом, по данным кардиоинтервалографии как приступный период, так и межприступный период бронхиальной астмы в раннем детском возрасте сопровождается выраженным вегетативным дисбалансом: преобладанием повышенного тонуса симпатического отдела при сниженной активности парасимпатического отдела и напряжением адаптационно регуляторных влияний вегетативной нервной системы на сердечный ритм. Полученные результаты свидетельствуют об однонаправленности фазовых изменений функциональной активности отделов вегетатив-