Зміст теми

Плани диспансерного спостереження викладені згідно з Наказами МОЗ України:

• № 362 від 19.07.2005 року «Про затвердження Протоколів діагностики та лікування кардіоревматологічних хвороб у дітей»;

• № 832 від 22.10. 2012 року «Про затвердження уніфікованого клінічного протоколу медичної допомоги дітям, хворим на ювенільний артрит»;

• № 4 від 12.01.2009 «Про направлення дітей на санаторно-курортне лікування в санаторно-курортні заклади (крім туберкульозного профілю

• № 364 від 28.05.2009 «Про затвердження клінічних протоколів санаторно-курортного лікування дітей в санаторно-курортних закладах України»

Важливим питанням під час диспансерного нагляду за дітьми з кардіальною патологією є профілактика інфекційного ендокардиту (ІЕ). Згідно рекомендацій Американської асоціації серця по профілактиці ІЕ, виділяють наступні групи ризику.

Високий ризик: наявність штучних клапанів серця, ІЕ в анамнезі, складні ВВС з ціанозом.

Помірний ризик: набуті вади серця, пролапс мітрального клапана з регургітацією, відкрита артеріальна протока, ДМПП, ДМШП, двостулковий аортальний клапан, гіпертрофічна КМП

Низький ризик: ПМК без регургітації, стан після катетеризації порожнин серця.

Профілактика ІЕ регламентована Наказом МОЗ № 362 від 19.05.2005 року «Про затвердження Протоколів діагностики та лікування кардіоревматологічних хвороб у дітей»

Схема її проведення

При дентальному, оральному та респіраторному втручанні (включаючи тонзилектомію, аденоїдектомію, негнучку бронхоскопію): за 1 годину до хірургічного втручання призначають амоксициллін перорально в дозі 50 мг/кг.

В разі аллергії до препаратів пеніциллінового ряду використовують кліндаміцин 20 мг/кг внутрішньо, або цефалексин чи цефадроксил 50 мг/кг внутрішньо, або азитроміцин чи кларитроміцин 15 мг/кг внутрішньо, за 1 годину до процедури. У дітей, що не можуть приймати лікі перорально - ампіцилін 20 мг/кг в/в чи в/м за 30 хвилин до процедури. Як альтернатива - кліндаміцин 20 мг/кг в/в за 30 хвилин до процедури. При алергії на пеніцилін можливо використання ванкоміцину (20 мг/кг) за 1 годину до втручання в/в, повторна доза не є необхідною.

При гастроінтестинальних (включаючи трансезофагеальну ЕхоКГ) та урогенітальних втручаннях: за 30 хвилин до втручання в/в вводять ампіцилін (50 мг/кг) та гентаміцин (1,5 мг/кг). Потім амоксицилін 25 мг/кг внутрішньо через 6 годин, або ампіцилін 25 мг/кг в/в через 6 годин після першої дози. В разі аллергії до препаратів пеніцилінового ряду вводять в/в ванкоміцин (20 мг/кг) інфузією протягом години, за 1 годину до втручання та гентаміцин в/в 1,5 мг/кг за 1 годину до процедури, закінчити інфузію за 30 хвилин до втручання.

При середньому чи низькому ризику ендокардиту можна обмежитись введенням амоксициліну 50 мг/кг внутрішньо, або ампіциліну 50 мг/кг в/в чи в/м за 30 хвилин до процедури, при алергії на пеніциліни - ванкоміцин 20 мг/кг протягом години в/в, закінчити інфузію за 30 хвилин до процедури.

Питання профілактики ревматизму. Вторинна профілактика - попередження рецидивів і прогресування захворювання із формуванням нових пороків - здійснюється в умовах диспансерного нагляду шляхом регулярного введення пролонгованих пеніцилінів - біциліну-5 або бензатин бензилпеніциліну. Якщо у хворого є алергія на пеніциліни, вторинна профілактика здійснюється макролідами циклами по 10 днів кожного місяця. Дітям, що перенесли ревматизм без кардиту, вторинна профілактика проводиться до 18-річного віку, при наявності кардита - до 25 років та більше. При сформованій ваді серця - вторинна профілактика ревматизма проводиться пожиттєво.

Схема диспансерного спостереження за дітьми з неревматичним кардитом, кардіоміопатіями, порушеннями ритму серця.

	Неревматичний кардит (хронічний перебіг)	Кардіоміопатії	Порушення ритму серця
Частота клінічних оглядів	1р в місяць – 4 міс. 1р в 3 міс. – 1 рік 1р в 6 міс. - постійно	1р в місяць – 4 міс. 1р в 3 міс. – 1 рік 1р в 6 міс. - постійно	1р в 3 міс. – 1 рік 1р в 6 міс. - постійно
Частота додаткових обстежень	Загальний аналіз крові, сечі, ЕКГ, ЕхоКГ – 2р в рік. Гостро фазові показники 1р в рік	Загальний аналіз крові, сечі, ЕКГ, ЕхоКГ – 2р на рік. Гостро фазові показники 2р на рік	Загальний аналіз крові, сечі, ЕКГ при кожному огляді, ЕхоКГ – 2р в рік. Гостро фазові показники 1р в рік
Лікувальні заходи	Кардіотрофіки 2р в рік, вегетотропн, седативні – за показаннями	Кардіотрофіки 2р на рік	Антиаритмічні препарати за показаннями, Кардіотрофіки 2р в рік, вегетотропн, седативні – за показаннями
Профілактичні заходи	Санація вогнищ хронічної інфекції, при стрептококовій інфекції – біцилінопрофілактика, при ГРВІ антибіотики + НПЗП	Санація вогнищ хронічної інфекції, вторинна профілактика інфекційного ендокардиту, при ГРВІ антибіотики	Санація вогнищ хронічної інфекції
Тривалість спостереження	До 18 років	Первинні – постійно Вторинні – 1 рік	При стійких ПРС – постійно, при нормалізації ритму – 2 роки
Термін санаторно – курортного лікування	За відсутності клініко – лабораторної активності		За відсутності син копальних станів, пароксизмальних розладів ритму, серцевої недостатності

Схема диспансерного спостереження за дітьми з неревматичним кардитом, кардіоміопатіями, порушеннями ритму серця.

	ЮРА	Системні васкуліти	СЧВ, ССД, ДМ	Ессенціальна гіпертензія	Гіпотензія
Частота клінічних оглядів	1 раз на 3 місяці			1р в рік за відсутності ускладнень, 1р в 3 міс при ускладненнях – серце, нирки, ЦНС	1р у 4 міс.
Частота додаткових обстежень	Загальний аналіз крові, сечі, ЕКГ, ЕхоКГ, Гострофазові показники тощо по показанням			Загальний аналіз крові, сечі, ЕКГ – 2 р в рік ЕхоКГ, УЗД нирок – 1р в рік, очне дно при кожному огляді. Гострофазові та показники азотемії – 1р в рік	Загальний аналіз крові, сечі, ЕКГ – 2 р в рік ЕхоКГ – 1р в рік. Гострофазові та показники азотемії – 1р в рік
Лікувальні заходи	Глюкокортикоїди, НПЗП, продовження базисної терапії, лікування остеопорозу, симптоматичне лікування (серцеві глікозиди, інгібітори АПФ, діуретики та ін.). Кардіометаболіки – 2р за рік. Психотерапія, фізіолікування, масаж, ЛФК			Режим праці і відпочинку, гіпотензивні препарати (В – блокатори, інгібітори АПФ і ін.), седативні, фіто- і психотерапія	Режим праці і відпочинку, вітамінотерапія, не медикаментозні і адаптогени
Профілактичні заходи				Санація вогнищ хронічної інфекції	Санація вогнищ хронічної інфекції
Тривалість спостереження	Постійно			Постійно. У випадках стійкої нормалізації АТ, за відсутності органів – мішеней – через 2 роки	При стійкій нормалізації АТ – через 2 роки