Первинна артеріальна гіпотензія

Патогенез

У патогенезі артеріальної гіпотонії провідним чинником є недостатність симпатичного відділу вегетативної нервової системи (ВНС) з дефіцитом синтезу норадреналіну і його попередників, а також зниженням кортикостероидной активності, що обмежує можливості забезпечення стресових ситуацій, тобто функціонування систем швидкого реагування. У поєднанні з цим посилюється депрессорнийвплив кінінів, простагландинів А і Е з переважанням тонусу парасимпатичного відділу ВНС. Зміна нейродинаміки в корі головного мозку:

переважання гальмівного процесу в лімбічної зоні мозку (підвищується активність центрів, що відають негативними емоціями, розвивається їх неадекватність), порушення нормальних взаємин між корою головного мозку, лімбічноюзоною і судиннорегулюючимицентрами гіпоталамуса і довгастого мозку. Зниження судинозвужуючоїактивностісудинорегулюючихцентрів гіпоталамуса, довгастого мозку, зниження периферичного опору, тонусу вен і венозного повернення до серця, зниження хвилинного об'єму серця і кров'яного тиску. Дисфункція вегетативної нервової системи-підвищення тонусу парасимпатичної і зниження симпатичної нервової системи, в результаті чого знижується ПОі АТ. Мікроциркуляторні та реологічні порушення. Підвищення активності депресорних гуморальних механізмів (кінінів, простагландинів). Зниження реактивності і функціональної здатності кори надниркових залоз.

Скарги, клінічна симптоматика

Скарги при ПАГ бувають дуже різноманітними. Частота і ступінь їх вираженості значно змінюється в залежності від сезону року, погодних умов, часу доби та інших чинників. Проте всі ці скарги можна об'єднати в три основні групи.

· Першу групу складають скарги, викликані порушеннямживленняголовного мозку, - головні болі, запаморочення, миготіння «мушок» перед очима. При цьому у дітей часто спостерігається підвищена психічна виснаженість, супроводжувана ослабленням пам'яті, зниженням розумової працездатності, неможливістю тривалого напруги, поганий по протяжності концентрацією уваги, неуважністю і уповільненням реакції. Головні болі зазвичай трапляються вранці, відразу після сну, причому навіть тривалий сон не дає відчуття відпочинку. Болі частіше носять гнітючий, пульсуючий характер, досить інтенсивні. У 17- 20% дітей, які страждають ПАГ, бувають запаморочення. Втрата свідомості триває, як правило, від кількох секунд до кількох хвилин. Найчастіше непритомність виникаєпісля емоційного стресу, через духоту або після тривалого нерухомого стояння. Перехід з положення лежачи в положення стоячи (ортостатична артеріальна гіпотензія) супроводжується нерідко сильним запамороченням, «потемнінням» в очах і непритомністю, різким падінням артеріального тиску і порушенням живлення мозку.

Другу групу скарг складають проявизагальноневротичногохарактеру: порушення сну, підвищена дратівливість, плаксивість. Ці діти внаслідок виражених астенічних порушень відчувають дискомфорт при поїздках на громадському транспорті, у задушливому приміщенні, при наявності неприємних запахів і в непередбачених ситуаціях. Вони нерідко скаржаться на болі в животі, суглобах, відчуття оніміння і «мурашок» в руках і ногах.

Третю групу складають скарги збокусерцево-судинної системи: болі в області серця, серцебиття, задишка при фізичних навантаженнях. Болі в області серця частіше носять характер кардіалгії, але зрідка відзначаються і стискаючі болі. Серцебиття виникають, як правило, прирухахі тривають недовго. Задишка при фізичних навантаженнях-це результат зниження функціонального стану серцево-судинної системи, частіше за все через детренованість. В результаті діти скаржаться на загальну слабкість і швидку стомлюваність. Їх відрізняє низький рівень фізичної працездатності, що визначається при велоергометрії або за допомогою степ-тесту.

· Діти з ПАГ, як правило, відстають від однолітків у фізичному і статевому розвитку, у них часто астенічний тип конституції,низькі адаптаційні можливості. Зокрема, багато хто з них метеотропні: їх організм дуже чутливий до коливань атмосферного тиску, температури, відносної вологості повітря і ін.Основні форми метеореакцій у цих дітей-зниження артеріального тиску і фізичної та розумової працездатності. Для них також характерне порушення функції рівноваги, особливо при ходьбі, а також відставання у моторному розвитку. У багатьох відзначається зниження тонусу скелетної мускулатури.

Діагностика

Діагноз первинної артеріальної гіпотензії ставиться на підставі характерної клінічної симптоматики та показників артеріального тиску.

Електрокардіографія: схильність до брадикардії, синусова аритмія, можливий розвиток синдрому передчасної реполяризації (зміщення сегмента STвверхвід ізолінії з увігнутістю донизу, збільшення амплітуди зубця Т), у випадку дуже вираженої гіпотензії можливе різке зниження коронарного кровотоку і поява гіпоксичних змін (негативний зубець Т, горизонтальне зміщення сегмента ST донизу від ізолінії).

Ехокардіографія: виключає органічну патологію серця, дозволяє визначити тип центральної гемодинаміки.

Лікування

Процес лікування починається з упорядкування режиму дня. Тільки при чіткому дотриманні розпорядку дня досягається узгоджена діяльність всіх органів і систем організму, нормалізується їх регуляція. Не менш важливо усунення по можливості всіх факторів ризику, створення сприятливого психологічного клімату в родині. Важливе значення має повноцінне харчування, при цьому не повинно бути великих перерв між прийомами їжі. Додатково призначаються вітаміни групи С, В, А. Виправдане введення в раціон міцного чаю, особливо його зелених сортів, що мають значний тонізуючийвплив.

Оздоровча фізкультура. Особливо ефективно для підвищення тонусу судин і м'язів, фізичної і розумової працездатності, поліпшення діяльності центральної нервової системи та функціональної здатності серця та кровообігу в цілому систематичне застосування фізичних навантажень в різних формах. Обсяг тижневої рухової активності не повинен бути менше 8 годин. Показано, що найбільш виражений нормалізуючий вплив на тонус скелетної мускулатури, а звідси - на судинний тонус надають навантаження швидкісно-силового і силового характеру, а також короткочасні статичні напруги. Вони підвищують м'язовий і судинний тонус, нормалізують артеріальний тиск, емоційний тонус і діяльність центральної нервової системи. Причому вираженість і тривалість цих позитивних змін залежать від інтенсивності фізичного навантаження. При побудові занять фізичними вправами у дітей та підлітків, які страждають ПАГ, слід, враховуючи особливості фізіологічної дії статичних навантажень, правильно чергувати різні за характером фізичні вправи. Так, статичні напруги необхідно включати після силових і швидкісно-силових вправ, що викликають найбільшу зміну параметрів гемодинаміки, вищої нервової діяльності та м'язового тонусу. Крім того, перед використанням статичних зусиль необхідно попередньо знизити навантаження і послабити безпосереднюдіюсилових і швидкісно-силових навантажень шляхом включення дихальних вправ.

Фітотерапія

·-Екстракт або настоянка левзеї сафроловідной (маралів кореня) - по 20-30 крапель 2 рази на день натщесерце перед сніданком і обідом за 30 хвилин до їди.

·-Спиртова настоянка плодів лимонника китайського готується в пропорції 1:10. Приймати по 30-40 крапель на 1 столову ложку води 2 рази на день перед сніданком і обідом за 30 хвилин до їди.

·-Настоянку кореня аралії маньчжурської готувати на 70% спирті (1:5). Приймати по 30-40 крапель 3-4 рази на день.

·-Настоянку кореневищ і коренів заманихи високої приготувати на 40% спирті (1:5). Пити по 30-40 крапель 2 рази на день.

·-Екстракт родіоли призначають всередину по 5-10 крапель 2-3 рази на день за 15-30 хв до їжі. Приймати 10-20 днів.

Вторинна артеріальна гіпотензія

Вторинна артеріальна гіпотензія (ВАГ) не є самостійним захворюванням - це симптом якого-небудь хронічного захворювання (тонзиліт, гастрит, виразкова хвороба, захворювання печінки і жовчних шляхів та ін.) Серед кардіологічних причин артеріальна гіпотензія спостерігається при кардіоміопатіях, міокардитах, перикардитах, ендокринні захворювання: хвороба Аддісона, недостатність гіпофіза, хвороба Симмондса, гострі та хронічні інфекції, туберкульоз, виразкова хвороба. Лікування вторинної артеріальної гіпотензії зводиться до лікування основного захворювання.

Вторинна артеріальна гіпотензія при надниркової недостатності

Причини первинної надниркової недостатності:

- аутоімунна деструкція кори надниркових залоз (80-85% всіх випадків):

- ізольована первинна надниркова недостатність аутоімунного генезу;

- первинна недостатність надниркових залоз в рамках аутоімунних полігландулярна синдромів.

- туберкульозне ураження наднирників (5-10%).

- адренолейкодістрофія (близько 6% всіх випадків первинної надниркової недостатності).

- метастатичне ураження кори надниркових залоз.

- враженнянадниркових залоз при дисемінованих грибкових інфекціях.

- ВІЛ-асоційований комплекс.

- ятрогенна (двостороння адреналектомія з приводу хвороби Іценко-Кушинга, двостороннікрововиливиу надниркові залози на тлі терапії антикоагулянтами).

Клінічна симптоматика

• Гіперпігментація шкіри і слизових оболонок.

• Схуднення.

• Загальна та м'язова слабкість.

• Психічна депресія.

• Диспептичні розлади.

• Серцево-судинна симптоматика.

• Кардинальним синдромом є артеріальна гіпотензія.

• Може виникнути картина судинного колапсу.

• Рідко спостерігається гостра серцево-судинна недостатність.

Лікування: замісна терапія гідрокортизоном, флудрокортізоном.

Артеріальна гіпотензія ортостатична

Гіпотензія артеріальна ортостатична - зниження артеріального тиску систолічного в ортостатичному положенні на 20 мм рт. ст. і більше. Є. В. Гембицький виділяє хворих нейроциркуляторною і симптоматичної ортостатичної гіпотензією в самостійну класифікаційну групу. У здорової людини при вставанні АТ діастолічний не змінюється, а систолічний може знизитися, але не більше ніж на 10 мм рт. ст. Це пов'язано з депонуванням у венах, перш за все нижніх кінцівок, близько 200-800 мл крові.

Причини ортостатичної гіпотензії:

• Нейроциркуляторна артеріальна гіпотензія (есенціальна).

• Значно виражене варикозне розширення вен нижніх кінцівок.

• Вагітність пізніх строків.

• Масивний діурез.

• Гастродуоденальної кровотечі.

• Профузні проноси.

• Хронічна недостатність надниркових залоз.

• Тривалий ліжковий режим.

• Синдром гіпербрадікінізма (відсутні кінази, що розщеплюють брадикінін), спадково обумовлений і набутий (при демпінг-синдромі). Ортостатична гіпотензія при гіпербрадікінізмівиникає після їжі, сприяє звільненню кінінів із стінки кишечника і підшлункової залози, і супроводжується яскравим почервонінням особи внаслідок дії кінінів на судини шкіри.

• Прийом гангліоблокаторів, изобарин, лабеталолу, празозину, нітратів.

Клінічні симптоми:

При переході у вертикальне положення у хворих з'являються виражене запаморочення, шум у вухах, туман перед очима, слабкість, іноді непритомний стан, тахікардія, систолічний АТ

знижується на 20 мм рт. ст. і більше. Хворі скаржаться на слабкість, потемніння в очах, минущі порушення зору, непритомність при вставанні. Непритомність нетривала, триваєсекунди, швидко проходить, коли хворий лягає. Як правило, хворі передчувають непритомність по появі «порожнечі в голові», м'язової слабкості, зазвичай при розвитку таких ознак відразу намагаються лягти. Ортостатична гіпотензія частовиникаєвранці, посилюється в теплу погоду, після рясної їжі, фізичного навантаження. Захворювання рідкісне. Симпатикотонічнаортостатична проба. Найбільш частою реакцією на зниження артеріального тиску при проведенні ортостатичної проби є приріст пульсу. Якщо у відповідь на значне зниження систолічного і діастолічного артеріального тиску (на 40-50 мм рт.ст.) Частота серцевих скорочень не зростає, говорять про асимпатикотонічнуортостатичнугіпотензію, або первиннуортостатичнугіпотензію.

Гостра судинна недостатність (колапс)

Колапс - загрозлива життя гостра судинна недостатність, що характеризується різким зниженням судинного тонусу, зменшенням обсягу циркулюючої крові, ознаками гіпоксії мозку і пригніченням життєво важливих функцій.

Найбільш часті причини колапсу у дітей:

• Важкий перебіг гострої інфекційної патології (кишкова інфекція, грип, ГРВІ, пневмонія, пієлонефрит, ангіна та ін.)

• Гостра надниркова недостатність.

• Передозування гіпотензивних засобів.

• Гостра крововтрата.

• Важка травма.

Клінічна симптоматика

Клініка колапсу розвивається, як правило, в період розпалу основного захворювання і характеризується прогресивним погіршенням загального стану хворого. У залежності від клінічних проявів умовно виділяють три фази (варіанти) колапсу: симпатикотонічний, ваготонічнийі паралітичний.

Симпатикотонічний колапсобумовлений порушенням периферичного кровообігу внаслідок спазму артеріол і централізації кровообігу, конпенсаторного викиду катехоламінів. Для нього характерні: збудження дитини, підвищений м'язовий тонус, блідість і мармуровість шкірних покривів, похолодання кистей і стоп, тахікардія, АТ нормальний або підвищений. Однак ці симптоми короткочасні, і колапс частіше діагностується в наступних фазах.

При ваготонічному колапсівідзначається значне розширення артеріол і артеріовенозних анастомозів, що супроводжується депонуванням крові в капілярному руслі. Клінічно характерні: загальмованість, адинамія, зниження м'язового тонусу, виражена блідість шкіри з мармуровість, сіро-ціанотичним колоритом, виражений акроціаноз, різке падіння артеріального тиску, пульс слабкого наповнення, нерідко брадикардія, галасливе і прискорене дихання типу Куссмауля, олігурія.

Паралітичний колапсобумовлений пасивним розширенням капілярів внаслідок виснаження механізмів регуляції кровообігу. Для цього стану характерні: відсутність свідомості з пригніченням шкірних і бульбарних рефлексів, поява на шкірі тулуба і кінцівок синьо? Багрових плям, брадикардія, брадіпное з переходом в періодичне дихання Чейн-Стокса, артеріальний тиск падає до критичних цифр, пульс ниткоподібний, анурія. При відсутності невідкладної допомоги настає летальний результат.

Невідкладна допомога:

· Укласти дитини горизонтально на спину зі злегка закинутою головою, обкласти теплими грілками і забезпечити приплив свіжого повітря.

· Забезпечити вільну прохідність верхніх дихальних шляхів, провести ревізію ротової порожнини, зняти одяг, що стискує.

· При явищах симпатикотонічногоколапсу необхідно: зняти спазм периферичних судин в / м введенням спазмолітиків:

- 2% розчин папаверину 0,1 мл / рік життя;

- 0,5% розчин дибазолу 0,1 мл / рік життя;

- 2% розчин но-шпи 0,1 мл / рік життя.

· При нейротоксикозі, гострійнаднирниковійнедостатності необхідно призначення глюкокортикоїдів в / в струйно або в / м:

- Гідрокортизон (препарат вибору) у разовій дозі 4 мг / кг абопреднізолон в дозі 1-2 мг / кг.

· При явищах ваготонічногоі паралітичного колапсу:

- Забезпечити доступ до периферичної вені і почати інфузійну терапію розчином реополіглюкіну або кристалоїдами (0,9% розчин натрію хлориду або розчин Рінгера) з розрахунку 20 мл / кг протягом 20-30 хв;

- Одночасно ввести глюкокортикостероїди у разовій дозі:

- Гідрокортизон 10-20 мг / кг в / в;

- Преднізолон 5-10 мг / кг в / в або в / м;

- Дексаметазон 0,3-0,6 мг / кг (в 1 мл 0,4% розчину - 4 мг) в / в або в / м.

· При некупіруємійартеріальної гіпотензії:

- Повторно ввести в / в крапельно 0,9% розчин натрію хлориду або розчин Рінгера в обсязі 10 мл / кг у поєднанні з розчином реополіглюкіну 10 мл / кг під контролем ЧСС, АТ та діурезу;

- Призначити 1% розчин мезатону 0,1 мл / рік життя в / в струминно повільно або 0,2% розчин норадреналіну 0,1 мл / рік життя в / в крапельно (в 50 мл 5% розчину глюкози) зі швидкістю 10-20 крапель за хвилину (в дуже важких випадках - 20-30 крапель на хв) під контролем АТ.

· При відсутності ефекту від проведених заходів в / в титрованих введення допаміну в дозі

8-10 мкг / кг за хв під контролем АТ та ЧСС.

Диференційна діагностика синдрому болю у ділянці серця, вегетативних дисфункцій.

Біль в ділянці серця у дітей та підлітків є найбільш частою причиною коли батьки звернутися за медичною допомогою до дитячого кардіоревматолога. Ведуче місце синдрому болі в ділянці серця займає синдром Тітце.

Реберний хондрит або перихондрит ( синдром Титце - СТ) - це запалення в областіпереходу хрящової частини ребра в кісткову частіше зліва від грудини. Реберний хондрит є частою причиною болейвділянці серцяу дітейта підлітків істановить від 10-30%( в деяких дослідженнях – до 79%) всіх болейвділянці серця.Причина виникнення -не відома. СТ як правило, передують фізичні перевантаження, переохолодження верхньої частини грудної клітки, невеликі травми, гострі респіраторні інфекції верхніх дихальних шляхів.

Біль, як правило, з'являється гостро і локалізується в передній області грудної клітини. Біль може віддавати вниз або частіше в ліву половину грудної клітки - ділянкусерця. Найбільш часта локалізація болю – область другого -четвертого ребра в місці переходу хрящової частини ребра в кісткову. Біль посилюється при русі тулуба,при глибокому диханні (синдром незадовільного вдоху). Інколи хворі просипаються серед ночі із-за кардіалгій ( пра спанні на лівому боці).І навпаки-зменшення болю у спокої і при неглибокому диханні.

Болючість, яка чітко виявляється при пальпації ( натисканні в області рахітичних четок) є характерною особливістю хондритів.

Рентгенографія (КТ, МРТ) – візуалізується потовщення хрящової частки ребраі застосовується тільки для диференціальної діагностики з іншими можливими причинами болю в грудній клітини (онкологічні захворювання, захворювання легенів і т.д.). ЕКГ, лабораторні дослідження необхідні для виключення захворювань серця або інфекцій. ДіагнозСТвиставляється в останню чергу після виключення всіх можливих інших причин (особливо захворювань серця).

Лікування.

Лікування полягає в призначенні НПЗЗ на короткий час, фізіотерапії (електрофорез з Br на комірцеву зону по Щербаку), обмеження на деякий період часу фізичних навантажень.

Діти з патологією хребта (ювенільний остеохондроз) часто мають скарги на біль в ділянці серця і довгий час лікуються і обстежуються у педіатрів і лікарів підліткового кабінету .

Ювенільний остеохондроз - остеохондроз юнацький, загальна назва хвороб, що виникають в період росту та формування скелета в наслідок дегенеративних і дистрофічних змін в міжхребцевих дисках і суглобах, зумовлених або швидким ростом підлітків і неадекватними фізичними навантаженнями, або на цьому тлі спонтанними асептичними запальними змінами кісток хребта, або порушенням нормального процесу формування та окостеніння кістяка дитини.

Дані за останні десятиліття підтверджують, що захворювання хребта значно « помолодшали » і є однією з поширених форм системних уражень хрящової тканини.

Основною причиною ювенільного остеохондрозу хребта є неадекватненавантаження на хребет, несистематичнізаняття фізичною культурою часто поєднуються з порушеннями постави і гіподинамією (заняття за комп'ютером тривалий час). У дітей і підлітків є слабкість зв'язково- м'язового апарату самого хребта, і при тривалому знаходженні в вимушеному положенні нерівномірне навантаження чинить негативний вплив на різні групи м'язів, розвивається сколіоз, а в подальшому і остеохондроз. Неповноцінність раціону харчування погіршує остеохондротичніпроцеси. Хрящ втрачає еластичність і міцність, змінюється його форма і консистенція, що приводить до порушень співвідношень кісткових , нервових і судинних структур. Також важливу роль у розвитку ювенільного остеохондрозу у дітей відіграють травматичні ушкодження , аутоімунні процеси, ендокринні та обмінніпорушення, переохолодження, інфекція, інтоксикація, спадкові чинники. Негативно позначаються на дисках нераціональна і несиметрична робота м'язів хребта, а саме: при неправильних звичних позах, при недостатній розминці на уроках фізкультури, при носінні сумок на плечі, при використанні м'яких подушок і прогинаючихсяматраців .

Клінічні прояви синдромів ювенільного остеохондрозу в дітей і підлітків , на відміну від дорослих має ряд відмінностей . У дітей частіше, ніж у дорослих зустрічаються корінцеві больові сіндроми. Наприклад кардіалгії. Больовий синдром носить меньш виражений, характер. Рухові і рефлекторні розлади зазвичай відсутні. Порушення чутливості при ювенільному остеохондрозі не зустрічаються. Клінічно на перший план виступають ознаки рефлекторно-тонічногозахисту хребта. Чутливі і рухові розлади при ювенільному остеохондрозі у дітей, як правило виражені дуже слабо і нерідко не відповідають зонам інервації ураженого корінця. Порушення функції тазових органів практично не буває. При рентгенологічному дослідженні звертає на себе увагу множинні грижі Шморля в грудному та попереково-крижовому відділі хребта. Убогість клінічної картини нерідко призводить до утруднення в постановці діагнозу.

Часто вертеброгенний кардіалгічний синдром поєднується з фіброміалгіями (ФМ).

Основною клінічною ознакою ФМ є дифузна (поширена ) біль у м'язах, сухожилках і зв'язках. Раніше захворювання мало різноманітні назви: фіброзит, тендоміопатія, а також психогенний або м'язевий ревматизм. Міалгія , на відміну від артритів і артрозу, не супроводжується болями в суглобах, болять тільки м'які тканини, характер болю - розлитий аболокалізований.

БільприФМлокалізуються в таких зонах як плечі, шия, потилицяі поперек.Болісні відчуттяне пов'язані з запаленням або патологічними змінами в скелеті або м'язовому апараті, їх важко описати і вербально конкретизувати особливо дітям та підліткам.Крім тогосимптоми ФМнадзвичайно схожі з проявами інших захворювань, можливо, саме томуФМдіагностується на пізніх стадіях свого розвитку.ФМ- лідер по захворюванням, провокуючим депресію, що значне знижує якість життя хворого.

В останні десятиліття все частіше ознаки ФМстали спостерігатися не тільки у дорослих, але й у дітей, особливо у дівчаток пубертатного віку.

ФМу дітей діагностується надзвичайно рідко, оскільки дітям набагато важче , ніж дорослим сформулювати і конкретизувати свої відчуття.

Основним діагностично явними симптомами можуть стати боліснівідчуття в специфічнихтригернихточках тіла. Ці критерії були розроблені понад двадцять років тому фахівцями Американської асоціації ревматологів (ACR).Удітей зФМсимптоми проявляє більш приховано, тому чутливість тригерних точок визначається при огляді за допомогою пальпації. Якщо у дитини з'являється біль в 5-7 точках з 18 запропонованих в якості діагностичних симптомів, це свідчить про наявність захворювання. Больові зони розташовуються в області плечового пояса, спині, сідниць і попереку, а також - лоб і зона над епіфізом малогомілкової кістки. Біль у цих місцях протягом 2 - 3-х місяців є симптомомФМу дітей.

Симптоми ФМможутьбутиодносторонніми. З часомбіль починає набувати характер дифузної і поширюється на другу частину тіла. Дитина може скаржитися на болі в руках або ногах, хоча зовні суглоби виглядають цілком здоровими. Також характерні дляФМу дітейболі в області серця, що не мають об'єктивнихпроявів кардіальної патології. Уважні батьки зазвичай помічають подібні ознаки, однак при консультуванні в медичних установах у дитини найчастіше діагностується захворювання зі схожими симптомами - порушення постави тіла (сколіоз , кіфоз та інші). Нерідко симптоми дитячоїФМв силу малої вивченості діагностуються як ревматизм або іншікардіологічні захворювання, хоча лабораторні таінструментальніобстеження не виявляютьзначних відхилень від норм.

Додатковими ознаками, які можуть допомогти вчасно виявити ФМу дітей, можуть стати наступні симптоми:

-Постійна стомлюваність, яка не має об'єктивних причин - інтенсивне фізичне або розумове навантаження . Характерна особливість « дитячої » втоми - бажання поспати у вечірній час (у період з 17 до19 годин).

-Порушення сну - проблеми із засинанням, ранкова втома, відчуття розбитості.

-Депресивний стан, смуток, апатія, найчастіше в ранкові години.

-Порушення з боку травного тракту, найчастіше діарея.

-На відміну від дорослих, дитина частіше скаржиться на головні болі, ніж на м'язеві .

-Зниження когнітивних здібностей . На відміну від дорослих у дітей страждає не оперативна пам'ять, а довготривала. Розвивається неуважність, знижується успішність у школі .

-У дітей частіше, ніж у дорослих проявляється синдром неспокійних ніг.

В цілому симптоми ФМможна систематизувати згідно запропонованої американськими ревматологами схемою:

Критерії згідно ACR Опис

Анамнестична інформація

про больові відчуття Біль дифузна , триває не менше 3 -х місяців і

поширюється в 4-х зонах: вище і нижче

попереку , з лівого і з правого боку

Больові відчуття в тригерних Потилицю, нижня зона шиї, надкостні

точках (двосторонні – справа м'язи над лопаткою, трапецієподібні м'язи,

і зліва):11 точок з 18-ти для другий ребро, надмищелок кістки плеча,

дорослих; 4-5 точок з 18-ти м'язи сідниць, великий вертел, коліно.

для дітей

Клінічні ознаки Опис відчуттів зі слів пацієнта (суб'єктивні

ознаки )

Енергетичні показники

( активність) Стомлюваність, млявість, апатія

Якість життя Значно знижено

Загальні соціально-побутові

Функції Значно зниження активності , аж до

Безпорадності

Чутливість - фізична, сенсорна Підвищена

Сон Сон поверхневий, труднощі із засипанням і

пробудженням, інсомния

Когнітивні здібності Порушені пам'ять, увагу

Ригідність Підвищена

Психоемоційний статус Депресія

Лікуванняхворих ФМ представляє складну задачу. Нефармакологічні методи лікування включають різні модифікації психотерапевтичних підходів, аутогенний тренінг, методи біологічного зворотного зв'язку .

Так як ФМ - це хронічне захворювання, як правило, хворі мають тривалий досвід застосування різних анальгетических препаратів, які мають не зовсім позитивний результат. Тому призначення анальгетиків має бути виправданим . Серед цієї групи перевагу слід віддавати насамперед нестероїдним протизапальним препаратам, які можна застосовувати тривало і які володіють більшою безпекою (ібупрофен). Ці препарати добре застосовувати у вигляді кремів і мазей. У ряді випадків використовують препарати, що володіють міорелаксуючою дією - тизанідин. Однак зрозуміло , що таке лікування має симптоматичний характер.

Серед усіх груп фармакологічних засобів найбільш виправданим є використання антидепресантів. Вибір методу лікування хворих ФМ повинен грунтуватися на можливостях протибольового, антидепресивного ефектів. У цьому сенсі найбільшого результату можна досягти комплексної терапією.

А. ТЕСТИ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЮ

1.Які з названих препаратів призначають при виникненні вагоінсулярної кризи?

A. *Настій елеутерокока

B. обзідан

C. *Атропін

D. Строфантин.

E.Корглікон

2.Підвищення тонусу парасимпатичного відділу нервової системи проявляється симптомами за виключенням одного:

A. Мармуровість малюнку шкіри, акроціаноз

B. Сальність, пітливість підвищена

C. *Апетит підвищений

D. АТ знижений

E. Кардіалгії часто, скарги на задишку, зітхання.

3.Спортивне серце включає ряд ознак, крім однієї:

A. Лівограма

B. Послаблення І тону,функціональний систолічний шум

C. ІІІ тон серця

D. *Підвищення АТ

E. Збільшення зубця R в грудних відведеннях.

4.Які заходи не проводяться при непритомних станах?

A. Положити пацієнта і підняти ножний кінець ліжка

B. Забезпечити притік свіжого повітря

C. Збризнути обличчя холодною водою

D. За показами кордиамін, кофеїн

E.*Сечогінні препарати

5.Диференціальний діагноз ВСД проводиться з рядом захворювань, окрім:

A. Хронічний тонзиліт

B. Неревматичний кардит

C. Коарктація аорти

D. *Кардіоміопатія

E. Захворювання нирок.

6.Для ВСД характерні наступні симптоми, окрім:

A. Головний біль, біль в області серця

B. Мармуровий колір шкіри на кінцівках (в вертикальному положенні)

C. *Збільшення печінки

D. Систолічний шум функціонального характеру

E. Непритомні стани

7.Про підвищення тонусу симпатичного відділу нервової системи свідчать ряд симптомів, за виключенням одного:

A.Дермографізм блідо-рожевий, білий,шкіра бліда

B. Температура при інфекціях висока

C. Фізична активність підвищена зранку

D.*Алергічні реакції виникають часто

E. Частота серцевих скорочень підвищена.

8.Вказати типовий симптом ваготонії:

A.Сухість шкіри

B. *Гіпергідроз долонь та стоп

C. Білий стійкий дермографізм

D. Тахікардія

E. Головний біль.

9.Вказати ознаку симпатикотонії:

A. Артеріальна гіпотензія

B. *Артеріальна гіпертензія

C. Схильність до зниження температури

D. Схильність до ожиріння

E. Схильність до обмороків

10.Вказати ознаку симпатикотонії:

A. Головокружіння

B. Підвищення слиновиділення

C. *Сухість шкіри та слизових

D. Артеріальна гіпотензія

E. Схильність до об мороків, погана переносимість душних приміщень

11.Вказати ознаку ваготонії:

A. Головний біль

B. *Схильність до обмороків

C. Розсіяність, нездатність сосредоточиться

D. Атонічні закрепи

E. Неспокійний сон.

12.Вказати, для якого захворювання характерне зниження діастолічного тиску при підвищенні систолічного:

A. Феохромоцитома

B. *Тіреотоксикоз

C. Первинна гіпертонічна хвороба

D. Системний червоний вовчок

E. Стеноз клапанів аорти

13.Вибрати препарат при ваготонічному колапсі

A. *Мезатон

B. Строфантин

C. Кокарбоксилаза

D. Папаверин

E. Аскорбінова кислота

14.Вибрати препарат при симпатикотонічному колапсі:

A. *Папаверин

B. Мезатон

C. Еуфілін

D. Адреналін

E. Строфантин

15.Вибрати основний препарат для лікування ваготонічного варіанту ВСД

A. Панангін

B. Настойка пустирника

C. *Настойка елеутерокока

D. Аскорбінова кислота

E. Кокарбоксилаза

16.Вибрате препарат для лікування симпатикотонічного варіанту ВСД:

A. *Панангін

B. Гліцерофосфат кальцію

C. Настойка женьшеня

D. Настойка елеутерокока

E. Кокарбоксилаза

17.Оцінити реакцію на функціональну пробу за Мартине, якщо після фізичного навантаження хвилинний об’єм збільшився на 50%, а нормалізувався після п’ятої хвилини:

A. Сприятлива

B. *Дисрегуляторна

C. Пізньої втоми міокарду

D. Ранньої втоми міокарду

E. Усі відповіді правильні

18.У здорової дитини 14 років на руках АТ 120\70 мм.рт.ст. Які показники АТ повинні бути на ногах?

A. 120\70 мм рт.ст.

B. 80\60 мм рт.ст.

C. *140\80 мм рт.ст.

D. 160\100ммрт.ст.

E. 100\65 мм рт.ст.

19.У дитини 14 років, яка страждає від вегето-судинної дисфункції пубертатного періоду, розвився симпато-адреналова криза. Який з препаратів показаний для купування кризи?

A. *Обзидан

B. Но-шпа

C. Амізил

D. Еуфілін

E. Корглікон

20.14-річну дівчинку упродовж року турбують: головний біль переважно стискаючого характеру, запаморочення після сну, при різкій зміні положення тіла, після тривалої перерви в прийомі їжі, підвищена втомлюваність, біль у серці, особливо при фізичному навантаженні. На ЕКГ: негативний зубець Т у V₅, V₆, що зникає після глибокого вдиху. Яке захворювання запідозрить кардіолог?

A. *Вегетосудинна дисфункція

B. Ішемічна хвороба серця

C. Хронічне легеневе серце

D. Міокардит

E. Перикардит

21. Дівчинка 14 років під час зборів втратила свідомість, напередодні скаржилась на головний біль. Шкіра бліда кінцівки холодні, дихання поверхневе, тони серця послаблені, ЧСС-51 за хв., АТ-90/50 мм.рт.ст. Живіт м’який. Менінгіальні симптоми від’ємні. Поставте попередній діагноз.

A. Колапс

B. Непритомність

C. Гостра лівошлунковочка недостатність

D. Гостра правошлунковочка недостатність

E. Дихальна недостатнівсь

22. Внаслідок передозування вазодилятатора у хворого артеріальний тиск знизився до 60/40 мм.рт.ст. і виник колапс. До якого ускладнення, в першу чергу, це може привести?

1. Гострої ниркової недостатності

2. Ішемії міокарда

3. Гострої печінкової недостатності

4. Порушення мозкового кровообігу

5. Гострої дихальної недостатності

23. У хворого на крупозну пневмонію при різкому спаді температури тіла в період кризису на фоні тахікардії артеріальний тиск становить: систолічний - 80 мм рт.ст., діастолічний - 55 мм рт.ст. Який вид колапсу спостерігається у хворого?

1. Ортостатичний

2. Геморагічний

3. Кардіогенний

4. Панкреатичний

5. Інфекційно-токсичний

24. У періоді спаду температури тіла у хворої на малярію відбулося зниження АТ до 75/45 мм рт.ст., послаблення серцевої діяльності, тахікардія, затьмарення свідомості. Як називається таке явище?

1. Геморагічний шок

2. Ортостатичний колапс

3. Бактеріальний шок

4. Інфекційно-токсичний колапс

5. Геморагічний колапс

25. Хвора, 16 років, скаржиться на загальну слабість, швидку втомлюваність, пригнічений настрій. Має астенічний тип конституції. Пульс - 68 уд/хв. АТ - 90/60 мм рт.ст. Встановлено первинну артеріальну гіпотензію. Що є провідним фактором зниження артеріального тиску у хворої?

1. Гіповолемія

2. Зниження тонусу резистивних судин

3. Депонування крові у венах великого кола кровообігу

4. Зменшення серцевого викиду

5. Зменшення хвилинного об'єму крові

ЛІТЕРАТУРА

Основна література

1. Белозеров Ю.М. Детская кардиология. – М.:Медпресс-информ. – 2004. – 600 с.

2. Белозеров Ю.М., Болобиков В.В. Ультразвуковая семиотика и диагностика в кардиологии детского возраста. –М.: МЕДпресс, 2001. -176 с.

3. Волосовець О.П., Савво В.М., Кривопустов С.П. Вибрані питання дитячої кардіоревматології. – Х.: «ТНЦ», 2006. – 256 с.

4. Кушаковский М.С., Журавлева Н.Б. Аритмии и блокады сердца: Атлас электрокардиограмм. – Л.: Медицина, 1981. - 340 с.

5. Лазоришинец В.В., Волосовец А.П., Кривопустов С.П., Лосева Е.А., Лосев А.А., Лекан Р.И., Зубаренко А.В., Марценюк Ю.О. Врожденные пороки сердца у детей. - Учебное пособие. – Одесса: Друк, 2009. – 174 с.

6. Мутафьян О.А. Врожденные пороки сердца у детей. – СПб.: Невский Диалект, 2002. – 331 с.

7. Мутафьян О.А. Кардиомиопатии у детей и подростков. – Спб.: Издательство «Диалект», - 2003. - 272 с.

8. Осколкова М.К., Куприянова О.О. Электрокардиография у детей. –М.: МЕДпресс, 2001. - 352 с.

9. Первинна артеріальна гіпертензія у дітей та підлітків /За ред. В.Г. Майданника, В.Ф. Москаленка. ‑ К. - 2007.- 389 с.

10. Nelson textbook 18^th Edition by Robert M. Kliegman, MD, Richard E. Behrman, MD, Hal B. Jenson, MD and Bonita F. Stanton, MD. Видавництво: SAUNDERS. – 3200 р.

Додаткова література

1. Белоконь Н.А., Кубергер М.Б. Болезни сердца и сосудов у детей. В 2-х том.- М.:Медицина, 1987. - 928 с.

2. Кардиология и ревматология детского возраста /Под ред. Г.А.Самсыгиной и М.Ю.Щербаковой. – М.: ИД Медпрактика. – М., 2004. - 774 с.

3. Коровина Н.А., Гаврюшова Л.П., Творогова Т.М. Вегетативные дистонии у детей /пособие для врачей/ М., 2000. - 62 с.

4. Крючко Т.О., Пеший М.М., Танянська С.М. Дитяча кардіологія (частина ІІ). Навчальний посібник . – Полтава, 2007.- 175с.

5. Леженко Г.О., Волосовець О.П., Кривопустов С.П., Прохоров Є.В., Пашкова О.Є., Подліанова О.І. Синдром недиференційованої дисплазії сполучної тканини у дітей та підлітків (поширеність, особливості діагностики та лікування). Монографія. – Запоріжжя: Видавництво Запорізького державного медичного університету, 2006. – 134 с.

6. Макаров Л.М. Холтеровское мониторирование. М.: Медпрактика . - 2000. - 213 с.

7. Мутафьян О.А. Артериальные гипертензии и гипотензии у детей и подростков . –Спб.: Невский диалект, М.:Издательство БИНОМ, 2002. – 144 с.

8. Мутафьян О.А. Пороки и малые аномалии сердца у детей и подростков / СПб.: Издательский дом СПб МАПО, 2005. – 480 с.

9. Педіатричні аспекти ведення дітей з природженими вадами серця. Навчальний посібник для студентів ВМНЗ IV рівня акредитації та лікарів-інтернів / За ред. О.П. Волосовця, Г.С. Сенаторової, М.О. Гончарь. – Тернопіль: ТДМУ, 2008. – 176 с.

10. Пєший М.М. Дитяча кардіологія /Клінічні лекції/. Полтава. - 2006. – 194 с.

11. Рыбакова М.К., Алехин М.Н., Митьков В.В. Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Эхокардиография. Издание 2-е. ВИДАР, 2008г. -544 с.

12. Середа Ю.В. Электрокардиография в педиатрии: Учебное пособие. Спб.: «Элби-Спб», - 2004. – 101 с.