Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
Тема №14. Передракові і фонові захворювання ЖСО. Злоякісні новоутворення.doc
Скачиваний:
48
Добавлен:
11.03.2016
Размер:
456.7 Кб
Скачать

Фонові та предракові захворювання зовнішніх жіночих статевих органів

Фонові захворювання характеризуються порушенням обміну нуклеїнових кислот і диференціюванням багатошарового плескатого епітелію. Вони є попередниками раку. Але порівняно довгий латентний період стабільного існуваня фонових захворювань, забезпечує можливість їх своєчасного виявлення та лікування.

Фонові та передракові захворювання вульви.

Гострокінцеві конділоми – це утворення на шкірі, вірусної етіології, які мають вигляд бородавчастих виступів, можуть зливатися між собою. Зустрічаються частіше в молодому віці. Можлива їх малігнізація. Для проведення грамотного лікування необхідне обстеження хворої з обов’язковим проведенням вульвоскопії та біопсії. При поодиноких гострокінцевих конділомах можливо проведення консервативного лікування з використанням антивірусних препаратів внутрішньом’язево та місцево, обробка конділом 0,5 % розчином подофілоксу або 0,25 % розчином подофіліну, 10-20 % трихлоуксусною кислотою. Тривале консервативне лікування, при відсутності ефекту, не доцільне. Необхідно застосування хірургічних методів лікування, а саме: кріодеструкції, діатермокоагуляції, лазерної вапоризації та хірургічної ексцизії.

Невус – це пігментне утворення, що побудоване із змінених меланоцітів. Клінічно невус представляє собою коричневий, темно-сірий або чорний вузелок з гладкою поверхнею без стержневого чи пушкового волосся.

На вульві невуси зустрічаються рідко. Значення невусів для клінічної практики визначається високою частотою іх малігнізації (30 %). Ознаками можливої малігнізації невуса є – збільшення його розмірів, змінення форми, змінення інтенсивності пігментації, утвореня сателітів, гіперемія та інфільтрація по періферії утворення, наявність білю, зуду, збільшення регіонарних лімфатичних вузлів.

Рекомендуєтьсся дінамічне спостереження за хворими на невус вульви на протязі всього життя з периодичними оглядами 2-3 рази на рік з обов’язковим проведенням вульвоскопії. При наявності підозри на діспластичний невус або виникнення хоча б одного з представлених ознак малігнізації невуса, обов’язкове гістологічне дослідження пухлини для визначення подальшої тактики лікування хворої.

Склеротичний лишай (крауроз) – це інволютивно-склеротичний стан вульви. Манухін І.Б. та ін. (2002) характеризують його як доброякісне запальне враження шкірно-слизових покровів. Склеротичний лишай має хронічний перебіг з періодами загострення та ремісії. Ведучим симптомом захворювання є зуд, найбільш виражений в ділянці клітора та промежини, посилюється в нічний час. Хворих може турбувати диспареунія, вульводинія (печія, сухість, болючисть, напруга в ділянці зовнішніх статевих органів). Дуже рідко спостерігається дизурія та порушення дефекації. В 2 % випадків відмічається безсимптомний перебіг хвороби.

Для враження склеротичним лишаєм характерна симетричність та єтапність. Спочатку вражається верхня третина вульви. Поступово покровний епітелій вульви стає тонким, блискучим, сухим, депігментованим. Патологічний стан розповсюджується з клітора, малих та великих статевих губ на всю вульву, перианальну ділянку, пахвинно-стегневу складку та внутрішню поверхню стегон. Макроскопічно це виглядає як зморщування великих та малих статевих губ, атрофією клітора, звуженням зовнішнтого отвору уретри та піхви. Вподальшому, коли склероз та атрофія найбільш виражені, клітор та малі статеві губи практично не визначаються, великі статеві губи у вигляді валиків обмежують різко звужений вхід в піхву. Шкіра дуже тонка, з багатьма зморшками (симптом змятого пергаментного паперу) та множинними телеангіоектазіями.

Існує багато методів лікування склеротичного лишаю, це пов’язано з їх малою єфективністю та рецидивуючим характером захворювання. Комплексне лікування включає: гігієну тіла, дієту, загальноукріплюючі та седативні препарати, гормональну терапію (естрогени, тестостерон, кортікостероїди), спиртово-новокаїнові блокади нервових кінцівок вульви та промежини. Прогресивним методом лікування склеротичного лишаю вважається низькоінтенсивна лазерна терапія. В клінічній практиці найбільше розповсюдження отримали гелій-неонові та напівіроводникові лазери. Крім того, надійними видами лікування є хірургічний та кріохірургічний.

Важливо зазначити, що ризик малігнізації склеротичного лишаю коливається від 10 до 35 %.

Гіперпластична дістрофія вульви (лейкоплакія). Етіологія і патогенез гіперпластичної дістрофії вульви невідомі. Вважається, що це неадекватна проліферативна рекція епітелію вульви на цілий ряд подразнюючих факторів.

Захворювання характеризується рецидивуючим характером, супроводжується зудом, але меньшої інтенсивності, ніж при склеротичному лишаї. Клінічно гіперпластична дістрофія вульви виглядає як білий утовщений епітелій з нерівною поверхнею без процесів зморщування та склерозу. Патологічні зміни, як правило локалізуються в ділянці великих статевих губ, переддвірря входу в піхву, клітора та складки між великими та малими стетевими губами.

В залежності від вираженості гіперкератозу існують наступні форми плоскоклітинної гіперплазії:

  • плоска (вражений епітелій не підвищується над поверхнею шкіри);

  • гіпертрофічна (епітелій підвищується над поверхнею шкіри);

  • веррукозна (бородавчаста).

Лікування гіперпластичної дістрофії вульви проводиться тільки після отримання результатів вірусологічного, бактеріологічного та гістологічного досліджень, що підтверджують діагноз. На сьогодні має місце чітка тенденція консервативного лікування даної категорії хворих. Основними методами лікування є призначення кортикостероїдів у вигляді мазей, седативні, десенсібілізуючі, загальноукріплюючі препарати. З метою боротьби із зудом, використовується лазерна терапія напівпровідниковими та гелій-неоновими установками. А.С. Прозоров з співавт. (1999) запропонував фотодинамічну терапію для покращення торофіки тканин та дегенерації вогнищ плоскоклітинної гіперплазії. Тривала консервативна терапія гіперпластичної дістрофії недоцільна, тому як приводить до тимчасового ефекту. Тому, при відсутності результатів від консервативного лікування, необхідно використовувати хірургічну ексцизію, кріодеструкцію та лазерну вапоризацію.

Не дивлячись на те, що ще в 1975 році Міжнародне товариство по вивченню патології вульви запропонувало відмовитись від термінів “крауроз” і “лейкоплакія”, вони не втратили свого клінічного значення і широко використовуються у визначені патології вульви в клініці.

Істиним передраком вульви є дисплазія.

Дисплазія вульви – це атипія багатошарового плескатого епітелію вульви з порушенням нормального порядку розташування шарів епітелію, але без залучення в патологічний процес поверхневого шару, без розповсюдження за базальну мембрану епідермісу.

Міжнародне товариство по вивченню патології вульви класіфікувало зазначені зміни як вульварну інтраепітеліальнуа неоплазію (VIN). Вульварна інтраепітеліальна неоплазія пов’язана з порушенням диференціювання клітин, патологією ядер у вигляді втрати полярності та появі поліморфізму, конденсації хроматину, нерівності ядерної мембрани, а також наявності на різних рівнях епітелію мітозів, в тому числі патологічних.

Вульварну інтраепітеліальну неоплазію за ступеню важкості та спектру враження розділяють на 3 гістологічні категорії:

VIN I відповідає легкому ступеню дисплазії, характеризується помірною проліферацією клітин базального та парабазального шару плескатого епітелію (до1/3 епітеліальго пласту). Верхні шари зберігають нормальну будову.

VIN II – помірна дисплазія. Патологічні зміни розповсюджуються до 2/3 потовщеного багатошарового плескатого епітелію.

VIN III – важка дисплазія характеризується дезорганізацією більш ніж 2/3 потовщеного багатошарового плескатого епітелію з ядерно-клітинним атипізмом. Якщо зазначений процес розповсюджується на всю товщу епітелію, то такі зміни називаються Ca in situ.

Вульварна інтраепітеліальна неоплазія не має спеціфічних ознак, що створює значні труднощі при діагностиці. У половини хворих VIN виглядає як окремі або сливні безболісні бляшки біло-сірого епітелію, вони виступають над оточуючими тканинами, мають нерівні края. При вульвоскопії визначається ацетобілий епітелій, виявляється мозаїка, пунктація, лейкоплакія, йоднегативні ділянки. Остаточний діагноз в більшості випадків ставиться тільки після вульвоскопії, цитологічного та гістологічного досліджень.

До групи вульварних інтраепітеліальних неоплазій відносять хворобу Боуена, ерітроплакію Кейра та хворобу Педжета.

Для лікування хворих на вульварну інтраепітеліальну неоплазію розроблено декілька методів, суть яких полягає в видалені патологічно зміненого багатошарового плескатого епітелію. До них відноситься:

  • кріодеструкція;

  • лазерна вапоризація;

  • хірургічна ексцизія.

При виявлені локальної дисплазії в репродуктивному віці, показано висічення в межах здорових тканин, кріодеструкція або лазерна вапоризація, це дозволяє отримати хороший лікувальний та косметичний ефект. В подальшему необхідне диспансерне спостереження. При дифузних формах вульварної інтраепітеліальної неоплазії, а також при всіх різновидах VIN у хворих в пре- та постменопаузальному періоді, методом вибору в лікуванні є проста вульвектомія.

Розвиток раку відмічається у 20-30 % хворих на передрак вульви.

Своєчасне виявлення преінвазивного та початкового раку вульви можливо тільки при застосуванні сучасних методів клініко-морфологічної діагностики. Симптоматичне лікування хворих з патологією вульви без ретельного обстеження та біопсії неприпустимо.

      1. Фонові та передракові захворювання піхви.

        Фіброма, міома, фіброміома піхви зустрічаються рідко. Частіше спостерігаються ретенціонні утворення, що виникають із залишків гартнеровських ходів, в основному у молодих жінок.

Доброякісні пухлини піхви і кісти, як правило безсимптомні і виявляються при профоглядах. Симптоми з’являються тільки при значному збільшенні пухлини або пухлиноподібного утворення, коли вони перешкоджають статевому життю, або виникає їх запалення з нагноюванням. Дуже рідко великі пухлини можуть стати причиною порушення функції сечового міхура та прямої кишки.

Доброякісні пухлини піхви мають вигляд поодинокого вузла, який розташований на широкій основі або на ніжці під слизовою оболонкою піхви, при пальпації вони щільні, безболісні та рухомі.

Кісти піхви – це округлі поодинокі утворення, тугоеластичної або м’якої консистенції, безболісні.

Остаточний діагноз визначається після гістологічного дослідження видаленного утворення.

Лікування доброякісних пухлин та кіст піхви тільки хірургічне – видалення утворення з підслизового шару піхви.

Передраковим захворюванням піхви є дисплазія. В залежності від вираженості патологічного процесу дисплазія вульви розподіляється на легку, помірну та важку. За аналогією з дисплазією вульви, в літературі часто фігурує термін “інтраепітеліальна неоплазія піхви” (VAIN):

VAIN I – слаба дисплазія;

VAIN II – помірна дисплазія;

VAIN III – важка дисплазія або Ca in situ.

Патогенетичної макроскопічної картини дисплазії не існує – вона може виглядати як ерітроплакія, лейкоплакія або виникати на тлі візуально незміненої слизової оболонки піхви. Преінвазивний рак (Ca in situ) виявляється в середньому на 10-12 років раніше ніж інвазивний. Він частіше локалізується в верхній частині піхви та більш ніж в 50 % спостережень характеризується мульиіцентричним ростом.

Не всі хворі з інтраепітеліальною неоплазією піхви підлягають радикальному лікуванню. Зокрема, при VAIN I та II можна обмежитись терапією супутніх захворювань, таких як трихомонадна інфекція, гіпоестрогенемія в постменопаузі та ін. В цих випадках обов’язковим є цитологічний та кольпоскопічний контроль.

При гістологічно підтвердженій важкій дисплазії та інтраепітеліальному раку піхви можливе хірургічне лікування: висічення патологічно зміненного епітелію при локалізації процесу на обмеженій ділянці. Кірм того, ефективними методами лікування є кріодеструкція, лазерна, променева терапія, аплікації 5-фторурацілової мазі.

Променева терапія преінвазивного раку піхви використовується головним чином в тих випадках, коли попередне лікування (хірургічне висічення, локальна хіміотерапія, лазерна або кріодеструкція) були неефективними, або при виникненні рецидиву захворювання.