Тактика при відшаруванні плаценти наприкінці і або у іі періодах

- негайна амніотомія, якщо навколоплодовий міхур цілий;

- при головному передледанні плода - накладання акушерських щипців;

- при тазовому передлежанні - екстракція плода за тазовий кінець;

- при поперечному положенні другого з двійні плода виконується акушерський поворот з єкстракцією плода за ніжку. У деяких випадках більш надійним буде кесарський розтин;

- ручне відділення плаценти та видалення посліду;

- скорочуючі засоби - в/в 10 ОД окситоцину, при відсутності ефекту 800 мкг мізопростолу (ректально);

- ретельне динамічне спостереження у післяпологовому періоді;

- відновлення величини крововтрати, лікування геморагічного шоку та ДВЗ-синдрому (див. відповідні протоколи).

Лікування: лише при незначному відшаруванні плаценти можливо (допустимо) проводити очікувальну тактику, негайно розітнувши плідний міхур, що інколи запобігає подальшому відшаруванню плаценти.

У всіх інших випадках рекомендовано негайне розродження шляхом операції накладання акушерських щипців (за наявності умов) або (найчастіше) шляхом кесаревого розтину. Після спорожнення матки лікар мусить вирішити питання про доцільність збереження органу.

Видалення матки зумовлюється:

1) втратою матки здібності до скорочення у зв'язку з просякненням її стінки кров'ю;

2) потраплянням в кровообіг з просякненої кров'ю стінки матки речовин типу кров'яного та тканинного тромбопластину, що призводить до розвитку ДВЗ-синдрому.

Передчасне відшарування нормально розміщеної плаценти може призве­сти до розвитку ДВЗ-синдрому. Порушення зсідання крові головним чином виникає завдяки потраплянню у кров'яне русло речовин типу тромбопластина та фібринолізина із пошкодженої ділянки міометрія та відкладенням фібрину в ретроплацентарній гематомі.

Алгоритм ведення вагітної з передчасним відшаруванням нормально розташованої плаценти

Не прогресуюче відшарування, відсутні ознаки геморагічного шоку та коагулопатії, плод не страждає.

Консервативна терапія під ретельним цілодобовим клінічним та лабораторним моніторингом (див. текст)

Під час вагітності таІ періоду пологів

Матка Кувелера

Головне передлежання

Тазове передлежання

Матка без апоплексії

Ефекту немає

Є ефект

Екстракція за тазовий кінець

Акушерські щипці

Кровотеча (матка не скорочується або коагулопатія)

Ручне відділення плаценти та видалення посліду

Родорозродження у строк в залежності від акушерській

cитуації

Ретельне спостереження

Відновлюється кровотеча

Окситоцин

10 ОД або мізопростол 800 мкг (ректально)

ПРИМІТКА:

Наступним шрифтом наведені дані з НАКАЗу МОЗ УКРАЇНИ № 676 від 31.12.2004 «Про затвердження клінічних протоколів з акушерської та гінекологічної допомоги. 1.8. Акушерські кровотечі. 1.12. Позаматкова вагітність».

4. План і організаційна структура навчального заняття з дисципліни.

з/п	Етапи заняття	Розподіл часу*	Види контролю**	Засоби навчання (об’єкти,щовикори-стовуються в навчаль-ному процесі як носії інформації та іструменти діяльності викладача і студента)
1.	Підготовчий етап 15 %
1.1.	Організаційні питання.	2 хв.
1.2.	Формування мотивації.	5 хв.		- методичні рекомендації
1.3.	Контроль початкового рівня підготовки.	8 хв.	усне або письмове опитування за стандартизо-ваним переліком питань, тестування	- методичні рекомендації; - стандартизований перелік питань, тести.
2.	Основний етап 65 % (вказати всі види робіт, які виконуть студенти під час цього етапу).	55 хв.	Студенти обстежують хво-рих з підозрою на позамат-кову вагітність: збирають анамнез, проводять об'єктив-не дослідження, гінекологіч-не обстеження (огляд шийки матки в дзеркалах, піхвове дослідження), знайомство з даними лабораторних мето-дів дослідження, признача-ють лікування. При необхід-ності студенти асистують при операції лікувально-діагностичного вишкрібання стінок матки, пункції заднього склепіння. При наявності в відділенні ур-гентної операції у зв'язку з позаматковою вагітностю студенти беруть участь в підготовці хворої до опе­рації, стежать за ходом операції, оглядають макро-препарат. Вивчають пока­зання до операції та вибраний об'єм оперативного лікування. Викладач контро-лює і направляє самостійні дії студентів. Самостійна праця студентів під контролем викладача у відділі патології вагітності, кабінеті ультразвукової діагностики, пологовому залі, в операційній. Якщо тематичних вагітних або роділь немає, можна розібрати кілька історій пологів у вагітних з передлежанням та з передчасним відшаруванням плаценти.	- підручник з акушерства; - методичні рекомендації.
3.	Заключний етап 20 %
3.1.	Контроль кінцевого рівня підготовки.	10 хв.	розв’язання ситуаційних задач; структурована письмова робота; усне опитування.	- методичні рекомендації; - ситуаційні задачі; - стандартизований перелік питань.
3.2.	Загальна оцінка навчальної діяльності студента.	5 хв.
3.3.	Інформування студентів про тему наступного заняття.	3 хв.		- методичні рекомендації.

* в конкретних методичних рекомендаціях з дисципліни розподіл часу доцільно дати у хвилинах;

** форми контролю і засоби навчання конкретно визначаються кафедрою для кожного з етапів заняття; засоби контролю теоретичної та практичної підготовки студентів повинні бути стандартизованими.

4. Методика організації навчального процесу на практичному занятті.

   1. Підготовчий етап.

Підкреслити (розкрити) значення теми заняття для подальшого вивчення дисципліни і професійної діяльності лікаря з метою формування мотивації для цілеспрямованої навчальної діяльності. Ознайомити студентів з конкретними цілями та планом заняття.

Провести стандартизований контроль початкового рівня підготовки студентів.

5.2. Основний етап – має бути структурованим і передбачати проведення зі студентами навчальної діяльності залежно від видів навчальних занять (практичних); забезпечувати навчальну діяльність студента з об’єктами або моделями, що їх замінюють з метою формування нових знань, умінь, практичних навичок відповідно до конкретних цілей заняття.

Важливим для засвоєння нових знань та умінь на цьому етапі є вирішення ситуаційних задач, зображення графіків, малюнків, схем. Бажано, щоб завдання для студентів на цьому етапі були точними і структурованими, виконувались письмово і перевірялися викладачем під час заняття, обговорювалися результати.

3. Заключний етап.

Оцінюється поточна діяльність кожного студента упродовж заняття, стандартизований кінцевий контроль, проводиться аналіз успішності студентів, оголошується оцінка діяльності кожного студента і виставляється у журнал обліку відвідувань і успішності студентів. Староста групи одночасно заносить оцінки у відомість обліку успішності і відвідування занять студентами, викладач завіряє їх своїм підписом.

Доцільно коротко інформувати студентів про тему наступного заняття і методичні прийоми щодо підготовки до нього.

6. Додатки. Засоби для контролю: