Задача № 19

Врач наблюдает ребенка с момента его рождения по поводу открытого артериального протока. На первом году жизни у него определяется интенсивный систоло-диастолический шум с эпицентром во 2 межреберье слева по парастернальной линии. Рентгенологически определялась выраженная гиперволемия малого круга, увеличение размеров сердца (кардио-торакальный индекс 0,70). На первом году жизни ребенок почти не выходил из респираторных заболеваний, отмечалось выраженная одышка. К началу второго года состояние улучшилось, респираторные заболевания стали реже, а к концу этого года прекратилась. На 3 году при удовлетворительной активности ребенка отмечено существенное уменьшение сердечного шума. К 4-у году исчез диагностический компонент шума, остался слабый систолический компонент. Выявлено значительное усиление 2 тона над легочной артерией, сердце уменьшилось в размерах.

Объясните возможные причины отмеченных изменений.

Дайте оценку тактике врача.

Ответ: отмеченная динамика симптомов возможна при прогрессировании легочной гипертензии и уменьшении сброса из-за уменьшения относительных размеров протока. Больше оснований за первый вариант , т.к. констатировано усиление тона на легочной артерии.

Ребенка полагалось оперировать на первом году жизни, что предупредило бы развитие легочной гипертензии.

ЗАДАЧА № 20

Больной 43 лет обратился к врачу по поводу тупых болей в области сердца, чувство тяжести за грудиной, умеренную одышку при физической нагрузке. Указанные жалобы появились 2 года назад и постепенно прогрессируют. При обследовании перкуторно отмечено расширение сердечной тупости вправо до среднеключичной линии. Рентгенологически выявлены гомогенная тень в переднем реберно-медиастинальном углу спереди с четкими контурами, сливающаяся с тенью сердца. Определяется передаточная пульсация тени.

1. Ваш диагноз ?

2. Тактика лечения.

Ответ: Можно предполагать целомическую кисту перикарда.

ЗАДАЧА № 21

Представьте логику оценки симптома выраженного цианоза кожных покровов и слизистых, изменение формы пальцев в виде барабанных палочек при отсутствии симптомов застойного нарушения кровообращения по большому кругу у ребенка 3 лет

Ответы: Цианоз кожи и слизистых указывает на высокую концентрацию восстановленного гемоглобина крови капилляров. Последнее может быть результатом артериальной гипоксемии или повышенной утилизации кислорода тканями при малом сердечном выбросе. Так как застойных нарушений кровообращения по большому кругу нет, цианоз можно связать с артериальной гипоксемией. Изменение формы пальцев свидетельствует о длительном существовании гипоксии.

При артериальной гипоксемии должен быть сброс венозной крови в артериальное русло, что возможно при наличии сообщения на уровне предсердий желудочков или легочной артерии, сочетающихся с препятствием естественному потоку крови от предсердия и далее в систему легочной артерии (либо стенозы, либо легочная гипертензия).

Задача № 22

Больной Н. 23 лет осматривался врачем через 2 часа после ножевого ранения груди. При осмотре отмечен пепельно-серый цвет кожных покровов, холодный пот, губы цианотичны, дыхание поверхностное, учащенное, пульс 100 ударов в минуту аритмичный слабого наполнения. АД 90/70 мм рт.ст. В 5 межреберье слева по передней подмышечной линии линейная рана длиной 1,5 см не кровоточит, в окружности раны крепитация. Грудная клетка слева ограничена в подвижности, межреберные промежутки сглажены. Перкуторно - тимпанит, средостение смещено вправо. Аускультативно: дыхание слева почти не прослушивается.

1. Установите клинический диагноз.

2. Какие дополнительные исследования проведете.

3. Определите лечебную тактику

Ответ: Проникающее ножевое ранение грудной клетки слева с повреждением легкого, напряженный пневмоторакс.

Дополнительные исследования: Рентгенография грудной клетки.

Тактика: пункция плевральной полости, срочная операция, ушивание раны легкого, дренирование плевральной полости.