Вопрос № 40

Экспертиза временной нетрудоспособности в женской консультации и стационаре родильного дома. Правила выдачи и оформления документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность.

Председателем врачебной комиссии по экспертизе качества оказания помощи в службе родовспоможения назначается заместитель главного врача по акушерству и гинекологии (или заведующая родильным домом). Членами врачебной комиссии по экспертизе качества оказания помощи в службе родовспоможения назначаются заведующие отделениями службы родовспоможения, секретарем назначается старшая акушерка. Для участия во врачебной комиссии по экспертизе качества оказания помощи в службе родовспоможения могут привлекаться врачи других специальностей. Персональный состав непостоянных участников определяет председатель. По итогам экспертизы качества оказания помощи в службе родовспоможения оформляется заключение. На основе заключения организуются мероприятия по улучшению оказания медицинской помощи в службе родовспоможения, направленные на снижение материнской смертности.

1. Правила выдачи и оформления листков нетрудоспособности по беременности и родам.

Листок нетрудоспособности по беременности и родам выдается врачом акушером-гинекологом, при его отсутствии - врачом общей практики (семейным врачом), а при отсутствии врача - фельдшером. Выдача листка нетрудоспособности по беременности и родам производится в 30 недель беременности единовременно продолжительностью 140 календарных дней (70 календарных дней до родов и 70 календарных дней после родов).

При многоплодной беременности листок нетрудоспособности по беременности и родам выдается в 28 недель беременности единовременно продолжительностью 194 календарных дня (84 календарных дня до родов и 110 календарных дней после родов).

В случае если женщина при обращении в медицинскую организацию в установленный срок отказывается от получения листка нетрудоспособности по беременности и родам на период отпуска по беременности и родам, ее отказ фиксируется в медицинской документации. При повторном обращении женщины до родов за листком нетрудоспособности по беременности и родам для оформления отпуска по беременности и родам листок нетрудоспособности выдается на 140 календарных дней (на 194 календарных дня - при многоплодной беременности) с даты первичного обращения за указанным документом.

В случае, когда диагноз многоплодной беременности установлен в родах, листок нетрудоспособности по беременности и родам выдается дополнительно на 40 календарных дня медицинской организацией, где произошли роды.

При осложненных родах листок нетрудоспособности по беременности и родам выдается дополнительно на 16 календарных дней медицинской организацией, где произошли роды.

При родах, наступивших в период от 28 до 30 недель беременности, листок нетрудоспособности по беременности и родам выдается медицинской организацией, где произошли роды, сроком на 156 календарных дней.

При прерывании беременности при сроке до 27 полных недель беременности, рождении мертвого плода или живого плода, не пережившего первые 6 полных суток (168 часов), листок нетрудоспособности выдается на весь период нетрудоспособности, но на срок не менее трех дней. В случае если новорожденный пережил первые 6 полных суток (168 часов), листок нетрудоспособности по беременности и родам выдается сроком на 156 календарных дней.

Женщинам, проживающим (работающим) в населенных пунктах, подвергшихся радиоактивному загрязнению вследствие аварии на Чернобыльской АЭС (в зоне проживания с правом на отселение), а также женщинам, проживающим в населенных пунктах, подвергшихся радиационному загрязнению вследствие аварии на производственном объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча, листок нетрудоспособности по беременности и родам на дородовый отпуск выдается продолжительностью 90 календарных дней.

При наступлении отпуска по беременности и родам в период нахождения женщины в ежегодном основном или дополнительном оплачиваемом отпуске, отпуске по уходу за ребенком до достижения возраста 3-х лет листок нетрудоспособности по беременности и родам выдается на общих основаниях.

Женщине, усыновившей ребенка в возрасте до 3-х месяцев, листок нетрудоспособности выдается со дня усыновления на период до 70 календарных дней (при одновременном усыновлении двух или более детей - на 110 календарных дней) со дня рождения ребенка.

При проведении процедуры экстракорпорального оплодотворения листок нетрудоспособности выдается женщине медицинской организацией в соответствии с лицензией на медицинскую деятельность, включая работы (услуги) по акушерству и гинекологии и экспертизе временной нетрудоспособности, на весь период лечения (стимуляции суперовуляции, пункции яичника и переноса эмбриона) до определения результата процедуры и проезда к месту медицинской организации и обратно.

В случаях, когда медицинская организация, проводившая процедуры экстракорпорального оплодотворения, не имеет лицензии на выполнение работы (услуги) по экспертизе временной нетрудоспособности, листок нетрудоспособности выдается женщине медицинской организацией по ее месту регистрации по месту жительства (по месту пребывания, временного проживания) на основании выписки (справки) из амбулаторной карты, выданной медицинской организацией, проводившей процедуры экстракорпорального оплодотворения.

При операции прерывания беременности листок нетрудоспособности выдается в соответствии с пунктом 11 настоящего Порядка на весь период нетрудоспособности, но на срок не менее 3-х дней, в том числе и при прерывании беременности малого срока.

При наличии осложнений, возникших при родах вне лечебного учреждения, при предоставлении отпуска на 86 (110) дней лечащий врач при необходимости может консультироваться с медицинскими работниками, принимавшими роды. К осложнённым родам, при которых предоставляется послеродовой отпуск продолжительностью 86 (а при рождении двух детей и более 110) календарных дней, относятся:

многоплодные роды; роды, которые сопровождались или которым непосредственно предшествовала тяжёлая нефропатия, преэклампсия, эклампсия; роды, сопровождавшиеся акушерскими операциями; роды, сопровождавшиеся значительной потерей крови, вызвавшей вторичную анемию; роды, сопровождавшиеся разрывом шейки матки IIIстепени, разрывом промежностиIIIстепени, расхождением лонного сочленения; роды, осложнившиеся послеродовыми заболеваниями: эндометритом, тромбофлебитом, воспалением тазовой брюшины и клетчатки, сепсисом, гнойным маститом; роды у женщин, страдающих заболеванием сердца и сосудов; роды у женщин, страдающих другими экстрагенитальными заболеваниями, ВИЧ-инфицированные и больные СПИДом; преждевременные роды и роды незрелым плодом (незрелость плода определяется комиссионно соответствующим актом с записью в истории развития новорожденного); роды у женщин после экстракорпорального оплодотворения.

В строке "Указать причину нетрудоспособности" в качестве причины нетрудоспособности подчеркивается "отпуск по беременности и родам", и врач здесь указывает дату предполагаемых родов. В строке "Режим" делается запись: "амбулаторный + стационарный". В таблице "Освобождение от работы" одной строкой, арабскими цифрами указывается суммарная продолжительность отпуска: 140 календарных дней (194 календарных дня - при многоплодной беременности). при осложненных родах листок нетрудоспособности по беременности и родам выдается дополнительно на 16 календарных дней медицинской организацией, где произошли роды. При осложненных родах, а также в случае установления в родах диагноза многоплодной беременности листок нетрудоспособности выдается медицинской организацией, где произошли роды. - В строке больничного листа "первичный - продолжение листка № " подчеркивается слово "продолжение". - В строке "Указать причину нетрудоспособности" делается запись: "дополнительный отпуск по беременности и родам". - В графах "С какого числа" и "По какое число включительно" таблицы "Освобождение от работы" одной строкой указывается продолжительность дополнительного отпуска.

2. Правила выдачи и оформления листка нетрудоспособности в случаях прерывания беременности.

При операции прерывания беременности ЛН выдается на весь период нетрудоспособности, но не менее 3 дней, в том числе и при мини-аборте.

Пособие в связи с операцией по искусственному прерыванию беременности выдается за первые 3 дня временной нетрудоспособности. Начиная с 4-го дня, выплаты пособия продлеваются при операциях по медицинским показаниям и при самопроизвольном аборте, а также женщинам, среднемесячная заработная плата которых за два предшествующих календарных месяца не превышала установленного законом минимального размера. В остальных случаях, если временная нетрудоспособность в связи с операцией по искусственному прерыванию беременности продолжалась свыше 10 дней, выплата пособия возобновляется, начиная с 11-го дня временной нетрудоспособности.

ЛН при искусственном прерывании беременности оформляется следующим образом:

• графы "Диагноз" и "Заключительный диагноз" не заполняются, но в правом верхнем углу ЛН проставляется шифр 31 (письмо фонда соцстрахования РФ № 07-358 от 19.05.1996);

• в графе "Вид нетрудоспособности", если аборт проводился по медицинским показаниям, делается запись "Нетрудоспособна по медицинским показаниям", если по желанию женщины - ставится дата операции (число, месяц, год);

• в графе "Режим" отмечается стационарный или амбулаторный;

• графа "Освобождение от работы" заполняется по общим правилам, как при стационарном или амбулаторном лечении;

• в графе "Приступить к работе" отмечается дата восстановления трудоспособности следующим днем после осмотра и признания пациентки нетрудоспособной.

В случае самопроизвольного аборта экспертная тактика зависит от срока беременности. Если прерывание беременности произошло до 196 дней беременности незрелым плодом, выдается ЛН на весь период амбулаторного или стационарного лечения, если позже этого срока - трактуется как преждевременные роды и роды незрелым плодом. В этом случае экспертная тактика и оформление листка нетрудоспособности, как при патологических родах.

ЛН при самопроизвольном аборте оформляется следующим образом:

• графы "Диагноз" и "Заключительный диагноз" не заполняются;

• в графе "Вид нетрудоспособности" подчеркивается и вписывается заболевание;

• в графе "Режим" указывается амбулаторный или стационарный;

• в графе "Освобождение от работы" ставится срок нетрудоспособности, как при стационарном или амбулаторном лечении;

• в графе "Приступить к работе" отмечается дата восстановления трудоспособности следующим днем после осмотра и признания пациентки трудоспособной.

В акушерской практике при проведении медицинской экспертизы следует пользоваться ориентировочными сроками временной нетрудоспособности при осложнениях беременности, родов и послеродового периода.

Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности при осложнениях беременности, родов и послеродового периода:

• Внематочная беременность (операция) - 30-40 дней.

• Самопроизвольный аборт (острое начало) - 4-6 дней.

• Искусственный медицинский аборт - 3 дня.

• Кровотечение в ранние сроки беременности 10-15 дней.

• Гипертония, осложняющая беременность, роды, послеродовой период - 18-30 дней.

• Неукротимая рвота беременных - 5-7 дней.

3. Правила оформления и выдачи листка нетрудоспособности при гинекологических заболеваниях.

При лечении гинекологических заболеваний у женщин, связанных с временной потерей трудоспособности, лечащий врач единолично выдаёт ЛН единовременно на срок до 10 календарных дней (до следующего осмотра гражданина медицинским работником) и единолично продлевает его на срок до 15 календарных дней. При сроках временной нетрудоспособности, превышающих 15 календарных дней, решение вопроса дальнейшего лечения и продления листка нетрудоспособности осуществляется по решению ВК, назначаемой руководителем медицинского учреждения. В особых условиях (в отдаленных районах сельской местности, в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях) по решению органов управления здравоохранением субъекта РФ выдача листков нетрудоспособности может быть разрешена лечащему врачу медицинской организации до дня восстановления гражданином трудоспособности либо до направления его на медико-социальную экспертизу (далее-МСЭ).