Вопрос №28.

Заболеваемость по обращаемости в лечебные учреждения:

виды, регистрация.

Одним из методов изучения заболеваемости населения является изучение общей заболеваемости по обращаемости в амбулаторно-поликлинические учреждения. Обращаемость населения за медицинской помощью в лечебно-профилактические учреждения является источником данных о заболеваемости. При достаточности сети медицинских учреждений удается выявить наиболее полные сведения о заболеваемости населения.

При изучении общей заболеваемости за единицу наблюдения принимают первое обращение по данному заболеванию в текущем календарном году в поликлинику или выявленное врачом при вызове его на дом. При этом хронические заболевания (болезни системы кровообращения, болезни органов пищеварения и другие, длительно протекающие болезни) учитываются только один раз в году. При повторных обращениях по поводу обострения этих заболеваний диагноз не регистрируется. Диагнозы острых заболеваний регистрируются при каждом новом случае их возникновения. Таким образом, у одного человека в течение года может быть зарегистрировано несколько случаев острых респираторных заболеваний или 2-3 травмы. Посещение больного к врачам, имевшие место после первого его обращения, относятся к повторным посещениям. Сведения о них используют для характеристики объема медицинской помощи. Учет в течение календарного года всех заболеваний, включая хронические (по первичным обращениям к врачам внебольничным учреждений), обеспечивает получение данных о контингентах больных (болезненность населения), проживающих в районе деятельности амбулатории, поликлиники, диспансера.

Под законченным случаем в амбулаторно-поликлинических учреждениях понимается объем лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий, в результате которых наступает выздоровление, ремиссия или больной направляется в больницу, либо в специализированное медицинское учреждение (туберкулезный, психоневрологический диспансер и др.). Случай перевода на инвалидность или смерти пациента также относится к законченному случаю.

Учет заболеваемости по данным обращаемости ведется на основании разработки “Статистических талонов для регистрации заключительных (уточненных) диагнозов” (учетная форма 025-2/у). Талон заполняется на все заболевания и травмы, кроме острых инфекционных заболеваний, во всех поликлиниках, амбулаториях в городах и в сельской местности. Однако в специализированных учреждениях (психоневрологических, онкологических и противотуберкулезных) талон не заполняется, а в кожно-венерологических заполняется только на больных кожными заболеваниями. Анализ заболеваемости по отчетным формам необходим для ранжирования территорий, а также групп населения по степени неблагополучия в состоянии здоровья с целью принятия оперативных управленческих решений.

Из общего числа первичных обращений выделяются заболевания с впервые в жизни установленным диагнозом. Их принято обозначать знаком “+”. По данным о впервые в жизни зарегистрированных заболеваниях, обнаруженных и учтенных поликлиникой, можно более полно изучить причины возникновения болезней. Каждый уточненный диагноз вписывается в “Статистический талон” (учетная форма № 025-2/у).

Сведения об общей заболеваемости населения (по данным обращаемости) наиболее полно отражают распространенность заболеваний, т.е. болезненность. Как правило, в это число заболеваний, зарегистрированных за календарный год, не входят случаи, когда больные непосредственно поступают в стационары больниц по скорой помощи, а также случаи внезапной смерти по поводу острого заболевания или обострения хронического, без обращения в данном году во внебольничные учреждения. Однако число таких случаев незначительно.

При изучении заболеваемости по обращаемости необходимо принимать во внимание факторы, с которыми связана полнота полученных сведений, в их числе: доступность медицинской помощи; обеспеченность врачами; возможность населения обращаться за медицинской помощью по месту жительства, а также в специализированные учреждения; уровень санитарной культуры населения. В зависимости от целей исследования выбирается метод исследования.

Существует два метода, или два направления, в изучении общей заболеваемости: сплошной и выборочный методы статистического наблюдения. 

Сплошной – в государственной статистике применяется как для стратегических, так и для оперативных целей. Сплошной метод основан на сводке отчетных данных текущего учета по всем лечебным учреждениям. 

Выборочный – используется для выявления зависимости между заболеваемостью и факторами окружающей среды, при различных социально-гигиенических исследованиях. Выборочный метод использовался в годы переписи населения. Примером его может служить изучение заболеваемости на отдельных территориях. Ориентировочные сведения об уровнях, структуре и динамики заболеваемости можно получить из отчетов лечебно- профилактических учреждений и отчетов центрального управления, использующих сплошной метод.

Выявление закономерностей заболеваемости, возможно только при выборочном методе путем выкопировки паспортных и медицинских данных из первичных учетных документов в статистическую карту. При оценке уровня, структуры и динамики заболеваемости населения и отдельных его групп рекомендуется проводить сравнение с показателями по Российской Федерации, городу, району, области.

Анализ заболеваемости основывается на оценке как минимум трех основных показателей. Сначала следует вычислять общий интенсивный коэффициент, показывающий частоту или уровень распространенности заболеваний среди населения. Этот показатель необходим для первоначальной ориентировочной оценки изучаемых явлений. Далее этот коэффициент заболеваемости оценивается как в динамике (по годам за ряд лет), так и в статике (за один и тот же изучаемый год – сравнение проводят по различным учреждениям, городам, областям, районам). При этом важно установить факторы или условия, влияющие на уровень общей заболеваемости (доступность медицинской помощи, законодательные акты по охране здоровья и реформированию здравоохранения, уровень медицинской активности населения, наличие установки на здоровый образ жизни и др.).

Более точными и ценными для анализа заболеваемости являются специальные коэффициенты, которые отражают интенсивность заболеваемости по отдельным нозологическим формам или среди различных контингентов населения в зависимости от пола, возраста, профессии и других факторов. Эти показатели являются наиболее конкретными и информативными. Анализ заболеваемости должен строиться в основном на вычислении и оценке различных специальных интенсивных коэффициентов.

Дополнительное значение имеют экстенсивные коэффициенты, вычисляемые для характеристики структуры заболеваемости. Они выявляют ранговые места групп, классов или нозологических форм заболеваний. Обычно структура заболеваемости рассчитывается отдельно для детей, подростков и взрослых.

Показатели первичной заболеваемости и распространенности, как общие, так и дифференцированные, рассчитываются по нозологическим формам, полу, возрасту, территориям и по другим признакам.

Данные об общей заболеваемости населения позволяют проводить целенаправленные профилактические мероприятия по снижению зарегистрированной патологии среди населения района, дифференцированного по врачебным участкам, а также определить потребность в медицинских кадрах и больничных койках. Сведения об обращаемости населения за медицинской помощью составляют ту основу, на которой строится изучение отдельных видов заболеваемости, регистрируемых в дополнение к статистическому талону документах. При анализе заболеваемости по данным обращаемости следует помнить, что она не отражает истинную картину состояния здоровья населения, так как полностью зависит от обращаемости населения. На обращаемость в свою очередь, оказывает влияние доступность медицинской помощи, медицинская активность населения и другие факторы. 

Кроме того, в настоящее время население имеет возможность получить медицинскую помощь помимо территориальных учреждений в и в негосударственных медицинских учреждениях. Также заболеваемость по данным обращаемости зависит от квалификации врачей. Наиболее точные и исчерпывающие данные о заболеваемости дают специальные медицинские осмотры, которые должны дополнять сведения по данным обращаемости.

Вопрос №29.

Заболеваемость населения инфекционными и важнейшими

неэпидемическими болезнями: определение, задачи изучения,

регистрация, методика вычисления показателей, уровни в России.

Заболеваемость населения инфекционными болезнями

Задачи: с целью проведения текущих и перспективных медико-организационных мероприятий по борьбе с инфекционными заболеваниями в нашей стране действует строгая система контроля за инфекционной заболеваемостью. О каждом случае обнаруженного инфекционного заболевания и/или подозрения на него обязательно должны быть оповещены органы Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека.

Принятая в стране система учета и отчетности об инфекционных заболеваниях позволяет своевременно и оперативно оповещать санитарно-эпидемиологические учреждения и органы здравоохранения о возникших случаях инфекционных заболеваний.

Все врачи и средние медицинские работники, независимо от их места работы, установившие диагноз инфекционного заболевания или заподозрившие его при обращении больного в поликлинику или при посещении больного на дому, должны составить экстренное извещение и направить его в течение 12 часов в территориальные учреждения службы госсанэпиднадзора по месту выявления заболевания (независимо от места проживания больного). В случаях установления диагноза инфекционного заболевания средними медицинскими работниками (фельдшерско-акушерских пунктов) экстренное извещение составляется в двух экземплярах: один из них направляется в учреждения госсанэпиднадзора, другой – во врачебное учреждение (в сельскую участковую больницу, врачебный здравпункт, районную поликлинику, больницу).

Экстренные извещения, составленные в лечебно-профилак­тических учреждениях, регистрируются в журнале регистрации инфекционных заболеваний (учетная форма №060-у). При изменении диагноза инфекционного заболевания лечебное учреждение, изменившее диагноз, обязано составить новое экстренное извещение на этого больного и направить его в санитарно-эпидемиологические учреждения по месту обнаружения заболевания, указав в пункте 1 измененный диагноз, дату его установления и первоначальный диагноз. При заполнении извещения необходимо обращать внимание на принятые противоэпидемические меры, а также лабораторное подтверждение установленного диагноза.

Изучение инфекционной заболеваемости осуществляется сплошным и текущим видом наблюдения. Анализ показателей эпидемической заболеваемости проводится в лечебно-профилактических учреждениях на основании отчетов. «Отчет о движении инфекционных заболеваний» эти учреждения представляют в районные (городские) учреждения Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека. В территориальных органах санитарно-эпидемиологической службы экстренные извещения, поступившие от лечебно-профилактических учреждений всех ведомств, также регистрируют в журнале регистрации инфекционных заболеваний (учетная форма №060-у), а затем на основании этих извещений составляют месячные и годовые отчеты о заболеваемости инфекционными болезнями и отравлениях населениях города, района.

Единицей наблюдения при изучении инфекционной заболеваемости является случай инфекционной заболеваемости и/или подозрения на него, на который заполняется учетный документ – экстренное извещение об инфекционном заболевании (учетная форма № 058/у). На основе записей в этом журнале составляется отчет “О движении инфекционных заболеваний” (учетная форма № 85-инф.) за каждый месяц, квартал, полугодие, год. О заболеваниях 3 группы органы санэпиднадзора получают информацию из лечебно-профилактических учреждений на основании уч. формы 95-грипп. Помимо формы 058/у для детального анализа инфекционной заболеваемости используется “Карта эпидемиологического обследования очага инфекционных заболеваний” (учетная форма 357/у). Изучение инфекционной заболеваемости включает: выявление источника заражения, анализ сезонности, анализ эффективности противоэпидемических мероприятий.

Все подлежащие оповещению инфекционные заболевания можно разделить на следующие группы:

1. карантинные заболевания (чума, холера, натуральная оспа, желтая лихорадка);

2. заболевания, которые регистрируются как важнейшие неэпидемические болезни с одновременным информированием органов Госсанэпиднадзора; информация об этих заболеваниях собирается системой специализированных лечебно-профилактических учреждений (туберкулез, сифилис, гонорея, трахома, грибковые заболевания, лепра);

3. заболевания, о которых лечебно-профилактическое учреждение представляет только суммарную (цифровую) информацию в органы Госсанэпиднадзора и которые по классификации не относятся к классу инфекционных заболеваний (грипп, ОРВИ);

4. заболевания, о каждом случае которых делаются сообщения в местные органы Госсанэпиднадзора с приведением детальных сведений о заболевании (брюшной тиф, паратифы и другие сальмонеллезы, дизентерия, энтериты, детские инфекции, менингиты, энцефалиты, инфекционный гепатит, столбняк, полиомиелит, бешенство, риккетсиозы, малярия, лептоспироз, сепсис у детей 1-го месяца жизни, геморрагическая лихорадка, орнитоз и др.). 

В отношении каждой из этих групп заболеваний существует своя система сбора и обработки данных. На основе данных, содержащихся в этих отчетах, определяют показатели частоты отдельных инфекционных заболеваний среди взрослого и детского населения, проживающего в городских и сельских местностях, относящихся к району обслуживания территориальных органов Роспотребнадзора.

Анализ инфекционной заболеваемости проводится с помощью общих и специальных показателей. Общий показатель инфекционной заболеваемости – это число инфекционных заболеваний, зарегистрированных за год на 10000 жителей, деленное на численность населения. Специальные показатели – возрастно-половые, в зависимости от профессии, стажа работы и др.

Рассчитывается структура инфекционной заболеваемости (в %) – удельный вес определенного инфекционного заболевания среди общего числа зарегистрированных инфекционных заболеваний, оценивается показатель летальности (число умерших на 10000 зарегистрированных больных) и др. При углубленном изучении инфекционной заболеваемости анализируются сезонность, источники заражения, эффективность профилактических прививок и т. д., что дает возможность врачам разработать мероприятия по борьбе с инфекционными болезнями.

Заболеваемость важнейшими неэпидемическими заболеваниями (социально-значимые заболевания)

Наряду с обязательным учетом инфекционной заболеваемости проводится специальный учет важнейших неэпидемических заболеваний, к которым относятся: венерические заболевания, туберкулез, трахома, микозы, злокачественные новообразования, психические расстройства и другие. Некоторые из них учитываются и как инфекционные (по форме 058/у), и как неинфекционные заболевания. Организация специального учета ряда заболеваний связана с тем, что, как правило, эти заболевания требуют раннего выявления, всестороннего обследования больных, взятия их на диспансерный учет, постоянного наблюдения за ними и специального лечения, а в ряде случаев и выявления контактных лиц.

Для оперативной информации о выявленных больных, получения данных о заболеваемости указанными нозологическими формами и организации мероприятий по борьбе с ними лечебно-профилактическими учреждениями осуществляется специальный учет больных с впервые в жизни установленным диагнозом этих заболеваний. Учетный документ – извещение о важнейших неэпидемических заболеваниях (уч. ф. № 089/у – туберкулез, болезни передающиеся половым путем (ЗППП) и др.; уч. ф. № 090/у – злокачественные новообразования, уч. ф. 091/у - извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом наркомания). 

Единицей наблюдения при этих заболеваниях является больной человек. Учет заболеваемости ведется в диспансерах. Форма 089/у-00 составляется врачами всех лечебно-профилактических учреждений системы МЗ и других ведомств, независимо от их специальности, места работы и условий выявления заболевания (при обращении, при профилактическом осмотре, обследовании в стационаре и т.д.) на всех больных, у которых впервые в жизни выявлено данное заболевание. Составленные извещения в трехдневный срок пересылаются в районный (городской) диспансер по месту жительства больного для использования в оперативных целях. По окончании месяца кожно-венерологические и противотуберкулезные учреждения пересылают полученные извещения, составленные в самих специализированных диспансерах (кабинетах), в областной диспансер. “Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом рака или другого злокачественного новообразования” (форма 090/у) заполняется всеми врачами общей и специализированной лечебной сети Минздравсоцразвития.

Заболеваемость важнейшими неэпидемическими заболеваниями, зарегистрированными впервые в данном году, рассчитываются на 10 000 жителей (уровень, структура). Единицей наблюдения при изучении неэпидемической заболеваемости является каждый больной с впервые в жизни установленным диагнозом одного из указанных заболеваний. Учет заболеваний ведется в диспансерах. В целях успешного решения задач по укреплению здоровья населения органам и учреждениям здравоохранения необходимо постоянно иметь достоверную и исчерпывающую информацию об уровнях заболеваемости важнейшими неэпидемическими заболеваниями. 

Специальные эпидемиологические исследования позволяют установить закономерности возникновения и течения неэпидемических болезней, а также провести анализ влияния на их характер и распространенность различных факторов внешней среды (климатические особенности, состав почвы, воды, воздуха) и социально-экономических факторов (производственные вредности, характер питания, жилищные условия, вредные привычки, образ жизни). Наряду с выборочным углубленным методом изучения высокой информативностью обладает метод диспансерной статистики заболеваемости, при котором используют региональные регистры, содержащие данные о различных группах больных (например, онкологические регистры).

Болезни системы кровообращения 

Болезни системы кровообращения занимают ведущее место в структуре общей заболеваемости и первое место – среди причин смерти. Первичная заболеваемость болезнями системы кровообращения, и распространенность их в последние годы растут. Увеличение показателей смертности от этих заболеваний происходит на фоне высокой общей смертности населения. Установлено, что число больных с этой патологией особенно интенсивно увеличивается среди мужчин в возрасте 40–50 лет и старше. На долю болезней системы кровообращения приходится более половины всех случаев смерти, 43,0% случаев инвалидности, 9,0% - временной утраты трудоспособности.

Основными причинами, формирующими высокий уровень смертности от болезней системы кровообращения, являются ишемическая болезнь сердца (47,0% в структуре причин смерти по данному классу) и цереброваскулярные болезни (38,0%). Сердечно-сосудистые заболевания занимают сегодня первое место среди причин инвалидности населения нашей страны. При этом 4% мужчин получают I группу, 60% –II группу инвалидности. У женщин эти показатели немного ниже. Среди причин инвалидности превалируют ишемическая и гипертоническая болезни, сосудистые поражения мозга, ревматизм.

С возрастом отмечается повышение уровня заболеваемости сердечно-сосудистыми заболеваниями (кроме ревматизма). Заболеваемость болезнями системы кровообращения имеет свои возрастно-половые особенности. Уровень заболеваемости по данным обращаемости у женщин в 1,4 раза выше, чем у мужчин. С увеличением возраста распространенность этих заболеваний интенсивно растет. Однако в последние годы наблюдается омоложение этой патологии. Увеличение показателей смертности от сердечно-сосудистых заболеваний обусловлено такими факторами, как постарение населения, улучшение диагностики, более точная формулировка причин смерти. 

Внимание в области здравоохранения должно быть уделено снижению факторов риска. Работа по их профилактике должна проводиться в двух направлениях: профилактика, ориентированная на все население, и профилактика, ориентированная на лица с высоким риском формирования болезней системы кровообращения. В зависимости от характера заболевания и состояния больного врачи намечают ряд лечебно-профилактических мероприятий; медикаментозное лечение, стационарное лечение, физиотерапию, лечебную физкультуру, санаторно-курортное лечение и др. Функционируют кардиологические отделения, диспансеры, центры, научно-исследовательские институты, больницы восстановительного лечения.

Злокачественные новообразования

Второе место в структуре причин смертности и инвалидизации населения в экономически развитых странах с 40–50-х годов занимают злокачественные новообразования. Наблюдается постоянный рост первичной заболеваемости – в 90-е годы он составлял 1-2% в год.

Статистика заболеваемости злокачественными новообразованиями позволяет получить данные о первичной заболеваемости и распространенности определенных локализаций опухолей, сопоставить общие и стандартизованные показатели по полу и возрасту, определить отношение числа впервые выявленных больных к числу всех зарегистрированных онкологических больных. В России ежегодно учитывается более 450 000 новых случаев злокачественных опухолей, из них более 3000 среди детей, а среднегодовой прирост первичных случаев злокачественных новообразований в Санкт-Петербурге составляет до 3%.

Структура первичной заболеваемости имеет возрастно-половые особенности. В структуре первичной заболеваемости мужчин первое место занимают злокачественные новообразования органов дыхания (трахеи, бронхов, легких) - (25%), второе – рак желудка (13%), третье – новообразования кожи (10%). В структуре заболеваемости у женщин первое место принадлежит раку молочной железы (20%), второе – новообразованиям кожи (14%), третье – раку желудка (9%). Уровень первичной заболеваемости мужчин выше, чем женщин (313,0 против 294,7 на 100 тыс.). За последние 5 лет наблюдается рост первичной заболеваемости раком прямой и ободочной кишки, молочной железы, яичников, предстательной железы, мочевого пузыря, почек, кожи и некоторое снижение заболеваемости раком губы, желудка, органов дыхания. С возрастом первичная заболеваемость злокачественными новообразованиями значительно возрастает.

Так же как и заболеваемость, уровень и структура смертности от этого класса заболеваний находятся в тесной зависимости от пола и возраста. У мужчин в структуре смертности первое место занимает рак органов дыхания, второе – рак желудка и третье – пищевода. У женщин на первом месте находится рак желудка, на втором – молочной железы, на третьем – рак шейки матки. Смертность мужчин от рака значительно выше, чем у женщин. Показатели смертности в возрастных группах мужчин и женщин существенно различаются и интенсивно растут с увеличением возраста. Так, в возрасте 60-70 лет смертность мужчин в 100-115 раз, а женщин в 50-60 раз выше, чем у лиц в возрасте до 30 лет. 

Однако нельзя считать, что диагноз злокачественного новообразования для всех больных является фатальным. Летальность от злокачественных новообразований велика: одногодичная летальность (умершие в течение первого года с момента установления диагноза) составляет 36,2%, а при отдельных локализациях (рак пищевода, легких, желудка) она достигает 57-66%; в то же время при такой широко распространенной локализации, как рак молочной железы одногодичная летальность значительно ниже – 12,6%.

Для снижения летальности от злокачественных новообразований необходима особая онкологическая настороженность не только врачей всех специальностей, но и населения. Учитывая, что успешное лечение рака во многом зависит от своевременности его диагностики, важную роль в снижении смертности должны играть целевые, скрининговые профилактические осмотры широких контингентов населения с использованием современных медицинских и организационных технологий. Показатели смертности в возрастных группах мужчин и женщин существенно различаются. Диспансерный учет больных со злокачественными новообразованиями, находящихся под наблюдением онколога, дает возможность судить об общей их численности, так как эти больные находятся под наблюдением онкологических учреждений пожизненно.

К специальным показателям работы онкологических диспансеров, кабинетов и отделений относятся: 1) объем и эффективность массовых и индивидуальных профилактических осмотров населения, проводимых в целях раннего выявления злокачественных новообразований и предопухолевых состояний; 2) удельный вес больных с запущенными формами онкологических заболеваний среди впервые выявленных больных со злокачественными новообразованиями; 3) осведомленность населения о ранних признаках рака и других опухолей, их излечимости при своевременном обращении за медицинской помощью (метод анкетирования и др.); 4) отдаленные результаты лечения.

Травматизм

Ежегодно в стране регистрируется более 12 млн. случаев травм и отравлений, из них травмы составляют до 90%, отравления – 2 - 4%, другие несчастные случаи – 6 - 8%. За один год в РФ погибает около 38200 человек от автотранспортных травм, 33000 – от случайных отравлений алкоголем, 42900 – от самоубийств, 28800 – от убийств. По уровню первичной заболеваемости взрослого населения травматизм занимает второе место (после болезней органов дыхания) с показателем 80-90‰. Значительную роль играет травматизм и в заболеваемости с временной утратой трудоспособности – по среднему числу дней нетрудоспособности ему принадлежит второе место (15-16 дней на 100 работающих), а по числу случаев на 100 работающих – третье место (10-11 случаев на 100 работающих). Особенностью травматизма является не только его широкое распространение, но и тяжелые исходы. Удельный вес травматизма в структуре смертности населения России находится на втором месте (14,0%) и даже превышает удельный вес смертности от новообразований. Последствия травм, отравлений и других внешних воздействий в структуре первичной инвалидности занимают третье место (6,5%). Удельный вес травм и отравлений в структуре общей заболеваемости жителей Санкт-Петербурга составляет около 12%. Высока доля травм и среди подростков – 8%. Среди взрослого населения этот показатель составляет 121 случай на 1000 жителей.

Особенно интенсивно смертность от травматизма увеличивалась в последние 20–25 лет (в 1,5–2 раза). Несчастные случаи – главная причина смерти детей, подростков, молодых лиц. В развитых странах смертность от них занимает первое место среди мужчин в возрастных группах от 1 года до 44 лет. "Эпидемия" травматизма продолжается, и каждый год его жертвами становятся сотни тысяч человек; к ним нужно добавить случаи убийств, изнасилований, число которых увеличивается с каждым годом. Тревогу вызывает возросший в последние годы транспортный травматизм, составляющий 30–40% от всех несчастных случаев. Большое число случаев смерти связано с производственными и бытовыми травмами, особенно с падениями (в быту, на производстве). Увеличилось число травм среди спортсменов.

Травматизм является важной социально-гигиенической проблемой, решение ее неразрывно связано с улучшением состояния здоровья населения, со снижением уровня временной нетрудоспособности, инвалидности, смертности, с увеличением средней продолжительности предстоящей жизни. Травматизм наносит огромный экономический ущерб национальному хозяйству страны.

Необходимость и важность расследования несчастных случаев на производстве заключается в том, что материалы расследования являются для администрации одним из оснований для планирования своей деятельности по снижению и ликвидации травматизма. Акты (форма Н-1), составляемые при установлении факта несчастного случая на производстве, являются единственным первичным документом, подтверждающим, что несчастный случай имел место. Материалы расследования являются основой для определения лиц, ответственных за несчастный случай на производстве и привлечения их к ответственности. Эти материалы являются основными при определении степени ответственности администрации и пострадавшего при решении вопроса о сумме возмещения ущерба, причиненного рабочему или служащему увечьем либо иным повреждением здоровья. Акты служат первоисточником для государственной статистической отчетности по охране труда. На основании этой отчетности планируются общегосударственные мероприятия по предупреждению и ликвидации травматизма и профессиональных заболеваний на производстве.

Медико-социальный анализ травматизма осуществляется с учетом: 1) обстоятельств несчастных случаев (производственные, бытовые, при пешеходном движении, при повреждении транспортом, спортивные, убийства, самоубийства и др.); 2) возрастно-половых особенностей, профессии; 3) характера травм (ушиб, перелом, ранение); 4) локализации травм; 5) места оказания медицинской помощи; 6) последствий травм (без потери трудоспособности, инвалидность, смерть). Среди причин травматизма выделяют технические, организационные, санитарно-гигиенические, индивидуально-поведенческие.

Алкоголизм, курение и наркомания 

Алкоголизм – один из наиболее грозных факторов риска развития различных заболеваний. Алкоголизм рассматривается как медико-социальная проблема, влияющая на показатели состояния здоровья, заболеваемости и смертности. Уровень общей заболеваемости среди злоупотребляющих алкоголем в 1,5 раза выше, преимущественно за счет болезней системы кровообращения, органов пищеварения, отравлений и травм. В структуре общей заболеваемости после болезней органов дыхания у пьющих второе место занимают травмы. Уровень смертности среди систематически пьющих в 3 раза выше, чем среди непьющих. В структуре смертности первое место занимают травмы и отравления, второе – болезни системы кровообращения, третье – онкологические заболевания. Злоупотребление алкоголем сокращает среднюю продолжительность жизни на 20 лет. После выхода в 1992 г. Закона РФ «О психиатрической помощи…» и ликвидации принципов принудительного лечения больных алкоголизмом учет этого заболевания стал весьма неполным. Проводимые специальные исследования позволяют заключить, что у нас в стране злоупотребляют алкоголем 10-15% трудоспособного населения. В эти показатели не вошли лица, относящиеся к категории пьяниц. На фоне роста распространенности пьянства и алкоголизма среди населения наблюдается рост алкоголизации женщин, детей и подростков. Так, число детей с впервые в жизни установленным диагнозом алкоголизма и поставленных на диспансерный учет в связи со злоупотреблением алкоголем возросло в 1,5 раза, а подростков – в 1,3 раза. В настоящее время из 1000 подростков ежегодно 5 ставятся на диспансерный учет в связи со злоупотреблением алкоголем. Злоупотребление алкоголем может вызвать серьезные нарушения здоровья, включая несчастные случаи и увечья, сердечно-сосудистые заболевания, рак, заболевания печени и алкогольные психозы. Злоупотребление алкоголем вызывает и социальные проблемы, включая преступность жестокость, разрушение семьи, отставание в учебе, проблемы на работе, самоубийства и т.д.

Курение – один из факторов риска развития тяжелых заболеваний. Медико-социальная значимость курения проявляется в показателях общественного здоровья. Оно является причиной возникновения злокачественных новообразований трахеи, бронхов, легких, гортани, пищевода, полости рта. С курением связано 90% заболеваний раком легких. У курящих чаще развиваются сердечно-сосудистые заболевания, обструктивный бронхит и эмфизема легких. Так, инфаркт миокарда у курящих, возникает в 3 раза чаще, чем у некурящих. Эта вредная привычка служит причиной многих функциональных нарушений: расстройств памяти, внимания, задержки роста и полового развития у подростков, бесплодия, снижения работоспособности. Среди курящих уровень смертности на 70% выше, чем среди некурящих. Курение приводит к преждевременной смерти, сокращает продолжительность жизни на 8–15 лет. 

Наркомания и токсикомания являются медико-социальной проблемой, они оказывают влияние на уровень заболеваемости и смертности. Высок риск заражения ВИЧ-инфекцией у этой группы населения. Наркомания в России занимает третье место в рейтинге социальных проблем, стоящих перед обществом, после преступности и безработицы. За один год около 70 тыс. человек поступают под диспансерное наблюдение в связи с наркоманией. При этом уровень заболеваемости наркоманией несовершеннолетних почти в 2 раза выше, чем взрослых. Этот показатель за десять лет увеличился в 14 раз. Растет доля больных наркоманией женщин. Однако данные специальных исследований показывают, что эти цифры значительно выше. Наркомания, являясь крайне трудно излечимым заболеванием, приводит к преждевременной гибели больного. Так известно, что наркоманы в среднем умирают до 25 лет, а после начала регулярного употребления наркотиков живут в среднем не более 4 лет. Половина наркоманов умирает в возрасте до 20 лет от передозировки в период эпизодического употребления, не будучи еще наркозависимыми. Наркомания приводит к высокой инвалидизации населения. Под наркотическим воздействием больные не контролируют своих действия, что зачастую приводит к суициду, совершению противоправных поступков. Болезненная тяга к наркотикам способствует криминализации общества. Использование общих игл, шприцев при введении наркотиков приводит к распространению ВИЧ-инфекции, гепатита. Больные наркоманией редко сами обращаются к медицинским работникам за помощью, что приводит к низкой выявляемости данной патологии, а, следовательно, и отсутствию лечения (при его малой эффективности).

Болезни органов дыхания

Медико-социальное значение болезней органов дыхания в современных условиях велико и определяется, прежде всего, их крайне высокой частотой среди различных контингентов населения. У взрослых и детей болезни органов дыхания, как по уровню заболеваемости, так и по распространенности занимают 1-е место. Высокий уровень заболеваемости у детей способствует их хронизации и значительно снижает резервные возможности организма, влияет на показатели успеваемости и посещаемости в школе. У взрослых болезни органов дыхания среди всех нозологических форм занимают 1-е место среди причин временной нетрудоспособности. Болезни органов дыхания занимают у взрослых также 1-е место по числу дней временной нетрудоспособности.

Актуальность болезней органов дыхания обусловлена также неуклонным ростом расходов на лечение и реабилитацию больных. Рост неблагоприятных последствий при заболеваниях органов дыхания связан с хроническим бронхитом, бронхиальной астмой и эмфиземой легких.

В системе профилактики болезней органов дыхания следует выделить: общепрофилактические мероприятия (формирование здорового образа жизни, охрана окружающей среды), первичную и вторичную профилактику. К мероприятиям первичной профилактики относятся:

- санитарно-гигиенические – улучшение условий труда в различных сферах промышленности, соблюдение личной и коллективной гигиены органов дыхания;

- медицинские мероприятия – выявление лиц с преморбидными состояниями, диспансерное наблюдение, профессиональная ориентация и профессиональный отбор, санитарная пропаганда, повышение адаптационных сил;

- проведение скрининговых исследований на основе специальных анкет или компьютерных программ (автоматизированных систем пульмонологического обследования).

Заболевания нервной системы

Частоту и структуру заболеваний нервной системы у взрослых определяют три нозологические формы: сосудистые заболевания, заболевания периферической нервной системы и последствия травм нервной системы. Последние годы ознаменованы продолжающимся распространением сосудистых заболеваний нервной системы. Наиболее грозное из них – инсульт – в мире поражает около 6 млн. человек ежегодно.

Медицинская и социальная значимость инсульта в современных условиях определяется еще тем, что он занимает второе место в структуре общей смертности населения, уступая лишь кардиальной патологии. Инсульт является основной причиной инвалидизации населения. Только около 20% выживших больных возвращается к прежней работе. Инсульт накладывает особые обязательства на членов семьи больного и является тяжелым социально-экономическим бременем для общества.

Среди заболеваний периферической нервной системы высокую распространенность имеют такие заболевания как невралгии, невропатии, вертеброгенные заболевания, полиневропатии и полиневриты, травматические повреждения периферических нервов конечностей и нервно-мышечные заболевания. Основными факторами риска этих заболеваний являются неблагоприятные условия трудовой деятельности, воздействие физических и химических факторов, охлаждение, воздействие ионизирующего излучения, особенности образа жизни и др.

Психические расстройства

Психические расстройства являются актуальной проблемой медицинской науки и здравоохранения. Это связано, прежде всего, с их широкой распространенностью и высоким уровнем инвалидизации заболевших. Наряду с этим отмечается большой экономический ущерб вследствие заболеваемости и инвалидизации. 

ВОЗ указывает, что развитию психических заболеваний способствуют биологические, психологические и социальные факторы. Данные специальных исследований показывают, что шизофрения и болезнь Альцгеймера связаны с генетическими нарушениями, депрессия – с изменениями химического состава мозга, умственная отсталость – с недостатком йода. Стрессовые ситуации, плохие условия воспитания, жестокость дома и в обществе ведут к повышению риска психических заболеваний. Крайняя бедность, войны, вынужденное переселение могут привести к возникновению или утяжелению психической патологии.

Этот стресс вызывает увеличение уровня депрессии, реактивных психозов, тяжелых неврозов, психосоматических расстройств, алкоголизма, наркомании, антисоциальных вспышек, растет уровень суицидов. Депрессивные расстройства и шизофрения являются причиной 60% всех случаев самоубийств.

Поэтому организация лечения должна учитывать семейное, социальное положение пациента, жилищные условия и ряд других социальных условий. Участие семьи в уходе за больными психическими расстройствами, а также в их реабилитации во всем мире признано ключевым фактором успешного лечения.

Туберкулез

Среди социальных заболеваний туберкулез занимает особое место. С начала 90-х годов в России заболеваемость активным туберкулезом имеет стойкую тенденцию к росту, причем значительно увеличилась доля деструктивных форм туберкулеза, что свидетельствует о резком снижении своевременного выявления больных при сохранении высокого удельного веса населения групп медико-социального риска.

Среди умерших 75% составляют лица трудоспособного возраста. Всего на диспансерном учете в противотуберкулезных учреждениях страны состоит более 2,5 млн. пациентов. В основе возникновения, развития и распространения туберкулеза лежит три звена сложной эпидемической цепи: источник заболевания, пути передачи инфекции и восприимчивый коллектив. Для успешного проведения профилактики туберкулеза необходимо уделять существенное внимание повышению резистентности населения к инфекции. Здесь важная роль принадлежит созданию специфического противотуберкулезного иммунитета за счет иммунизации вакцинами.

В повышении общей реактивности организма, снижении восприимчивости макроорганизма к туберкулезной инфекции важная роль принадлежит социальной профилактике. Улучшение условий и образа жизни, стабилизация уклада жизни приводят к общему повышению защитных сил человека и снижению восприимчивости к туберкулезу. Росту заболеваемости туберкулезом способствует целый комплекс социальных факторов: неполноценное питание большей части населения страны, рост алкоголизма, наркомании, ВИЧ-инфекция, ухудшение жилищных условий, рост числа лиц без определенного места жительства и др.

Для современного туберкулеза характерным является то, что он вызывается микобактериями туберкулеза, имеющими высокую устойчивость к противотуберкулезным препаратам. В настоящее время более 10% впервые выявленных больных «открытой» формой туберкулеза выделяют лекарственно-устойчивые микобактерии. Поэтому сегодня ВОЗ разработала специальную стратегию лечения больных туберкулезом – стратегию DOTS (лечение краткосрочными курсами под непосредственным наблюдением медицинских работников), которая, по мнению экспертов, является экономически эффективной и позволяет достичь высоких результатов при лечении больных.

Заболевания, передаваемые половым путем

Заболевания, передаваемые половым путем (ЗППП) включают в себя большую группу болезней (сифилис, гонорея, трихомоноз, хламидиоз, уреаплазмоз и др.). Однако наибольшую социальную значимость сегодня имеют сифилис и гонорея. В структуре первичной заболеваемости ЗППП первое ранговое место принадлежало трихомонозу, второе – сифилису, третье – хламидиозу, четвертое – гонорее. С начала и до середины 90-х годов отмечался резкий всплеск заболеваемости сифилисом.

Заболеваемость сифилисом в России увеличилась в 2,6 раза, гонореей на 37%. Увеличилась заболеваемость венерическими заболеваниями детей и подростков. Это происходит из-за негативных социальных явлений в обществе и отсутствия работы по нравственному воспитанию детей и подростков. При этом следует иметь в виду, что число зарегистрированных случаев сифилиса и других заболеваний, передающихся половым путем, уменьшилось в результате низкой обращаемости больных за медицинской помощью. Заболеваемость скрытыми формами сифилиса в России и в Санкт-Петербурге имеет тенденцию к росту и составляет 29–31%. При этом увеличивается удельный вес пациентов с поздним выявлением, запущенными и осложненными формами сифилиса, что требует совершенствования клинико-организа­ционных форм выявления и качества лечебно-профилак­тических мероприятий. Возрастает число случаев реинфекции и врожденного сифилиса. Не отмечается снижение доли населения в группах медико-социального и поведенческого риска.

ЗППП следует во многом расценить как «болезни поведения». Особенностями, выделяющими больных ЗППП из общего числа несовершеннолетних и формирующими их медико-социальный портрет, являются: проживание в неполных семьях с алкогольным бытом, психопатические черты характера, которые усугубляются на фоне безнадзорности, злоупотребления алкоголем. Несмотря на кажущуюся «легкость» заболеваний, передающихся половым путем, в будущем они могут привести к тяжелым последствиям, таким как бесплодие, внутриутробное инфицирование плода, стойкие нарушения репродуктивного здоровья. Таким образом, ЗППП – это риск «социальной инвалидизации».

Полноценной профилактики ЗППП не существует, но соблюдение простых правил, и периодические обследования позволят свести риск заболевания к минимуму и избежать осложнений. Рост заболеваемости ЗППП связан с целым комплексом негативных тенденций, которые стали накапливаться в обществе в 90-х годах:

– раннее начало половой жизни;

– низкий уровень знаний о «безопасном» сексе, отсутствие необходимого сексуального образования;

– широкое распространение в обществе проституции и беспорядочные половые связи;

– легковесное и пренебрежительное отношение к ЗППП;

– простота приобретения препаратов для лечения ЗППП, широкая реклама и бесконтрольная деятельность коммерческих медицинских фирм венерического профиля, что позволяет заниматься самолечением либо получать помощь платно, но без последующей реабилитации репродуктивной функции (этим частично и объясняется снижение регистрируемой заболеваемости гонореей в последние годы);

– ревизия нравственных ценностей и снижение роли института семьи;

– криминализация общества, которая вызвала резкий рост изнасилований и других сексуальных преступлений. Заболеваемость, выявляемая по данным медицинских осмотров (дети, работающие, подростки и декретированные категории населения).