Posobie_dlya_podgotovki_k_zanyatiam

пострадавшие с закрытыми переломами, наружными кровотечениями. Последними транспортируются пострадавшие с небольшими кровотечениями, ушибами, вывихами.

Для быстрой доставки пострадавших в лечебные учреждения используется специальный медицинский или обычный транспорт. Транспортировка пострадавших в грузовом транспорте осуществляется на носилках или непосредственно в кузове на полу. В первую очередь грузят тяжелобольных, размещая их головой к кабине. На свободные места рассаживаются пострадавшие с незначительными травмами. При транспортировке в кузове без носилок сначала необходимо насыпать в него балласт (землю, песок, солому). Поверх балласта укладывается мягкий настил (матрацы, ковры, стружка, поролон). Для защиты от дождя и снега кузов оборудуют тентом. Здесь же постоянно должен находиться медработник или спасатель. Погрузка пострадавших в железнодорожные вагоны проводится через тамбур или окна. Сначала людей размещают на верхних, а затем - на нижних полках. Все пострадавшие группируются по тяжести травмы, в зависимости от этого определяется очередность погрузки. Транспортировка водным и воздушным транспортом осуществляется с соблюдением описанных выше требований. Инфекционных больных транспортируют таким образом, чтобы исключить возможность их контакта с окружающими. Разгрузка пострадавших осуществляется несколькими спасателями.

Поза для транспортировки пострадавших определяется с учетом вида травмы и состояния пострадавшего.

Оптимальные позы транспортировки пострадавших в зависимости от травмы

Показания к госпитализации

1.Наличие оборудованного автомобиля СМП;

2.Ориентировочная оценка состояния дорог других технических препятствий на пути к месту вызова, метеоусловий на момент транспортировки.

3.Правильная оценка тяжести состояния больного (транспортабельности) и выбор профиля бригады – линейная, специализированная, БИТ;

При перевозке больного по направлению врача ЛПУ или перетранспортировке из стационара в другой стационар – сопоставить данные осмотра с диагнозом и проведенной терапией, указанными в направлении врача; в необходимых случаях – повторное измерение АД и пульса непосредственно перед транспортировкой (т.н. «проба перекладывания»);

Тщательная подготовка больного с коррекцией имеющихся нарушений функций жизненно-важных органов и систем и максимально возможной стабилизацией состояния.

«Следует отказаться от транспортировки, если состояние пациента слишком нестабильно!» (S.Merlon, A.Hakel 1987 г.).

1.Профилактика осложнений или рецидивов жизнеопасных состояний;

2.Постоянное наблюдение за состоянием больного во время транспортировки;

3.Правильное определение и осуществление способа транспортировки в зависимости от характера заболевания и состояния;

4.Проведение по показаниям экстренной медицинской помощи, реанимационных

мероприятий в пути следования; При появлении ухудшения состояния больного и (или) – признаков клинической

смерти в автомобиле СМП, не прекращая интенсивной терапии, доставить пациента в тот стационар, куда предполагалось его госпитализировать или, если стационар находится далеко, то в ближайший – для продолжения реанимационных мероприятий, или констатации биологической смерти в сомнительных случаях;

В приемном отделении стационара больной должен быть сдан старшим бригады СМП непосредственно «с рук на руки» дежурному врачу или медицинской сестре (с указанием в сопроводительном листе уровня сознания и гемодинамики);

Неукоснительное выполнение правил медицинской этики и деонтологии, а так же юридических норм, в т.ч. касающихся прав пациента (в соответствии с Основами законодательства РФ об охране здоровья граждан

Нетранспортабельность - это прогностически неблагоприятное состояние, при котором во время транспортировки у больного могут развиться (или усугубиться) жизнеопасные осложнения, вплоть до наступления смерти!

Для специализированных бригад основным критерием определения "нетранспортабельности" является т.н. "нецелесообразности" транспортировки, когда риск транспортировки превышает риск самого заболевания (с учетом проблем прогностического, деонтологического и экономического плана).

Однако для всех бригад (без исключения) прогностическая оценка тяжести состояния больного и подготовка к транспортировке с предворительным проведением корригирующей терапии является обязательным!

При решении вопросов транспортабельности, подготовки и проведения госпитализации, выборе объема корригирующей терапии и способа транспортировки – руководствуйся объективными критериями с учетом не только (и не столько) поведения больного или расстояния до стационара, сколько характера и тяжести заболевания.

Состояние нетранспортабельности условно делится: на I - "абсолютное" и II - "относительное".

• К абсолютно нетранспортабельным должны быть отнесены больные с глубокими, неподдающимися коррекции и восстановлению расстройствами функций систем жизнеобеспечения:

1.в агональном состоянии (при условии исключения: ЧМТ, «острого живота», шоке, гипотермии, интоксикаций);

2.при неврологических катастрофах различной этиологии, осложненных глубокой комой с арефлексией, выраженными, неподдающимися коррекции, расстройствами функции дыхания (патологические типы дыхания) и (или) центральной гемодинамики (см. ниже);

3.при развитии запредельной комы и смерти мозга;

4.при наличии - хронических заболеваний (со злокачественным течением) в кахектических стадиях и последствий перенесенных травм, с явно необратимыми изменениями в жизненно важных органах.

Противопоказания к транспортировке у больных в указанных случаях не распространяются на лиц, находящихся на улице, в общественном месте, на производстве, в общежитии, гостинице, откуда они должны быть доставлены в соответствующие лечебные учреждения, независимо от тяжести состояния.

В каждом случае из указанных заболеваний и состояний больным должны быть обеспечены преемственное наблюдение и лечение на дому участкового (семейного) врача

иконсультации специалистов.

•К относительно (временно) нетранспортабельным могут быть отнесены больные и пострадавшие с угрозой развития (или усугубления) жизнеопасных осложнений в пути и требующие временной отсрочки транспортировки (кроме случаев, возникших в автомобиле СМП) на период проведения эффективных лечебных мероприятий на месте происшествия, направленных на предупреждение, устранение осложнений и (или) стабилизацию состояния; обеспечение протезирования нарушенных функций жизненно важных органов в необходимых случаях.

Во всех подобных случаях при указанных заболеваниях и состояниях после купирования приступов, проведения плевральной пункции, коррекции нарушенных функций органов, нормализации или приближения к норме и стабилизации (там, где это возможно) основных показателей дыхания и гемодинамики (в т.ч. и после выведения из клинической смерти) – больные могут быть транспортированы при соблюдении соответствующих правил и условий транспортировки. Транспортировку осуществляет линейная бригада или по ее вызову, специализированная (БИТ), в зависимости от характера и тяжести заболевания, места случая и возможности выбора бригад.

В необходимых случаях ВБ, находясь в пути с больным, может вызвать (не останавливаясь) «на себя» специализированную бригаду.

Проба перекладывания на транспортные носилки.

Одним из тестов, свидетельствующим об адекватности экстренной помощи и относительной стабилизации легочной вентиляции и компенсаторных реакций кровообращения, служит т.н. проба перекладывания на транспортные носилки.

При этом, до и после перекладывания измеряется САД и определяется частота пульса: при временном прекращении инфузий. Если изменения указанных параметров не

превышают 10% от исходного – проба «отрицательная», если превышают – проба

«положительная» .

Временные противопоказания к транспортировке не распространяются на больных:

1.находящихся на улице, в общественном месте, и на производстве (то же в отношении этих состояний, развившихся в санитарной машине при транспортировке);

2.а также не относятся к больным с внутриполостными (в т.ч. легочными и акушерскими) кровотечениями, независимо от тяжести состояния и уровня АД; эти больные по жизненным показаниях должны быть немедленно госпитализированы в ближайший стационар на носилках (в положении Тренделенбурга) под защитой непрерывного внутривенного капельного вливания коллоидных или кристаллоидных растворов.

Особенности проведения обезболивания в зоне катастрофы и во время транспортировки в лечебное учреждение

Проведение анальгетической терапии в зоне катастрофы и при транспортировке пострадавших имеет свои особенности и должно отвечать особым требованиям. Прежде всего это связано с необходимостью выполнить обезболивание большому количеству пострадавших людей в отсутствие помещений, при различных климатических и погодных условиях, в течение короткого промежутка времени, при ограниченных контингенте медицинского персонала и возможностях медицинской службы.

Вочаге катастрофы, как правило, первая медицинская помощь оказывается в порядке само- и взаимопомощи спасателями или людьми, не имеющими медицинского образования, с использованием подручных средств. Кроме того, в условиях массовых катастроф с одновременным сосредоточением большого количества пострадавших тщательный контроль за состоянием пациентов после проведения обезболивания, в период транспортировки на необорудованном транспорте без сопровождения медперсонала практически невозможен. В этой связи повышенные требования предъявляются как к методам обезболивания, так и средствам его реализации (медикаментам, оборудованию).

Обезболивание должно отличаться технической простотой, высокой эффективностью, быстротой наступления и прекращения действия, не затушевывать клиническую картину внутриполостных повреждений, не оказывать угнетающего влияния на функциональное состояние главных систем жизнеобеспечения, а побочное влияние анестетиков на дыхание и гемодинамику — практически сведено на нет.

Вэкстремальных условиях первых часов после катастрофы, при большом количестве пострадавших, нуждающихся в обезболивании, в порядке само- и взаимопомощи, а также бригадами спасателей доступными для использования формами препаратов могут быть не только инъекционные растворы, но также таблетки, драже, суппозитории, капли, аэрозоль.

Впоследние годы успешно применяются наркотические анальгетики (буторфанол, пентазоцин, трамадол, бупренорфин), в том числе морфин, фентанил внутрь (таблетки, капсулы, капли), интраназально (аэрозоль, капли) и ректально (свечи), в связи с их хорошей абсорбцией через слизистые оболочки. Хороший анальгетический эффект получен от интраназального применения кетамина в виде спрея.

Терапия болевого синдрома проводится комплексно, различными методами, в зависимости от объема медицинской помощи. Она предусматривает своевременное устранение боли, купирование психоэмоциональных реакций и предупреждение развития расстройств функций жизненно важных органов и систем.

Из-за отсутствия объективных критериев и технически простых методик регистрации болевых ощущений об интенсивности болевого синдрома приходится судить по общеклинической картине (артериальное давление, частота сердечных сокращений, цвет кожи, частота дыхания, голосовая и психогенная реакция), субъективным ощущениям пострадавшего (характер, интенсивность, локализация, область распространения, иррадиация болей), оценке объективной картины травматических повреждений с учетом их локализации, объема, функциональной значимости. При утрате пострадавшим сознания или неадекватной оценке им болевых ощущений, при психических стрессах, сопровождающих травму, о характере болевого синдрома можно судить только исходя из знаний генеза травмы. Выбор метода обезболивания зависит от характера повреждения и его тяжести.

В настоящее время методы обезболивания на догоспитальном этапе предполагают как центральную (ЦНС), так и периферическую блокаду болевой испульсации путем применения центральных наркотических (опиаты, опиоды) анальгетиков, ненаркотических (противовоспали-тельных) анальгетиков, различных блокад местными анестетиками, а также средств для общей анестезии (ингаляционные и неингаляционные анестетики). Следует также учитывать, что анальгетики влияют на конечное восприятие болевого раздражителя и на ответную реакцию на него, действуя либо через ЦНС, либо периферически.

7.Контрольные вопросы для подготовки к занятию:

1)Что включает в себя транспортировки больного?

2)Перечислите способы медицинской транспортировки?

3)Перечислите правила транспортировки больного на носилках?

4)Назовите методику перекладывания больного в критическом состоянии?

5)Основные принципы транспортировки больного с места ЧС?

6)Перечислите основные признаки нетранспортабельности?

7)Что относится к мероприятиям по обеспечению безопасности пациента при транспортировке?

8.Содержание самостоятельной работы:

6)осмотр больных в реанимационных отделениях;

7)разбор клинических случаев в учебной комнате;

8)решение ситуационных задач;

9)выполнение тестовых заданий.

ТЕСТЫ

1. Вид транспортировки определяет:

1)медицинская сестра в соответствии с состоянием больного

2)санитары, осуществляющие транспортировку

3)врач в соответствии с состоянием больного

4)сам пациент

2.В приемное отделение доставлен больной с подозрением на желудочно-кишечное кровотечение (3 часа назад была рвота содержимым типа "кофейной гущи"). Чувствует себя субъективно удовлетворительно, может передвигаться самостоятельно. Какой должна быть транспортировка больного в отделение?

1)пешком, в сопровождении медицинской сестры;

2)в кресле-каталке;

3)только на каталке.

4)транспортировка противопоказана

3.При транспортировке больного в кресле-каталке представляет опасность нахождение рук:

1)на животе

2)в скрещенном положении

3)за пределами подлокотников

4)значения не имеет

4.Как правильно транспортировать тяжелобольного на носилках при отсутствии лифта?

1)больного несут головой вперед и приподнимают нижний ножной конец носилок.

2)больного несут ножным концом вниз и приподнимают нижний ножной конец носилок

3)больного несут головой позади и приподнимают нижний ножной конец носилок.

4)больного несут головой позади и опускают нижний ножной конец носилок

5.Каковы особенности транспортировки больных, находящихся в шоковом состоянии?

1)без предварительной санитарной обработки, минуя приемное отделение, направляют непосредственно в отделение

2)без предварительной санитарной обработки в приемном отделении осматривают врач приемного отделения и врачи-консультанты

3)с предварительной санитарной обработкой, минуя приемное отделение, направляют непосредственно в отделение

4)с предварительной санитарной обработкой в приемном отделении осматривают врач приемного отделения и врачи-консультанты

6.Как ведется транспортировка больных при отсутствии каталок двумя санитарами?

1)один держит ноги, другой - поясницу и часть спины

2)один держит ноги и ягодицы больного, другой поддерживает спину и голову;

3)больной держится за шею санитара, а другой санитар поддерживает спину и голову

4)транспортировка не осуществляется

7.Больных с инфарктом миокарда в состоянии кардиогенного шока перевозят в положении:

1)лежа на спине на носилках,

2)лежа на животе на носилках,

3)сидя на кресле-каталке

4)в положении Тренделенбурга на носилках

8.Какой вид транспортировки объединяет больных с отеком легких, бронхиальной астмой, острой дыхательной недостаточностью?

1)в положении полусидя после минимального купирования приступа

2)в положении лежа после купирования приступа

3)в положении стоя с приподнятым ножным концом

4)в положении Тренделенбурга на носилках

9.Основные манипуляции при транспортировке больных, находящихся в состоянии травматического шока и острой кровопотери:

1)осуществляют в положении лежа со струйным внутривенным вливанием кровезаменителей, ножной конец носилок поднят кверху, произведена временная остановка наружного кровотечения, шинированы переломы.

2)осуществляют в удобном положении для больного со струйным внутривенным вливанием кровезаменителей, наложены шины на переломы.

3)осуществляют в положении лежа со струйным внутривенным вливанием кровезаменителей, произведена остановка кровотечений

4)не осуществляются

10.Что такое положение ортопноэ?

1)вынужденное положение сидя с опущенными вниз ногами, принимаемое больным для облегчения дыхания при выраженной одышке.

2)вынужденное положение лежа с приподнятым ножным концом

3)положение для снижение артериального давления

4)положение лежа на боку с прижатыми к груди коленями

9.Методическое и наглядное обеспечение занятия:

Способы транспортировки больного

10. Литература:

А) Основная:

5)Сестринское дело в анестезиологии и реаниматологии. Современные аспекты : учеб. пособие. - 2-е издание, перераб. и доп. / под ред. проф. А. И. Левшанкова. - СПб.

6)Ослопов, Богоявленская - Общий уход за больными в терапевтической клинике

Б) Дополнительная:

2) Учебник по Основам общего ухода за больными. А.Л. Гребенев В) Учебно-методические материалы, изданные сотрудниками кафедры

Практическое занятие № 7

Тема: «Наблюдение за больным в критическом состоянии, простейшие методы диагностики. Основы ухода и поддержания адекватного функционирования катетеров, дренажей, интубационной трубки, трахеостомы, трубок и зондов».

1.Место проведения: кафедра СНиАРП

2.Продолжительность: 4 часа (из них самостоятельная аудиторная работа 2 часа)

3.Цель занятия: изучить основы ухода и поддержания адекватного функционирования катетеров, дренажей, интубационной трубки, трахеостомы, трубок и зондов, простейшие методы диагностики изменения состояния пациента в критическом состоянии.

4.Мотивационная характеристика занятия: Особое значение имеет уход и наблюдение за функционированием дренажей, катетеров интубационных трубок у тяжелых больных в послеоперационном периоде, главным образом в первые часы после операции, когда от внимательности, аккуратности, опыта медицинского персонала реанимационного отделения во многом зависит исход оперативного вмешательства. Важно наблюдать за отделяемым из раны и характером промокания повязки после операций, отделяемого из дренажей и по катетерам, так как только при условии пристального, постоянного наблюдения можно вовремя распознать осложнения и принять меры для их устранения.

Студент перед началом занятия должен знать значение и показания к использованию различных дренажей, катетеров, интубационной трубки, трахеостомы, способы клинического мониторинга.

5. В результате занятия Студент должен знать: значение клинического мониторинга, простейшие методы

диагностики, правила ухода и поддержания адекватного функционирования катетеров, дренажей, интубационной трубки, трахеостомы, трубок и зондов

Студент должен уметь: измерять артериальное давление, темп диуреза, температуру тела, динамически отслеживать выраженность отеков, осуществлять уход и поддерживать адекватное функционирование катетеров, дренажей, интубационной трубки, трахеостомы, трубок и зондов

Студент должен ознакомиться: инструментальный мониторинг показателей

жизнедеятельности.

6. Графологические схемы, таблицы по данной теме, учебные элементы по данной теме:

Теоретические вопросы.

Наблюдение за больным в критическом состоянии составляет неотъемлемую часть работы персонала реанимационных отделений. Учитывая нестабильность жизненно важных функций у тяжелого пациента, простейшая ранняя диагностика возникших осложнений играет важную роль. Медицинская сестра, осуществляющая уход за больным ребенком, должна владеть простейшими методами диагностики ухудшения состояния, изменять показатели гемодинамики, температуру тела, осуществлять уход и наблюдение за функционированием дренажей, катетеров интубационных трубок у тяжелых больных в послеоперационном периоде.

Уход за реанимационными больными, а также за больными, находящимися в отделениях интенсивной терапии, включает все элементы общего, а также специального ухода применительно к хирургическим, неврологическим, травматологическим и другим больным, особенно к находящимся в бессознательном состоянии. Большое внимание уделяется непрерывному слежению, включая мониторное наблюдение, за важнейшими физиологическими функциями (кровообращением, дыханием, мочеотделением), за состоянием катетеров, перфузионных трубок, проводников от подключенных к больному аппаратов и систем.

После операций на мочевом пузыре или предстательной железе с ушиванием пузыря наглухо и оставлением постоянного уретрального катетера большое значение имеет наблюдение за оттоком мочи по катетеру начиная с первых же минут после снятия больного с операционного стола. Если не заметить вовремя закупорки катетера и не промыть его, то моча, не находящая выхода, перерастянет пузырь и начнет просачиваться

вокружающие ткани, образуя мочевые затеки.

Вреанимационном отделении в большинстве случаев больные поступают из операционной с дренажными трубками или катетерами, интубационными трубками. Поэтому к моменту прибытия больного в палату у краев кровати должны быть подвешены бутылки соответственно количеству и расположению дренажей, больного нужно укладывать так, чтобы оперированная сторона не оказалась у стены, иначе это затруднит наблюдение за дренажными трубками и характером отделяемого. Бутылки должны быть из бесцветного прозрачного стекла; их следует стерилизовать кипячением, наполнять небольшим количеством какого-либо антисептического раствора и закрывать стерильной марлей или резиновой пробкой с заранее проделанным в ней отверстием по калибру дренажа. Также должен быть подготовлен и проверен аппарат искусственной вентиляции легких.

Резиновые дренажные трубки в палате удлиняют с помощью резиновых трубок такого же калибра и соединительных стеклянных трубок. Концы трубок опускают в стеклянные бутылки, подвешенные к кровати. Соединительные стеклянные трубки облегчают наблюдение за характером выделений. Содержимое бутылок нужно чаще выливать, чтобы вид скопившейся жидкости в них максимально соответствовал характеру отделяемого в данный момент, но подсчитывать количество вылитой жидкости.

Впервые часы после операции могут наступать осложнения со стороны сердечнососудистой системы или угрожающее кровотечение. Возможны осложнения и в связи с наркозом. Важно, чтобы больной после наркоза в состоянии возбуждения не нарушил установку дренажей или катетера.

Остановимся подробнее на распознавании продолжающегося после операции или вновь возникшего кровотечения. Вследствие большой красящей способности крови не всегда легко по внешнему виду кровянистого отделяемого определить интенсивность кровотечения. В таких случаях помогает простой прием: нанесение нескольких капель кровянистой жидкости на какую-либо пористую ткань, промокательную бумагу или марлю. При этом происходит как бы разделение крови и серозной жидкости: кровь пропитывает материал в центре пятна, а серозная жидкость, вследствие меньшей своей вязкости, распространяется по периферии.

Сопоставление площади, пропитанной кровью и жидкостью, дает представление о степени примеси крови. Так, если все пятно сплошь имеет интенсивно-красный цвет или окружено лишь тонким венчиком бледно-розовой окраски, то примесь крови велика и кровотечение является серьезным. В таких случаях необходим осмотр врачом.

Если бледная наружная часть пятна составляет примерно половину его по диаметру, то имеется кровотечение средней интенсивности, но все же требующее пристального наблюдения.

Если в центре большого бледно-розового пятна есть небольшое пятно ярко-красного цвета, то примесь крови к моче можно считать незначительной.